asma_bronquial_completo

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I
Asma bronquial
Aspectos básicos para un tratamiento integral
III
La Habana, 2012
2da. Edición
Asma bronquial
Aspectos básicos para un tratamiento integral
José A. Negrin Villavicencio
IV
Edición: Lic. Maura Díaz Antúnez y Ing. Virgilia Salcines
Diseño, realización, composición: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
1ra. edición,2004
© Dr. José A. Negrin Villavicencio, 2012
© Sobre la presente edición:
 Editorial Ciencias Médicas, 2012
ISBN 978-959-212-785-2
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Editorial Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654 entre D y E, El Vedado, La Habana,
CP: 10400, Cuba
Teléfono: 836 1893 833 0314
E-mail: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Negrín Villavicencio, José A.
 Asma bronquial. Aspectos básicos para un
tratamiento integral. 2da. Ed. / José A. Negrín
Villavicencio et al.——La Habana: Ecimed, 2012.
 382 p.; tab.— (Clínico).
-
-
Asma, Antiasmáticos, Estado Asmático, Sistema
Respiratorio/ anatomía & histología, Fenómenos
Fisiológicos Respiratorios, Agonistas Adrenérgicos,
Administración por Inhalación 
WF 553
V
A Fidel, con la firme disposición de desarrollar en este
“ejército de guardianes de la salud” el paradigma
biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de
nuestro pueblo y de toda la humanidad.
VI
“… El médico será algo más que alguien que atiende a uno que se enferma y va
al hospital, sino que tendrá un papel especial en la medicina preventiva,…, en
fin será un “Guardián de la Salud” (1983).
“…, se hizo todo un programa, se creó un nuevo concepto, convertimos la
generalidad en una especialidad: la medicina general integral, un con-
cepto asociado a la idea del médico de familia” (1997).
“…Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la salud
posea un texto clásico de su especialidad, y si desempeña o practica
dos, tres o más misiones en el hospital o policlínico, debe disponer de
un ejemplar clásico de cada una”.
“¿Qué hace un médico sin el texto actualizado que se considere ideal
sobre esos conocimientos? ¿Qué hace si es cirujano sin texto adicio-
nal sobre Cirugía? ¿Qué hace si su trabajo es como clínico de un hos-
pital general donde además asiste a numerosos pacientes ancianos?
Tres libros clásicos personales: como médico general integral, como
clínico y como geriatra deben estar en sus manos” (2008).
Fidel Castro Ruz
VII
Autor
Dr. José A. Negrin Villavicencio
Internista. Intensivista (convalidado). Profesor Auxiliar. Profesor Consultante
Secretario de la Comisión para Protocolización de la Asistencia Médica del HHA
Miembro de la Comisión Nacional de Asma Bronquial de Cuba
Miembro de Honor de la Sociedad Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia
Coautores
Dr. C. Juan Carlos Rodríguez Vázquez
Neumólogo. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Neumología.
Servicio de Neumología del Hospital C.Q “ Hermanos Ameijeiras”
Presidente de la Comisión Nacional de Asma Bronquial de Cuba
Dr. Gonzalo C. Estévez Torres
Epidemiólogo. Profesor Auxiliar. Especialista de Higiene General
Jefe del Departamento de Epidemiología del Hospital C.Q “ Hermanos Ameijeiras”
Dra. Ilonka M. Estruch Fajardo
Alergóloga. Profesora Auxiliar. Profesora Consultante
Servicio de Alergología del Hospital C.Q “ Hermanos Ameijeiras”
Dra. Odalys Marrero Martínez
Intensivista. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia
Servicio de Cuidados Intensivos UCI-5 del Hospital C.Q “ Hermanos Ameijeiras”
IX
Al autor le ha resultado imposible desvincularse de una actividad a la que se siente
unido, no ya por un sentimiento histórico o por afinidad con sus características clíni-
cas, o porque los nuevos conocimientos en el campo de la fisiopatogenia del asma o
los nuevos tratamientos atraen fuertemente, sino por el convencimiento de que el
asma bronquial es una enfermedad controlable, y lo será en los próximos 30 años en
más de 95 % de los pacientes que la sufren, aunque para entonces sean casi 500
millones los asmáticos en el mundo no desarrollado aún, ante la carencia de políticas
preventivas, y en los desarrollados ante la lamentable política de agresión al medio y
el inevitable cambio climático.
Esta II Edición tiene como principal objetivo mostrar, en el límite de nuestras posibi-
lidades, los avances ocurridos en el breve espacio de una década que media desde
la primera edición y que adelantan, en buena medida, los recursos y métodos, que
harán posible la previsión hecha para las próximas 3 décadas.
Ha sido un trabajo profundo e intenso el actualizar la obra en su totalidad y en sus
mínimos detalles. Nada fue dejado de analizar a la luz de una exhaustiva revisión de
la literatura internacional y de adecuar la información y evidencias obtenidas a las
características de nuestro país y de su Sistema Nacional de Salud.
En esta ocasión me acompaña un reducido pero selecto núcleo de expertos en las
materias respectivas con el objetivo de hacer énfasis en el aspecto encomendado.
Sus conocimientos y experiencias acumuladas aportan mayor credibilidad a la obra
científica elaborada y el prestigio profesional que los acompaña crea las condiciones
para una mayor adherencia de los lectores al texto.
Se mantuvo el original capítulo de anatomía y fisiología respiratoria para responder
a cualquier duda que pudiera surgir. La breve historia recopilada sobre el asma nos
provocó numerosos recuerdos, se destaca la atención mundial prestada a partir de
los finales del 1950 y principios de los 1960´del Siglo pasado a esta entidad en
términos de conocimientos y recursos porque, evidentemente, había dejado de ser
una peculiar enfermedad para convertirse en un problema de salud.
La nueva clasificación, basada en el control de los síntomas, pareciera buscar una
simplificación capaz de provocar mejores resultados a la hora de la entrevista
médicopaciente asmático-familia del paciente asmático. Sin embargo, la vemos co-
herente con el esfuerzo que se viene realizando sobre la identificación de los dife-
rentes fenotipos, expresión pública de los diferentes genotipos, que facilita la
interpretación de las diferentes y variables respuestas de los pacientes asmáticos a
un mismo tratamiento e incluso, del mismo paciente, interpretado en la variable
tiempo y contribuye a la política de personalizar la atencion.
El amplio análisis de la incidencia del asma en diferentes continentes, países y ciu-
dades, favorecen la apreciación de que el número de asmáticos aumenta cada día
más en relación con la influencia del medio sobre el factor genético asmático, con
Prefacio
X
independencia de que el desarrollo de la atención médica, los recursos y arsenal
terapéutico permita considerar, con un alto grado de conformidad, que la tasa de
mortalidad continúa descendiendo.
El capítulo que aborda la fisiopatogenia del asma permite apreciar los saltos dados en
el área de lo inflamatorio que, sin llegar aún al punto final, ha avanzado de tal manera
que hace pensar en un futuro no lejano donde las areas oscuras se iluminarán.
No es tan impactante el capítulo de medicamentos nuevos pero sí los estudios que
han logrado obtener de ellos los mejores resultados e identificaron los riesgos de su
empleo o recomendaron las más eficientes combinaciones, de manera que podemos
afirmar que hoy no solamente es más eficiente el tratamiento antiasmático sino
también, mucho más seguro.
La disponibilidad de medicamentos capaces de neutralizar la IgE, deprimir al máxi-
mo los eosinófilos y sus consecuencias conocidas, sienta un hito en la historia de la
atención al paciente asmático de difícil manejo. La búsqueda insesante parece ha-
ber encontrado con certeza los diferentes lugares donde los antagonistas de los
receptores de los leucotrienos son más eficientes. Numerosos archiconocidos medi-
camentos anti -asmáticos han sido postergados o limitados ante las evidencias de las
complicaciones potenciales derivadas de su empleo.
Sin embargo, al repasar los pasos dados para actualizar estaobra, quedó nuevamen-
te en evidencia que, no por todos estos avances tecnológicos han quedado excluidas
las medidas preventivas; todo lo contrario, en los próximos años los logros serán
fundamentalmente en esta esfera, con lo que el protagonismo de los futuros medica-
mentos, posiblemente del nivel terapéutico ultraselectivo, será infinitamente menor
que la prevención de los factores medioambientales que se ceban en la heterogenei-
dad genética de esta enfermedade y en ocasiones se apoyan en ciertos eventos en
la vida cuyo resultado final es el asma.
En igual sentido, para entonces la cultura del paciente que sufre asma continuará
mejorando significativamente porque, de lo contrario, los logros avisorados no po-
drán ser alcanzados y la educación al paciente asmático, brindada en el Nivel I de
atención, será la acción esencial, con más y mejores recursos didácticos y a la vez
más firme y convincente la mano que guía la relación médico-enfermera-paciente-
familiares. Ello provocó la decisión de incluir las recomendaciones de la Comisión
Nacinal de Asma en el campo de la educación del asmático para fortalecer este
objetivo.
Esta Edición concuerda con el reforzamiento cuantitativo y cualitativo sufrido re-
cientemente por la Comisión Nacional de Asma del Ministerio de Salud Pública de
Cuba, que se ha impuesto objetivos que comparto totalmente, en particular objetivar
la función respiratoria para potenciar las medidas asistenciales que correspondan,
apoyar la prevención y elevar la disponibilidad de fármacos controladores.
En igual sentido, siempre habrá que contar con «el apoyo de los médicos que se
dedican a atender a los pacientes asmáticos, con toda la paciencia, capacidad profe-
sional (requisito sine qua non) y la alta motivación de que el control del asma bron-
XI
quial siempre es posible sobre la base de un tratamiento integral, que conjugue la guía
acertada del médico y la cooperación concientizada del paciente» (…del prólogo de la
I Edición). Ellos, y en particular los médicos y enfermeras de la familia, los Lic. En
Cultura Física, los Psicólogos y los Lic. En Ciencias de la Salud han estado presentes
constantemente al momento de redactar el contenido que se muestra.
Considero que la propagación de los protocolos asistenciales o Guías de Prácticas
Clínicas en el campo de la atención al asmático es otro importante eslabón en la
cadena de calificar los potenciales resultados. La preparación continua y ascenden-
te del personal de atención a estos pacientes asmáticos es una necesidad incuestio-
nable e imprescindible.
Agradecemos profundamente la invitación hecha por la Editorial Ciencias Médicas
para ejecutar esta II Edición, y el soporte brindado para ello. En igual sentido, des-
tacamos la calificación aportada por la mano correctora de la Lic. Maura E. Díaz
Antúnez, amiga y maestra en lo que a exigencia de calidad se trate y el apoyo
multifacético de la Lic. Nidia Machado Castillo en el cotejo y confección de la
documentación elaborada.
Esta 2da.Edición coincide con la celebración el 3 de diciembre de 2012, del 30
Aniversario de la inauguración del Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras».
Declaro que esta obra es fruto del estilo de trabajo que nos inculcó esta querida
institución desde su fundación. Por eso, agradecido una vez más, dedico esta obra a
tan feliz logro de la Revolución Cubana.
 El Autor
XIII
Contenido
Capítulo I
ASMA. RECUENTO HISTÓRICO. DEFINICIÓNES. CLASIFICACIONES/1
Recuento histórico/ 1
Definiciones/ 2
Precursores de la definición vigente/ 2
Broncospasmo/ 3
Hiperreactividad bronquial/ 3
Reversibilidad del broncospasmo/ 3
Inflamación de la mucosa/ 3
Remodelado de las vías aéreas/ 4
Estado actual de las definiciones/ 4
Lo común en las definiciones/ 4
Aspectos controversiales o lo incierto de lo cierto/ 5
La gran controversia: El asma: ¿síndrome o enfermedad?/ 5
Conveniencias de no definir el asma bronquial/ 6
Clasificaciones/ 7
Clasificación según el fenotipo “ asma”/ 7
Establecimiento del fenotipo/ 7
Fenotípica cualitativa/ 7
Clasificación patogénica/ 8
Diferencias entre asma extrínseca y asma intrínseca/ 10
Clasificación según la evolución temporal/ 11
Clasificación según la intensidad de los episodios agudos/ 12
Clasificación según el tiempo de instalación de la crisis asmática/ 13
Clasificación según la frecuencia de presentación de las CAA-IS/ 13
Clasificación según el grado de control/ 14
Bibliografía/ 14
Capítulo II
RECUENTO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO DEL APARATO RESPIRATORIO/ 16
Recuento anatómico/ 16
Vías aéreas/ 16
Fosas nasales/ 16
Faringe/ 17
Laringe/ 17
Tráquea, bronquios y bronquiolos/ 17
Alveolos/ 18
Epitelio pulmonar/ 18
Membrana alveolocapilar/ 18
Compartimento alveolar/ 18
Compartimento intersticial/ 19
Compartimento linfaticopulmonar/ 19
Compartimento vascular/ 19
XIV
Músculo liso bronquial/ 20
Sistema mucociliar/ 20
Membrana ciliar/ 21
Transporte mucociliar/ 21
Mucus bronquial/ 22
Inervación pulmonar/ 24
Vía colinérgica o vagal/ 24
Vía adrenérgica/ 26
Vía no adrenérgica no colinérgica/ 26
Recuento fisiológico/ 26
Función respiratoria/ 26
Estudio de la diferencia de oxigenación alveolo-capilar/ 36
Coeficiente respiratorio/ 38
Estudio de la relación PaO2 /FiO2/ 39
Estudio del espacio muerto fisiológico (VD/VT)/ 40
Determinación de los cortocircuitos pulmonares/ 41
Difusión/ 43
Transportación/ 44
Liberación del oxígeno por la hemoglobina en los tejidos/ 46
Regulación/ 46
Bibliografia/ 47
Capítulo III
EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA. PATOGENIA/ 49
Epidemiología/ 49
Prevalencia/ 49
Gravedad/ 51
Mortalidad/ 51
Factores que pudieran estar influyendo en la mortalidad del asma reportada/ 52
¿Hay riesgo de muerte?/ 53
¿Por qué mueren de asma?/ 54
Carga económica/ 57
Epidemiología del asma en Cuba/ 57
Factores ambientales/ 59
Dieta/ 59
Obesidad/ 60
Exposición temprana a los alergenos/ 60
Contaminación del ambiente laboral/ 62
Contaminación ambiental no laboral/ 63
Fumador activo/ 63
Fumador pasivo/ 64
Medicamentos/ 65
Infecciones/ 65
Bibliografia/ 69
Capítulo IV
FISIOPATOGENIA DEL ASMA/ 71
Fisiopatogenia / 71
Células inmunes/ 72
XV
Reacción alérgica/ 72
Reacción dual/ 78
Células metacromáticas /81
Neutrófilos/ 88
Plaquetas/ 89
Células estructurales/ 89
Células epiteliales/ 89
Células endoteliales/ 90
Aumento de la permeabilidad vascular/90
Mediadores químicos/91
Los eicosanoides/91
Liberación de metabolitos del ácido araquidónico/ 92
Mediadores químicos en la respuesta inflamatoria en la fisiopatogenia del asma/92
Citocinas/ 94
Otras citocinas y funciones/ 96
Leucotrienos/ 96
Prostaglandinas/ 97
Histamina/ 97
Factor activador plaquetario/ 100
Bradicininas y cininógenos / 101
Taquicinas o neuropéptidos/ 101
Tromboxanos/ 101
Mediadores inflamatorios del eosinófilo/ 102
Ácido monohidroxieicosatetraenoico/ 102
Acetilcolina/ 102
Adenosina/103
Endotelina-I/ 103
Receptores de los mediadores/ 103
Hiperreactividad bronquial/ 104
Hiperreactividad bronquial y asma bronquial/ 106
Remodelado de las vías aéreas/ 107
Cambios en los componentes de la matriz extracelular/112
Clínica del remodelamiento/112
Función de los alveolos en el asma bronquial/ 112
Control neurohumoral del calibre de las vías aéreas/ 112
Sistema nervioso parasimpático/ 113
Sistema nervioso simpático/ 114
Hipótesis neurógena/ 114
Nervios no adrenérgicos no colinérgicos/115
Obstrucción bronquial/ 115
Anatomía patológica/ 116
Examen microscópico/ 117
Hiperplasia del músculo liso bronquial/ 118
Correlación con la clínica/ 119
Bibliografía/ 119
Capítulo V
MEDICAMENTOS EN EL ASMA. MEDICAMENTOS CONTROLADORES/ 121
Introducción / 121
Clasificación de los medicamentos empleados en el asma/ 121
XVI
Clasificación de los medicamentos según su papel en el manejo del asma/ 121
Medicamentos controladores del asma/ 122
Cromonas (o cromoglicatos)/ 122
Cromoglicato de sodio/ 123
Nedocromil sódico/ 126
Control de la eficiencia terapéutica de las cromonas/ 127
Glucocorticoides/127
Glucocorticoides inhalables/ 128
Características generales de los glucocorticoides inhalables y su empleo/ 130
Educación al paciente y sus familiares sobre el empleo de los GCI/ 132
La fluticasona o fluticonasol/ 139
Budesonida/ 140
Beclometasona/ 141
Mometasona furoato/ 142
Ciclesonida/ 142
Resumen terapéutico de los GCI/ 143
Glucocorticoides por vía oral/ 143
Diferentes preparados por vía oral/ 146
6-metilprednisolona/ 146
Prednisolona/ 147
Prednisona/ 147
Betametasona/ 147
Pacientes asmáticos esteroides dependientes/ 147
Pacientes asmáticos esteroiderresistentes/ 148
Glucocorticoides por vía intravenosa/ 149
Corticoides de acción intermedia/ 149
Hidrocortisona/ 149
Prednisolona/ 150
Corticoides de acción prolongada/ 150
Equivalencia de las dosis de los glucocorticoides inhalables/ 150
Antihistamínicos/ 151
