RESUMO FERIDAS

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PROPEDEUTICAS
TÉCNICAS:
SONDAGEM VESICAL MASCULINA
Material Necessário:
- 01 Par de luvas esterilizada, 01 sonda vesical de alívio ou sonda vesical de demora (SVD) , 01 tudo de Xylocaína geléia estéril (uso único), 02 seringas de 20 ml, 01 agulha (40X12) 01 bandeja para cateterismo, 01 campo esterilizado, 02 ampolas de água destilada, 01 coletor de urina sistema fechado (se SVD), 03 pacotes de gaze, material para higiene íntima, micropore, 01 toalha, solução de antissepsia padronizada no hospital , 01 saco de lixo, 01 carrinho de curativo (se necessário).
 
Pré - Execução:
- Observar prescriçao médica;
- Avaliar o calibre da sonda a ser utilizada;
- Preparar o material;
- Lavar as mãos.
 
Execução:
- Identificar-se;
- Checar o nome e o leito do cliente;
- Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
- Colocar a bandeja sobre superfície plana;
- Promover privacidade;
- Colocar o cliente em decúbito dorsal horizontal;
- Realizar a higiene íntima com água e sabão;
- Abrir os materiais sobre o campo esterilizado, utilizando técnica asséptica;
- Colocar a solução antisséptica na cúpula
- Calçar luvas estéreis;
- Conectar sistema fechado e aspirar  da ampola a água destilada utilizando a seringa, testar o balonete, respeitando o volume indicado na sonda;
- Colocar Xylocaína geléia estéril  na seringa de 20 ml , com auxílio do colega de trabalho e depositá-la no campo;
- Com a mão não dominante, afastar o prepúcio, expondo a glande e o meato urinário, com ajuda de uma gaze;
- Com a mão dominante, fazer a antissepsia com a solução antisséptica e movimentos unidirecionais;
- Tracionar o pênis perpendicularmente ao corpo;
- Injetar 20 ml de Xylocaína geléia  no meato urinário, com a mão dominante;
- Introduzir a sonda pela uretra, sem forçar, até a saída da urina, (para SVD insulflar o balão com água destilada  conforme indicação de volume  marcado na sonda) ;
- Fixar a sonda com micropore na região supra-púbica em caso de SVD;
- Retirar  a sonda após esvaziamento da bexiga, se sondagem de alívio ( se SVD, mantê-la);
- Mensurar débito;
- Deixar o ambiente em ordem.
- Deixar o cliente confortável e com a campainha ao seu alcance.
PÓS – EXECUÇÃO
- Manter coletor abaixo do nível da bexiga;
- Desprezar o material utilizado no expurgo;
- Lavar as mãos;
- Realizar as anotações necessárias.
SONDAGEM VESICAL FEMININA
Material Necessário:
- 01 par de luvas esterilizada, 01 sonda vesical de alívio ou demora, 01 tubo de xylocaína-gel estéril (uso único), 01 seringa de 20 ml, 01 campo esterilizado, 01 bandeja para cateterismo, 02 ampolas de água destilada, 01 coletor de urina sistema fechado (se sondagem vesical de demora), 03 pacotes de gaze, material para higiene íntima, micropore, 01 toalha, 01 agulha 40X12, solução para anti-sepsia padronizada no hospital, 01 saco de lixo.
 
Pré - Execução:
- Observar prescrição médica;
- Avaliar o calibre da sonda a ser utilizada;
- Preparar o material;
- Lavar as mãos.
 
Execução:
- Identificar-se;
- Checar o nome e o leito da cliente;
- Orientar a cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
- Colocar bandeja sobre superfície plana;
- Promover privacidade;
- Colocar a cliente em posição com os MMII fletidos e em abdução;
- Realizar a higiene íntima;
- Abrir os materiais sobre o campo esterilizado, utilizando técnica asséptica;
- Colocar a solução antisséptica na cúpula;
- Calçar as luvas estéreis;
- Aspirar água destilada com seringa e agulha assim como despejar a xylocaína na quantidade necessária sobre gaze estéril com  auxílio de outra pessoa, testar o balonete da sonda, observando o volume adequado do mesmo;
- Conectar a sonda ao sistema fechado, se a sonda for de demora;
- Iniciar antissepsia com movimento unidirecional, desprezando a gaze ao final de cada região seguindo a ordem: monte de vênus; grandes lábios de cima para baixo à esquerda e grandes lábios de cima para baixo à direita;
- Com a mão não dominante, afastar os grandes lábios e com a mão dominante proceder antissepsia dos pequenos lábios de cima para baixo a direita e depois a esquerda;
- Manter ainda os grandes lábios afastados com a mão não dominante de forma a visualizar o meato uretral e proceder a antissepsia do mesmo, de cima para baixo (com a mão dominante);
- Lubrificar a extremidade distal da sonda com xylocaína-gel (exceto em pacientes do CO);
- Com a mão dominante, introduzir a sonda até observar retorno urinário;
- Insuflar o balonete (caso SVD) ;
- Fixar a sonda na face interna da coxa, deixando o sistema por cima da perna , sendo que durante os procedimentos cirúrgicos, a fixação da sonda poderá ser alterada de acordo com o posicionamento da cliente;
- Se sondagem de alívio retirar a sonda após esvaziamento da bexiga;
- Deixar a cliente confortável e com a campainha ao seu alcance;
- Mensurar débito no caso de sonda de alívio;
- Deixar o ambiente em ordem.
 
Pós - Execução:
- Manter o coletor abaixo do nível da bexiga;
- Desprezar o material utilizado no expurgo;
- Lavar as mãos;
- Realizar as anotações necessárias.
SISTEMA TEGUMENTAR, PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO
PELE:
· MAIOR E MAIS ATIVO ÓRGÃO DO CORPO;
· 1,5 A 2 MT² EM ADULTOS, 16% DO PESO CORPORAL;
· UM TERÇO DO VOLUME SANGUÍNEO CIRCULANTE
· EPIDERME: CAMADA SUPERFICIAL QUE FICA EM CONTATO COM O MEIO EXTERNO (PROTEÇÃO);
· DERME: CAMADA INTERMEDIÁRIA DA PELE, VASCULARIZADA, RESPONSÁVEL PELA NUTRIÇÃO, E OXIGENAÇÃO DA EPIDERME;
· HIPODERME: CONTÉM TECIDO ADIPOSO;
· A PELE POSSUI A FUNÇÃO DE REGULAÇÃO DA TEMPERATURA, RAIOS UV, ABSORÇÃO DE VIT. D, PROTEÇÃO CONTRA AGENTES QUÍMICOS E BIOLÓGICOS, FRIO, CALOR, DOR E TATO;
FERIDAS: UMA FERIDA É QUALQUER RUPTURA DA INTEGRIDADE DA PELE, DA MEMBRANA MUCOSA, DE UM TECIDO OU ÓRGÃO
FERIDAS AGUDAS – LESÃO CAUSADA POR TRAUMATISMO, CORTE, CIRURGIA, QUEIMADURA, ABRASÃO (RASPAGEM);
FERIDAS CRÔNICAS – GERALMENTE ASSOCIADA POR PATOLOGIAS CRÔNICAS (DIABETES, INSUFICIÊNCIA VENOSA), LESÃO POR PRESSÃO, LESÃO DE MEMBROS INFERIORES, LESÃO NEUROPÁTICA, NEOPLÁSICAS E LINFEDEMAS.
FERIDAS RECALCITRANTES - LESÃO PERSISTENTE, NÃO CICATRIZADA A MAIS DE 6 MESES, FERIDAS REFRATÁRIAS.
