Arritmias emergencias

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Arritmias
Se um paciente que chega na emergência tem alguma alteração eletrocardiográfica, o primeiro passo é saber se a sintomatologia é decorrente da alteração eletrocardiografica, pois existem alterações no eletro que são assintomáticas, ex: bloqueio de ramo direito.
Cardioversão sincronizada e marcapasso transcutaneo são as duas terapêuticas para pacientes graves. Paciente chega vivo mal, instável, se for taquicardico faz cardioversão sincronizada, se for nessa mesma condição mas bradicardico o tratamento é o marcapasso transcutaneo. 
Ritmo sinusal onda P positiva em D1 D2 e AVf, em AVr negativa e sempre precedendo QRS
No contexto de emergência, como não da tempo de ficar rodando eletro, se em D2 a onda P for positiva, precedendo QRS, se diz que o ritmo é sinusal. 
As arritmias na emergência são dividias em 2 grandes eixos: arritmias supraventriculares e ventriculares.
As arritmias ventriculares tem alta chance de malignidade, inclusive com grande chance de evolução para parada. 
Pra uma arritmia ser corretamente identificada e tratada, dividimos em 5 grandes perguntas: 
OBS: lembrar dos números 3 e 5
1- Qual é a frequência cardíaca ?
Lenta <60, normal 60 a 100, acelerada >100
A gente pode ver palpando pulso, monitorizando paciente etc. 
No eletro pega 1500 e divide pelo numero de quadradinhos num intervalo RR. Ou 300 pelo numero de quadradões. 
Toda vez que um intervalo RR tiver menos que 3 quadradões o coração tá acelerado, toda vez que tiver mais que 5 quadradões o coração tá lento. Entre 3 e 5 quadradoes é a velocidade normal. 
2- Tem onda P facilmente visível ?
Nos bloqueios AV de menor grau existe um afastamento entre a onda P e o complexo QRS (intervalo PR). 
3- O complexo QRS é estreito?
QRS esssssssstreito o ritmo é sssssssssssupra ventricular (estreito < 3 quadradinhos). QRS estreito = ritmo supraventricular.
QRS larrrrrrrrgo o ritmo é ventricularrrrrrrrr (largo > 3 quadradinhos)
Na verdade, um ritmo com QRS largo é PROVAVELMENTE ventricular, porém se não for não muda a conduta.
4- Como é o intervalo R-R?
Regular ou irregular 
5- Relação da onda P com complexo QRS?
A relação tem que ser 1:1
Normal – até 5 quadradinhos de distância 
Aumentado
Variável 
Uma taquicardia sinusal pode ser causada por inúmeros fatores. Esse ritmo não se trata de uma arritmia, portanto não é passivo de tratamento, mas sim sua causa de base, exceto situações como hipertireoidismo onde pode ser prescrito um beta bloq por isso se tornar o basal do paciente. 
Quando a onda P e a onda T tenderem a se unir, quem some é a onda P. 
Ritmo sinusal não mantem grandes frequências como as taquicardias supraventriculares
A taquicardia supraventricular também é chamada de paroxística, ela vem e vai embora (não cronifica). A taquicardia supraventricular é uma arritmia muito comum na emergência. 
A fibrilação atrial pode ser paroxística ou crônica (relativamente comum) 
Se sumir alguma coisa foi P. se sumir mais alguma coisa foi T. quem nunca some é o QRS. 
A taquicardia ventricular polimórfica é muito parecida com FV, porém a FV NUNCA tem pulso. A TV pode ter pulso. Não tem problema se confundir, pois não vai mudar o tratamento, já que se tiver pulso vai ser tratado como uma taquicardia (instável ou estável) e se não tiver pulso vai ser tratada como parada. 
A TV é mais fácil reverter que a FV.
Diante de um paciente a principal coisa a se fazer é ver se ele ta vivo bem, vivo mal ou morto.
Se ele ta vivo mal (instável) o tratamento é choque, se for TV faz cardioversão se for bradicardia faz marcapasso.
Os critérios pra instabilidade clinica devem ser bem avaliados. Essa analise é feita com o estado neurológico, cardiovascular e respiratório. 
Para ficar mais fácil de lembrar usa-se os 5Ds (mais comuns nas bradicardias).
	1-deficit neurológico
	2-dor torácica anginosa
	3- dispneia ou desconforto respiratório
	4- diminuição da pressão arterial (não tem um numero especifica, mas também esse D geralemente não vem sozinho)
5-desmaio 
Se o paciente possui apenas 1 desses sinais já é considerado instável. Se não possuir nenhum é considerada uma taqui ou bradicardia estável.
O manejo desse paciente estável depende de perguntas como:
Esse ritmo é gerado no átrio ou no ventrículo?
O ritmo é regular ou irregular?
O paciente taquicardia supraventricular, de caráter regular são as arritmias mais fáceis de tratar. Manobras vagais, adenosina 6-12mg, B bloq, bloqueador dos canais de cálcio podem ser utilizados. 
Obs: existe uma variação da valsava que possui maior eficácia. Na valsava modificada o paciente fica sentado na maca com a perna esticada, assopra o embolo de uma seringa por 15 segundos, ai você deita ele decúbito dorsal com a perna elevada por mais 15 segundos. Essa manobra tem até 80% de eficácia na reversão.
OBS2: massagem do seio carotídeo tem que tomar cuidado com pacientes com idade avançada, sopro carotídeo, AVC isquêmico ou hemorrágico em qualquer fase da vida, doença arterosclerotica avançada, IAM nos últimos 6 meses. Nesses pacientes não devemos fazer. (o professor nem usa mais, apenas valsava modificada)
Caso as manobras vagais não revertam o caso, podemos utilizar adenosina. Ela age nó atrioventricular, bloqueando essa estrutura. Isso faz a reversão de quase todas as arritmias supraventriculares (apenas flutter atrial ela não reverte). Então quando eu faço adenosina e não reverte a arritmia eu assumo que aquela arritmia é um flutter atrial. 
Cuidados com a adenosina : evitar acesso muito distal (cubital tá de boa). Utilizar gelco calibroso. Flush de 20 ml após a administração e elevar o membro por 10 a 20 segundos (cuidados igual droga de parada). Avisar ao paciente que ele vai sentir um desconforto grande. O desconforto é autolimitado. A meia vida da adenosina é bem curta, o paciente pode reverter rapidamente ou a gente espera 2 minutos e repete a medicação com dose dobrada.
A próxima etapa é o betabloqueador, que reverte inclusive o flutter atrial.
Se as manobras vagais e adenosina não funcionarem na taquicardia supra ventricular de ritmo regular, o tratamento é igual às taquicardias supraventriculares de ritmo irregular.
Ainda sobre as taquicardias supraventriculares, nas IRREGULARES são administrados beta bloqueador e bloqueador dos canais de cálcio, pois o tratamento para essas arritmias é controlar o ritmo. 
O betabloqueador e o bloqueador do canal de cálcio não reverte o ritmo, apenas controla a frequência. 
A adenosina esta PROSCRITA nas taquisupra de ritmo irregular !!!!! além disso as manobras vagais não têm efeito. Pode até dar uma controlada, mas como não trata a origem, logo a taquicardia volta. 
OBS: taquicardia sinusal não entra nesse algoritmo. Isso por que NÃO é um arritmia. Se você administrar um desses medicamentos vai promover uma redução do ritmo, mas como não tratou a causa, ele tende a voltar. 
Na taquicardia ventricular regular com paciente estável eu trato com amiodarona 150 mg em 100 ml de soro glicosado IV em 10 minutos (pode repetir). Existem drogas de segunda linha como procainamida e sotalol (o professor nem falo delas)
Já numa taquicardia ventricular irregural com paciente estável faz-se sulfato de magnésio, 1 a 2g em 100 ml de soro fisiológico IV em 10 a 20 min	
Lembrando que tudo isso foi pra o paciente estável 
O tratamento para um paciente com uma taquicardia instável é choque (cardioversão elétrica). 
Na taquicardia ventricular polimórfica (irregular) o choque é de 200 J NÃO SINCONIZADO. Isso por que o ritmo parece muito com o da fibrilação ventricular, então fica difícil pro aparelho sintonizar com a onda R. as demais taquicardias instáveis (com pulso) o tratamento é a cardioversão.
O escalonamento de carga deve ser de 20 em 20 J. na cardioversão não precisa esperar, enquanto não reverter pode fazer um choque atrás do outro. 
*Paciente tá vivo mal instável o tratamento é choque taquicardia ->cardioversão , se for bradicardia marcapasso. 
Na cardioversão, não lembrar a carga? coloca 100! É o ideal para a causa mais comum de taquiarritmia e está dentro do parâmetropara as outras. Depois você pode escalonar.
Se o paciente tem indicação de cardioversão e você não sincroniza, você corre o risco de matar o paciente. 
Cardioversao elétrica sincronizada 
ISASCO
· Informar
· Sedoanalgesia
· Ambu
· Sincronizar 
· Cardioverter
· Observar
Nas bradicardias o tratamento é mais fácil. O algoritmo só pergunta se é uma bradicardia instável ou estável. 
Nas bradicardias instáveis o tratamento é choque
Na bradicardia sinusal temos que ver se é fisiológica ou patológica. Causa sintomas?? São muitas as causas. Então devemos pesquisar a causa: durante o sono? Medicação( digital, morfina, Betabloqueador)? Estimulo vagal intenso? Hipotireioidismo? IAM de parede inferior? Hipotermia grave? Tem que pesquisar 
No eletro acima achamos um qrs estreito, ritmo regular e lento (brad). Outro achado é que a onda P está espassada do qrs (5 ou mais quadradinhos. Lembrar dos números chave 3-5).
Intervalo PR maior ou igual a 0,2s (o normal é <5 quadradinhos) tendo relação onda p e qrs 1:1 = bloqueio AV de 1° grau. Na verdade não tem um bloqueio verdadeiro, só um atraso de condução, mas é classificado assim. 
Na maioria das vezes não tem repercussão clinica
Neste eletro temos uma onda p que vai progressivamente se distanciando do qrs, “avisando que vai falhar”, até o ponto em que você tem uma onda P mas não tem o qrs. Logo após vem mais uma onda p e então vem o QRS. Nesse caso temos um bloqueio verdadeiro, pois a relação 1:1 de onda p e qrs é perdida. Nesse modelo, quando a onda p vem avisando que vai falhar se classifica o bloqueio 2 grau tipo I. Na maioria das vezes não tem repercussão clinica
Nesse eletro, o qrs fica ausente por uns 3 ciclos cardíacos. Nesse paciente haverá sintomas, pois afeta diretamente o debito cardíaco. Sincope, etc. quando falha sem avisar é bloqueio AV 2° grau tipo 2. Nesse o PR é fixo. Proporção 3:1 na proporção P QRS 
Nesse eletro o ritmo do átrio e do ventrículo estão dissociados, ou seja, o átrio se contrai por conta própria e o ventrículo também. Nesse caso o qrs pode ser alargado, pois o estimulo para contração ventricular é do próprio ventrículo (não vai ser alargado se o estimulo para contração estiver acima do feixe de his, entre o nó AV e o feixe de his.). BAVT estável com qrs estreito = aguarda especialista. BAVT estável com QRS largo eu trato como BAVT instável e coloco marca passo. O tratamento do BAVT é o mesmo do BAV 2 grau tipo 2 
** QRS alargado é grande risco pra parada, então trata como instável, mesmo estável. O tratamento das bradi instáveis é marcapasso 
A atropina, uma das drogas antiarrítmicas para bradicardia tem eficácia maior em bloqueios supraricianos.
Frequência cardíaca normal – 60
Ritmo juncional – 50
Ritmo abaixo do nó AV mas acimada do feixe de his (suprarriciano) – 40
Bloqueio avançado, abaixo do feixe de his <40 precisam marcapasso mesmo estáveis, apresentam QRS largo
Todo ritmo largo alta chance de morte súbita, ou seja, mesmo estável tem que tratar.
Pra gente vai cair BAVT e BAV 2° grau tipo 2 instavel tratamento atropina e marca passo (se tiver assintomático não precisa da atropina)
Paciente chegou vivo mal (instável) = choque. Taquicardia = cardioversão, bradicardia = marca passo.
No caso das bradiarritimias que necessitam de marcapasso, se o paciente tá instável, a gente coloca o transcutaneo, depois que estabilizar analisa se a causa é primaria ou secundaria. Se for primaria depois ele vai pro marcapasso definitivo , se for secundaria trata a causa e esse paciente não precisa mais de marca passo . No caso de ser primaria, depois de estabilizado o paciente vai ter que aguardar a hemodinâmica para fazer a cirurgia de implante de marca passo, isso pode demorar dias, então faz-se o implante do marca passo transvenoso, que fica na entradinha do átrio, só até fazer o implante do definitivo, pra não ficar com as pas dando choque no corpo. Com esse marca passo transvenoso o paciente tem que ficar em repouso, não pode mexer muito pra não deslocar o marca passo.
Bradicardia estável com QRS estreito eu não faço nada. Bradicardia estável com QRS alargado eu trato como instável 
Aplicações do 3-5
Eucardia entre 3 e 5 quadradões R-R
QRS estreito até 3 quadradinhos
Distancia da onda P pro QRS até 5 quadradinhos