FICHA-DE-ANAMNESE-NUTRICIONAL

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FICHA DE ANAMNESE
	1.) Identificação
· Data da 1ª Consulta:
· Nome:
	· Endereço:
	· Bairro:
· E-mail:
	· Tel residencial: 	Celular: 	
	· Data de nascimento:____________Idade: 	Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
· Motivo da Consulta: 	
· Observações: 	
	2.) Histórico Social e Familiar
· Profissão:	Carga Horária: 	
· Estado Civil: 	Composição Familiar: 	
· Quem compra os alimentos: 	
· A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
· Quem prepara as refeições: 	
· Com quem realiza as refeições: 	
· Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência: 	
· Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia: 	
3.) Dados Antropométricos 
	Dados
antropométricos
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Peso (kg)
	
	
	
	
	
	
	Altura (cm)
	
	
	
	
	
	
	IMC
	
	
	
	
	
	
	PCT
	
	
	
	
	
	
	PCB
	
	
	
	
	
	
	PCSE
	
	
	
	
	
	
	PCPeitoral
	
	
	
	
	
	
	PCAb
	
	
	
	
	
	
	PCSI
	
	
	
	
	
	
	PCCoxa
	
	
	
	
	
	
	PCPant
	
	
	
	
	
	
	CBraço
	
	
	
	
	
	
	CCintura
	
	
	
	
	
	
	CAbdominal
	
	
	
	
	
	
	CQuadril
	
	
	
	
	
	
	CCoxa
	
	
	
	
	
	
	CPanturrilha
	
	
	
	
	
	
	Compleição
	
	
	
	
	
	
	%G
	
	
	
	
	
	
	%MM
	
	
	
	
	
	
	↑↓PESO/TEMPO
	
	
	
	
	
	
	Peso desejável:
5
4.) Dados Clínicos
	
	Sim
	Não
	Observação
	
	
	Sim
	Não
	Observação
	Vômito
	
	
	
	
	Insônia
	
	
	
	Náusea
	
	
	
	
	Estresse
	
	
	
	Mastigação
	
	
	
	
	Cansaço
	
	
	
	Deglutição
	
	
	
	
	Ansiedade
	
	
	
	Digestão
	
	
	
	
	Depressão
	
	
	
	Pirose
	
	
	
	
	
	
	
	
	Refluxo
	
	
	
	
	
	
	
	
	Diarréia
	
	
	
	
	
	
	
	
	Obstipação
	
	
	
	
	
	
	
	
- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?
· Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? 	
· Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro
· Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras 	
· Diurese (Quantidade/Coloração): 	
· Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?
· 
· Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ( )HAS ( )DISLIPIDEMIAS ( )CA ( )DEPRESSÃO	 ( )OUTROS ( )
5.) Atividade Física
· Tipo de atividade física: 	
· Frequência:
Duração: 	
· ( ) alimentado (	) jejum	Tipo de alimento:
· Horário preferido: 	
6.) Histórico Alimentar Nutricional
· Intolerância Alimentar: 	
· Preferência Alimentar: 	
· Alterações do Apetite: (	) Sim (	) Não Desde quando: 	
· Fase que iniciou obesidade /perda peso: 	
· Segue alguma dieta especial: 	
· Quantas refeições faz por dia: 	
· Consumo de água: 	
· Faz uso de suplementos? Qual? 	
· Quem indicou? 	
7.) Exames Bioquímicos
	
	Valores
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	GLI
	
	
	
	
	
	
	Hg
	
	
	
	
	
	
	TG
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CT
	
	
	
	
	
	
	LDL
	
	
	
	
	
	
	HDL
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
8.) Faz uso de medicamentos?
	Nome
	Dose
	Horário
	Motivo
	Inter. Droga x Nutr.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
9.) Recordatório Habitual
· Desjejum -	Hr:	Local:
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
· Colação -	hrs	Local:
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
· Almoço -	hrs	Local:
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
· Lanche -	hrs	Local:
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
· Jantar -	Hrs:	Local:
	Alimento
	Quantidade
	P
	
	
	
	
	
	
	
	
	
· Ceia -	hrs	Local:
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
· PREFERÊNCIAS ALIMENTARES:
· AVERSÕES ALIMENTARES:
· DIAGNÓSTICO:
· CONDUTA NUTRICIONAL