Técnica cirúrgica, acesso venoso periférico e central

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Técnica cirúrgica, 25.10.21, semana 01.
Acesso venoso periférico e central
1- Enumerar as principais indicações e contraindicações clínicas.
2- Listar as principais complicações.
3- Compreender a técnica para a realização desses procedimentos.
4- Saber quais materiais são necessários.
5- Realizar os acessos venosos com técnica e padronização.
Acesso venoso periférico
A injeção intravenosa (IV) permite a administração rápida de fármacos e é ideal em situações de emergência. Doses de medicamentos em bolus podem ser administradas diretamente em uma veia por meio de equipo intravenoso existente ou de um injetor para acesso vascular implantado. A punção venosa pode ser feita para obter sangue venoso, em geral na fossa antecubital, no dorso da mão ou do pé ou na veia do antebraço.
Escolher as veias mais calibrosas e adequadas para uma injeção, diluindo o medicamento e diminuindo a irritação vascular.
Optar pelas veias mais distais possíveis, preservando a integridade venosa para se houver necessidade de uso posterior para fístulas arteriovenosas.
· Indicações 
Quando as vias oral e intramuscular não puderem ser utilizadas e o medicamento tiver apresentação intravenosa. Sempre que possível, por ser a menos invasiva.
· Contraindicações
- Local de aplicação inflamado, infeccionado ou edemaciado.
- Regiões com cicatrizes.
- Vigência de terapia trombolítica.
· Complicações
- Extravasamento do medicamento: necrose tecidual.
- Flebite.
- Sangramento, equimose, hematoma e pseudoaneurisma.
- Relativas ao medicamento administrado: fenômenos alérgicos.
- Embolia.
- Esclerose venosa.
- Infecções e abscessos.
· Materiais utilizados
· Principais
- Medicação a ser administrada.
- Diluente, se necessário.
- Seringa de 3 ou 5 mℓ e outra seringa com soro fisiológico a 0,9%.
- Agulha de 20 G ou apropriada para cateter implantado.
- Torniquete.
- Escalpelo com cateter.
· Assepsia
- Luvas de procedimento.
- Gaze ou algodão embebido em álcool ou polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I).
· Curativo/fixação
- Tintura de benjoim (opcional).
- Esparadrapo ou Micropore®.
- Gelo (opcional).
· Técnica
Aplicar torniquete acima do local desejado para distender a veia:
- Massagear o local com suavidade, sem bater. Os “tapinhas” sobre a veia devem ser evitados, pois além de dolorosos podem lesar o vaso, sendo desnecessários.
- Abrir e fechar a mão, fletir e estender o antebraço são exercícios recomendados: podem facilitar o procedimento.
- Aquecer o local com compressas mornas ou bolsas de água quente também pode ajudar.
- Escolher o local para administração do medicamento, visando à necessidade momentânea e projetando necessidades futuras.
- Limpar a pele com gaze embebida em álcool ou iodopovidona, em movimento radial para fora do local de punção, evitando recontaminação com bactérias cutâneas.
- Posicionar a agulha do escalpelo em um ângulo de 30° com a superfície cutânea, com o bisel para cima. A agulha deve penetrar 6 mm na veia.
- Quando vier sangue no tubo, adaptar a seringa com medicação.
- Puxar o êmbolo com a mão dominante para verificar se há refluxo sanguíneo, indicando que a agulha está em uma veia. Se o êmbolo for expelido pela força do sangue, é porque está em uma artéria, devendo-se retirar e comprimir. Se não aparecer sangue, tentar novamente. No caso de realizar uma punção venosa para coleta de sangue, não puxar o êmbolo com rapidez, pois isso pode fazer a veia colabar. Se estiver usando um tubo a vácuo, segurar a agulha com firmeza, empurrar o tubo até a agulha e puncionar a tampa de borracha, pois o sangue irá fluir para o tubo automaticamente.
- Retirar o torniquete.
- Injetar a medicação lentamente, indagando se o paciente sente algo. Diminuir a velocidade ou, se for o caso, interromper a administração.
- Puxar o êmbolo novamente, visando ao refluxo sanguíneo, para confirmar que a agulha e a medicação estão no local correto.
- Irrigar o cateter com soro fisiológico a 0,9%, para infundir toda a medicação que restou no sistema.
- Retirar a agulha e aplicar pressão com gaze estéril no local puncionado, por pelo menos 3 min. O tempo recomendado é de 5 min.
- Realizar um curativo oclusivo pequeno.
Acesso venoso central
A escolha do local de punção para o acesso venoso central deve se basear em algumas variáveis, como as condições clínicas do paciente, a habilidade e a experiência do médico. A técnica pode ser aplicada em diversas localizações para cateterizar diferentes vasos, como subclávias, jugulares internas e externas e femorais.
A disposição anatômica da veia jugular interna direita, bem como seu fácil acesso no pescoço, tornaram-na a primeira opção para punção venosa, e a veia jugular interna esquerda a segunda, seguida pelas veias subclávias direita e esquerda e, por último, as veias femorais direita e esquerda. Estes são os acessos preferenciais da cirurgia endovascular.
A.A intersecção da bissetriz formada pelas linhas clavicular e feixe esternal do músculo esternocleidomastóideo com a borda lateral do feixe clavicular desse músculo é o ponto de entrada para o acesso da veia jugular interna via posterior, sendo que a agulha deve ser direcionada anteriormente e para o mamilo contralateral ou fúrcula. B. O acesso da veia jugular via central é feito com a introdução da agulha no ângulo dos feixes esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo direcionada para o mamilo ipsilateral. C. Cateter já posicionado, fixado e com seu protetor de agulha. D. Curativo oclusivo.
