Punção venosa, acesso venoso central

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ROTEIRO 6 SEMIOLOGIA 
DESEMPENHOS DE COMPREENSÃO 
1 – Determinar o local, a direção e o método de punção: 
Técnica para a realização de arteriografia percutânea. Essa técnica é utilizada para a maioria das punções 
arteriais e pode, também, ser empregada em determinadas punções venosas centrais, com algumas 
modificações. A punção venosa central pode ser feita com cateter simples com protetor de agulha tipo 
Intracath®, cateter de duplo ou triplo lúmen tipo Shiley, pela técnica de Seldinger modificada. Cateteres de 
longa permanência tunelizáveis, tipo PermCath®, e cateteres com introdutores removíveis por sistema de 
separação bilateral (Pell Away) – Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise. 
 
A escolha do local de punção para o acesso venoso central deve se basear em algumas variáveis, como as 
condições clínicas do paciente, a habilidade e a experiência do médico. A técnica pode ser aplicada em 
diversas localizações para cateterizar diferentes vasos, como subclávias , jugulares internas e externas e 
femorais. A disposição anatômica da veia jugular interna direita, bem como seu fácil acesso no pescoço, 
tornaram-na a primeira opção para punção venosa, e a veia jugular interna esquerda a segunda, seguida 
pelas veias subclávias direita e esquerda e, por último, as veias femorais direita e esquerda . Estes são os 
acessos preferenciais da cirurgia endovascular. 
 
 
Deve-se considerar também o lado em que será realizada uma futura fístula arteriovenosa e se há ou não 
trombose ou estenose de algum segmento. A experiência do médico também deve ser levada em conta, pois 
se ele for mais experiente com o acesso via subclávia, seu índice de complicações na tentativa de um acesso 
jugular certamente será maior. Para determinar o local, a direção e o método de punção: 
• Jugular interna: 
 º Via posterior: ■ Identificar a inserção esternal do músculo esternocleidomastóideo e traçar uma linha 
imaginária desse feixe. Identificar a clavícula e traçar-lhe uma linha imaginária. Com a união das duas linhas 
imaginárias, traçar sua bissetriz , o local de inserção da agulha será onde essa bissetriz encostar na margem 
lateral do feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Palpar esse ponto e verificar a posição da 
artéria carótida. Introduzir a agulha em um ângulo de 30° em relação à pele, avançando caudalmente e por 
baixo do feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Direcionar a agulha para a fúrcula esternal. 
Manter aspiração na seringa ■ Identificar a margem lateral do músculo esternocleidomastóideo. O ponto de 
punção deve estar aproximadamente 5 cm acima da clavícula ou exatamente acima do ponto no qual a veia 
jugular externa cruza o músculo. Palpar esse ponto e verificar a posição da artéria carótida. Introduzir a 
agulha em um ângulo de 30° em relação à pele, avançando caudalmente. Direcionar a agulha para a fúrcula 
esternal. Manter aspiração na seringa 
 º Via central: ■ Identificar a inserção clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo. Assinalar o 
ápice do triângulo formado pelas duas inserções, que deve estar aproximadamente 3 cm acima da clavícula. 
Palpar a artéria carótida medialmente a esse ponto para verificar sua posição. Introduzir a agulha em um 
ângulo de 30° com a pele, dirigindo-a ao mamilo homolateral, avançando caudalmente. 
 
Subclávia: 
 º Infraclavicular: ■ Introduzir a agulha 1 a 2 cm caudalmente à clavícula e um pouco medialmente a seu ponto 
médio, de modo que ela possa passar sob a clavícula (Figura 12.4 A). Avançar com a agulha paralelamente à 
parede anterior do tórax e o mais próximo possível da borda inferior da clavícula, em direção à fúrcula 
esternal 
º Supraclavicular: ■ Inserir a agulha na fossa supraclavicular 1 cm lateral à inserção clavicular do músculo 
esternocleidomastóideo e 1 cm posterior à clavícula. A agulha deve ser orientada a 45° do plano sagital e 10 
a 15° acima do plano horizontal, direcionando-se ao mamilo contralateral (Figura 12.5) 
 
 Femoral: º Identificar o pulso femoral e inserir a agulha medialmente a esse pulso, em uma angulação de 45° 
e em direção cefálica. 
 
