URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CETOACIDOSE DIABÉTICA

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Maria Beatriz Machado 
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – AULA TEÓRICA 09 – CETOACIDOSE DIABÉTICA 
1. INTRODUÇÃO 
 Diabetes mellitus é uma doença caracterizada pela ocorrência de hiperglicemia crônica, que ao longo prazo promove 
lesões em orgão-alvo, podendo cursar também com descompensações metabólicas agudas. 
 De acordo com a etiopatogenia, os fatores que contribuem para a hiperglicemia são: déficit de insulina e/ou resistência 
à insulina. 
2. QUADRO CLÍNICO 
2.1. DM TIPO 1 
 O DM tipo 1 clássico em geral acomete crianças ou adultos jovem e frequentemente tem início agudo. 
 A sintomatologia inclui: 
 Poliúria 
 Polidipsia 
 Polifagia 
 Emagrecimento 
 A complicação aguda mais comum é a cetoacidose diabética 
2.2. DM TIPO 2 
 O DM tipo 2 costuma ser mais tardio. 
 Muitas vezes quando é feito o diagnóstico da doença, o paciente já apresenta lesões em órgãos alvo ou complicações 
agudas. 
 A complicação aguda mais comum é o estado hiperosmolar hiperglicêmico (ehh) 
3. CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA 
 Critérios diagnósticos de DM: 
 Hemoglobina glicada >ou igual 6,5 % 
 OU 
 Glicemia de jejum superior 126 mg/dl 
 OU 
 Glicemia 2h após TOTG-75 > 200mg/dl 
 OU 
 Glicemia aleatória >200 mg/dl associado a sintomas de hiperglicemia. 
4. COMPLICAÇÕES AGUDAS 
 As principais causas de admissão em serviços de saúde dos pacientes diabéticos são: 
 Cetoacidose Diabética (CAD) 
 Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) 
 Média de idade: 
 CAD: 33 anos 
 EHH: 69 anos 
 
 
Maria Beatriz Machado 
5. CETOACIDOSE DIABÉTICA 
5.1. FISIOPATOLOGIA DA CETOACIDOSE DIABÉTICA 
 Distúrbio metabólico grave causado pela deficiência severa de insulina. 
 Caracteriza-se por: 
 Hiperglicemia 
 Acidose 
 Produção excessiva de corpos cetônicos 
 A cetoacidose diabética pode ser: 
 Uma manifestação inicial de DM 
 OU 
 Descompensação de doença sabidamente existente 
 Fatores predisponentes: 
 Falta de insulina: 
 Uso incorreto 
 Primodescompensação 
 Drogas: 
 Corticoides 
 Terbutalina 
 Tiazídicos 
 Fenitoína 
 Álcool 
 Cocaína 
 Estados que induzem a resistência insulínica: 
 Infecção 
 IAM 
 SIRS 
 Pancreatite 
 Trauma 
 Pós-operatório 
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5.2. QUADRO CLÍNICO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA 
 Poliúria 
 Polidipsia 
 Polifagia 
 Desidratação – Diurese osmótica: 
 Taquicardia 
 Hipotensão 
 Fraqueza 
 Perda de peso 
 Alteração do nível de consciência 
 Embaçamento visual 
 Náuseas e vômitos 
 Dor abdominal 
 Taquipneia 
 Respiração de Kussmaul: pH 7,0 – 7,2 
 Hálito cetônico 
 
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5.3. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – IMPORTANTE!!! PROVA!!! 
 Critérios: 
 Glicemia > 250 mg/dl 
 Presença de cetonemia  Na ausência de cetonemia, considerar cetonúria 
 AG (anion gap) > 10 (12*)  [ Na – (Cl + HCO3) 
 PH < 7,3 e Bicarbonato < 15 mEq/L  Antes era 18 
 Menor que 15 precisa ficar na sala de emergência ou na semi-intensiva 
 Quadro Clínico compatível 
 Sempre solicitar também: 
 Eletrólitos  Não podemos iniciar insulina no paciente se não corrigirmos potássio 
 Ureia e creatinina 
 Pesquisa de foco infeccioso 
5.4. TRATAMENTO 
 Reposição volêmica: 
 Fazer na 1ª hora: 1 a 1,5 L de SF 0,9% (15 – 20 ml/kg/h) 
 Devemos ter cautela para infundir nos pacientes com maior risco de congestão pulmonar 
 
 
 