· Indicações
- Administrar rapidamente líquidos em pacientes hipovolêmicos.
- Nutrição parenteral prolongada.
- Acesso venoso quando não houver possibilidade de obter um acesso periférico.
- Acesso venoso quando as extremidades estiverem comprometidas por trauma, frio intenso, queimaduras ou lesões cutâneas extensas, infectadas ou não.
- Marcapasso cardíaco provisório.
- Cateter de Swan-Ganz.
- Hemodiálise ou plasmaférese.
- Administrar medicamentos que não possam ser ministrados perifericamente, como fármacos vasoativos e soluções irritantes ou hiperosmolares.
· Contraindicações
- Terapia anticoagulante ou fibrinolítica.
- Deformidades por cirurgia prévia ou queimaduras que alterem a região a ser puncionada.
- Impossibilidade de tolerar um pneumotórax por pneumopatia. Risco maior de pneumotórax nos pacientes em ventilação mecânica ou com pressão expiratória final positiva (PEEP).
· Complicações
• Hemorragia:
- Hematoma no local de punção.
- Hemorragias vultosas: lesões em vasos de grande calibre, nos pacientes com alteração da crase sanguínea, ou em locais em que a compressão é difícil.
•Perfuração de órgão próximo:
- Pneumotórax.
- Perfuração do miocárdio.
•Infecção: consequente à contaminação local durante a passagem do cateter ou nas trocas de curativos. Pode associar-se a bacteriemias. O cateter contaminado deve ser retirado imediatamente.
•Flebite e trombose: pouco frequente em vasos calibrosos. A osmolaridade da substância infundida deve ser compatível com o calibre do vaso.
•Estenose em veias centrais: 40% dos pacientes com cateteres em veia subclávia, e 10% dos pacientes com cateteres em veia jugular desenvolvem obstrução venosa.
•Embolia gasosa: pode-se diminuir essa complicação, colocando o paciente em posição de Trendelenburg ao prepará-lo para o procedimento.
•Secção de cateter e embolia.
•Infusão de líquido no mediastino ou hidrotórax. Verificar sempre se há refluxo de sangue pelo equipo:
- Hemotórax.
•Punção de vaso não desejado.
•Progressão do cateter por trajeto não desejado.
· Materiais utilizados
· Principal
- Agulha de punção. - Cateter. - Dilatador.
- Fio-guia. - Lâmina no 11 (opcional). - Seringa.
- Fio de sutura (náilon 3-0). - Porta agulha. - Tesoura.
· Assepsia
- Gazes estéreis. - Polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I; Povidine®) ou clorexidina. - Máscara.
- Gorro. - Avental. - Luvas estéreis. - Campos esterilizados
· Anestesia
- Seringa. – Agulha. - Lidocaína a 1% (10 mℓ).
· Infusão
- Soro fisiológico a 0,9%. - Equipo estéril. – Suportes.
· Curativo
- Gazes estéreis. - Tintura de benjoim. - Esparadrapo ou Micropore®.
·Técnica
- Posicionar o paciente, dependendo do local a ser puncionado. Em caso de jugulares e subclávias, o paciente deve estar em posição de Trendelenburg e com a cabeça rodada para o lado oposto. Utilizar coxim no nível dos ombros para os acessos supraclavicular e infraclavicular.
- Realizar assepsia e colocar os campos estéreis.
- Introduzir a agulha no vaso, com o bisel apontado para o lado em que se deseja introduzir o cateter (ou fio-guia), a 45° do plano (Figuras 12.7 e 12.8). A punção venosa central deve ser feita com uma seringa com soro fisiológico conectada à agulha. A introdução da agulha deve ser feita com pressão negativa, aspirando-se a seringa constantemente. Enquanto na punção arterial, o sangue fluirá pela agulha; na punção venosa, o sangue se misturará ao soro fisiológico
- Passar o fio-guia flexível através da agulha, ultrapassando sua extensão com folga (Figura 12.9).
- A ponta do fio-guia é curvada em “J” para evitar lesões da íntima do vaso (Figura 12.10); para a introdução do fio-guia, utilizar a ponteira “retificadora”, uma pequena ponta de plástico que facilita o uso do fio-guia, “retificando” a ponta em “J”. Também é possível retificar o fio-guia em “J” fazendo uma manobra com a mão não dominante: prender o fio com os 3o, 4o e 5o dedos e utilizar polegar e indicador como pinça, para esticá-lo. Essa manobra pode ser realizada longe da ponta do fio, pois este é composto de uma “alma” e um revestimento que, ao serem esticados, mesmo a distância, retificam a ponta em “J”.
- Retirar a agulha, sem retirar o fio-guia (Figura 12.11). Atenção: em nenhum momento, deve-se retirar o fio-guia sem retirar a agulha.
- Aumentar a incisão da punção com uma lâmina no 11 (opcional; Figura 12.12).
- Passar o dilatador pelo fio-guia, com movimentos rotatórios (Figura 12.13).
- Retirar o dilatador, com compressão do local para evitar hematomas e sangramentos. 
- Passar o cateter pelo fio-guia.
- Retirar o fio-guia, deixando o cateter no local (Figura 12.14).