2 – Identificar as indicações e contraindicações do acesso venoso central 
 
Indicações 
• Administrar rapidamente líquidos em pacientes hipovolêmicos 
• Nutrição parenteral prolongada 
• Acesso venoso quando não houver possibilidade de obter um acesso periférico 
• Acesso venoso quando as extremidades estiverem comprometidas por trauma, frio intenso, queimaduras ou 
lesões cutâneas extensas, infectadas ou não 
• Marca-passo cardíaco provisório 
• Cateter de Swan-Ganz • Hemodiálise ou plasmaférese 
• Administrar medicamentos que não possam ser ministrados perifericamente, como fármacos vasoativos e 
soluções irritantes ou hiperosmolar​es. 
 
Contraindicações 
• Terapia anticoagulante ou fibrinolítica 
• Deformidades por cirurgia prévia ou queimaduras que alterem a região a ser puncionada 
 • Impossibilidade de tolerar um pneumotórax por pneumopatia. Risco maior de pneumotórax nos pacientes 
em ventilação mecânica ou com pressão expiratória final positiva (PEEP). 
 
3 – Identificar o material para realizar o procedimento 
• Principal:​ º Agulha de punção º Cateter (Figuras 12.6 e 12.10 A) º Dilatador º Fio-guia (Figura 12.10 B e C) º 
Lâmina no 11 (opcional) º Seringa º Fio de sutura (náilon 3-0) º Porta agulha º Tesoura • Assepsia: º Gazes 
estéreis º Polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I; Povidine®) ou clorexidina º Máscara º Gorro º Avental º Luvas 
estéreis º Campos esterilizados • Anestesia: º Seringa º Agulha º Lidocaína a 1% (10 mℓ) • Infusão: º Soro 
fisiológico a 0,9% º Equipo estéril º Suportes • Curativo: º Gazes estéreis º Tintura de benjoim º Esparadrapo 
ou Micropore®. 
 
4 – Realizar a avaliação e o preparo do paciente para o procedimento 
Explicar o procedimento ao paciente e aos familiares, relatando suas complicações potenciais. Deve-se obter 
consentimento por escrito do paciente ou responsável, se possível. A avaliação abrange: 
 • Exame clínico à procura de deformidades locais 
 • Tempos de protrombina, tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas 
 • Determinar se o paciente tolera a posição de Trendelenburg, que por si só aumenta a pressão venosa. 
 