LESÃO POR PRESSÃO: ÁRE DE DANO DA PELE OU TECIDO ABAIXO DA PELE, GERALMENTE SOBRE UMA PROEMINÊNCIA ÓSSEA (RESULTADO DE COMBINAÇÃO ENTRE FORÇA, PRESSÃO E TORSÃO), FALTA DE OXIGENAÇÃO NA SUPERFÍCIE DA PELE
FISIOPATOLOGIA DA LESÃO POR PRESSÃO (CAUSAS DO APARECIMENTO):
· PRESSÃO SOBRE O LOCAL;
· BAIXA MOBILIDADE E ATIVIDADE DO PACIENTE;
· FALTA DE PERCEPÇÃO;
· FATORES EXTRÍNSECOS;
· INTOLERÂNCIA DO TECIDO;
· FATORES INTRÍNSECOS (BAIXA NUTRIÇÃO, IDADE AVANÇADA, PRESSÃO ARTERIAL DIMINUÍDA, TEMPERATURA, EXTRESSE, TABAGISMO)
· CISALHAMENTO (TENSÃO GERADO POR FORÇAS APLICADAS EM SENTIDOS IGUAIS OU OPOSTOS, EM DIREÇÕES SEMELHANTES, MAS COM INTENSIDADES DIFERENTES NO MATERIAL ANALISADO), ESSA TENSÃO PODE CAUSAR A RUPTURA DA PELE;
PROCESSOS DE ENFERMAGEM:
“COMPRESSÃO GERA ISQUEMIA, QUE GERA NECROSE”
1) COLETA DE DADOS
· REALIZAR COLETA DE DADOS IDENTIFICANDO OS FATORES EXTRÍSECOS (MOBILIDADE REDUZIDA, PERDA DE SENSIBILDADE, DESNUTRIÇÃO/ HIDRATAÇÃO, PESO CORPORAL, SE OBESO OU MAGRO, INCONTINÊNCIA URINÁRIA/ FECAL, SUPRIMENTO DEFICITÁRIO DE SANGUE, POSICIONAMENTE, MOBILIZAÇÃO NO LEITO, MÁ HIGIENIZAÇÃO, DOENÇA VASCULAR, DOENÇA CRÔNICA OU TERMINAL, HISTÓRIA CLÍNICA);
· AVALIAR OS RISCO DE DESENVOLVER UP (ÚLCERA POR PRESSÃO)
ESCALA DE NORTON: CONSISTE EM 5 FATORES DE RISCO (CONDIÇÃO FÍSICA, ESTADO MENTAL, ATIVIDADE, MOBILIDADE E INCONTINÊNCIA), CADA FATOR É DIVIDIDO EM VÁRIOS NÍVEIS, CADA NÍVEL É PONTUADO EM UMA ESCALA DE 1 A 4 COM UMA OU DUAS PALAVRAS DESCRITIVAS PARA CADA NÍVEL, A SOMA DOS 5 NÍVEIS PRODUZ SCORE DE 5 A 20, QUANTO MENOR O SCORE MAIOR O RISCO.
ESCALA DE WATERLOW: BASEADO NA ESCALA DE NORTON, PORÉM ABRANGE MAIS CLASSIFICAÇÕES, UTILIZANDO SETE PARÂMETROS PRINCIPAIS PARA IDENTIFICAR OS FATORES CAUSAIS, OFERECENDO UM MÉTODO DE AVALIAÇÃO DE RISCO E GRAU DA LESÃO. ESSES PARÂMETROS SÃO: RELAÇÃO PESO/ALTURA (IMC), AVALIAÇÃO VISUAL DA PELE EM ÁREAS DE RISCO, SEXO/IDADE, CONTINÊNCIA, MOBILIDADE, APETITE E MEDICAÇÕE, MAIS QUATROOUTROS ITENS QUE PONTUAM OS FATORES DE RISCO ESPECIAIS, SENDO ELES SUBNUTRIÇÃO DO TECIDO CELULAR, DÉFICIT NEUROLÓGICO, TEMPO DE CIRURGIA ACIMA DE DUAS HORAS E TRAUMA ABAIXO DA MEDULA LOMBAR, QUANTO MAIOR O SCORRE, MAIOR O RISCO.
ESCALA DE BRADEN: INTEGRA SEIS SUBESCALAS: PERCEPÇÃO SENSORIAL, ATIVIDADE, MOBILIDADE, UMIDADE, NUTRIÇÃO, FRICÇÃO OU CISALHAMENTO. ESSAS ESCALAS SÃO PONTUADAS DE UM A QUATRO, EXCETO FRICÇÃO OU CISALHAMENTO, CUJA MEDIDA VARIA DE UM A TRÊS. QUANTO MENOR O SCORE MAIOR O RISCO.
AVALIAÇÃO DAS LP’S:
· AVALIAR A LOCALIZAÇÃO;
· CATEGORIA;
· TAMANHO OU EXTENSÃO;
· PROFUNDIDADE;
· CAVITAÇÃO;
· TUNELIZAÇÃO;
· DESCOLAMENTOS;
· ESTRUTURAS EXPOSTAS;
· ASPECTO DO LEITO DA FERIDA; 
· TECIDO NECRÓTICO;
· TECIDO DE GRANULAÇÃO;
· VOLUME E ASPECTO DO EXSUDATO;
· DOR;
· SINAIS DE INFECÇÃO;
· ASPECTO DA PELE EM VOLTA;
CLASSIFICAÇÃO DAS LP’S: 
CATEGORIA I: (EPIDERME) A PELE AINDA ESTÁ ÍNTEGRA, PORÉM AO PRESSIONAR O ERITEMA NÃO DESAPARECE, O LOCAL PODE ESTAR FIRME OU AMOLECIDO, MAIS QUENTE OU MAIS FRIO, ESTÁ SOBRE PROEMINÊNCIA ÓSSEA E É MAIS DIFÍCIL DE DETECTAR EM PELE ESCURA.