 
Hipotensão/normotensão
Sódio sérico corrigido ≥ 135 mEq/L
Administrar NaCl 0,45% 250 - 500 
ml/hora
(1 litro em 2 horas) 
Quando a glicemia atingir 250 
mg/dL, devemos associar SG 5% à 
solução infundida (soro glicosado)
SG 5% 1000 ml + NacL 20% 20ml 
150 - 250 ml/h (1 L em 4 horas) até 
que atinja os critérios para desligar 
insulina em bomba
Sódio sérico corrigido < 135 mEq/L
Administrar NaCl 0,9% 250 - 500 
ml/hora
(1 litro em 2 horas) 
Quando a glicemia atingir 250 
mg/dL, devemos associar SG 5% à 
solução infundida (soro glicosado)
SG 5% 1000 ml + NacL 20% 40ml 
150 - 250 ml/h (1 L em 4 horas) até 
que atinja os critérios para desligar 
insulina em bomba
Choque hipovolêmico
Administrar NaCl 0,9% 1L/hora até 
estabilização
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 Reposição de potássio (K): 
 
 Administração de insulina: 
 
 
 PRECISA DECORAR A DOSE DA INSULINA! 
K < 3,3 mEq/L
Diurese presente
Não administrar 
insulina
Administrar 1 
ampola de KCL 
19,1% em 1 hora na 
solução de 
hidratação
Verificar K de 1/1 h 
e se tiver 
aumentado, 
começar a 
administrar insulina
K entre 3,3 e 5 
mEq/L
Diurese presente
Administrar 
insulina Administrar 1 ampola 
de KCL 19,1% para 
cada litro de solução 
de hidratação
Verifiar K de 2/2 
horas
K > 5 mEq/L
Administrar 
insulina
Não ofertar K
Verificar K de 2/2 
horas
Insulina regular
Endovenosa: 0,1 UI/kg/hora 
Redução da glicemia < 50 mg/dL
Dobrar a dose de insulina
Redução da glicemia entre 50 e 
70 mg/dL
Manter a infusão
Redução da glicemia > 70 mg/dL
Reduzir a infusão em 50%
Quando a glicemia atingir 250 mg/dL, devemos associar soro glicosado 5% (SG 5%) à solução infundida
Verificar de 1/1h até atingir os critérios para suspender insulina em bomba de infusão 
contínua (BIC) na cetoacidose diabética:
- Glicemia < 200 mg/dL e DOIS dos seguintes:
- Ph > 7,3
- Bicarbonato ≥ 18
- Ânion Gap ≤ 12
Antes de desligar a bomba de infusão contínua de insulina regular, vamos alterar para 
insulina subcutânea
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 Reposição de bicarbonato: 
 
 OBS: A dra disse que já deu uma questão em que uma paciente que tinha ido passar o carnaval no rio Paranapanema, 
e tinha esquecido seus kits de insulina. Ela deu entrada no hospital consciente e orientada, taquicárdica, taquipneica, e 
com hálito cetônico, e tínhamos que introduzir a insulina em bomba de infusão (não precisava corrigir o potássio, 
porque já estava bom), deixa-la em jejum, etc. 
6. ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO 
 O estado hiperosmolar hiperglicêmico é uma descompensação típica do paciente com DM tipo 2. 
 Para que essa complicação ocorra é necessário que o paciente tenha: Hiperglicemia e ingesta inadequada de líquidos. 
 Os fatores precipitantes em ordem de ocorrência são: 
1. Processo infeccioso 
2. AVC 
3. IAM 
4. Uso de drogas 
5. Diarreias 
6. Vômitos 
6.1. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 Critérios diagnósticos: 
 Glicemia > 600 mg/dL 
 Osmolaridade > 320 mOsm/kg. 
 Bicarbonato > 15 mEq/l (18*) 
 Ph > 7,3 
 Ausência de corpos cetônicos ou cetonúria leve 
 Fórmula da osmolaridade: Osm = 2 x Na+ + Glicemia/18  A dra já deu questão onde precisávamos calcular a 
osmolaridade 
7. TABELA PARA AJUDAR A DIFERENCIAR CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR 
 
Cetoacidose diabética PH < 6,9
Reposição de bicarbonato:
100 ml de NaHCO3 8,4% + 400 ml de água 
destilada EV em 2h até o Ph se tornar > 7
Maria Beatriz Machado 
8. EXEMPLO DE PROVA 
 Paciente do sexo feminino, 45 anos, 100kg, 1,58m, IMC 40, deu entrada no Pronto Socorro com quadro de astenia de 
início há 3 semanas, com piora gradativa. Relata ainda ter dor abdominal de moderada intensidade, mal localizada, sem 
fatores de melhora ou piora, nega febre, nega diarréia, nega vômitos. Notou que tem apresentado poliúria e polidipsia. 
 AP: obesa, sedentária, tabagista. Nega outras comorbidades. Nega uso de medicação de uso 
 
Anion Gap: Na - (Cl +HCO3)