Antihistamínicos de segunda generación/ 153
Ketotifeno/ 153
Loratadina/ 153
Azelastina/ 154
Cetirizina/ 154
Furosemida inhalada/ 155
Fundamentación de su empleo/ 155
Inhibidores de la 5-lipooxigenasa/ 156
Bloqueadores de los receptores de los leucotrienos/ 157
Zafirlukast/ 157
Pranlukast/ 157
Montelukast/ 158
Medicamentos ahorradores de esteroides/ 158
Hidroxicloroquina/ 159
Metotrexate/ 159
Ciclosporina A/ 159
Colchicina/ 160
Azatioprina/ 160
Sales de oro/ 160
XVII
Troleandromicina/ 161
Bibliografia/ 162
Capítulo VI
MEDICAMENTOS ANTIASMÁTICOS DE ALIVIO RÁPIDO/ 164
Introducción/ 164
Agonistas adrenérgicos/ 164
Principales agonistas adrenérgicos empleados en el asma/ 165
Empleo de los agonistas adrenérgicos de alivio rápido o acción corta/ 165
Adrenalina (epinefrina)/ 165
Isoprenalina (isoproterenol)/ 165
Agonista β-adrenérgico/ 166
Receptores de los β2-agonistas/ 166
Acciones favorables de los agonistas β2-adrenérgicos/ 167
Efectos adversos de los agonistas β2-adrenérgicos/ 169
Por su acción farmacológica/ 169
Otros efectos farmacológicos/ 171
Por uso prolongado/ 171
Tolerancia a los β2-adrenérgicos/ 171
Pérdida de protección contra los estímulos broncoconstrictivos/ 172
Hiperrespuesta bronquial/ 172
Detectados por la clínica/ 172
Broncoconstricción paradójica/ 172
Incremento de la mortalidad y cuadros de suma gravedad/ 172
Agonista β2-adrenérgicos/ 173
Criterios de empleo de los β2-agonistas/ 173
Empleo de los β2-agonistas “según necesidad o demanda”/ 174
Empleo de los β2-agonistas mediante pauta “regular o reglada”/ 174
Derivados de los resorcinoles/ 175
Metaproterenol/ 175
Terbutalina/ 175
Fenoterol/ 176
Derivados de las saligeninas/ 176
Salbutamol/ 177
Pirbuterol/ 178
Bitolterol/ 178
Empleo de β-adrenérgicos de acción prolongada/ 179
Indicaciones asociadas al empleo de GCI/ 180
Salmeterol/ 180
Dosis (presentación como parte de una combinación con GCI)/ 181
Formoterol/ 181
Empleo de β2-adrenérgicos por vía oral/ 181
Empleo de β2-adrenérgicos por vía parenteral/ 182
Combinaciones de antiinflamatorios y broncodilatadores/ 182
Metilxantinas y sus derivados/ 184
Aminofilina. Farmacocinética/ 185
Cafeína/ 198
Enprofilina/ 199
Bamifilina/ 199
Anticolinérgicos/ 199
XVIII
Bromuro de ipratropium/ 200
Bromuro de oxitropium/ 202
Tiotropium/ 202
Medicamentos con “diana” muy específica/ 202
Monoclonal anti IgE (omalizumab)/ 202
Bibliografía/ 203
Capítulo VII
RUTAS DE EMPLEO DE LOS MEDICAMENTOS/ 205
Introducción/ 205
Administración de fármacos por vía respiratoria en pacientes asmáticos/ 206
 Aerosolterapia/ 206
Diferentes tipos de aerosoles/ 206
Aerosoles mediante el inhalador dosis-metrada (IDM)/ 207
Técnica de empleo de los IDM/ 208
Reglas para el empleo correcto de los IDM/209
Enseñanza del empleo de los IDM/ 209
Errores más frecuentes al aplicar la técnica de los IDM/ 210
Principales desventajas del empleo de la técnica de IDM/ 211
Empleo del inhalador IDM con autodisparo/ 211
Técnica de empleo del autohalerÒ/ 211
Ventajas de los IDM tipo autohalero/ 211
Empleo del sistema activador operado por la respiración/ 212
Inconvenientes del IDM con autodisparo/ 212
Determinación de la cantidad de puff empleados mediante IDM/ 213
Espaciadores/ 214
Espaciador sin válvula/ 214
Técnica para cámara sin mascarilla/ 214
Espaciador con válvula unidireccional/ 214
Saco plástico colapsable/ 215
Dispensadores (inhaladores) de polvo seco / 217
Diferentes DPI/ 219
Inhalador de polvo seco monodosis/ 219
Rothahaler/ 219
Turbohaler/ 220
Diskus o Accuhaler®/ 222
Nebulización a chorro (jet)/ 223
Aerosoles a presión positiva intermitente/ 228
Bibliografía/ 228
Capítulo VIII
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ASMÁTICO/ 230
Objetivos/ 230
Diagnóstico del asma/ 231
Evaluación clínica/ 232
Historia clínica/ 232
Interrogatorio/ 232
Características clínicas que aumentan las probabilidades/ 233
Examen físico/ 233
“Anillos” que agrupan los datos positivos de la historia clínica/ 233
XIX
Evaluaciones no clínicas/ 233
Diagnóstico de alteraciones de la función respiratoria/ 233
Presencia de obstrucción bronquial/ 233
Pruebas funcionales respiratorias/ 234
Criterios de obstrucción bronquial/ 234
Criterio de hiperreactividad bronquial/ 238
Presencia de inflamación en vías aéreas/ 242
Otras investigaciones/ 243
Estudios inmunoalérgicos/ 244
Estudios radiográficos/ 245
Estudios endoscópicos/ 245
Estudios de laboratorio clínico/ 245
Pruebas de citología y microbiología/ 246
Otras pruebas e interconsultas/ 246
Diagnóstico diferencial/ 248
Tratamiento del asma/ 249
Tratamiento del asmático controlado/ 250
Criterios de control total de asma/ 250
Comportamiento de los síntomas y signos/ 250
Tratamiento no farmacológico/ 251
Medidas preventivas del asma/ 250
Posibilidades de prevención primaria del asma/ 251
Posibilidades de prevención secundaria/ 251
Medicina alternativa/ 251
Prevención primaria del asma/ 251
Exposición a agentes biológicos/ 252
Formaldehído/ 252
Compuestos orgánicos volátiles/ 252
Control del medio ambiente del hogar/ 253
Alimentos/ 254
Aditivos de alimentos y medicamentos/ 255
Posibilidades de prevención secundaria/ 256
Control del medio extradomiciliario/ 256
Medicina alternativa y complementaria/ 259
Otros factores previsibles/ 259
Factores predisponentes/ 260
Solución a los procesos asociados/ 263
Tratamiento farmacológico del paciente asmático controlado/ 263
Tratamiento del asmático parcialmente controlado/ 264
Si no evoluciona hacia el control: valorar pasar al paso 3/ 264
Características asociadas con mayor riesgo de eventos adversos en el futuro/ 267
Causas comunes para una pobre respuesta al tratamiento/ 267
Inmunoterapia/ 268
Mecanismo de acción de la inmunoterapia/ 269
Consideraciones previas al inicio de la inmunoterapia/ 269
Principales indicaciones de la inmunoterapia/ 270
Tiempo de aplicación de la inmunoterapia/ 271
Complicaciones con el empleo de la inmunoterapia/ 271
Precauciones a la hora de emplear inmunoterapia/ 271
Papel del médico y la enfermera de la familia en la atención al asmático/ 272
XX
Calidad de vida/ 277
Papel del psicoterapeuta/ 278
Definición/ 279
Objetivos generales/ 280
Objetivos específicos/ 280
Implementación/ 280
Aspecto informativo/ 280
Asma y rehabilitación/ 283
Concepto/ 284
Objetivos/ 284
Criterios de inclusión/ 284
Criterios de exclusión/ 284
Criterios de exclusión relativos/ 284
Componentes del equipo de rehabilitación/ 284
Evaluación preposrehabilitación/ 284
Tratamiento rehabilitador/ 285
Educación/ 285
Programa de ejercicio para lograr una mayor adaptación cardiopulmonar y conseguir un aumento
de la resistencia de los músculos en general y los respiratorios en particular/ 286
Estiramiento/ 286
Bibliografía/ 287
Capítulo IX
CRISIS AGUDA DE ASMA/ 289
Introducción/ 289
Definición/ 289
Fisiopatogenia de las crisis agudas de asma/ 289
Formas clínicas de presentación/ 290
Diagnóstico de la crisis aguda de asma/292
Diagnóstico diferencial/ 293
Clasificación emergente de las crisis agudas de asma según la severidad/ 293
Flujometría en las crisis agudas de asma/ 295
Escenarios de las crisis agudas de asma/ 295
Criterios generales para la atención intrahospitalaria / 295
Tratamiento en el cuerpo de guardia/295
Medicamentos antiinflamatorios esteroideos/ 299
Empleo de corticoides sistémicos/ 299
Dosis óptima de corticoides sistémicos/ 299
Antagonistas de los leucotrienos/ 300
Empleo de corticoides inhalados al alta/ 300
Medicamentos no recomendados a emplear en el Cuerpo de Guardia/ 300
Evaluación clínica de forma periódica/ 300
Conducta a seguir según la evolución de la crisis asmática/ 301
Complicaciones potenciales durante la crisis aguda de asma/ 302
Procesos asociados/ 304
Incremento de las secreciones bronquiales/ 304
Aumento de la producción y secreción de mucus/ 305
Aclaramiento mucociliar anormal/ 305
Otras causas/ 305
Tratamiento de las secreciones/ 306
XXI
Atención de la causa de base/ 306
Mucolíticos/ 306
Expectorante/ 307
Antibióticos/ 307
Tratamiento extrahospitalario de la crisis aguda de asma/ 307
Plan de Acción/ 307
Acciones diagnósticas/ 307
Acciones de automanejo guiado/ 308
Durante traslado al policlínico u hospital/ 310
Bibliografía consultada/ 312
Capítulo X
AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA/ 314
Introducción/ 314
Definición/ 314
Otros autores implican en la definición/ 314
Patogenia de la agudización grave del asma/ 314
Factores precipitantes de la agudización grave del asma/ 315
Cuadro clínico/ 316
Historia clínica/ 316
Estudio de la función respiratoria/ 318
 Pruebas complementarias/ 318
Clasificación de la gravedad de la crisis/ 319
Factores de riesgo de muerte/ 320
Diagnóstico de la agudización grave del asma/ 321
Criterio de ingreso en cuidados intensivos/ 321
Tratamiento de la agudización grave del asma/ 321
Oxigenoterapia/ 322
Corticosteroides/ 322
Broncodilatadores/ 324
Metilxantinas/ 325
Drogas anticolinérgicas/ 326
Indicaciones en la AGA/ 326
Anticolinérgicos/ 326
Otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la agudización grave del asma/ 327
Sulfato de magnesio/ 327
Furosemida/ 327
Formoterol/ 327
Reemplazo de líquidos/ 328
¿Cuándo ventilar?/ 328
Ventilación artificial/ 328
Ventilación no invasiva/ 328
Ventilación invasiva/ 329
Solución de los procesos asociados/ 329
Solución de las secreciones/ 329
Broncoscopia/ 330
Corrección de las alteraciones del factor metabólico/ 330
Solución del barotrauma/ 331
Fin de la ventilación artificial mecánica/ 333
XXII
Consideraciones al alta de la unidad de cuidados intensivos/ 333
Bibliografía / 333
Capítulo XI
ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN EL ASMA/ 334
Asma nocturna/334
Fisiopatogenia del asma bronquial nocturna/ 334
Tratamiento del asma nocturna/ 336
Bibliografía/ 336
Asma inducida por ejercicio/ 337
Definición/ 337
Fisiopatogenia del asma bronquial inducida por el ejercicio/ 337
Diagnóstico del asma inducida por el ejercicio/ 339
Tratamiento del asma inducida por ejercicio/ 339
Tratamiento medicamentoso/ 339
Aumento de la dosis de control a largo plazo/ 340
Ejercicios respiratorios/ 340
Ejercicios generales/ 341
Bibliografía/ 343
Asma bronquial ocupacional/ 343
Ocupaciones con más incidencia/ 343
Definición/ 344
Importancia de su estudio/ 344
Fisiopatogenia del asma ocupacional/ 344
Mecanismos inmunológicos/ 344
Mecanismos no inmunológicos/ 346
Clasificación clínica del asma ocupacional/ 348
Diagnóstico positivo del asma ocupacional/ 349
Radiología/ 350
Anatomia Patológica/ 350
Diagnóstico diferencial del asma ocupacional/ 350
Tratamiento del asma ocupacional/ 350
Prevención/ 351
Prevención primaria/ 351
Prevención secundaria/ 351
Prevención terciaria / 351
Bibliografia/ 351
Asma aspirina-sensible/ 352
Definición/ 352
fisiopatogenia/ 352
Características clínicas/ 353
Prevención/ 354
Tratamiento/ 354
Bibliografia/ 355
Asma y embarazo/ 356
La madre, el feto y el asma/ 356
Hipoxia/ 356
Medicamentos/ 356
Drogas simpaticomiméticas/ 357
Glucocorticoides inhalables / 357
XXIII
Aminofilina/ 357
Esteroides con efectos sistémicos/ 357
Cromonas/ 358
Anticolinérgicos/ 358
Antileucotrienos/ 358
Otros medicamentos/ 358
Antibióticos/ 358
Inmunoterapia/ 359
Tratamiento/ 359
Bibliografia/ 361
Asma en el adulto mayor/ 362
Definición/ 362
Bibliografía/ 363
Rinitis alérgica/ 363
Definición/ 363
Clasificación/ 364
Asociación entre asma y rinitis/ 365
Medidas preventivas/ 366
Antihistamínicos/ 366
Descongestionantes/ 366
Antiinflamatorios/367
Bibliografía/ 367
Capítulo XII
ASMA DE CONTROL DIFÍCIL/368
Introducción/ 368
Definición/ 368
Criterios mayores/ 368
Criterios menores/ 368
Sociedad Española de Neumología y Cirugía de Tórax (SEPAR)/ 369
Asma resistente a glucocorticoides o asma corticodependiente / 369
Asma lábil, inestable o brittle asma/ 369
Epidemiología/ 369
Factores de riesgos/ 369
Heredoconstitucionales. Genéticos/ 369
Atopia/ 370
Sexo/ 370
Raza/ 370
Ambientales/ 370
Infecciones/ 370
Medicamentos/ 370
Psicológicos/ 370
Socioeconómicos/ 370
Patogenia y fisiopatología/ 370
Inflamación inducida por Th2/ 370
Anomalías en la Unidad Trófica Epitelio-Mesénquima (UTEM)/ 371
Fenotipo (expresión del genotipo modulado por el ambiente)/ 371
Fenotipos asmáticos/ 371
Categorización fenotípica/ 372
Atención del asma de control difícil/ 373
XXIV
Objetivos/ 373
Diagnóstico/ 373
Pruebas específicas/ 374
 Pruebas basales/ 374
Pruebas adicionales/ 374
Diagnóstico diferencial/ 375
Procesos que asemejan asma/ 375
Cofactores/ 375
Principios terapéuticos/ 375
Fármacosconvencionales, adicionales o alternativos/ 375
Anticolinérgicos de acción sostenida/ 376
Corticoides orales/ 376
Tratamiento de los pacientes asmáticos corticorresistentes/ 376
Terapia no convencional inmunomoduladorapreventiva/ 376
Persistencia de los síntomas a pesar de altas dosis de terapia combinada/ 377
Adherencia y satisfacción del paciente y familiares/ 377
Prevención de factores causales y agravantes ambientales/ 377
Monitoreo del paciente por visitas al facultativo cada 4 u 8 semanas / 379
Educación/ 379
Terapia complementaria/ 379
Terapia de las comorbilidades/ 380
Reducción de la medicación/ 380
Evaluación de resultados del diagnóstico, tratamiento inicial y seguimiento/ 380
Factores que complican el tratamiento/ 380
Bibliografía/ 381
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 1
Capítulo I
Recuento histórico
Mucho antes de nuestra era grandes maestros de la
medicina señalaron la importancia del aire para la vida
y enunciaron los rudimentos de la fisiología pulmonar.
La palabra asma proviene del griego aazeim que sig-
nifica “ respirar con la boca abierta o respiración rápi-
da y corta”. Inicialmente apareció en el libro La Ilíada,
de Homero con el significado de “ respiración corta”
aunque se le atribuye a Hipócrates (460-370 a.n.e) su
empleo en sentido médico por primera vez. Celso (30
a.n.e.), dio tal nombre a la “ falta de aire moderada”
que presentaban los soldados al realizar ejercicios.
Galeno (129-200 d.n.e) y Areteo de Capadocia (¿120-
200? d.n.e) la señalaron. En la Edad Media Maimónides
(1135-1204) reconoció, en su libro Tratado sobre Asma,
que los síntomas con frecuencia se relacionaban con
un resfriado y alertaba sobre la prevención de entornos
ambientales contaminados. Desde entonces el asma
ha ocupado ininterrumpidamente la atención médica.
En el siglo XVII es introducida en Gran Bretaña,
desde la India, según la literatura Aiurvedic, la hierba
Datura strammonium, que contiene el anticolinérgico
atropa, por entonces reconocida como beneficiosa en
el tratamiento de problemas respiratorios. A comien-
zos del siglo XIX el empleo del humo del estramonio y
los polvos de belladona, y tabacos y cigarros hechos
con sus hojas, se convirtieron en sustancias amplia-
mente utilizadas en los asmáticos. Para esa época se
consideraba que existían muchas “ asmas” porque ese
era el término empleado para cualquier episodio de falta
de aire. Los médicos necesitaban estar seguros de que
la causa primaria no fuera tuberculosis o enfermedad
cardíaca, por ejemplo estenosis mitral, porque ambas
entidades eran muy comunes en ese tiempo.
ASMA. RECUENTO HISTÓRICO. DEFINICIONES.
CLASIFICACIONES
José A. Negrín Villavicencio
Tan pronto se establecía el diagnóstico (tal como lo
conocemos actualmente) el númerode tratamientos
efectivos era notablemente limitado; además de la in-
halación de humo de la combustión de la Datura
stramonium, posiblemente el mejor, ya señalado, pre-
cursor del empleo actual de los agentes
antimuscarínicos, como el ipratropium y el tiotropium
había otros tratamientos, por ejemplo la inhalación del
humo del ácido hidrociánico o la insuflación de los pul-
mones luego de gritos, bramidos, rugidos. Otros no
producían beneficios y sí probablemente causaban daño.
Ya a mediados del sigo XIX el término comenzó a
utilizarse más restringido a enfermedades con obstruc-
ción variable de las vías aéreas, luego de las cuidado-
sas observaciones clínicas y fisiológicas realizadas por
el Dr. Henry Salter en 50 pacientes y publicado en
Londres en 1860, que le permitió describirla como dis-
nea paroxística de un carácter peculiar caracteriza-
da por intervalos con respiración saludable entre los
ataques…..también señaló que esos episodios eran
causados por la contracción de los músculos lisos y
destacó la presencia, poco común, de elementos celu-
lares en el esputo de dichos pacientes (estas obser-
vaciones fueron hechas 30 años antes de que Ehrlich
descubriera las coloraciones histoquímicas de las lá-
minas).
A principios del siglo XX se inicia el empleo de
broncodilatadores: en 1903 se publica un estudio so-
bre la eficacia de un spray de adrenalina en algunos
tipos de asma; en diciembre de 1921 May fue el pri-
mero en utilizar la aminofilina en el Cheyne-Stokes y
otros la utilizan como diurético porque aún su valor en
el tratamiento del asma no había sido descubierto, de
manera que su uso clínico no fue hasta 15 años más
tarde.
2 Asma Bronquial
En 1928-1929 se utiliza la adrenalina inhalada en el
asma bronquial en el Guy Hospital de Londres y ya en
1936 y 1937 se publican los primeros casos de asma
epinefrinorresistente, tratados con aminofilina o
efedrina aunque se aclaraba que no eran sustitutos de
la inyección de adrenalina en casos extremos. La
efedrina, un agente activo simpaticomimético, había sido
descubierta en China y empleada en el tratamiento del
asma. La teofilina estaba disponible, pero era utilizada
como diurético. En los años de la década de 1940 una
formulación inhalada de epinefrina fue lanzada al mer-
cado para el tratamiento del asma. El primer
espirómetro, aunque había sido inventado en la década
de 1840, fue refinado al agregarle tiempo al volumen
espirado y a finales de los años de 1940 y principios de
1950 la medición del aire espirado forzadamente fue
utilizado en el diagnóstico y tratamiento del asma.
A casi un siglo de los trabajos de Salter, al inicio de
la década de 1950 los glucocorticoides comenzaron a
ser utilizados sistemáticamente en el tratamiento del
asma, al principio en la forma sistémica. En 1956, apa-
recen en los EE.UU. los primeros dispositivos para
inhalación dosis metrada (IDM).
No obstante estos avances, a principios de la déca-
da de los 1960 el asma aún era considerada como una
enfermedad de broncospasmos episódicos tratada con
broncodilatadores inhalados y xantinas por vía sistémica
y raramente los glucocorticoides de acción sistémica.
En esta fecha se describe la inflamación que sufren
las vías aéreas como un aspecto más de los hallazgos
anatómicos que se han ido acumulando sobre esta
entidad y se dispone del nebulizador ultrasónico, méto-
do disponible a partir de la década de 1960 para sumi-
nistrar no solo medicamentos, sino también para
humidificar las vías aéreas.
Diez años después, al iniciarse los años 70 del siglo
pasado, las opciones terapéuticas mejoraron con la in-
troducción del cromoglicato de sodio y a mediados de
esa década se dispuso de los corticosteroides inhalados
(GCI) representados inicialmente por la Beclome-
tasona, en una presentación de 42 μg/puff. En 1975
Pepys describe la respuesta de alergia en dos fases, la
temprana o inmediata, y la tardía. Se introduce el papel
de los mastocitos y alguno de sus mediadores quími-
cos, y de la sustancia de reacción lenta de la anafilaxia
(SRS-A) y poco después la de los “ leucocitos
inflamatorios” en especial los eosinófilos, con una se-
gunda ola de liberación de mediadores, papel ratifica-
do a principio de los 80 al considerárseles la principal
célula proinflamatoria del asma y otros trastornos
alérgicos, con liberación de proteínas básicas.
A mediados de los 80 se investiga la relación entre
linfocitos T activados y su papel en el reclutamiento de
eosinófilos mediante factores como el factor
quemotáctico del eosinófilo de la anafilaxia y el factor
activador del eosinófilo. Posteriormente fueron identi-
ficados otros factores inflamatorios asociados con la
respuesta alérgica tardía (RAT) como el factor
activador de las plaquetas (PAF), el factor quemotáctico
del neutrófilo, el factor inhibitorio de linfocitos (LIF) y
muchos más progresivamente. Desde 1989 se dispuso
de dispositivos presurizados con autodisparo.
Un gran descubrimiento, dado a conocer a principio
de los 90 del siglo pasado por Mosmann y colaborado-
res, resultó el hallazgo y descripción de las citocinas,
una extensa familia de pequeñas proteínas y péptidos
que otorgan las bases estructurales a los numerosos
factores leucocitarios. Teniendo en cuenta ello, se des-
criben dos tipos de Linfocitos T basado en su reperto-
rio de citocinas y su relación funcional a diferentes
respuestas inmunes: el Th1 (interferón gamma (IFN-γ) y
la interleucina 2 (IL-2) y el Th2 (IL-3, IL-4, -5, -9, y -
13). Esta hermosa cascada fue descrita completa a
inicios de los 2000 lo que ha permitido el empleo de
nuevas drogas que tienen bien definido el punto diana
donde irán a ejercer su acción.
En los últimos 10 años se han descrito otras citocinas
adicionales como la familia de la IL-17, la IL-33 y la
IL-35 y la linfopoyetina del estroma tímico (TSLP) entre
otras nuevas contribuciones que han permitido
orquestar la respuesta a los Th2 y Th17 a partir de 2008.
Hasta mayo de 2009 las dosis de los GCI utilizaban
como propelente al carbonofluoroclorado. Desde en-
tonces, por razones de cuidar el medio, se emplea como
propelente el hidrofluoroalkano.
Hoy los estimados sugieren que por lo menos 300
millones de persones padecen asma en todo el mundo
y se espera que aumenten a 400 millones para el 2025.
Estos avances pudieran anular estas predicciones.
Definiciones
Precursores de la definición
vigente
El asma mantiene el mayor interés en todo el mun-
do, a pesar de que la ausencia de una definición preci-
sa de la enfermedad es uno de los problemas mayores
en el estudio y atención a los pacientes que la sufren.
Tal dificultad se eleva a la máxima categoría cuando
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 3
se sabe que el primer agente causal sigue siendo des-
conocido, la anatomía patológica es de difícil obtención
y las manifestaciones clínicas son variables y no pocas
veces atípicas, lo que precisamente sucede en el asma.
Tales condiciones fueron resumidas magistralmente al
señalarse que “ el asma bronquial es una enfermedad,
en general, fácil de reconocer pero difícil de definir”
de manera que la definición de asma ha sido y seguirá
siendo controversial mientras que la “ causa” no sea
conocida (con independencia de que pudiera existir más
de una).
No obstante, la acumulación de conocimientos ha
sido progresiva e ininterrumpida. Con un cierto orden
cronológico nos referiremos a varios que por su impor-
tancia han logrado un espacio en la definición del asma
y han aplazado con ello una potencial definición “ defi-
nitiva”:
Broncospasmo
Ya fue mencionado que desde 1860 el asma era
considerada como resultado del estrechamiento pa-
roxístico de los bronquiolos por contractura de los mús-
culos lisos de estas estructuras, concepto que perduró
hasta que, en 1959 la Ciba Foundation Guest
Symposium consideró que: “ el asma refiere la condi-
ción de un sujeto con estrechamiento generalizado de
la vía aérea, que cambia la severidad de su intensidad
en cortos períodos, ya sea espontáneamente o por ac-
cióndel tratamiento, y no se debe a enfermedad
cardiovascular. Las características clínicas consisten
en disnea paroxística o persistente y presencia de
sibilancias que, en la mayoría de los casos, mejoran al
administrar broncodilatadores”…
Hiperreactividad bronquial
La American Thoracic Society introduce en 1962
el concepto de “ respuesta incrementada de la tráquea
y los bronquios a varios estímulos” y los motiva a defi-
nir el asma como: “ enfermedad caracterizada por au-
mento de la respuesta de la tráquea y bronquios a varios
estímulos, manifestada por estrechamiento difuso de
las vías aéreas que cambia en severidad espontánea-
mente, o como resultado del tratamiento”… En 1975
el concepto elaborado entre la Sociedad Americana de
Tórax y el Colegio Americano de Neumólogos mantu-
vo el énfasis sobre la aumentada respuesta de las vías
aéreas y se menciona el retardo de la expiración for-
zada como una consecuencia de ello.
Reversibilidad del broncospasmo
En los inicios de la década de 1980 Scadding propu-
so que una de las características fundamentales del
asma, la obstrucción reversible, debía ser parte de su
definición, la conceptuó como aplicable a “ pacientes
con falta de aire aguda, provocada por una disfunción
ventilatoria obstructiva reversible, con amplias varia-
ciones de la resistencia al flujo aéreo de las vías
intrapulmonares en cortos períodos, presentes en for-
ma de crisis, habitualmente reversibles de manera es-
pontánea o por acciones farmacodinámicas
apropiadas”…
Inflamación de la mucosa
En 1987 se habló por primera vez del aspecto infla-
matorio de las vías aéreas como parte de la enferme-
dad y no como causa, al estimar que se trata de un “
síndrome que ocurre a consecuencia de inflamación o
edema de la mucosa bronquial, hipermotricidad de los
bronquios y bronquiolos, manifestada por una obstruc-
ción reversible de las vías aéreas y alteraciones en el
mucus y deterioro de la mucosa (particularmente del
aparato ciliar) causados por fenómenos específicos
(alergenos) o inespecíficos (irritógenos), en los cuales
la hiperreactividad bronquial (HRB) o los fenómenos
de hipersensibilidad de base genética, o ambos, tienen
un significante determinismo, y en los que,
histológicamente, se aprecia edema de la mucosa o
submucosa, infiltrados de células inflamatorias (en es-
pecial eosinófilos), descamación de la superficie de las
células epiteliales, engrosamiento de la membrana basal
e hiperplasia de las células en copa”.
Esto permitió en su momento considerar que en el
asma, la obstrucción de carácter reversible del flujo
aéreo, la hiperreactividad bronquial y la inflamación de
la mucosa de las vías aéreas era el mecanismo prima-
rio que encabeza su desarrollo. Igualmente se ha pos-
tulado que las células inflamatorias (como los
mastocitos, eosinófilos y linfocitos) poseen un papel
determinante en el proceso que conduce a la
hiperreactividad bronquial y al asma sintomática. Es
posible que esta inflamación, al denudar el epitelio bron-
quial deje al descubierto terminaciones nerviosas fácil-
mente estimulables, que han desencadenado respuestas
de broncoconstricción por mecanismos reflejos.
En 2007 se perfila que la inflamación de las vías
aéreas abarca edema de la mucosa, la submucosa y la
adventicia, es debida a infiltración celular, particularmente
4 Asma Bronquial
por eosinófilos (en algunos casos neutrófilos) y linfocitos
auxiliadores Th (helper) así como mastocitos que, a
diferencia de su comportamiento en otras enfermeda-
des eosinofílicas de las vías aéreas, infiltran las ramas
del músculo liso, provocan incremento de las
secreciones, incluyen mucus, células descamadas y
presencia intraluminal de eosinófilos; hay engrosamien-
to capilar, hiperplasia del músculo liso y depósitos de
exceso de colágeno, particularmente de inmediato por
debajo de la membrana basal del epitelio.
Desde entonces la inflamación bronquial se ha con-
vertido en el componente clave en la definición de asma
y sobre esa base, tanto en la práctica clínica como en
las investigaciones, se está produciendo un incremento
en el énfasis de la importancia de la inflamación como
criterio de diagnóstico y aspecto clave para una co-
rrecta farmacoterapia, que no quiere decir que haya
que reducir el tratamiento del asma al manejo de la
inflamación bronquial únicamente.
Remodelado de las vías aéreas
Desde la década de 1990 se viene perfeccionando
el concepto de “ remodelado de las vías aéreas” en el
paciente asmático, que ha tenido un impacto como el
que, desde la década de 1980, lo tuvo y sigue teniendo
el concepto inflamatorio. Como ya se ha señalado, el
asma alérgica es considerada una enfermedad
inflamatoria crónica con recaídas agudas intercurrentes;
inflamación que se caracteriza por la pérdida de la su-
perficie epitelial yaciente y descamación del epitelio,
engrosamiento de la lámina basal reticular subyacente
del epitelio, hasta la fibrosis subepitelial e hipersecreción
de mucus, cambios en la microvasculatura e infiltra-
ción densa de células inflamatorias. Estos daños
epiteliales y su descamación son causados, fundamen-
talmente, por la infiltración eosinofílica, que permite
que la proteína catiónica eosinofílica (PCE), combine
con los productos metabólicos del oxígeno.
A partir de 1995, la destrucción y reparación hística
derivada de ella, favoreció la afirmación de que, en la
práctica diaria, la severidad de los síntomas de asma
está relacionada con el grado de infiltración eosinofílica
y no con el grado de sensibilización alérgica, basado
esto en el hecho de haber demostrado que un número
elevado de células están relacionadas con los recepto-
res de la inmunoglobulina E de alta afinidad en las
biopsias bronquiales de asmáticos, con independencia
de su estado atópico, y en la cual el remodelado de las
vías aéreas parece ser más severo y rápido en la res-
puesta alérgica tardía.
Hoy día se considera imprescindible destacar en la
definición de asma los aspectos más relevantes de la
inflamación de la mucosa bronquial: la descamación
del epitelio, el aumento del colágeno reticular a nivel
de la membrana basal con fibrosis subepitelial e infil-
tración de la mucosa por eosinófilos y linfocitos (ex-
presión de una intensa actividad generada por diversos
elementos celulares: neutrófilos, células metacro-
máticas, plaquetas, fibroblastos, macrófagos, células
epiteliales, etc.) con capacidad para producir y liberar
promediadores y mediadores inflamatorios.
Estado actual de las definiciones
Según GEMA (2009) el asma es un síndrome que
incluye diversos fenotipos que comparten manifesta-
ciones clínicas similares pero de causas probablemen-
te diferentes. Desde un punto de vista pragmático se
podría definir como una enfermedad inflamatoria cró-
nica de las vías respiratorias, en cuya patogenia inter-
vienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos y que
cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción
variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible,
ya sea por la acción medicamentosa o espontánea-
mente.
Puede emplearse una definición precisa, meramen-
te descriptivas de sus características clínicas y
fisiopatológicas. Tal es el caso de la última revisión de
la Global Initiative for Asthma (GINA) en el 2010 que
define el asma como un trastorno crónico inflamatorio
de las vías aéreas en el que muchas células y elemen-
tos celulares tienen un papel significativo. La inflama-
ción crónica está asociada con hiperreactividad de las
vías aéreas que conduce a episodios recurrentes de
sibilancia, falta de aire, opresión torácica, y tos, parti-
cularmente en las noches y temprano en las mañanas.
Estos episodios están frecuentemente asociados a una
difusa pero variable obstrucción del flujo aéreo dentro
del pulmón, que, en la mayoría de los casos, es reversi-
ble tanto espontáneamente o con tratamiento.
Lo común en las definiciones
Se destaca en lo ampliamente expuesto que la infla-
mación del tracto respiratorio determina los episodios
recurrentesde disnea, sibilancia, jadeo, dificultad
respiratoria, opresión del pecho y tos, particularmente
nocturna y en las primeras horas de la mañana.
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 5
También se destaca la hiperreactividad bronquial
presente ante variados estímulos o precipitantes, como
alérgenos, irritantes, aire frío, virus y otros, lo que de-
termina obstrucción de las vías aéreas (incrementada
por la presencia de inflamación bronquial).
En los aspectos comunes de las definiciones están
presente la obstrucción de las vías aéreas, difusa y
variable, causada por gran variedad de cambios en
estas, incluyendo la broncoconstricción, edema, for-
mación crónica de tapones mucosos y remodelado de
las vías aéreas y el criterio de reversibilidad de dicha
obstrucción de forma espontánea (variaciones de la
resistencia al flujo de la vía aérea intrapulmonar por
cortos períodos) o como consecuencia del tratamiento
medicamentoso, que determinan el carácter episódico
y alternan con períodos libres de síntomas, del perfil
clínico.
En los pacientes con una evolución de varios años
es también común la aceptación del remodelado de las
vías aéreas (caracterizado por la pérdida de la superfi-
cie epitelial yaciente y descamación del epitelio, en-
grosamiento de la lámina basal reticular subyacente
del epitelio, hasta la fibrosis subepitelial, engrosamien-
to capilar, hiperplasia del músculo liso y depósitos de
exceso de colágeno, particularmente de inmediato por
debajo de la membrana basal del epitelio) que determi-
na los cambios en las condiciones del asma en los pa-
cientes que dependen del medio ambiente, de la
actividad, el tratamiento y otros factores, lo que obliga
a vigilar su evolución y terapéutica, aunque se encuen-
tre bajo control.
Aspectos controversiales
o lo incierto de lo cierto
No obstante la casi universal aceptación de “ lo in-
flamatorio”, es bueno recordar que existen serias du-
das acerca de que el asma sea solo una enfermedad
inflamatoria, como también existen serias dudas sobre
la forma en que ocurre la sucesión de los cambios es-
tructurales, la manera en que se resuelve o evoluciona
esta inflamación y si existe una o diversas formas de
inflamación según el tipo de asma.
Tampoco la hiperreactividad queda totalmente “ bien
parada” en la aspiración de estar en la definición del
asma. Es bueno recordar que puede estar presente en
procesos como la bronquitis crónica, fibrosis quística,
rinitis alérgica, sarcoidosis, estenosis mitral, insuficien-
cia ventricular izquierda, etc. y en individuos sanos se
evidencia tras determinadas infecciones virales del
tracto respiratorio o exposición a contaminaciones at-
mosféricas; y en un pequeño grupo de individuos
asintomáticos y sin ninguna otra afección aparente,
mediante pruebas respiratorias es posible precisar la
presencia de hiperreactividad bronquial. Esto quiere
decir que su ausencia no excluye el diagnóstico de asma
y que su detección no es, per se, ni necesaria, ni sufi-
ciente para calificar a un individuo como asmático.
El criterio de reversibilidad sufre de la sombra de la
duda, ya que se ha podido observar a pacientes con
limitación crónica al flujo aéreo que experimentan me-
jorías y variaciones significativas en el grado de obs-
trucción bronquial con la medicación broncodilatadora;
situación opuesta al hecho de que pacientes con asma
“ típica” desarrollan obstrucción grave y persistente al
cabo de muchos años de evolución de su enfermedad.
La sintomatología tan conocida, la sibilancia, es muy
poco específica en niños con “ ruidos en el pecho” o
en adultos con historia de tos y expectoración crónica,
que suman sibilancias más o menos persistentes. De
hecho, 50 % de los niños en el pre- escolar presentan
sibilancia, y de ellos solo 10 a 15 % tienen diagnóstico
de asma al alcanzar la edad escolar (grupo que pre-
senta sibilancia persistente).
La gran controversia:
El asma: ¿síndrome
o enfermedad?
Algunos autores consideran que esta condición pa-
tológica puede ser vista “ como un síndrome común a
varias enfermedades y otros la aprecian como una
sola enfermedad”.
Muchos han insistido en que el asma es un síndro-
me multifactorial (por lo cual la palabra asma resulta
válida); los estudios sobre asma ocupacional (AO), han
demostrado ampliamente que no es una enfermedad
única, sino un síndrome causado por múltiples estímu-
los. Esta apreciación, liderada por Holgate y Finnerty,
señala que el asma “ no es una entidad sino, únicamen-
te, una forma de presentación clínica de diversas alte-
raciones de los bronquios, en la que pueden ocurrir
cambios importantes en el calibre de la vía aérea du-
rante cortos períodos, caracterizados por síntomas a
causa de obstrucción variable, hiperreactividad bron-
quial e inflamación de las vías aéreas, con múltiples
causas, entre las que se destacan las desencadenadas
por mecanismos inmunológicos, como la hipersensibilidad
6 Asma Bronquial
inmediata mediada por la IgE, aspirina, exposición ocu-
pacional a productos químicos en forma aerosolizada,
y otros orígenes no inmunológicos, como por ejemplo
el broncospasmo relacionado con la infección de las
vías aéreas”. Este concepto de síndrome clínico fue
aceptado a partir de 1986, se admitió que engloba mu-
chos patrones de respuesta a variedades de estímulos,
que tienen como forma de expresión común la obs-
trucción variable del flujo de aire a su paso por las vías
aéreas. Todos estos aspectos han afianzado la idea
del asma como un síndrome donde tienen cabida va-
rias enfermedades asmáticas, no como una enferme-
dad unívoca y común a todos los pacientes
Otros consideran el asma como una enfermedad,
por lo que el entendimiento de las condiciones sugiere
hablar de “ asmas”, para cuestionar entonces si es
una enfermedad simple o se debe hacer referencia a “
asmas bronquiales”. La profesora Woolcock señala que
el asma es una “ enfermedad de las vías aéreas, en las
que ocurre un estrechamiento fácil y excesivo en rela-
ción con el estímulo, lo que no sucede o lo hace en muy
pequeña proporción en un sujeto normal; enfermedad
que en los pacientes con cuadros persistentes se acom-
paña de hiperreactividad en respuesta a agentes
provocadores no específicos, como la histamina y la
metacolina, así como parece tener un número indeter-
minado de causas, salvo en el caso de algunos agentes
ocupacionales sensibilizantes”…
Unos pocos la suponen una enfermedad local del
pulmón, teniendo en cuenta que, en casos de trasplan-
te pulmonar, los pacientes receptores no asmáticos al
recibir pulmones de donantes asmáticos, han desarro-
llado asma posteriormente, y que pacientes asmáticos,
luego de recibir pulmones de donantes sanos, no pre-
sentaron síntomas de asma 3 años después de la ope-
ración.
Otros autores consideran que existen evidencias de
compromiso inflamatorio extrapulmonar (mucosas y
tejidos no respiratorios) en el asma apoyados en inves-
tigaciones realizadas con animales que han permitido
comprobar que las células inmunes (especialmente
linfocitos T activados) de diferentes mucosas (intesti-
nal, respiratoria) migraban de una hacia otra con cierta
regularidad, lo que ha permitido sostener el concepto
de un sistema inmune común de las mucosas. Con
estos antecedentes otros estudios han confirmado que
en los asmáticos la inflamación se extiende a mucosas
no-respiratorias; por ejemplo, se cita la inflamación
duodenal subclínica en asma dado que los asmáticos
presentaban casi 3 veces más linfocitos, casi 4 veces
más mastocitos y casi 25 veces más eosinófilos en la
lámina propia del intestino que los normales y los pa-
cientes con EPOC1. En igual sentido se señala infla-
mación subclínica de las glándulas salivares menores
con cambios muy parecidos a los hallados en la muco-
sa intestinal. Pero en estas glándulas la presencia de
eosinófilos fue menos relevante. Se han señalado in-
crementos significativos de los niveles de marcados
inespecíficos de inflamación, como Proteína C Reactiva,
amiloide sérico (SAA) y fibrinógeno plasmáticoen re-
lación con los normales e independiente del hábito de
fumar de los pacientes. Todos estos hallazgos han per-
mitido dar consistencia al concepto del asma como
una enfermedad sistémica, cuyas manifestaciones se
extienden más allá de los confines del aparato respira-
torio, hecho que posee indudables implicancias clínicas
y terapéuticas, recientemente enfatizadas por el Con-
senso ARIA.
Conveniencias de no definir
el asma bronquial
Ante tal cúmulo de dificultades para poder definir el
asma, algunos autores consideran que la conducta más
racional sería convenir que no existe como entidad
nosológica diferente y diferenciada de otra. Ya desde
1971 se viene insinuando que la información disponible
es inadecuada para definirla, y se sugiere “ abandonar
la tarea de definir el asma y proporcionar la informa-
ción más detallada posible acerca de los signos y sínto-
mas clínicos, el funcionalismo pulmonar, los factores
precipitantes, las alteraciones inmunológicas, la
hiperreactividad bronquial y, si es factible, de los cam-
bios anatómicos, y no preocuparse por el logro de una
definición.
Clasificar una enfermedad que no tiene una defini-
ción aceptada parecería, a simple vista, un ejercicio sin
porvenir. Pero son muy numerosas las clasificaciones
del asma propuestas. Resultaría idónea la clasifica-
ción, sobre la base de una agrupación clínico-
alergológica-inmunológica, que tenga en cuenta los
hechos experimentales, patogénicos, clínicos, evoluti-
vos y pronósticos, y que al final permita ubicar al pa-
ciente en el nivel terapéutico adecuado y con una
integralidad que se haga sentir sobre la evolución, así
como el pronóstico de ella.
Esto no se ha logrado satisfactoriamente dado que
numerosas clasificaciones realizadas tienen en cuenta
factores objetivos y subjetivos, y emplean, a su vez,
terminologías confusas por su sinonimia o establecen
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 7
equivalencias que en realidad no son tales. Estos fac-
tores no han facilitado la consecución de los objetivos
antes mencionados.
Clasificaciones
Los elementos más propicios para una clasificación
de asma con utilidad práctica en términos terapéuti-
cos, iniciales y evolutivos, pronósticos y preventivos,
son aquellos que tienen en cuenta los aspectos siguien-
tes:
1. Fenotipo “ asma”
2. Patogenia
3. Evolución temporal
4. Patrón clínico de presentación
5. Severidad de la obstrucción al flujo de aire
6. Grado de control posterior al tratamiento recibido
Clasificación según el fenotipo “
asma”
La interacción entre la heterogeneidad genética y
los factores ambientales regula la expresión de sus
manifestaciones físicas, químicas y fisiológicas, es de-
cir, su fenotipo, que es influenciado por eventos pre-
coces en la vida, tales como la intensidad y duración
de la exposición a alergenos (especialmente el
dermatophagoides), la dieta, las infecciones respira-
torias y a lo mejor, la presencia o ausencia de factores
protectores que estimulan las poblaciones linfocitarias
Th1 más que las Th2.
Las diferentes combinaciones posibles (asma, atopia,
infecciones, TH2 y otros) han permitido identificar va-
rios fenotipos de asma. De hecho, aumenta el recono-
cimiento de que el asma es una enfermedad
heterogénea, basada en aspectos clínicos, incluidos la
edad del paciente al momento del diagnóstico, espec-
tro sintomático y la respuesta al tratamiento, los facto-
res desencadenantes o el nivel y tipo de inflamación.
Los intentos de analizar la importancia de estas carac-
terísticas de la presentación clínica del asma han guia-
do la apreciación de numerosos fenotipos asmáticos y
que las dificultades para estudiar el asma como un
fenotipo clínico parten de la existencia, claramente iden-
tificadas, de subgrupos de asmas; por ejemplo, la ex-
trínseca, la intrínseca y el asma ocupacional.
Sin embargo, hasta que un marcador biológico es-
pecífico no sea identificado para cualquiera de estos
fenotipos propuestos, la naturaleza definitiva de cual-
quier de ellos se mantendrá de forma especulativa.
Establecimiento del fenotipo
Desde el punto de vista de la biología molecular, el
asma es considerada como una “ enfermedad
inflamatoria caracterizada por incremento de la activi-
dad de una subclase específica de células T coopera-
doras (TH2 en las vías respiratorias, impulsando
respuestas como las observadas en las enfermedades
atópicas (asociadas con concentraciones elevadas de
citocinas tipo interleucinas IL-3, IL-4, -5, -8 e -9) y
con las respuestas mediadas por IgE. La presencia de
IL-13 que comparte un receptor con IL-4 es vital para
la expresión del fenotipo TH2, conocido como altera-
ción inflamatoria tipo TH2 y que con frecuencia está
asociada con atopias y comorbilidades alérgicas y cen-
tra los esfuerzos para encontrar tratamientos que ac-
túen selectivamente en esta vía patológica. Este
fenotipo, definido como una IgE con nivel mayor de
100 ng por mL y más de 0,14 x 109 eosinófilos por L en
sangre periférica, ha sido asociado con el aumento de
la periostina circulante, una proteína matricelular indu-
cida por la IL-13 y expresada por las células estructu-
rales de las vías aéreas.
Fenotípica cualitativa
• Fenotipos clínicos o fisiológicos.
− Definidos por la severidad (no útil para el curso,
control ni respuesta al tratamiento sino al princi-
pio, aun sin tratamiento inicial).
• Intermitente o ligera.
• Persistente: ligera, moderada, severa
− Por la propensión a exacerbaciones asmáticas.
• Depresión
 • Ansiedad
 • Reconocimiento tardio de los sintomas
 • Alta Eosimofilia en el esputo
− Definidos por la restricción crónica.
• Disminución función pulmonar relacionada
con polimorfismo genético ADAM33, IL-4,
IL-4R y TGBβ1.
• Asma fatal polimorfismo genético gen IL-4.
− Resistencia al tratamiento.
• Anomalías en la desacetilación de histona.
• Receptor de glucocorticoides no funcional.
• Alteraciones en los receptores de glucocorticoides.
8 Asma Bronquial
• Ausencia de eosinófilos como marcador de
la inflamación.
• Presencia de altos recuentos de eosinófilos.
• Asociación de neutrofilia y hábito de fumar.
− Edad de comienzo.
• Fenotipos relacionados con desencadenantes.
− Alergenos.
− Alergenos ocupacionales.
− Inducido por AINEs.
− Menstrual.
− Ejercicio.
• Fenotipos inflamatorios.
− Eosinofílica: bien definido, que orienta al tratamiento
y pronóstico del asma.
− Neutrofílica: su asociación con un fenotipo clínico
de asma es menos clara, puede ser un epifenómeno
en la resistente a corticoides; se ha asociado con
tabaco, irritantes y virus. Es más común con enfer-
medad severa.
− Con poca presencia de granulocitos.
Los investigadores han tenido a su disposición el
estudio de candidatos a nucleótidos con polimorfismo
sencillo (SNP) dentro de cientos de miles de SNPs
genotipados. Entre sus primeros resultados está el ha-
ber detectado una variante en el gen transcriptor 1
glucocorticoide-inducido (GLCCI1), asociado con una
disminución del volumen espiratorio forzado en 1 se-
gundo en respuesta al tratamiento con glucocorticoides
inhalados, hallazgo que muestra el futuro que tendrá el
asma bajo el prisma de la biología molecular.
Más fácil ha sido identificar en niños diferentes
fenotipos clínicos:
1.Sibilancias tempranas transitorias o sibilancias
precoces transitorias que no están asociadas a
atopia, que se inician en el primer año de vida y
desaparecen antes de los 3-5 años de vida. En ellas
las infecciones víricas juegan un papel relevante.
Los valores de IgE y las pruebas cutáneas, o una de
ellas, son negativas, sin rasgos ni antecedentes
atópicos. Tienen función pulmonar disminuida al na-
cimiento, con valores bajos aun los 16 años. Los
estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad
del flujo espiratorio máximo (PEF) son negativos a
los 11 años. Se consideran factores de riesgo: el ta-
baquismo materno durante la gestación, sexo mas-
culino, prematuridad, convivencia con hermanos
mayores, asistencia al círculo o guardería, o uno
de ellos.
2.Sibilancias-asmapersistente no atópica o
sibilancias persistentes no atópicas, de características
similares a las anteriores, es decir, comienzan gene-
ralmente antes del primer año y persisten a los 6
años, en toda la edad pediátrica, desaparecen en la
mayor parte de las ocasiones en la preadolescencia.
Afectan por igual a ambos sexos. Los valores de
IgE y las pruebas cutáneas son negativos, sin ras-
gos ni antecedentes atópicos. Función pulmonar
normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11
años. Hiperreactividad bronquial que disminuye con
la edad. Suelen desaparecer en la adolescencia.
3.Sibilancias-asma persistente atópica o sibilancias
asociadas a atopia, o sibilancias atópicas, también
llamado fenotipo asma atópico o IgE asociado, con
presencia de inflamación eosinófila bronquial y bue-
na respuesta a los antiinflamatorios. Se puede ini-
ciar en cualquier momento de la edad pediátrica y
es el asma que persistirá en la edad adulta, es decir,
el primer episodio aparece después del año y predo-
minan en varones, IgE elevada y las pruebas cutá-
neas, o una de ellas, positivas, rasgos y anteceden-
tes familiares atópicos. Función pulmonar normal al
nacer con descenso hasta los 6 años y posterior es-
tabilización por debajo de la normalidad. Existe
hiperrespuesta bronquial y suelen persistir en la ado-
lescencia.
Clasificación patogénica
Gómez Echevarría (1979) presentó una clasifica-
ción muy interesante con el propósito de organizar la
interpretación clínica y alergológica de los pacientes
con asma. Esta clasificación, típicamente patogénica,
se basa en el estado inmunológico del paciente, sepa-
rado genéricamente en 2 grandes grupos: atópicos y
no atópicos, y en la sospecha o demostración de que
diversos alergenos inhalantes provocan o no los sínto-
mas respiratorios. La clasificación, con algunas varia-
ciones del original es la siguiente:
1. Asma de origen demostrable (extrínseca):
a) Por técnicas inmunoalérgicas:
− Atópica extrínseca (reaginas IgE o IgG).
− No atópica extrínseca (precipitinas).
− Asma ocupacional.
− Combinada o mixta (reaginas más precipitinas).
b) Clínicamente demostrable:
− Neurógena (emotiva o refleja).
− Por agentes físicos (cambios climáticos).
− Asma endocrinometabólica.
− Asma inducida por ejercicios (AIE).
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 9
2. Asma sin origen demostrable (intrínseca):
a) Subclínica.
Asma extrínseca
Este primer grupo comprende los cuadros clínicos
de asma extrínseca (AE), cuyas causas son
demostrables por medios diagnósticos:
1. Demostrable por inmunoalergia:
a) Asma extrínseca atópica o “ alérgica”: lla-
mada también asma tipo I según la clasifica-
ción de Gell y Coombs. Es demostrable por téc-
nicas inmunoalérgicas al vincularse de manera
patogénica un alergeno inhalado con la clásica
reagina (IgE). Por tanto, el asma extrínseca es
definible como la causada por la interacción de
los alergenos con los anticuerpos IgE unidos a
un receptor de alta afinidad en los mastocitos
de las vías aéreas (reacción antígeno-anticuer-
po mediada por IgE); es una entidad bien defi-
nida, que puede ser diagnosticada por la pre-
sencia de anticuerpos IgE específicos y una his-
toria compatible. Esta forma es rara entre los
adultos viejos. Una variante de esta se relacio-
na con la presencia de un anticuerpo
termoestable sensibilizante de piel, de corta du-
ración, que parece corresponder a una subclase
de IgG, posiblemente la IgG-4.
b) Asma extrínseca no atópica: también cono-
cida como asma tipo III según la clasificación
de Gell y Coombs. Parece ser provocada por la
intervención de precipitinas, por tanto, es un
asma secundaria a una reacción antígeno-anti-
cuerpo no mediada por IgE, por lo que las can-
tidades de IgE sérica están en límites norma-
les. Como asma extrínseca no atópica se inclu-
yen, además, varios tipos de asma profesional.
c) Asma ocupacional: al igual que otras enfer-
medades pulmonares de origen inmunológico,
el asma ocupacional se debe a sustancias natu-
rales o artificiales. Puede ser el resultado de
factores irritantes alérgicos o farmacológicos y
los alergenos pueden tener un origen vegetal,
animal o pueden ser sustancias inorgánicas o
sintéticas.
d) Asma de origen mixto: existen formas de
asma en las que el paciente tiene una historia
típica de eczema, crup, jadeo e infecciones res-
piratorias durante la infancia y en la juventud
ha presentado enfermedades atópicas; poste-
riormente, ya en la pubertad o mayoría de edad,
los síntomas alérgicos van disminuyendo, logra,
a mediados de la vida, un estado asintomático
pero, inexplicablemente, regresan con frecuen-
cia coincidiendo con el uso del cigarro e infec-
ciones respiratorias. Desde el punto de vista
inmunológico está representada por el asma
atópica extrínseca (alergia a hongos, polvo de
casa, polen, etc.), que en un momento de su
evolución desarrolla precipitinas, o por un asma
bronquial extrínseca no atópica en la que se
puede demostrar la participación reagínica. Este
tipo de asma es la más frecuente en pacientes
adultos viejos y conlleva un reto, porque casi
todos terminan siendo corticoidedependientes,
y requieren amplias dosis para controlar los sín-
tomas.
2. Asma demostrable clínicamente: existe un
subgrupo de casos de asma bronquial de causa ex-
trínseca en el que los medios actuales de diagnósti-
cos inmunoalérgicos no permiten establecer su ori-
gen; pero sobre la base del análisis y valoración de
los hechos clínicos, aún con sus limitaciones inhe-
rentes, se puede plantear tal relación de causalidad,
es decir se puede hablar de una demostración clíni-
ca. Ejemplos de esta condición son:
a) Asma neurógena: este mecanismo, aunque
controversial, se aprecia como agente causal
único o como factor patogénico coadyuvante;
ejemplo de ello serían las situaciones reflejas y
emotivas.
b) Asma de causa endocrinometabólica: se ha
planteado una relación endocrinometabólica en
ciertas formas de AB al existir una armonía clí-
nica aparente entre esta y los factores del tipo
útero-ovárico (puberal, ritmo catamenial, em-
barazo, paramenopáusico), las afecciones del
tiroides y la diabetes, donde tales factores pu-
dieran no ser únicos, pero su relación no puede
ser silenciada.
c) Asma inducida por el ejercicio: esta puede
ser individualizada desde el punto de vista clíni-
co, ya que si bien su fisiopatogenia aún es dis-
cutida, es a su vez una realidad que, entre 70 y
80 % de los asmáticos sufren de broncocons-
tricción cuando realizan ejercicios con suficiente
intensidad o en condiciones tales como aire frío
y seco; por ello puede ser definida, desde el
punto de vista clínico, como un episodio limita-
do, agudo y reversible de obstrucción de las vías
aéreas ocurrido durante o después de una acti-
vidad física, aunque no se conozca a ciencia
cierta su fisiopatogenia.
10 Asma Bronquial
Asma intrínseca
En otras formas de asma no es posible determinar
su origen, por lo que se les denomina idiopática, esen-
cial, de origen no demostrable o asma intrínseca (AI),
o criptogenética de la clasificación de Rackeman de
1918. En la actualidad este término es aplicable a los
casos donde las reacciones en las vías aéreas IgE-
mediadas a alergenos comunes no pueden ser detec-
tadas. Cuenta con una morbilidad no muy común
(entre 8 y 11 % de los pacientes con asma), pero
tiene una caracterización clínica bastante bien defini-
da, puesto que:
1. Aparece tardíamente en la vida del paciente (hasta
la mediana edad), cuando factores que complican,
como las infecciones respiratorias o la bronquitis
crónica la ponen al descubierto.
2. No es posible demostrar por medios auxiliares de
diagnóstico (incluyendo los inmunoalérgicos y los
clínicos) una relación causal con factores extrínse-
cos.
3. Aparentemente no se relaciona con la IgE (posee
valores normales), ni con los eosinófilos.
4. Puede asociarse con rinosinusitis, poliposis nasal,
intolerancia al ácido acetilsalicílico y otros
analgésicos antiinflamatorios.
5. Hay mala respuesta a tratamientos habituales.
6.Tiene, en general, un mal pronóstico, se convierte,
per se o por las complicaciones que surgen durante
su evolución, en una amenaza para la vida de estos
pacientes.
7. Otros: el fumar es frecuentemente un factor agra-
vante. Es perenne. Tiene test cutáneos negativos.
Este tipo de asma es objeto de variadas interpreta-
ciones; por ejemplo, se señala que es posible que la
alergia a sustancias de alto peso molecular se asemeje
al asma extrínseca y la alergia a sustancias de bajo
peso molecular al asma intrínseca. Para diferenciarla
de la bronquitis estenosante difusa en etapa de escasa
o ninguna reversibilidad o de la alveolitis extrínseca
por hipersensibilidad se hace necesario realizar estu-
dios radiográficos, broncográficos, broncoscópicos y
otros con cierta frecuencia para demostrar las altera-
ciones características de estas enfermedades en al
árbol bronquial, ya que clínicamente tienen una notable
similitud con este tipo de asma.
Más recientemente se ha planteado la existencia de
una proteína, aún no identificada, seguramente no inhalada
y quizá producida en el interior del organismo; en este
sentido se han señalado como posibles fuentes para el
antígeno “ intrínseco” una infección viral crónica, bacte-
rias en las cavidades perinasales, dermatofitos y otros
hongos o levaduras. También se valora algún componen-
te alimenticio y por este camino podría estar involucrado
como factor etiológico el reflujo gastroesofágico. Un ejem-
plo de estas posibilidades está en el hecho de que los
pacientes con asma inducida por dermatofitos responden
favorablemente al tratamiento con antifúngicos y hacen
su asma más fácil de controlar. Clínicamente esta forma
posee una variante, el asma intrínseca subclínica.
Asma intrínseca subclínica
El diagnóstico se establece cuando se presenta el
paciente con una afección alérgica distinta al asma
(habitualmente rinopatía), sin manifestaciones subjeti-
vas al examen físico, que permitan sospechar la exis-
tencia de afección bronquial, pero al realizarle
espirometría se puede demostrar la presencia de una
disfunción ventilatoria obstructiva.
Diferencias entre asma extrínseca
y asma intrínseca
Históricamente se han señalado diferencias entre
estas 2 formas de asma, considerando, por ejemplo,
que el asma intrínseca (AI) es una forma no alérgica
de la enfermedad precipitada por factores como la
contaminación aérea, virus y drogas antiinflamatorias
no esteroideas, sin embargo, el asma extrínseca (AE)
puede ser disparada por estos factores.
La edad y la severidad de la enfermedad son facto-
res importantes que cuestionan la presencia de AE y
AI como entidades distintas; sin embargo la historia
familiar presumidamente presente en el AE, con fre-
cuencia no es consistente.
En los últimos años los estudios inmunológicos han
incrementado estas diferencias y a la vez las
antidiferencias; basta señalar que en sangre periférica
se reporta que los linfocitos T liberan espontáneamen-
te cantidades similares de interleucinas IL-3 e IL-5 y
factor de crecimiento de las colonias de granulocitos/
macrófagos, tanto en el AI como en el AE; sin embar-
go, los linfocitos de pacientes con AI tienen tendencia
a liberar mayor cantidad de interferón-α (INF-α) y las
células CD-4, expresión del receptor de la IL-2, están
aumentadas en el AE mientras que en el AI son las
células CD-8 las que aparecen activadas.
En la actualidad hay evidencias crecientes que en el
AI existe un aumento en la producción de citocinas,
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 11
con un perfil similar al asma extrínseca, aunque con
algunas diferencias. Por ejemplo, ambas formas tie-
nen IL-5 elevada y parecen tener una mal regulación
en la expresión de IL-4 e INF-α. Sin embargo, mientras
las formas extrínsecas tienen evidencias de una activa-
ción aguda de células T, las formas intrínsecas tienen de
una activación crónica de linfocitos CD-4 que expresan
IL-2R. El mensaje es que todas las formas de asma
tienen evidencias de una activación aguda de células T
y mastocitos, que a su vez, liberan citocinas, que activan
los eosinófilos. Si se hace una comparación entre los
síntomas de los pacientes con AE y AI se encuentran
los resultados siguientes (cuadro 1.1).
Cuadro 1.1. Características del asma extrínseca e intrínseca
Aspecto Extrínseca Intrínseca
Inicio En la juventud En la adultez
Síntomas Alergia-inducida Infección viral
Alergias Numerosas Ninguna
IgE sérica IgE específica No IgE específica
Historia familiar Sí No
Test cutáneo Positivo Negativo
Lavado bronquial IL-2, IL-5, IL-6 e IFN-γ IL-4 e IL-5
Producción células T IL-3, IL-5 y FEC-G/M IL-3, IL-5 y FEC-G/M
Marcadores Actividad crónica: Aumento de
CD-4+ y CD-8+ CD-4+ e IL-2R+
Clasificación según la evolución
temporal
Esta clasificación tiene en cuenta la relación de los
períodos asintomáticos de la enfermedad con aquellos
en que se manifiestan los síntomas de agudización, lla-
mada por otros autores como “ frecuencia de los epi-
sodios asmáticos”, y se complementa con los diferentes
horarios en que se presenta y el impacto que determi-
nan en la función pulmonar. Esta clasificación interna-
cional clinicofuncional del AB logra armonizar el tiempo,
la intensidad y el tratamiento, de ahí su aceptación ge-
neralizada (cuadro 1.2).
Está clasificación es evidente que facilita tomar de-
cisiones en relación con el tratamiento, se adecua al
grado de severidad previamente establecido. Es muy
importante tener presente que cualquiera que sea el
grado en que se haya clasificado el asma de un pa-
ciente, este puede presentar exacerbaciones agudas
graves; además, durante la evolución en el tiempo se
pueden observar variaciones en los parámetros eva-
luados, por lo que la clasificación de cada paciente no
es estática, sino que puede variar.
Es importante recordar que esta clasificación clási-
ca se reserva para la clasificación inicial del adulto y el
niño con asma que no ha recibido aún tratamiento.
Según la evolución temporal, los pacientes asmáticos
pueden ser agrupados en los que tienen asma intermi-
tente y los que tienen asma persistente o crónica.
Asma intermitente u ocasional
En este tipo de asma, llamada también ligera intermi-
tente, se combinan episodios de disnea sibilante, que desde
el punto de la gravedad se consideran leves por ser de
poca duración e intensidad, con intervalos asintomáticos
habitualmente prolongados. El paciente manifiesta lige-
ros síntomas diurnos de asma 1 a 2 veces por semana y
nocturnos menos de 2 veces al mes; el resto del tiempo
está asintomático, con una vida normal, haciendo ejerci-
cios. Esta expresión del asma caracteriza el período
intercrisis de asma (PICA) con un volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1) ≥80 % del teóri-
co, una variabilidad menor que 20 %, la función pulmonar
basal regresa a lo normal después del tratamiento, que
habitualmente consiste en emplear un medicamento su-
presor, por lo general un agonista b2-adrenérgico de corta
acción, administrado a demanda.
Asma persistente o crónica
En esta los síntomas del paciente y las exacerbaciones
asmáticas son más frecuentes; según la intensidad y
compromiso puede ser agrupada en 3 niveles:
1. Asma persistente ligera: en esta forma de asma
crónica los síntomas están presentes más de 2 ve-
ces por semana (entre 3 y 6 veces como promedio),
pero menos de 1 vez por día y los síntomas noctur-
nos tienen una frecuencia mayor que 2 veces por
mes (entre 3 y 4 veces como promedio). Las
exacerbaciones pueden alterar la actividad física y
el sueño. El VEF1 es ≥80 % del teórico y con una
variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM) en-
tre 20 y 30 %; la función pulmonar es normal des-
pués del tratamiento broncodilatador supresor, que
es a demanda, empleando agonistas β2-adrenérgicos
de corta acción casi a diario; en estas condiciones,
el perfil terapéutico exige agregar de manera conti-
nua glucocorticoides inhalados (GCI) en dosis ba-
jas, casi siempre sin necesidad de acompañarse del
empleo de broncodilatadores de acciónprolongada
(LABAs) tipo salmeterol o formoterol. Más recien-
temente se recomiendan los antagonistas del recep-
tor de los antileucotrienos por sus acciones
12 Asma Bronquial
broncodilatadoras moderadas y pocos efectos se-
cundarios como medicamentos de primera línea.
En ocasiones hay que reforzar la medicación con el
empleo de aminofilina de acción prolongada.
1. Asma persistente moderada: los síntomas son
diarios, pero las noches con síntomas asmáticos son
más de 1 vez por semana o están presentes en más
de 5 noches al mes. Las exacerbaciones pueden
alterar la actividad física y el sueño. La VEF1 es >
60 %, pero < 80 % del teórico, y la variabilidad del
FEM es > 30 % aunque regresa a la normalidad
después del tratamiento. Las dosis del los GCI se
elevan, acompañados de LABAs, se mantienen los
antileucotrienos y se refuerza el empleo de teofilinas.
2. Asma persistente severa: los síntomas son dia-
rios y continuos, las exacerbaciones y los síntomas
nocturnos son frecuentes, casi diarios, intensos; la
capacidad física y el sueño sufren importante limi-
tación; hay historia de hospitalizaciones por
exacerbaciones con categoría de graves en el año
anterior. A todo lo antes señalado es muy común la
necesidad de agregar esteroides con acción
sistémica y comienzan las combinaciones para tra-
tar de disminuir las dosis de los GCI (cuadro 1.2).
Cuadro 1.2. Rasgos distintivos del AB según su evolución en el
tiempo
Aspectos clínicos Intermitente Persistente
 Ligera Moderada Severa
Síntomas diurnos 1 a 2/sem < 1/día Diarios Diarios
Síntomas nocturnos < 2/mes 3 a 4/mes 1 a 2/sem Casi
diarios
Compromiso No Leve Leve Impor
de sueño tante
Compromiso No Leve Leve Impor
de ejercicios tante
Tiempo duración Corto Corto Moderado Prolon
de CAAB1 gado
Agudeza según > 80 % > 80 % e/60 y < 60 %
FEM2 80 %
Variabilidad del FEM < 20 % 20 a 30 % > 3 0 % > 30 %
(1) CAAB: Crisis aguda de asma bronquial; (2) FEM: Flujo
espiratorio máximo.
Clasificación según la intensidad
de los episodios agudos
Según su intensidad, los episodios agudos de asma se
clasifican en crisis leves, crisis moderadas y crisis graves.
Crisis leves
Están caracterizadas por la presencia de tos y
sibilancia, respiración dificultosa al caminar, aunque el
paciente se puede recostar; presenta disnea ligera en
reposo, puede hablar oraciones; su frecuencia respira-
toria (FR) está aumentada y, usualmente, no tiene respi-
ración auxiliar; la sibilancia es moderada, a menudo
solo al final de la espiración; la frecuencia cardíaca (FC)
es menor de 100/min y no hay pulso paradójico. La
gasometría (habitualmente no necesaria) es normal. La
relación FEM/VEF1 es igual o superior a 75 % del valor
planificado; con una variabilidad del FEM < 20 %.
Crisis moderadas
Presenta dificultad respiratoria al hablar, prefiere
estar sentado y habla solo frases; la actividad física
está muy disminuida, aunque usualmente está agitado;
la FR es rápida; emplea la musculatura accesoria de la
respiración y tiene retracciones supraesternales; la
sibilancia es importante, claramente audible; la FC en-
tre 100 y 120/min; puede haber pulso paradójico, con
valores entre 10 y 25 mmHg y se determinan altera-
ciones gasométricas, representadas por una presión
parcial de oxígeno en sangre arterial o capilar (PaO2)
mayor de 60 mmHg y se mantiene la presión parcial
de bióxido de carbono en sangre arterial o capilar
(PaCO2) menor de 45 mmHg; la saturación de la he-
moglobina (SaO2) se reduce de 91 a 95 %. El FEM
está con valores entre 50 y 70 % del valor basal predi-
cho con una variabilidad entre 20 y 30 %, que regresa
a la normalidad después del broncodilatador.
Crisis graves
El asma de riesgo vital (AB-RV) es una variedad
clínica de crisis grave, que se caracteriza por una in-
tensidad tal que, o bien causa la muerte de los pacientes, o
llegan a comprometer su vida (AB fatal o casi fatal);
son pacientes que se adaptan a sufrir una enfermedad
especialmente grave, con gran morbilidad y de difícil
tratamiento. Múltiples trabajos asocian esta forma de
asma grave a factores de riesgo, los que se pueden
agrupar en 3 grandes grupos:
1. Los ocasionados por deficiencias en la actuación de
los profesionales (errores médicos, tratamiento in-
suficiente) o en los servicios sanitarios (retraso del
traslado).
Asma. Recuento histórico. Definiciónes. Clasificaciones 13
2. Los relacionados con el propio enfermo: retraso
en acudir al hospital, negación o falta de recono-
cimiento de estar en crisis, alteraciones psicoló-
gicas añadidas.
3. Sin relación con algún factor que se pueda incri-
minar.
Puede haber presencia de cianosis, distrés, retrac-
ciones costales y pobre respuesta a los β2-adrenérgicos.
El paciente presenta inmovilización parcial o completa,
con dificultad respiratoria al descansar; está imposibi-
litado de acostarse, por lo que permanece sentado y
encorvado hacia adelante, habla muy limitado algunas
palabras, se presenta agitado, y con una FR > 30/min;
muchos necesitan de los músculos auxiliares para sa-
ciar su necesidad de llevar aire a los pulmones; hay gran
sibilancia, que en algunos casos es menos audible (ten-
dencia al silencio pulmonar); la FC > 120/min, con pulso
paradójico frecuentemente por debajo de 25 mmHg.
Cuando a lo anterior se agrega somnolencia o con-
fusión mental, el paciente se aprecia exhausto, con
movimiento paradójico toracicoabdominal y retraccio-
nes supraesternales, ausencia de sibilancia, bradicardia,
que contrasta con la ausencia de pulso paradójico; se
puede señalar que el paro respiratorio es inminente.
La gasometría está muy alterada, con una PaO2 <
60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, con posible falla respira-
toria, y la SaO2 es < 90 %. La VEF1 o FEM es < 50 %
del mejor valor personal, equivalente a <100 L/min, con
una variabilidad del FEM > 30 %, que queda por debajo
del valor normal a pesar del tratamiento óptimo.
Dentro de las crisis asmáticas agudas graves exis-
ten algunas modalidades clínicas que tienen particula-
ridades que las individualizan; tal es la forma clínica de
agudización grave del asma, o estado de mal asmático
(EMA) que se establece cuando la evolución de la
crisis aguda es completamente desfavorable a pesar
de una terapéutica satisfactoria; es un ataque de
asma de tal severidad que amenaza la vida por as-
fixia, con extrema obstrucción del flujo aéreo, que
induce hipoxia, hipercapnia y puede culminar en paro
respiratorio.
Ante tales características de las crisis severas se
dedican los capítulos 10 y 12 para aprovechar la gran
experiencia acumulada durante más de 40 años por
nuestras Unidades de Cuidados Intensivos y particula-
rizar los numerosos detalles en su atención, que exige
la mayor calificación del equipo de trabajo.
Clasificación según el tiempo
de instalación de la crisis asmática
Las crisis de asma según el tiempo de instalación se
clasifican en agudas y subagudas.
Crisis de asma de instalación aguda
o súbita
La crisis aguda de AB de instauración súbita
(CAAB-IS), a veces fulminante, tiene una evolución y
un pronóstico diferente a la CAAB de instalación lenta
(CAAB-IL) o subaguda. Pueden constituir el 8,5 % de
este tipo de crisis. Fue nominada asma de instalación
súbita, porque el tiempo de establecimiento es menor
de 6 h (para otros autores 2 o 3 h nada más), los pa-
cientes tienen historia de varios episodios similares pre-
vios, incluso con paros cardiorrespiratorios, necesidad
de ventilación mecánica por presencia de acidosis res-
piratoria y un perfil característico desde el punto de
vista clínico: gravedad extrema, rapidez de instaura-
ción de la crisis, y mejoría rápida si la superan.
Clasificación según la frecuencia
de presentación de las CAA-IS
1. Epidémica: como por ejemplo la ocasionada por
alergenos.
2. Esporádica: ocasionada por la ingestión de un
antiinflamatorio no esteroideo, sulfitos, comidas,
inhalación de alergenos o de causa desconocida.
Hoy día se acepta que la CAAB-IS, es una forma
grave aunque infrecuentedel asma aguda, necesita de
un abordaje terapéutico y una prevención diferentes,
por el hecho de no poseer los factores de riesgo habi-
tualmente asociados con las muertes por asma que
pudieran alertarnos de su presencia.
Crisis de asma de instalación subaguda
o lenta
La crisis aguda de asma de instalación lenta (CAA-
IL), se instala progresivamente, durante muchas horas
o días; es el cuadro más común atendido en el cuerpo
de guardia y está habitualmente determinada por in-
cumplimiento del paciente de su plan preventivo du-
rante el período intercrisis aguda, o por errores médicos
en el control evolutivo o en la medicación preventiva.
14 Asma Bronquial
Clasificación según el grado
de control
En la actualidad, basado en consenso de expertos,
existe una tendencia generalizada a clasificar el asma,
para su seguimiento, no en base a la gravedad de esta,
sino al grado de control del paciente. Este cambio en el
paradigma del manejo del asma (control del paciente
versus gravedad del proceso) tienen importantes
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Cuadro 1.3. Clasificación del control del asma (GINA, 2009)
Aspecto evaluado
Síntomas diurnos
Limitación actividades
Síntomas nocturnos (des-
pertar)
Uso broncodilatadores
de rescate/alivio
FEV1 o FEM ≥ 80 %
Exacerbaciones*
Controlada (todos los si-
guientes)
No (< 2 v/sem.)
No
No
No (≤ 2 v/sem.)
Normal
No
Parcialmente controlada
(cualquiera, alguna semana)
> 2 v/semana
Alguna
Alguno
> 2 v/semana
FEV1 o FEM <80%
≥ 1 v/año
No controlada
≥ 3 características de
asma parcialmente contro-
lada presentes algunas se-
manas
1 alguna semana**
*) Cualquier exacerbación indica la revisión del tratamiento de control para asegurar su adecuación
(**) Una exacerbación en alguna semana define como asma no controlada durante esa semana
connotaciones en la gestión global de la enfermedad,
se recupera el papel esencial de la persona respecto a
su enfermedad Es la más empleada actualmente, en
especial para el seguimiento del asma, con el fin de
calificar las medidas terapéuticas aplicadas.
La Iniciativa Global para el Asma (GINA/NAEPP)
propone 3 niveles (cuadro 1.3).
1. Proceso controlado.
2. Proceso parcialmente controlado.
3. Proceso no controlado.
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16 Asma Bronquial
Capítulo II
Todos los eventos que posteriormente se abordan
en este estudio sobre asma dependen, en su casi tota-
lidad, de las variaciones anatómicas y fisiológicas del
aparato respiratorio. Esto hace necesario abordar los
aspectos básicos que den sostén al entendimiento de
estos eventos. Quien no domine estas consideraciones
tendrá importantes limitaciones para profundizar en las
cuestiones respiratorias del paciente asmático. Se re-
visan los aspectos anatómicos claves y los que más se
relacionan con la fisiología respiratoria, cuya compleji-
dad ha sido reducida a límites permisibles, en función
de apoyar las variaciones que se encontrarán poste-
riormente en el estudio del asma. El desarrollo de los
temas justifica este capítulo, poco común en las publi-
caciones habituales sobre enfremedad respiratoria,
porque su comprensión será posible gracias a ello.
Recuento anatómico
El aparato respiratorio dispone de estructuras bási-
cas como son las vías aéreas, la circulación sanguínea,
el parénquima pulmonar, las pleuras, la pared torácica,
el centro respiratorio, la inervación correspondiente,
etc., todos unidos funcionalmente. Se revisan los ele-
mentos claves que se señalan a continuación:
1. Pulmonares:
a) Vías aéreas inferiores.
b) Circulación pulmonar.
c) Intersticio.
d) Área alveolo capilar.
2. Extrapulmonares:
a) Vías aéreas superiores.
b) Nervios eferentes.
c) Unión neuromuscular.
RECUENTO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO
DEL APARATO RESPIRATORIO
José A. Negrin Villavicencio
d) Pared torácica.
e) Pleura.
f) Centro respiratorio.
Vías aéreas
La entrada y salida de aire de los pulmones se rea-
liza a través de las vías aéreas, conductos de diferen-
tes calibres y longitudes, con particularidades
anatómicas muy definidas y funciones bien delimita-
das. Históricamente se ha hablado de vías aéreas su-
periores y vías aéreas inferiores a partir de sus
características anatómicas y funcionales. Se obvia esta
clasificación no solo para simplificar la presentación
sino, y como se observa al revisar la rinitis alérgica,
porque tal diferencia no se acepta en la actualidad.
Fosas nasales
Los conductos nasales tienen como piso la cara su-
perior del paladar y como techo la lámina cribosa del
etmoides; su pared interna la constituyen el etmoides,
el vómer y el cornete; la cara externa está formada
por las masas laterales del hueso etmoides y el cornete
inferior o concha. Los cornetes son estructuras funda-
mentales de las fosas nasales, porque reducen el paso
del aire inspirado entre 2 a 4 mm de ancho y aumentan
la superficie mucosa hasta 100 a 200 cm2. Los espa-
cios situados por debajo de los cornetes se denominan
meatos y contienen los orificios de drenaje de los se-
nos paranasales, de unos 2 a 6 mm de diámetro: están
cubiertos por una membrana muy vascularizada, el
epitelio respiratorio seudoestratificado y ciliado, con
diferentes tipos de células (basales, caliciformes,
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 17
columnares, ciliadas y no ciliadas), así como glándulas
de secreción mucosa; poseen una gran inervación. Los
cilios tienen unos 5 mm de longitud.
La mucosa nasal contiene vasos de resistencia (ar-
terias, arteriolas, anastomosis arteriovenosas), que con-
trolan el flujo sanguíneo, por ejemplo, lo aumentan con
la inflamación de la mucosa y vasos de capacitancia
(sinusoides venosos). La parte más externa de la
submucosa es una zona rica en capilares fenestrados
responsables de la extravasación de plasma que pro-
porciona agua y proteínas a las secreciones nasales.
Esta permeabilidad de las fenestraciones de los capila-
res a moléculas grandes hace que la mucosa nasal pueda
ser usada como una vía idónea para la administración
de fármacos. La sangre fluye de las anastomosis
arteriovenosas y capilares hacia los sinusoides venosos,
una extensa red de vasos de capacitancia encargados
de la congestión y descongestión de la mucosa nasal.
La inervación está dada por fibras sensitivas
(trigeminales y olfatorias) y fibras simpáticas
(adrenérgicas), así como parasimpáticas (colinérgicas).
Entre las funciones de las fosas nasales está la de fil-
trar el aire inspirado. Se sabe que el aire atmosférico con-
tiene partículas de muy diverso tamaño y naturaleza; al
penetrar en el interior de la nariz la irregularidad interna
de su superficie y la presencia de pelos facilitan la reten-
ción de estas partículas al provocar turbulencia del aire
inspirado y aumentar su contacto con la superficie muco-
sa. Por esta razón la nariz retiene 95 % de partículas con
un diámetro mayor de 5 mm y 5 % de las menores de 4
mm, su eficiencia en depurar partículas de 1 mm o de
diámetro menor es prácticamente nula, esta retención es
directamente proporcional al flujo de aire inspirado.
Otras funciones no menos importantes son la hu-
mectación y el calentamiento del aire inspirado, al tra-
tar de llevarlo a condiciones similares a las corporales.
Sobre la base de la superficie interna, su irregularidad,
su vascularización y la presencia de una capa de mucus
húmedo, se crean las condiciones físicas para un inter-
cambio de calor y humedad entre el aire inspirado y la
mucosa pituitaria.
Posteriormente, al ir descendiendo el aire a través
de las restantes estructuras anatómicas de las vías
aéreas, se completa este proceso de adecuación tér-
mica y humedad. Se debe tener en cuenta que la capa-
cidad del aire para contener agua en forma de vapor
aumenta según la elevación de una temperatura deter-
minada, aunque no siempre es así (humedad relativa).
Cuando el aire se calienta en las vías aéreas, aumenta
su capacidad para contener agua. El flujo turbulento
creado por la irregularidad interna de la nariz pone en
contacto directo la mayor parte del aire con la mucosa
y así permite la transferencia de calor entre ambos.
Faringe
Las fosas nasales se comunican con la faringe por
intermedio de las coanas y esta, a su vez, con la laringe
por intermedio de la glotis; la faringe posee abundante
tejido linfático que interviene en la defensa del orga-
nismo frente a los gérmenes contenidos en el aire ins-
pirado. El volumen de este tejido influye en el diámetro
de la faringe y determina un incremento de la resisten-
cia al paso del aire en algunos casos extremos. Tiene
una longitud, desde los labios hasta la parte superior de
la laringe, de unos 10 cm aproximadamente.
Laringe
Es un órgano impar y medio, al que le continúa por
abajo la tráquea. Su función vital es la de cerrar las
vías aéreas en el momento de la deglución, lo que logra
con el movimiento hacia abajo y atrás de la epiglotis,
ocluye la glotis, cuyo diámetro es menor que 2 cm;
habitualmente esta oclusión se completa con la aproxi-
mación de las cuerdas vocales y los pliegues ariteno-
epiglóticos, que tiene una gran importancia al
determinar, con su cierre, la elevación de la presión
intratorácicapara lograr la espiración explosiva necesa-
ria para la tos y el estornudo, mecanismos vitales para
mantener permeables las vías aéreas y eliminar cuerpos
extraños.
Un detalle anatómico importante es la membrana
cricotiroidea que puede convertirse en sitio de aborda-
je emergente para resolver una obstrucción de la glotis
mediante la realización de la cricotirotomía o canulación
de la tráquea a este nivel con un catéter FG-12 y su
correspondiente aguja. Las cuerdas vocales verdade-
ras tienen una gran significación, por ser el órgano vo-
cal, y porque su parálisis o mal funcionamiento predispone
a la broncoaspiración y la obstrucción de las vías aé-
reas, provocan un cuadro clínico muy sugestivo de AB.
En términos de intubación endotraqueal las cuerdas vo-
cales exigen una manipulación cuidadosa, tanto en el
momento de la intubación como durante el período de
una ventilación artificial mecánica prolongada.
Tráquea, bronquios y bronquiolos
La tráquea es un tubo cilíndrico compuesto por ani-
llos cartilaginosos incompletos en forma de letra C; la
18 Asma Bronquial
porción abierta está situada en su cara posterior, con
una estructura fibrosa, en la que una lesión predispone
a la fístula traqueoesofágica. La superficie de la trá-
quea está recubierta por epitelio ciliado y secretor; tie-
ne una longitud de 10 a 12 cm y se divide al final en 2
ramas principales, bronquiotronco derecho e izquier-
do; esta división no es totalmente simétrica, ya que, en
relación con el eje longitudinal de la tráquea, la dere-
cha sale menos oblicua que la izquierda; esto repercu-
te en la predisposición a recibir un cuerpo extraño o
una intubación selectiva derecha.
Las vías respiratorias pulmonares poseen 3 grupos
principales de conductos: bronquios cartilaginosos,
bronquiolos membranosos y conductos de intercambio
gaseoso. La transición desde los bronquiolos termina-
les a los respiratorios y conductos alveolares es
secuencial. Los bronquios principales se subdividen, a
su vez, en bronquios lobares, 3 para el lado derecho y 2
para el izquierdo y estos en lóbulos segmentarios, para
finalmente dar los bronquiolos que terminan en los con-
ductos alveolares. El calibre de los bronquios lobares
oscila entre 1 y 1,5 cm, el izquierdo es más largo y de
menor calibre que el derecho.
Alveolos
La unidad respiratoria terminal del pulmón humano
está constituida por varios conductos alveolares junto
con sus alveolos acompañantes; el adulto normal po-
see unas 150 000 unidades respiratorias, y cada ácimo
contiene, probablemente, de 10 a 12 millones de unida-
des de ventilación, por lo que se ha planteado que el
hombre posee, aproximadamente, 300 millones de
alveolos anatómicos y 15 millones de conductos
alveolares. Los alveolos anatómicos son asiento del
intercambio gaseoso por difusión, proceso muy rápido,
dada la corta distancia entre este y el capilar sanguí-
neo. En el orden funcional, el conducto alveolar cons-
tituye una vía respiratoria y comprende una fracción
extensa de volumen alveolar de intercambio gaseoso;
poseen musculatura de fibra lisa, así como capacidad
de autorregulación de volumen y distensibilidad.
Epitelio pulmonar
Para comprender su complejidad estructural basta
recordar que se han descrito hasta 40 tipos de células
en el pulmón del adulto, de estas, 4 únicas en el ámbito
pulmonar; son células epiteliales con diferentes localiza-
ciones, de estas cada día se conocen nuevas funciones:
1. Epiteliales bronquiales ciliadas.
2. Bronquiales secretoras no ciliadas.
3. Alveolares tipo I.
4. Alveolares tipo II.
Todas las superficies de las vías aéreas superiores
están tapizadas por el epitelio ciliado excepto en las
entradas nasales y en aquellas partes de la nasofaringe,
faringe y laringe que están recubiertas por epitelio es-
camoso, así como el área olfatoria que tiene un epitelio
sensorial especializado. El árbol traqueobronquial y el
compartimiento pulmonar está ciliado hasta las pare-
des no alveolares de los bronquiolos respiratorios. Exis-
ten otros 7 tipos de células epiteliales, 5 de los cuales
toman parte en la superficie de las vías aéreas, 3 de
estos son células glandulares.
Membrana alveolocapilar
También llamada membrana pulmonar, es una estruc-
tura más o menos homogénea, que desempeña un papel
muy importante en el transporte de líquidos en los luga-
res de intercambio terminal del pulmón, así como en la
difusión de los gases. En la membrana alveolocapilar
(MAC) se han determinado otros grupos de células tam-
bién muy importantes, por ejemplo, los macrófagos
alveolares, cuya función principal se relaciona con los
mecanismos de defensa pulmonar. Los receptores J y
las fibras C del espacio intersticial son unidades nervio-
sas que, influenciadas por el líquido intersticial o por los
aumentos de la presión intersticial, conducen a manifes-
taciones de disnea y taquipnea.
La MAC puede sufrir serias alteraciones que dan
lugar a síndromes muy específicos, de ahí la importan-
cia de su estudio. Para su mejor comprensión se suele
dividir en 4 compartimentos: alveolar, intersticial,
linfaticopulmonar y vascular.
Compartimento alveolar
Las paredes alveolares están compuestas por una
capa continua de células epiteliales alveolares (células
únicas del parénquima pulmonar), que entre 75 y 90 %
son del tipo I, y por sus características, desempeñan
un gran papel en el mantenimiento de la barrera aire-
sangre; son muy delgadas (menos de 1 mm de grosor)
y recubren grandes áreas útiles para un intercambio
potencial de gases; las uniones citoplasmáticas son muy
sólidas y en condiciones normales son impermeables
al agua.
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 19
En su superficie existe una capa líquida que en la
interfase aire-líquido posee una película de lipoproteínas
o sustancias lipoídicas, fundamentalmente la
dipalmitoilfosfatidilcolina, conocida como sustancia
tensioactiva pulmonar o surfactante, cuya función prin-
cipal es la prevención del colapso alveolar mediante
reducción de las fuerzas de superficie en la interfase
aire-líquido, además de ayudar a mantener los alveolos
en estado relativamente seco.
Los poros de Köhn son comunicaciones
interalveolares; se ha planteado que a través de estos
ocurre el movimiento de líquidos y que participan en la
ventilación colateral de aire, aunque para muchos au-
tores estas funciones y propósitos de los poros son aún
totalmente desconocidas. Las células tipo I son extre-
madamente susceptibles de ser lesionadas; en este caso
las células tipo II incrementan su mitosis y replican
rápidamente hasta formar un epitelio cuboidal y poste-
riormente algunas células hijas devienen tipo I, con gran
capacidad de extensión y contracción, sin alterar la
arquitectura citoplasmática o sus funciones.
Las células alveolares tipo II o neumocitos
granulares del epitelio alveolar, son células cuboidales
situadas primariamente en las uniones de los tabiques
alveolares. Constituyen aproximadamente 15 % de la
población celular parenquimatosa de la pared alveolar.
Tienen una considerable actividad metabólica y poseen
los componentes enzimáticos necesarios para sinteti-
zar el surfactante, ocupan entre 40 y 50 % de su acti-
vidad en producirlo, almacenarlo y secretarlo. Se
atribuye a sus inclusiones citoplasmáticas lamelares y
a los microsomas citoplasmáticos la producción direc-
ta del surfactante. Son los progenitores del neumocito
tipo I y al tener, además, la capacidad de proliferar, son
responsables de la repoblación de la pared alveolar
después de una agresión pulmonar.
Estudios más recientes señalan que contribuyen a
la síntesis de la matriz macromolecular del alveolo, en
particular fibronectina y tromboponina, así como 2 com-
ponentes colagenosensitivos.
Compartimento intersticial
El compartimento o espacio intersticial está
involucrado directamente con el equilibrio líquido a ni-
vel alveolar por su interposición entre los alveolos y los
capilares pulmonares. Está compuesto primariamente
por ácido hialurónico aprisionado en una densa redde
fibras colágenas, existe líquido en y alrededor de los
intersticios de estas fibras, que forman una matriz
parecida al gel y de la cual depende, en gran medida, la
distensibilidad del pulmón. Comprende 2 espacios: es-
trecho y ancho:
1. Espacio estrecho: es la región funcional que repre-
senta el área donde el endotelio capilar y el epitelio
alveolar están más próximos, esto es, en las pare-
des interalveolares; en esa área ocurre la mayor
cantidad de intercambio de gases; no contiene va-
sos linfáticos ni puede incrementar su contenido lí-
quido sin aumentar notablemente la presión
intersticial.
2. Espacio ancho: está en el tabique alveolar, opuesto
al espacio estrecho y rodea los bronquiolos, arterias
bronquiales y venas. Contiene vasos linfáticos, cé-
lulas intersticiales y tejido nervioso. Su contenido de
agua puede incrementarse en 30 % antes de que se
eleve la presión intersticial. Por su grosor no partici-
pa en el intercambio gaseoso.
Compartimento linfaticopulmonar
El pulmón tiene una red profusa de linfáticos, que se
hallan en el tejido conectivo perivascular y posiblemente
dentro de las porciones no vascularizadas de las pare-
des alveolares; en el espacio ancho están sus inicios,
en forma de sacos terminales, los que se transforman
poco después en linfáticos verdaderos que contienen
válvulas unidireccionales. Los canales linfáticos con-
tienen musculatura lisa en sus paredes; los mayores
tienen actividad peristáltica regulada por el sistema
nervioso autónomo (SNA). El líquido extravasado des-
de el capilar pulmonar hacia el espacio estrecho, y lue-
go al espacio ancho, en respuesta al gradiente de
presiones que lo ha obligado a ello, drena en los linfáticos
pulmonares distales, con capacidad de hasta 20 mL/h
y en casos extremos hasta 200 mL/h. El movimiento
de esta corriente líquida depende de varios factores:
1. Movimientos ventilatorios (actúan como bomba
linfática).
2. Peristalsis linfática en los grandes canales.
3. Válvulas unidireccionales de los linfáticos que des-
empeñan un papel importante.
Compartimento vascular
Este espacio incluye todos los vasos que participan
en el intercambio líquido con el espacio intersticial del
pulmón; comprende no solo los capilares pulmonares,
sino también los pequeños capilares de la circulación
bronquial. El lecho vascular pulmonar está formado, a
20 Asma Bronquial
su vez, por las arterias, las venas y los capilares, que
constituyen la circulación pulmonar funcional o vasa
pública. Es bueno recordar que la arteria pulmonar,
con un diámetro aproximado al de la mitad de la aorta,
tiene una disposición menos ordenada de sus fibras
elásticas, en las que se insertan las fibras musculares,
que le permite incrementar la distensibilidad de la es-
tructura y cambios de volumen, y le facilita actuar, en
momentos determinados, como reservorios.
Se divide en 2 grandes ramas (derecha e izquierda)
y luego, a partir de estas, se establecen nuevas divisio-
nes hasta llegar a constituir los capilares pulmonares,que
luego de perfundir los alveolos, confluyen para formar,
progresivamente, las venas pulmonares. Los capilares
tienen un diámetro de 8 mm y una breve longitud; se
calcula que la red capilar pulmonar se desprende de
trescientos millones de ramas precapilares para for-
mar una red finísima de segmentos capilares, cada uno
de los cuales (unos 1800) tocan a cada alveolo. Las
arteriolas no poseen esfínteres musculares precapilares,
lo que también favorece la acción de reservorio de la
circulación pulmonar.
Las vías aéreas del humano tienen una red microvas-
cular profusa. Los plexos venulares capilares pertene-
cientes a la microcirculación traqueobronquial sistémica
se encuentran ubicados a lo largo de las vías aéreas
pequeñas y grandes. El plexo subepitelial de los
microvasos es particularmente profuso. La distribución
de estos vasos coincide con la del asma, habida cuenta
que es una enfermedad de las vías aéreas y no una
enfermedad alveolar. Muchos de los mediadores par-
ticipantes de la reacción inflamatoria, así como los
neurotrasmisores colinérgicos y los no adrenérgicos no
colinérgicos pueden incrementar el flujo sanguíneo de
las vías aéreas. La congestión de los microvasos es un
cuadro clínico característico de la afección del AB.
De suma importancia resulta la habilidad de los
mediadores y factores proinflamatorios para deformar
reversiblemente (“ contraer”) las células endoteliales
venulares. El plasma exudado en las paredes de las
vías aéreas causa en estos, cambios físicos, activa el
poderoso sistema de los mediadores, tanto en las pare-
des como en su luz. Por microscopia electrónica del
material de biopsia se ha podido determinar que las
vénulas poscapilares de las vías aéreas tienen orificios
de hasta 1 mm entre las células endoteliales, que no
están presentes en sujetos saludables.
Por último, cabe señalar que la permeabilidad del
epitelio puede favorecer también que grandes molécu-
las inhaladas penetren en el tejido bronquial, no obs-
tante que la histamina provoque el cierre de los orifi-
cios venulares en pocos minutos y que exista una pre-
sencia continua de mediadores. Numerosas drogas,
entre estas los esteroides, por vía oral o parenteral, el
cromoglicato de sodio y las xantinas han demostrado
que reducen la fuga de plasma a través de las barreras
que oponen el endotelio y el epitelio de las vías aéreas
en pacientes asmáticos y riníticos.
Músculo liso bronquial
Los bronquiolos cuentan con una capa de fibras
musculares lisas responsables de su capacidad diná-
mica, sobre todo en el broncospasmo. El músculo liso
de la tráquea y de los principales bronquios altos y
bronquiolos tiene una mayor densidad de nervios
colinérgicos adrenérgicos y no adrenérgicos no
colinérgicos. Las células musculares contienen filamen-
tos finos (actina), gruesos (miosina) e intermedios y
algunos microtúbulos. En estudios realizados a pacien-
tes fallecidos se aprecia un incremento de la masa de
músculos lisos bronquiales en los asmáticos de larga
evolución.
Sistema mucociliar
El sistema de transporte mucociliar, interacción de
las propiedades y características de la membrana ciliar,
del mucus bronquial y del líquido periciliar, es un me-
canismo primario de defensa del tracto respiratorio
superior y el árbol bronquial, en particular de su tracto
respiratorio bajo, contra las partículas inhaladas, inclui-
das las bacterias, ya que su función es trasladar las
secreciones y las partículas depositadas o atrapadas
desde este punto hasta la laringe mediante el movi-
miento sincronizado de los cilios; opera continuamente
y logra con ello mantener las condiciones de esterili-
dad a pesar de la exposición a las partículas inhaladas
o materiales infectantes en ese medio.
En condiciones normales la mucosa del árbol
traqueobronquial (llamada así por su capacidad de se-
gregar mucus) se encuentra recubierta por una capa
de moco acuoso que proporciona una saturación de
vapor de agua de 100 %, a la temperatura de 37 ºC.
Esta delgada capa de líquido tiene 2 componentes: jun-
to a las células epiteliales yace una capa líquida o fase
de solución, cuya profundidad es aproximadamente
igual al largo del cilio extendido desde la superficie apical
de las células epiteliales; encima de esta solución se
mueve un gel glicoproteína-base cuya secreción es una
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 21
función primaria de las células en copa de la superficie
y de las glándulas submucosas.
Estos líquidos superpuestos brindan un mecanismo
por el cual las vías aéreas pueden ser limpiadas de
partículas inhaladas y mucinas a través del movimien-
to ciliar. En general el mucus brinda un efectivo estí-
mulo mecánico para el batido ciliar, aunque en los
grandes vertebrados se mantiene la actividad ciliar aun
en ausencia de mucus. Es obvio que este sistema pue-
de ser sobrepasado por:
1. Excesiva producción de mucus.
2. Incremento de trasudado proteico.
3. Células presentes en esas secreciones.
4. Aumento del volumen del líquido secretado.Membrana ciliar
La membrana ciliar constituye una estructura inte-
resante de las vías aéreas inferiores. Cada célula ciliada
columnar tiene un diámetro de 5 mm o más en su pun-
ta y posee unos 200 cilios con una densidad de 6 a 8
mm-2. Los cilios, de 5 a 6 mm de largo y un diámetro
de 0,2 a 0,3 mm, son prolongaciones de las células del
epitelio respiratorio; realmente son 2 filamentos cen-
trales, envueltos en una vaina, rodeados de 9 filamen-
tos laterales; estos árboles ciliares constituyen un
axonema hecho de microtúbulos que están compues-
tos de un tipo de proteína llamada tubulina y una enzi-
ma que posee actividad ATPasa, que utiliza como
sustrato para liberar la energía que se traduce en el
típico movimiento ciliar mediante el cual los cilios tras-
ladan los líquidos.
Este mecanismo contráctil les imprime movimien-
tos rítmicos y asimétricos: uno hacia adelante, rápi-
do (movimiento efectivo o movimiento de poder),
durante el que el cilio se mantiene completamente
extendido y se mueve a través de un arco en un
plano aproximadamente perpendicular a la superfi-
cie de la célula, que provoca un desplazamiento de
la capa de moco que cubre los cilios; y un movi-
miento hacia atrás, suave (de recuperación o pre-
paratorio), lento, a tal punto que toma 3 veces más
tiempo que el anterior para colocarse en su posición
inicial, en forma de arco a todo lo largo del cilio,
desde la base a la punta, muy cercano a la superfi-
cie de la célula, hasta alcanzar la posición de co-
mienzo del próximo movimiento efectivo.
Estos movimientos, en forma de ola o pequeños par-
ches circulares, son constantes, salvo el breve momento
de reposo, con una frecuencia de hasta 30 Hz, y su
acción protectora se efectúa sin interferir con el ritmo
de la respiración. Las contracciones del cilio a cierto
ritmo están determinadas por su estado metabólico.
Algunos tipos de cilio muestran un período de reposo
entre ciclos, se detienen brevemente antes de un nue-
vo movimiento efectivo o antes del movimiento de re-
cuperación.
Transporte mucociliar
La velocidad de desplazamiento de las partículas por
los cilios es de 13 a 16 mm/min, de forma tal que el
moco y todas las partículas contenidas en este son di-
rigidos hacia la faringe, donde pueden ser deglutidos o
expectorados. Los cilios del tracto respiratorio se mue-
ven en una matriz periciliar de baja viscosidad. El aire
por encima del epitelio está normalmente saturado con
vapor de agua (excepto en la parte anterior de la nariz)
y los líquidos pueden ser transportados a través del
epitelio en respuesta al balance entre la secreción de
iones cloro y la absorción de iones sodio para mante-
ner la profundidad del fluido periciliar.
Es probable que las cantidades intracelulares de
AMP tengan un efecto sobre la bomba de ion cloro y
que un incremento en su producción puede estimular
la secreción de Cl-. Las prostaglandinas estimulan la
secreción de iones cloro: la PGF-2a y PGE-1 modulan
la permeabilidad de la membrana celular al ion cloro,
mientras que la PGE-1 también disminuye la absorción
de Na+ y puede influir en los niveles de AMP, aunque
su efecto intracelular sobre el Ca++ puede ser más
destacado.
El transporte mucociliar puede funcionar mal por
numerosas causas, desde defectos primarios en algu-
no de los componentes del sistema mucociliar, hasta
procesos patológicos. Si el fluido periciliar se hace muy
profundo el cilio se separa del mucus durante su con-
tracción efectiva. Por el contrario, en medio de aire
seco, la pérdida de líquido por evaporación puede re-
ducir la profundidad del fluido periciliar y dañar el cilio,
provocando alteraciones ciliares que determinan dis-
minución del transporte mucociliar. También numero-
sas enfermedades tienen importantes efectos sobre el
componente ciliar y la velocidad de aclaramiento
mucociliar, por ejemplo:
1. La disquinesia de los cilios, de carácter congénito,
con una herencia autosómica recesiva (inmovilidad
ciliar o síndrome de Young) donde el aclaramiento
ciliar está ausente o marcadamente reducido.
2. Disfunción, secundaria o adquirida, del aclaramien-
22 Asma Bronquial
to ciliar que provoca retención de grandes cantida-
des de mucus; por ejemplo:
a. Asma bronquial: con frecuencia en los pacien-
tes asmáticos el transporte mucociliar se afec-
ta: se le une el hecho de que el mucus produci-
do es muy pegajoso, lo que compromete su tras-
lado por la tos y el drenaje postural. Este au-
mento de la secreción mucosa en los asmáticos
puede agregar mayor obstrucción a las vías
aéreas y, ocasionalmente, es el principal com-
ponente, porque un aumento en el espesor de la
capa de mucus determina un desacoplamiento
dentro de este, pues la parte interna es
influenciada por el movimiento ciliar pero la
parte exterior, donde se encuentran las partícu-
las, se mantiene estacionaria.
b. Infecciones: por influenza o virus fríos,
micoplasmas e infecciones bacterianas, duran-
te las cuales se produce pérdida de grandes
áreas de epitelio ciliado, lo que puede provocar
estasis de la cubierta de mucus.
c. Alteraciones en las características de las
secreciones: causadas por ciertas bacterias (en
primer lugar la Pseudomona aeruginosa, el Es-
tafilococo, el Haemophilus, el Mycoplasma
pneumoniae y las Neisserias) y representadas
por la presencia de otro sistema fibrilar añadido
a las secreciones, como ocurre cuando el ADN
de los neutrófilos muertos se mezclan con el
mucus en las secreciones purulentas.
d. Bronquitis.
e. Inhalación de oxígeno puro.
Un aspecto interesante es la “ desorientación” de
las células ciliadas que puede ocurrir durante la rege-
neración luego de infecciones y que parece común en
bronquíticos, asmáticos y fumadores, que se expresa
por aclaramiento errático y estasis local de mucus.
En este transporte mucociliar hay diversas escalas
de longitud de particular importancia y que tienen que
ver con:
1. Largo molecular relativo a la estructura bioquímica
del mucus.
2. Largo del movimiento (tip) ciliar (0,1 a 1 mm).
3. Largo del cilio.
4. Largo de la ola ciliar y la coherencia con la placa de
mucus (de 5 a 50 mm) y una escala asociada con el
largo de la vía aérea de que se trate (de 5 a 10 mm).
Estas escalas de longitud pueden ser modificadas
por diferentes situaciones, entre las que se en-
cuentran:
1. Soluciones con pH ácido que disminuye o inhibe el
movimiento ciliar.
2. La edad también disminuye o inhibe el movimiento
ciliar.
3. La deshidratación produce daño irreparable de los
cilios.
4. El frío inhibe la acción ciliar.
De ahí se desprende la importancia de la filtración,
humectación y calentamiento del aire inspirado y la
vigilancia de la composición de los aerosoles e
instilaciones endotraqueales.
Mucus bronquial
De los 5 tipos de células epiteliales que constituyen
la superficie en las vías aéreas, 3 son células glandula-
res: las células en copa, las células serosas y las célu-
las claras; estos 2 últimos tipos pueden transformarse
en células en copa. En la producción de esta secreción
bronquial heterogénea intervienen:
1. Las células alveolares tipo II.
2. Las células mucosas y serosas en las glándulas
submucosas, encargadas de aportar el componente
de mucina.
3. Las células claras, ubicadas en los conductos
alveolares, con sus clásicos gránulos que parecen
contener tanto proteínas como carbohidratos.
4. Las células en copa, las más grandes del tipo no
ciliadas, que se encuentran en las mucosas por todo
el árbol respiratorio hasta los conductos alveolares
y son reconocidas por su forma peculiar en copa y
por la presencia de múltiples vesículas
citoplasmáticas golgiderivadas que contienen y libe-
ran por exocitosis el mucus (concentrado de
glicoproteínas) en forma de gotas de 1 a 2 mm, las
que rápidamente absorben agua del líquido seroso,
y aumentan su volumen cientos de veces en unos 3 s,
hasta alcanzar equilibrio en contenido de agua, que-
da en estas condiciones expuesto a la acción de los
cilios de la superficie epitelial luego que se una a
otras formaciones idénticas para formar “ flóculos”de mucus y llegar a formar verdaderas “ placas”,
algunas de gran tamaño.
Posiblemente participen otros tipos de células como
las células plasmáticas y las ductales, que pertenecen
a las glándulas submucosas que se encuentran en todo
el tracto respiratorio, desde la nariz hasta las vías
aéreas, y contienen cartílago como los bronquios y la
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 23
tráquea. Estas células son capaces de responder a
estímulos bioquímicos y mecánicos. La sustancia P, el
péptido vasoactivo intestinal y otros neuropéptidos re-
gulares son liberados por nervios noradrenérgicos no
colinérgicos en las vías aéreas y otros neurotransmi-
sores estimulan las glándulas bronquiales. Algunas
taquicininas, como las neurocininas A y B, la fisalemina,
la eledoisina y la kasinina son también involucradas en
la secreción mucosa.
Por otro lado, las células epiteliales también se co-
munican con otras estructuras de la vía aérea median-
te la liberación de metabolitos del ácido araquidónico
(AA), las que pueden incrementar la liberación de
macromoléculas hacia las vías aéreas. Por ejemplo, en
la secreción mucosa intervienen numerosas sustancias:
histamina (respuesta del receptor H2), acetilcolina,
pilocarpina, agonistas α-adrenérgicos, prostaglandinas
y los HETEs. Existen leucotrienos específicos (LTC-
4, LTD-4 y LTE-4) que estimulan la secreción de
mucus y han sido identificados en las células epiteliales
ciliadas y en la membrana mucosa de las vías aéreas
bronquiales mediante estudios de biopsias.
En la síntesis de los leucotrienos y otros mediadores
que provocan formación excesiva de mucus están
involucrados los irritógenos de las vías aéreas, como el
humo del cigarro en los fumadores activos y pasivos,
así como otros productos derivados de agentes infec-
ciosos que colonizan la mucosa traqueal y bronquial,
provocan sobrerreactividad de las vías nerviosas auto-
nómicas y estimulan las células de la mucosa. Otros
que participan son los macrófagos secretores de mucus,
y las anafilatoxinas (C-3a y C-5a).
El mucus es un fluido complejo de propiedades y
composición variables, por ejemplo: entre 84 y 95 % es
agua, 1 % son proteínas; 0,9 % carbohidratos y 0,8 %
lípidos. En su estructura se encuentran glicoproteínas,
proteoglicanos, lípidos, y cantidades menores de otras
proteínas, así como algunas veces ADN. En presencia
de inflamación o infección estos valores pueden cam-
biar sobre la base del aumento de proteínas,
glicoproteínas o ADN.
Por ejemplo, esta concentración es 3 veces mayor
en la bronquitis crónica o el AB y no menos de 10
veces superior en la fibrosis quística. Las proteínas,
presentes a causa de una producción local (se relacio-
na con lisozimas y lactoferrina, así como inmuno-
globulinas A y E) o como reflejo de la trasudación de
proteínas plasmáticas como consecuencias de la infla-
mación, que incluyen: albúmina, α1-antitripsina, α2-
macroglobulinas, haptoglobulinas y transferrina, así
como inmunoglobulinas IgM, IgG e IgA. Algunas de
estas proteínas sirven de protección contra
microorganismos, por ejemplo, la secreción de la IgA
facilita la captura de las bacterias y reduce el acceso
microbiano al epitelio, la lactoferrina retira el hierro
requerido por muchas bacterias y la lisozima mata la
bacteria.
El componente proteico se une con las cadenas late-
rales de oligosacáridos para formar grupos heterogéneos
de macromoléculas de mucoglicoproteínas, que son
responsables de las propiedades de viscosidad y elasti-
cidad que caracterizan al mucus. Desde el punto de
vista físico el mucus es un gel con propiedades
viscoelásticas como resultado del contenido de mucina,
polipéptido de largas cadenas, que parcialmente tiene
cadenas laterales de oligosacáridos, que unen a las
moléculas de agua al gel con su grupo polar. Las ca-
racterísticas reológicas del mucus están influenciadas
por el aumento del ADN y también por las caracterís-
ticas físicas de estas secreciones, que pueden cambiar
durante diferentes enfermedades; por ejemplo, se hace
menos elástico durante las infecciones virales o más
viscosas durante las infecciones bacterianas a causa
de un incremento del contenido de fibras de ADN.
La mucoglicoproteína, enorme macromolécula se-
gregada por las glándulas submucosas y las células en
copa, y constituida por un núcleo de proteína, rico en
serina, treonina y prolina, se encuentra unida a los
oligosacáridos; su composición final es entre 70 y 80
% de carbohidratos, 20 % de proteínas y 11 a 12 % de
sulfatos. Una variedad de endoproteinasas como la
tripsina, termolisina, elastasa y la proteinasa alcalina,
producidas por la Pseudomona aeruginosa, pueden
incrementar marcadamente la liberación de estas
macromoléculas, por lo que se puede inferir que mu-
chas de estas son proteoglicanos que pudieran
interactuar con otras mucinas para contribuir a las pro-
piedades viscoelásticas del gel.
El mucus es segregado cuando las partículas pe-
queñas son lanzadas sobre la superficie ciliar por las
células mucosas en forma de mucinas ácidas y por las
células serosas que producen mucinas, principalmente
neutrales y lisozimas, además de segregar
carbohidratos, en particular el ácido siálico; se coloca
alrededor de estas, de manera que pueda ser transpor-
tada hacia afuera por la acción ciliar como parte de la
“ baba” mucosa. El volumen de las secreciones bron-
quiales se calcula entre 10 y 100 mL por día, pero pue-
de aumentar marcadamente en situaciones de irritación
bronquial, y causa tos y expectoración visibles;
24 Asma Bronquial
también existe hipersecreción en condiciones agudas
como en infecciones y enfermedades crónicas de las
vías aéreas: bronquitis, bronquiectasias, fibrosis quística
y por supuesto en el AB.
La microscópica capa delgada de mucus (de 5 a 10
mm de espesor o más) que normalmente está presen-
te, por lo menos en las vías aéreas grandes, tiene im-
portantes funciones: protege al epitelio de la desecación,
del daño por uso mecánico, químico y microbiológico,
además sirve como medio de transporte en el continuo
trabajo de limpieza mucociliar. Estas y otras funciones
se destacan a continuación:
1. Funciones protectoras
a) Lubricación.
b) Humidificación.
c) Impermeabilización.
d) Aislamiento.
e) Entorno apropiado para la función ciliar.