CATEGORIA II: (QUASE NA DERME) FERIDA SUPERFICIAL OU BOLHA, DE COR ROSA OU VERMELHA, SEM EQUIMOSE (SANGUE) OU TECIDO NECRÓTICO;
CATEGORIA III: (DERME/ EPIDERME) ATINGE O SUBCUTÂNEO, MAS AINDA NÃO EXPOE OSSOS OU TENDÕES, POSSUI DESCOLAMENTO DAS BORDAS, PODE HAVER TECIDO DESVITALIZADO, MAS É PERMITIDO VER A PROFUNDIDADE;
CATEGORIA IV: (TECIDO ADIPOSO, MUSCULO) LESÃO DE BORDA ESCURECIDA, É POSSÍVEL VIZUALIZAR OSSOS E TENDÕES, DESCOLAMENTO DAS BORDAS, AO RELIZAR DEBRIDAMENTO PODE APARENTAR PIORA, TEM RISCO DE OSTEOMIELITE (INFECÇÃO NOS OSSOS CAUSADA POR ESTAFILOCOCCO);
NÃO CLASSIFICÁVEL: ARÉA COM NECROSE E ESFACELO (TECIDO NECROSADO DE CONSISTÊNCIA DELGADA, MUCÓIDE, MACIA E DE COLORAÇÃO AMARELA. FORMADO POR BACTÉRIAS, FIBRINA, ELASTINA, COLÁGENO, LEUCÓCITOS INTACTOS, FRAGMENTOS CELULARES, EXSUDATO E GRANDES QUANTIDADES DNA. PODEM ESTAR FIRMES OU FROUXAMENTE ADERIDOS NO LEITO E NAS BORDAS DA FERIDA) QUE IMPEDEM VIZUALIZAR A DIMENSÃO DA LESÃO.
SUSPEITA DE LESÃO PROFUNDA: ÁREA ESCURA, PÚRPURA OU BOLHA DE SANGUE, PELE MAIS AMOLECIDA OU FIRME COM ALTERAÇÃO DE TEMPERATURA.
2) DIAGNÓSTICO: 
DOMÍNIO 11: SEGURANÇA E PROTEÇÃO- CLASSE 2: LESÃO FÍSICA - RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA/ RISCO DE LESÃO/CONTAMINAÇÃO/ RISCO DE INFECÇÃO/MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA/ DOR AGUDA/ CRÔNICA, ETC.
3) PLANEJAMENTO:
4) IMPLEMENTAÇÃO:
5) PREVENÇÃO:
· AVALIAR DIARIAMENTE A PELE DO PACIENTE, SE TIVER HIPEREMIA, MUDAR O DECÚBITO E VERIFICAR APÓS 30 MIN NOVAMENTE, SE NÃO DESAPARECER PODE SER LESÃO ESTÁGIO I;
· REALIZAR A MUDANÇA DE DECÚBITO DE 2 EM 2H OU MENOS, EVITANDO ATRITO;
· MANTER COLCHÃO PNEUMÁTICO;
· INCLINAÇÃO LATERAL 30°;
· ELEVAR CABECEIRA NO MÁXIMO 30°, MENOS TEMPO POSSÍVEL;
· SOLICITAR SUPORTE NUTRICIONAL (PACIENTES ALTO RISCO);
· PROTEGER PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS;
· MANTER CALCÂNEO ELEVADO;
· MINIMIZAR HUMIDADE DA PELE;
· REALIZAR LIMPEZA DA PELE SEMPRE QUE NECESSÁRIO;
· NO BANHO EVITAR ÁGUA QUENTE, FRICÇÃO EXCESSIVA, USAR SABONETES E HIDRATANTES SUAVES, NÃO MASSAGEAR AREAS DE PROEMINENCIA ÓSSEA OU COM HIPEREMIA;
· EVITAR FITAS ADESIVAS OU USAR PROTETOR DE PELE ANTES;
· EVITAR ALMOFADAS TIPO DONUTS;
· PACIENTES CADEIRANTES, REPOSICIONAR A CADA HORA, OBSERVAR ALINHAMENTO DA POSTURA E DISTRIBUIÇÃO DO PESO, ORIENTAR PACIENTE A ALIVIAR PRESSÃO DOS MEMBROS A CADA 15 MIN, ORIENTAR FAMILIAR TAMBÉM.
