FICHA DE ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL (1)

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
	IDENTIFICAÇÃO: 
	Nº CARTÃO DO SUS:
	DATA:
	SEXO: MASC. ( ) FEM. ( )
	IDADE: 
	ESTADO CIVIL:
	GRAU DE INSTRUÇÃO:
	
	MOTIVO DA CONSULTA:
	HISTÓRIA CLÍNICA:
	MEDICAMENTOS EM USO CONSTANTE:
Nome: Dose:
Nome: Dose:
Nome: Dose:
Obs.:
	Alergia /intolerância:
	USO DE ÁLCOOL: SIM ( ) NÃO ( )
	TABAGISMO: SIM ( ) NÃO ( )
	
	
	ATIVIDADE FÍSICA: 
	
	VÔMITO ( ) NÁUSEA ( )MASTIGAÇÃO ( ) DIGESTÃO ( )REFLUXO ( ) PIROSE ( )DIARREIA( )OBSTIPAÇÃO ( ) 
	
	LESÕES OU PROBLEMAS NA PELE, CABELO E UNHA: 
	HÁBITO INTESTINAL: ( ) DIÁRIO ( ) ATÉ 3 DIAS ( ) MAIS DE 3 DIAS 
	DIURESE (QUANTIDADE/COLORAÇÃO):
	CONSISTÊNCIA DAS FEZES: ( ) NORMAL ( ) AMOLECIDAS ( ) DURAS 
	JÁ REALIZOU ALGUMA CIRURGIA? 
	ANTECEDENTES FAMILIARES: ( ) DM ( ) HAS ( ) CA ( )DISLIPIDEMIA ( ) OBESIDADE ( ) MAGREZA ( ) OUTROS: 
	ALTERAÇÕES DE APETITE: ( ) NÃO ( ) SIM DESDE:
	REFEIÇÕES POR DIA: 
	CONSUMO DE ÁGUA:
	EXAMES BIOQUÍMICOS: DATA: __/__/__
	RECORDATÓRIO ALIMENTAR HABITUAL:
DESJEJUM:
LANCHE DA MANHA:
ALMOÇO:
	LANCHE DA TARDE:
JANTAR: 
CEIA:
	DADOS ANTROPOMÉTRICOS: IMC:
	PESO:
	ALTURA: 
	CB:
	CC:
	CQ:
	CP:
PANT.
	CP:
PESC.
	DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
	CONDUTA DIETOTERÁPICA:
	OBSERVAÇÕES:
	Elaborado por:
	
	Data da elaboração:
	07/01/2020
	Revisado por:
	
	Data da Revisão:
	
	Aprovado por:
	
	Data da aprovação: