Febre reumática

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CASO 4: FEBRE REUMÁTICA
A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória que ocorre como manifestação tardia de uma faringotonsilite causada pelo estreptococo beta‐hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes), em indivíduos geneticamente predispostos. As manifestações da doença são variadas e acometem principalmente as articulações, o coração e o sistema nervoso central (SNC). A agressão cardíaca pode causar lesões irreversíveis, sendo a cardiopatia reumática crônica (CRC) a principal causa de cardiopatia em menores de 25 anos.
EPIDEMIOLOGIA
A FR é a doença reumática mais comum no Brasil. Em países desenvolvidos, a incidência anual está em torno de 2 a 4 casos em 100.000 e, em países em desenvolvimento, esse número sobe para 80 casos/100.000. O primeiro surto de FR e suas recidivas ocorrem principalmente no paciente em idade escolar e no adolescente, sendo raros os casos diagnosticados antes dos 5 anos e depois dos 15 anos ou na vida adulta. Acomete ambos os sexos.
Cerca de 15 a 20% de todas infecções de orofaringe são causadas pelo estreptococo, embora 30 a 40% sejam assintomáticas. Admite‐se que 1 a 3% dos casos de faringotonsilite estreptocócica evoluam com FR em indivíduos geneticamente predispostos.
QUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas da FR surgem em média após um período de latência de 2 a 3 semanas após a infecção estreptocócica.
Um conjunto de sinais e sintomas relevantes associados a alguns exames complementares compõem os critérios de Jones que facilitam o diagnóstico de um surto agudo de FR.
Critérios maiores: Os 5 critérios maiores são clínicos: 
• artrite: A forma clássica é a poliartrite migratória (em média, 6 articulações), com evolução assimétrica, permanecendo de 1 a 5 dias em cada articulação. Acomete as grandes articulações (joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e ombros).
• cardite: ocorre em 70% dos pacientes com taquicardia, atrito pericárdico, sopro. 
• coreia, 
• nódulos subcutâneos 
• eritema marginado. 
A identificação de pelo menos 1 deles é essencial para o diagnóstico de FR.
Critérios menores: Existem 4 critérios menores: 
• febre, 
• artralgia,
• aumento do espaço PR no eletrocardiograma 
• aumento dos reagentes de fase aguda (velocidade de hemossedimentação – VHS e proteína C reativa – PCR).
DIAGNÓSTICO
A presença de 2 critérios maiores ou de 1 critério maior e 2 menores, apoiados pela evidência de infecção estreptocócica prévia, é suficiente para o diagnóstico do primeiro surto de FR.
 
A cultura positiva é o padrão‐ouro do diagnóstico de infecção estreptocócica, mas como existe um período de latência de 7 a 21 dias antes do início dos sintomas e, muitas vezes, o paciente já usou antibióticos, a cultura frequentemente é negativa.
Na maioria dos laboratórios do país, o único anticorpo antiestreptocócico dosado é a ASLO. Uma única verificação de ASLO pode ser insuficiente se o período de latência for muito curto e os níveis iniciais forem nor‐ mais. Por esse motivo, recomenda‐se a repetição do exame após 15 dias do primeiro teste. Na avaliação da ASLO, é preciso atentar ao fato de que esses anticorpos cairão lentamente ao longo dos meses, em geral 3 meses, mas, em alguns casos, persistirão por anos e, assim, nem toda ASLO alta indica infecção recente.
TRATAMENTO
Todas as formas de apresentação da FR, inclusive a coreia pura, devem ser tratadas com antibióticos. A droga recomendada é a penicilina G benzatina (PB) junto ao AAS para tratamento da artrite.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Endocardite bacteriana
- O lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) 
- as vasculites, como a púrpura de Henoch‐Schönlein e a vasculite por hipersensibilidade.
- artrite idiopática juvenil (AIJ)
- Artrite reativa pós-estreptocócica: não encontra o microrganismo na circulação.