TIPOS DE CURATIVOS: “ OS MAIS IMPORTANTES SÃO INTERATIVO E OCLUSIVO”
QUAL A FINALIDADE? PROTEGE UMA FERIDA DA CONTAMINAÇÃO POR MICRORGANISMOS, AUXILIA NA HEMOSTASIA, PROMOVE CICATRIZAÇÃO POR ABSORVER A DRENAGEM E DESBRIDAMENTO DA FERIDA, SUSTENTA OU FORNECE UMA TALA AO LOCAL DA FERIDA, PROTEGE OS PACIENTES DA VISÃO DA FERIDA (SE PERCEBIDA COMO DESAGRADÁVEL), PROMOVE ISOLAMENTO TÉRMICO DA SUPERFÍCIE DA FERIDA, PROPORCIONA UM AMBIENTE ÚMIDO.
PASSIVA: GAZE, COMPRESSA ABSORVENTE/CIRURGICA – PROTEJE E COBRE FISICAMENTE;
INTERATIVA: ALGINATO, CARVÃO, HIDROFIBRA, ESPUMA, HIDROCOLOIDE, ACRILICO COM PRATA – FACILITA A CICATRIZAÇÃO, CONTROLA O ODOR E INFECÇÃO, PROPORCIONA AMBIENTE ADEQUADO;
BIOATIVAS: COLA DE FIBRINA, GEL DE PLAQUETAS, ETC, FUNÇÃO DE REGENERAÇÃO – ACELERA OU ESTIMULA A CICATRIZAÇÃO;
OCLUSIVAS: HIDROCOLÓIDE, ACRÍLICO, FILME DE POLIURETANO, ESPUMA COM BORDAS – GARANTE HUMIDADE ADEQUADA;
FIXAÇÕES: FITA MICROPORE, SILICONADAS, FAIXAS, BANDAGENS, ETC – FIXAM AS COBERTURAS SOBRE AS FERIDAS E IMPERMEABILIZAM.
TÉCNOLOGIAS DE CURATIVOS:
ESPONJA DE GAZE: SERVEM PARA REMOVER O ESXUDATO;
FILME TRANSPARENTE: PRENDE A UMIDADE NA FERIDA, PODE SER USADO COMO CURATIVO SECUNDÁRIO, PODE PERMANECER ATÉ 7 DIAS SE NÃO DESCOLAR, USADO EM PEQUENAS FERIDAS;
HIDROCOLOIDE: MANTÉM AMBIENTE ÚMIDO PARA A CICATRIZAÇÃO, PODE SER ULTILIZADO EM FERIDAS COM POUCO EXSUDATO, COM OU SEM TECIDO NECRÓTICO, NÃO INFECTADAS, É IMPERMEÁVEL A BACTÉRIAS E PODE SER USADA DE 3 A 5 DIAS, PODE SER USADA EM LP, É ADESIVO.
HIDROGEL: USADO EM FERIDAS LIMPAS E SECAS OU COM LEVE EXSUDAÇÃO, ACALMA E PODE REDUZIR A DOR, AMOLECE O TECIDO NECRÓTICO, PODE PERMANECER ATÉ 7 DIAS SE NÃO HOUVER EXSUDAÇÃO, NÃO ADERE A FERIDA.
ALGINATO DE CÁLCIO: USADA PARA TRATAR FERIDAS AGUDAS OU CRÔNICAS, LESÃO ABERTA RASAS OU TUNELIZADAS, DE MODERADA OU MUITO ESXUDATIVA, TROCAR QUANDO SATURAR.
HIDRATANTES DA PELE: ACIDOS GRAXOS ESSENCIAS (NÃO USAR EM FERIDAS ABERTAS), USADO PARA PREVESÃO DE FERIDAS.
ACRÍLICO: INDICADO PARA FERIDAS EXSUDATIVAS NÃO INFECTADAS E NÃO PROFUNDAS.