5 – Descrever a(s) técnica(s) para realizar o acesso venoso central em veias jugular e subclávia 
Posicionar o paciente, dependendo do local a ser puncionado. Em caso de jugulares e subclávias, o paciente 
deve estar em posição de Trendelenburg e com a cabeça rodada para o lado oposto. Utilizar coxim no nível 
dos ombros para os acessos supraclavicular e infraclavicular • Realizar assepsia e colocar os campos estéreis 
• Introduzir a agulha no vaso, com o bisel apontado para o lado em que se deseja introduzir o cateter (ou 
fio-guia), a 45° do plano (Figuras 12.7 e 12.8). A punção venosa central deve ser feita com uma seringa com 
soro fisiológico conectada à agulha. A introdução da agulha deve ser feita com pressão negativa, 
aspirando-se a seringa constantemente. Enquanto na punção arterial, o sangue fluirá pela agulha; na punção 
venosa, o sangue se misturará ao soro fisiológico • Passar o fio-guia flexível através da agulha, ultrapassando 
sua extensão com folga (Figura 12.9). A ponta do fio-guia é curvada em “J” para evitar lesões da íntima do 
vaso (Figura 12.10); para a introdução do fio-guia, utilizar a ponteira “retificadora”, uma pequena ponta de 
plástico que facilita o uso do fio-guia, “retificando” a ponta em “J”. Também é possível retificar o fio-guia em 
“J” fazendo uma manobra com a mão não dominante: prender o fio com os 3o, 4o e 5o dedos e utilizar 
polegar e indicador como pinça, para esticá-lo. Essa manobra pode ser realizada longe da ponta do fio, pois 
este é composto de uma “alma” e um revestimento que, ao serem esticados, mesmo a distância, retificam a 
ponta em “J” 
Retirar a agulha, sem retirar o fio-guia (Figura 12.11). Atenção: em nenhum momento, deve-se retirar o 
fio-guia sem retirar a agulha • Aumentar a incisão da punçãocom uma lâmina no 11 (opcional; Figura 12.12) • 
Passar o dilatador pelo fio-guia, com movimentos rotatórios (Figura 12.13) • Retirar o dilatador, com 
compressão do local para evitar hematomas e sangramentos • Passar o cateter pelo fio-guia • Retirar o 
fio-guia, deixando o cateter no local. 
 
6 – Descrever os cuidados após o procedimento 
Os cuidados dependem do local de punção, mas, no geral, deve-se: • Auscultar o tórax para verificar se os 
ruídos respiratórios são simétricos • Solicitar exame radiológico do tórax para confirmar a posição exata do 
cateter e excluir a possibilidade de pneumotórax (Figura 12.15). É possível realizá-lo no momento do 
procedimento, se houver disponibilidade de uma fluoroscopia em arco em “C” • Retirar, examinar e trocar o 
curativo diariamente. Se o cateter for utilizado como via de hiperalimentação, trocar o curativo apenas 3 
vezes/semana • Em caso de febre, fazer cultura de sangue periférico e do cateter. Na impossibilidade de 
detectar outro foco infeccioso, retirar o cateter • Evitar o uso do mesmo cateter para diversas finalidades e 
conexões em “Y”. 
 
7 – Descrever as complicações ao acesso venoso central 
Hemorragia: ​º Hematoma no local de punção 
 º Hemorragias vultosas: lesões em vasos de grande calibre, nos pacientes com alteração da crase 
sanguínea, ou em locais em que a compressão é difícil 
• Perfuração de órgão próximo: 
º Pneumotórax º Perfuração do miocárdio 
 • ​Infecção: ​consequente à contaminação local durante a passagem do cateter ou nas trocas de curativos. 
Pode associar-se a bacteriemias. O cateter contaminado deve ser retirado imediatamente 
• Flebite e trombose:​ pouco frequente em vasos calibrosos. A osmolaridade da substância infundida deve 
ser compatível com o calibre do vaso 
• Estenose em veias centrais:​ 40% dos pacientes com cateteres em veia subclávia, e 10% dos pacientes 
com cateteres em veia jugular desenvolvem obstrução venosa 
• Embolia gasosa:​ pode-se diminuir essa complicação, colocando o paciente em posição de Trendelenburg 
ao prepará-lo para o procedimento 
• Secção de cateter e embolia 
• Infusão de líquido no mediastino ou hidrotórax. ​Verificar sempre se há refluxo de sangue pelo equipo: º 
Hemotórax 
• Punção de vaso não desejado 
• Progressão do cateter por trajeto não desejado. 
8 – Descrever como retirar o cateter 
Utilizar luvas de procedimento 
• Remover todo o esparadrapo e os pontos de segurança 
 • Pedir ao paciente para inspirar profundamente, expirar e segurar 
 • Remover o cateter em um só movimento, sem força, enquanto o paciente estiver segurando a respiração. 
Se houver dificuldade, tentar rodar o cateter 
• Pressionar o local por, no mínimo, 5 min, para evitar sangramento • Fazer curativo oclusivo.