CARVÃO ATIVADO: INDICADO PARA FERIDAS INFECTADAS OU COM ODOR DESAGRADÁVEL, FAZER ASSOCIAÇÃO COM OUTROS CURATIVOS.
FERIDAS CRÔNICAS, ÚLCERAS OU LESÕES:
ULCERA DE PERNAS (VENOSA, DA DOENÇA FALCIFORME, NEUROPÁTICA, ISQUEMIA VASCULAR, DIABETES):
FATORES DE RISCO - ISQUEMIA ARTERIAL, OU DISTÚRBIO DE CIRCULAÇÃO NA MICROCIRCULAÇÃO DA EXTREMIDADE, GERALMENTE ASSOCIADA A DIABETES E ATEROSCLEROSE, INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA E TROMBOSE VENOSA PROFUNDA, NEUROPATIAS PERIFÉRICAS, DIABETES MAL CONTROLADO.
ULCERA VENOSA:
CARACTERÍSTICAS
· MAIS FREQUENTES;
· FORMATO E TAMANHO IRREGULAR;
· OCORREM NA REGIÃO DO TORNOZELO (MALÉOLO MEDIAL);
· BASE DE GRANULAÇÃO VERMELHO VIVO, TECIDO NECRÓTICO ÚMIDO TIPO ESFACELO.
· PELE COM HIPERPGMENTAÇÃO OU LIPODERMATOESCLEROSE;
CAUSAS
· INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA COM VARIZES OU INSUFICIÊNCIA NAS VALVULAS VENOSAS, PODE INICIAR POR LESÃO TRAUMÁTICA.
ULCERA DA DOENÇA FALCIFORME:
CARACTERÍSTICAS
· ULCERA SUPERFICIAL;
· PODEM CONTORNAR TODA A PERNA;
· COBERTAS DE TECIDO NECRÓTICO AMARELADO;
· MUITO DOLOROSAS;
· ACOMETEM PESSOAS ENTRE 10 E 40 ANOS QUE TENHAM DOENÇA FALCIFORME;
· REGIÃO TIBIAL
CAUSAS
· DOENÇA FALCIFORME;
· ANEMIA INTENSA
· PODEM SER CAUSADAS POR TRAUMAS
ULCERA NEUROPATICA:
· PERDA DA INERVAÇÃO CUTÂNEA DEIXA PELE SECA E COM FISSURAS;
· SÃO COMUNS NOS PÉS;
· NO INÍCIO PARECE CALO, MAS PODE EVOLUIR COM BOLHAS, HEMORRAGIAS E ULCERAÇÕES ARREDONDAS;
· PODEM TER ODOR DESAGRADÁVEL
CAUSAS
· DIABETE MAL CONTROLADO;
· SAPATO INADEQUADO;
· ALCOOLISMO;
· SEQUELA DE HANSENÍASE
ULCERA ISQUEMICA VASCULAR PERIFÉRICA:
· OCORRE EM PACIENTES COM DIABETES OU VASCULOPATIA PERIFÉRICA;
· MAIS FREQUÊNTES NAS PONTAS DOS DEDOS E CALCÂNEOS;
· SÃO ARREDONDADAS, PROFUNDAS E DOLOROSAS (PODEM APARECER NERVOS E TENDÕES);
· PULSO TIBIAL E DORSAL DIMINUIDO;
· HIPEREMIA REATIVA QUANDO ABAIXA O MEMBRO;
· SINAIS DE MÁ PERFUSÃO COM PELE SECA, DESCAMATIVA, APERGAMINHADA, ATRÓFICA, DEFORMADA, FRÁGIL E AMARELADA;
· PODE EVOLUIR PARA GANGRENA E AMPUTAÇÃO.
CAUSAS
· APÓS TRAUMA;
· INFECÇÕES;
· ESTADO DE CHOQUE.
FERIDAS CIRURGICAS COMPLEXAS (PODEM SER SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS, NO ABDOMEM PODE APARECER AS VISCERAS, SÃO COMPLICAÇÕES DE CIRURGIAS, ONDE OCORRE A DEISCENCIA (ABERTURA DOS PONTOS), INFECCÇÃO, HEMATOMAS):
FATORES DE RISCO - TENSÃO NA SUTURA (PONTOS APERTADOS), DISTÚRBIO DE COAGULAÇÃO, PACIENTES INSTÁVEIS, TÉCNICA CIRÚRGICA INADEQUADA, REOPERAÇÕES, DESNUTRIÇÃO, DOENÇA CONSUMPTIVA, OBESIDADE.
FERIDAS ONCOLÓGICAS (FERIDAS INCURAVÉIS, DE TRATAMENTO PALIATIVO, SANFRAM, TEM FORTE ODOR, MUITO TECIDO NECRÓTICO, AMARELO, ESVERDEADO, CINZAOU MAIS ESCURO)
FATORES DE RISCO - CANCÊR EM TRATAMENTO OU EM FASE PALIATIVA, QUIMIOTERAPIA CAUSA DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO)
MEDIDA DO ÍNDICE TORNOZELO BRAÇO (ITB):
AVALIAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA DESCARTAR COMPROMETIMENTO ARTERIAL NAS ÚLCERAS DE PERNA, PARA ASSIM SER USADO TERAPIA DE ALTA COMPRESSÃO.
MEDIR A PRESSÃO SISTÓLICA DO TORNOZELO (ARTÉRIA PEDIOSA) E PRESSÃO DIASTÓLICA NO BRAÇO (ARTÉRIA BRAQUIAL), DIVIDIR A PRESSÃO SISTÓLICA PELA PRESSÃO DIASTÓLICA, ABAIXO DE 0,8 CONTÉM COMPROMETIMENTO ARTERIAL.
CLASSIFICAÇÃO DO MAU ODOR:
EM 6 HRS:
NÍVEL 5: SEM ODOR
NÍVEL 4: ODOR NO CURATIVO REMOVIDO
NÍVEL 3: ODOR NA FERIDA SEM CURATIVO
NÍVEL 2: ODOR PERCEPTÍVEL A MEIO METRO DA FERIDA
NÍVEL 1: ODOR PERCEPTÍVEL NO MESMO CÔMODO
NÍVEL 0: ODOR PERCEPTÍVEL DE OUTRO COMODO
EM 3 GRAUS:
GRAU I: ODOR AO ABRIR O CURATIVO
GRAU II: ODOR AO SE APROXIMAR SEM ABRIR O CURATIVO
GARU III: ODOR NAUSEANTE SENTIDO NO AMBIENTE SEM ABRIR O CURATIVO
CARGA BACTERIANA:
A CONTAMINDA -BOA CICATRIZAÇÃO
B COLONIZADA -BOA CICATRIZAÇÃO
C COLONIZAÇÃO CRÍTICA – CICATRIZAÇÃO INTERROMPIDA POR 2 SEMANAS OU MAIS
D INFECÇÃO DA FERIDA - CICATRIZAÇÃO INTERROMPIDA (DOR).
E EXTENSÃO PERIFERICA – LESÃO EM TECIDOS PROXIMOS
F INFECCÇÃO SISTEMICA – BACTEREMIA/ SEPSE
MATERIAIS P/ CURATIVO:
GAZE
CARRINHO DE CURATIVO
COBERTURA ESCOLHIDA
FITA MICROPORE
TESOURA
SORO FISIOLOGICO
FRASCO DE PHMB
LUVAS DE PROCEDIMENTO/ ESTERIL
COMPRESSA CIRURGICA
AGULHA 40X12
SACO DE LIXO
CUBA OU BACIA
OBS: FERIDAS CIRURGICAS REALIZAR A LIMPEZA DO DE DENTRO PARA FORA, POIS É LIMPA, SEMPRE TROCANDO A GAZE
FERIDAS ABERTAS REALIZAR A LIMPEZA DA BORDA PARA O MEIO, IRRIGAR COM SORO.
11 CERTOS DA MEDICAÇÃO:
Prescrição médica certa
Paciente certo
Medicação certa
Validade certa
Diluição certa
Dose certa
Hora certa
Via certa
Técnica certa
Registro certo
INTRADERMICA – ID
ANGULAÇÃO 15° - USADA PARA TESTES DE ALERGIA, PPD (TESTE TUBERCULÍNICO) ANESTESIA LOCAL – ABSORÇÃO LENTA
SUBCUTÂNEA – SC
ANGULAÇÃO 45°/ 90° - ABSORÇÃO RELATIVAMENTE LENTA, NECESSITA SER DISSOLVIDA
PREGA MAIOR QUE 5 CM, ÂNGULO DE 90°, PREGA MENOR QUE 2,5 CM ÂNGULO DE 45°
INTRAMUSCULAR – IM
ANGULAÇÃO 90°