2. Funciones de barrera
a) Tamizaje selectivo de las macromoléculas.
b) Atrapar microorganismos.
c) Superficie para acción de las inmunoglobulinas.
d) Superficie para acciones de enzimas.
e) Neutralización de gases tóxicos.
3. Funciones de transportación
a) Hoja de cobertura para materiales depositados
o atrapados (junto con los cilios).
Inervación pulmonar
Los nervios autonómicos (colinérgicos, adrenérgicos
y neuropéptidos) controlan numerosas funciones de las
vías aéreas, entre estas la contracción del músculo liso
bronquial, la secreción de mucus y el flujo sanguíneo
bronquial. Utilizan para ello 3 vías: la colinérgica o vagal,
vía adrenérgica y la vía no adrenérgica no colinérgica.
Vía colinérgica o vagal
La inervación de las vías aéreas humanas que pre-
domina corresponde a los nervios colinérgicos. El sis-
tema nervioso autónomo (SNA) por la vía de los nervios
vagos o parasimpáticos entrega la inervación motora a
la musculatura de fibra lisa y las glándulas de los bron-
quios.
Los mecanismos reflejos son importantes en la re-
gulación del tono bronquial en sujetos normales y están
envueltos en una broncoconstricción reversible. Todo
el tono normal bronquial es mediado por influencias
vagales constrictivas y ejercido a través de la musculatura
lisa con el principal objetivo de mantener un adecuado
equilibrio entre el espacio muerto anatómico y la resis-
tencia a la corriente de aire.
Durante la respiración normal solo hay una ligera
constricción tónica de las vías respiratorias. La vía
colinérgica puede activarse por mecanismos reflejos
una vez estimulados los receptores aferentes (recep-
tores irritantes y terminaciones de las fibras C) en las
vías aéreas que conducen al reflejo de
broncoconstricción.Los mediadores, como la histamina,
son capaces de estimular los nervios vagales aferentes,
así como encuentran una interrelación entre las célu-
las epiteliales y las vías aéreas.
En 1914 Dale demostró que los anticolinérgicos pro-
vocan 2 tipos de respuestas, similares a las producidas
por la nicotina y la muscarina, de ahí que se acepta la
existencia de 2 receptores colinérgicos: muscarínico y
nicotínico.
Receptores muscarínicos
Las fibras terminales de los nervios colinérgicos li-
beran acetilcolina en la placa neuromuscular que acti-
va los receptores muscarínicos (hay receptores de
acetilcolina prácticamente en todo el pulmón, pero es-
tos responden a la liberación local de acetilcolina, pues
la presente en sangre se destruye rápidamente por la
acción de la colinesterasa sérica). Se llaman así por su
capacidad de unión al alcaloide muscarina (derivado
de la amanita muscaria). Se localizan en las células
autonómicas efectoras, por ejemplo, músculo liso y glán-
dulas. Están constituidos por una cadena de aminoácidos
con 7 dominios transmembrana, con 3 bucles
extracelulares y 3 intracelulares, un extremo
aminoterminal en el espacio extracelular y otro
carboxiterminal en el citoplasma celular.
Los receptores muscarínicos ejercen su acción me-
diante la activación de proteínas G y deben estar ocu-
pados por el agonista para que esta regulación se lleve
a cabo; a este efecto se le denomina desensibilización
homóloga. La desensibilización heteróloga de los re-
ceptores muscarínicos es provocada por agonistas de
otros receptores. Se han clonado 5 genes diferentes
de receptores muscarínicos (m1, m2, m3, m4 y m5),
aunque, farmacológicamente, sólo se han identificado
4 subtipos, los receptores M-1, M-2, M-3 y M-4.
El primer antagonista muscarínico reconocido fue
la pirenzepina, se denomina M-1 a los receptores sen-
sibles a esta; este receptor está presente en los tejidos
neuronales, como la corteza cerebral o los ganglios
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 25
nerviosos periféricos, en las vías aéreas del humano y
en los ganglios parasimpáticos, donde pueden modifi-
car la neurotrasmisión colinérgica.
El receptor M-2, sensible al bloqueo con
metoctamina, está considerado un autorreceptor por
regular la liberación de acetilcolina, y está localizado
sobre todo en el corazón y en la preunión del nervio
parasimpático posganglionar; su estimulación inhibe la
liberación de acetilcolina de la terminación nerviosa de
la preunión, implica un mecanismo de retroalimenta-
ción negativa; se ha visto que en el AB existe un de-
fecto de este subreceptor, aunque no totalmente
conocido.
El receptor M-3, bloqueado por la hexahidro-
siladifenidol se localiza, por ejemplo, en las células
efectoras del músculo liso bronquial, las células
endoteliales de los vasos pulmonares y las glándulas
submucosas; su estimulación provoca broncoconstri-
cción, vasodilatación y presumiblemente un aumento
en la secreción de mucus.
Son bloqueados por la atropina, aunque es bueno
señalar que no todas las drogas con actividad
antimuscarínica son selectivas con respecto al bloqueo
de los receptores M-2 y M-3. El del M-2 es descono-
cido y puede atenuar la respuesta broncodilatadora. El
desarrollo de bloqueadores selectivos de los recepto-
res M-3 incrementa probadamente los efectos de las
drogas antimuscarínicas.
Los agonistas muscarínicos estimulan la liberación
de secreciones, tanto de las células serosas como
mucosas, sin mostrar una selectividad celular.
Receptores nicotínicos
Localizados en los ganglios autonómicos y en la pla-
ca motora final de los músculos esqueléticos, son
inhibidos por los agentes bloqueadores ganglionares
como el hexametonio y por los bloqueadores
neuromusculares; por ejemplo, el decametonio.
Un estímulo del nervio vago provoca liberación de
acetilcolina desde las terminaciones de los nervios
colinérgicos, se unen, o estimulan la guanilciclasa, que
aumenta consecuentemente la concentración intrace-
lular de guanosinmonofosfato cíclico (GMPc), que pro-
voca la contracción muscular habitualmente de los
receptores colinérgicos y estimula la enzima guanil-
ciclasa para producir el guanosina 3´,5´-mono-fosfato;
existen evidencias que el incremento de los niveles de
GMPc favorece, tanto la broncoconstricción como la
degranulación de los mastocitos y activación de las glán-
dulas mucosas, cuyos inmediatos resultados son la
broncoconstricción y la secreción mucosa; la adminis-
tración previa de atropina, clásico antagonista del re-
ceptor muscarínico, previene la despolarización por la
acetilcolina liberada de los nervios motores
intrapulmonares que corren en el vago e inervan el
músculo liso de las vías respiratorias y fomenta la
broncodilatación.
Este mecanismo es totalmente diferente al que per-
sigue el tratamiento de broncodilatación adrenérgica,
donde lo que interesa es incrementar los niveles
intracelulares de la sustancia segundo mensajero, la
adenosina 3´,5´-monofosfato (3´,5´-AMP).
Las terminaciones aferentes-sensoriales que inclu-
yen los receptores irritantes y las terminaciones fina-
les desmielinizadas (fibras C) están en el epitelio de las
vías aéreas, así como en la laringe y nasofaringe. La
intervención del sistema vagosimpático en la fisiología
y fisiopatología del árbol bronquial basa su importancia
en que en la mucosa de la laringe, tráquea y bronquios
gruesos existen receptores sensitivos de adaptación
rápida e intermedia, que responden al estímulo de
irritógenos. La estimulación de estas terminaciones por
activación de los receptores mucosos de adaptación
rápida (irritantes) induce broncoconstricción por la vía
del reflejo colinérgico.
Numerosos estímulos pueden liberar el reflejo
colinérgico broncoconstrictor. Los receptores
intrapulmonares irritantes pueden ser estimulados por
gases (amoníaco, ozono y dióxido de sulfuro) y por
mediadores químicos (histamina y prostaglandina PGF-
2a). Estos receptores sensoriales también obedecen a
desencadenantes como el polvo, humo de cigarro,
estimulación mecánica y mediadores químicos, como
las prostaglandinas y bradicinina, todos los cuales pue-
den disparar el reflejo de broncoconstricción.
En los bronquiolos terminales y en las paredes
alveolares existen receptores sensitivos de adaptación
lenta, de estiramiento y deflación pulmonar que tam-
bién responden a estímulos pulmonares intrínsecos
como lo son el estiramiento y el colapso.
De estos receptores parten fibras aferentes que, a
través del vago, alcanzan el sistema nervioso central y
de este, por la vía vagal, parten estímulos motores re-
flejos que hacen una sinapsis en el ganglio localizado
en la pared de las vías aéreas, que actúa como una
simple estación de relevo (aunque en este también han
sido localizados numerosos neuropéptidos que pueden
afectar similarmente a la neurotrasmisión colinérgica)
desde donde, a través del hilio, parten fibras
26 Asma Bronquial
posganglionares cortas hacia las estructuras de la la-
ringe, tráquea, bronquiolos (las fibras colinérgicas lle-
gan hasta los bronquiolos y ejercen su acción
constrictora hasta los de sexto y séptimo orden), pare-
des alveolares y células diana inervadas; por ejemplo,
las del músculo liso bronquial y células de las glándulas
submucosas, las cuales estimulan la secreción glandu-
lar hacia las vías aéreas.
Vía adrenérgica
El control adrenérgico de las vías aéreas abarca los
nervios simpáticos, catecolaminas circulantes y recep-
tores adrenérgicos. Los β-bloqueadores no tienen efec-
tos sobre la función de las vías aéreas en sujetos
normales, pero causan incremento de la
broncoconstricción en los pacientes con AB, lo que
sugiere que los mecanismos adrenérgicos son impor-
tantes en la protección contra la broncoconstricción.
Los nervios simpáticos se encuentran en escasa
cantidad en las vías aéreas (todo lo contrario de la
inervación parasimpática). Inervan también los vasos
sanguíneos pulmonares y bronquiales, glándulas
submucosas y ganglios.
Las catecolaminas circulantes, en particularla
epinefrina, tiene efectos potentes sobre las vías aéreas
y también metabólicos; aquí la norepinefrina no fun-
ciona como una hormona circulante. En asmáticos,
durante ejercicios suficientes para precipitar la
broncoconstricción posejercicio, la epinefrina circulante
no se eleva tanto como en los sujetos normales que
hacen igual cantidad de ejercicios. A la vez, cualquier
descenso de la concentración plasmática de epinefrina
parece asociarse con un incremento de broncocons-
tricción y si ocurre durante el ciclo circadiano, en ho-
ras de la noche puede convertirse en un factor en el
desarrollo del asma nocturna.
Dentro de los receptores adrenérgicos se destaca
la alta densidad de β-receptores, ampliamente distri-
buidos, en particular en los músculos lisos de las vías
aéreas, desde el bronquio hasta los bronquiolos termi-
nales; también están en las células epiteliales de las
vías aéreas y en las células de las glándulas submucosas.
En el pulmón humano se encuentran β1 y β2-recepto-
res; estos últimos son los únicos en los músculos lisos
bronquiales. La unión de radioisótopos con
bloqueadores de los α y β-receptores ha permitido con-
cluir que la disminución de los β-receptores trae como
consecuencia un aumento proporcional de los
α-receptores; la adición de corticoides al tratamiento
restablece la proporción normal entre ambos. No obs-
tante, los agonistas α-adrenérgicos estimulan la pro-
ducción de líquidos desde las glándulas, función que no
pueden realizar los β-adrenérgicos, cuyas escasas
secreciones son de alta concentración de proteínas y
sulfuros.
También las lisozimas, sustancias localizadas en las
células serosas, pero no en las mucosas, solo son libe-
radas por los α-adrenérgicos, de donde se comprende
que las secreciones determinadas por los agonistas
a-adrenérgicos sean de baja viscosidad y menor
elasticidad.
Vía no adrenérgica no colinérgica
El papel de los nervios no adrenérgicos no
colinérgicos no es bien conocido. Hay evidencias de
que los neuropéptidos puedan estar envueltos en estos
posibles efectos. Se supone que las fibras purinérgicas
o purinógenas, que tienen un origen embrionario distin-
to al vago y que no utilizan como mediador la
acetilcolina, sino las purinas, inhiben la acción contrác-
til del vago, mantienen así una especie de contracción
bronquial en reposo, tono que solo se modifica por la
acción del vago o la administración de altas dosis de
atropina, de manera que esta particularidad ha permiti-
do especular acerca de que un posible desbalance fun-
cional de las fibras purinérgicas constituya el sustrato
de ciertos casos de asma.
Recuento fisiológico
Función respiratoria
La función respiratoria no es más que el transporte
de oxígeno (O2) desde la atmósfera hasta las células y,
a su vez, el transporte de bióxido de carbono (CO2)
desde las células hasta la atmósfera. Esta función vital
influye en todo el organismo humano. Exige de la inte-
gración armónica de las siguientes partes componen-
tes del aparato respiratorio y de otros elementos:
1. Respiración pulmonar.
a) Ventilación.
– Inspiración-espiración.
– Distribución.
b) Perfusión.
– Circulación pulmonar.
– Relación ventilación/perfusión.
c) Difusión.
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 27
d) Transportación.
– Transporte de O2 y CO2.
– Curva de disociación de la hemoglobina.
e) Regulación.
– Química.
– Neurógena.
2. Respiración celular.
a) Utilización del O2.
b) Extracción del CO2.
El movimiento de estos gases se denomina respira-
ción externa, la cual utiliza 2 sistemas de transporte:
el de ventilación (aire) y el de perfusión (sangre). To-
das estas funciones son importantes, ya que la altera-
ción de cualquiera de ellos provoca que las células no
dispongan de un adecuado suministro de O2 y, por tan-
to, se produzca hipoxia o no puedan desembarazarse
del CO2, que producen constantemente y se establez-
ca hipercapnia, alteraciones que, de no ser corregidas
correctamente, ocasionan la muerte del paciente.
Ventilación
La ventilación es el mecanismo mediante el cual
los gases entran y salen del pulmón; comprende el
transporte de estos gases y su adecuada distribución
en el sistema de vías aéreas, hasta llegar a los alveolos
(inspiración) y del aire espirado hacia el exterior (es-
piración). Para que se cumpla una adecuada ventila-
ción es necesario que existan las condiciones de
vías aéreas permeables y mecánica respiratoria
adecuada.
Vías aéreas permeables
El compromiso de la permeabilidad de las vías aé-
reas puede provocar alteraciones graves de la ventila-
ción pulmonar, puesto que su obstrucción parcial o
total reduce el volumen de aire inspirado o, incluso, lo
impide.
Mecánica respiratoria.
Inspiración-espiración
La ventilación depende de la integridad de la caja
torácica, estructura que consta de los componentes si-
guientes: costillas, músculos intercostales, esternón,
diafragma y la columna vertebral que se manifiesta
como un soporte inmóvil. La caja torácica se comporta
como un verdadero fuelle respiratorio por su capacidad
de cambiar de forma y volumen, acción a cargo de los
músculos de la respiración, que influyen decisivamen-
te en la expansión y contracción de los pulmones.
En la inspiración, para que el aire pueda entrar a
los pulmones, es requisito obligado que los músculos
de la respiración entren en acción luego de recibir
impulsos motores desde los centros respiratorios
bulbares, de la corteza y la médula, en forma de des-
cargas rítmicas que alternan con períodos de reposo.
La contracción de estos determina un aumento del
diámetro interno del tórax, y permite la expansión de
los pulmones a causa de la cohesión entre las pleuras
parietal y visceral.
El diafragma es el músculo principal de la inspira-
ción (y a veces el único durante la respiración tranqui-
la). Al contraerse desciende, este mecanismo aumenta
el diámetro longitudinal de la caja torácica, es el res-
ponsable de 60 % del volumen de aire que penetra en
los pulmones y provoca una presión negativa en el al-
veolo con respecto a la atmosférica, de donde, y pre-
suponiendo una adecuada permeabilidad de las vías
respiratorias el aire queda, por razones físicas, en posi-
bilidad de penetrar y alcanzar los alveolos.
Los músculos intercostales externos y la porción
intercartilaginosa de los internos contribuyen en menor
proporción, a aumentar la capacidad de la caja torácica.
Los músculos del cuello, escalenos y también los
esternocleidomastoideos participan, pero habitualmen-
te, en condiciones patológicas. La presión máxima
intratorácica negativa que pueden lograr los músculos
inspiratorios es del orden de los –100 mmHg.
La espiración tiene un carácter generalmente pasi-
vo; se apoya en la energía elástica acumulada en el
tórax y, sobre todo, en el pulmón; en esta intervienen la
elevación del diafragma al relajarse y regresar a su
posición normal, las modificaciones de las presiones
negativas intrapleurales (menos negativas), así como
la de los alveolos (positivas), además de las fuerzas
elásticas señaladas.
En condiciones anormales, por ejemplo, aumento
de la resistencia al paso del aire espirado, o por pro-
pia voluntad, puede volverse un proceso activo, fa-
vorecido por la contracción de un grupo de músculos,
fundamentalmente los abdominales: el transverso de-
prime las costillas, los oblicuos aumentan la presión
intraabdominal, con lo cual empujan las asas intesti-
nales hacia arriba y estas al diafragma; en depen-
dencia de ello se produce una presión intratorácica
positiva del orden de +120 a +300 mmHg, que faci-
lita y obliga la salida del aire alveolar. Cabe señalar
que el árbol traqueobronquial se alarga y ensancha
28 Asma Bronquial
durante la inspiración y se acorta y estrecha duran-
te la espiración.
Presiones respiratorias
Durante la inspiración, al aumentar de volumen la caja
torácica disminuye la presión en el interior de los alveolos
y se crea una presión subatmosférica o negativa, del
orden de –3 a –30 mmHg durante la inspiración forza-
da, la que facilitala penetración del aire a las vías aé-
reas. A medida que su volumen aumenta, esta diferencia
disminuye hasta el momento en que, anulado este
gradiente, cesa la entrada. Durante la espiración ocurre
lo contrario; como la caja torácica disminuye de tama-
ño, se crea una presión superior o positiva en los alveolos
y vías aéreas con respecto a la atmosférica, y facilita la
expulsión del aire desde los alveolos hacia la atmósfera;
ambas son consideradas presiones intrapulmonares.
Ahora bien, el pulmón, por medio de sus fibras elás-
ticas, tiende a retraerse y, por tanto, a alejarse de la
pared torácica. Este alejamiento provoca una presión
negativa en el espacio interpleural del orden de –4
mmHg como promedio. En la inspiración alcanza has-
ta –8 mmHg y en la espiración hasta –2 mmHg. A
simple vista se observa que las presiones intrapleurales
siempre son negativas durante el ciclo respiratorio.
Desde el punto de vista mecánico la presión que origi-
na el flujo de aire durante la ventilación espontánea es
la presión transpulmonar que se define como la dife-
rencia existente entre la presión intrapleural y la medi-
da en el ámbito de la vía aérea (boca). Paralelamente,
la presión transrespiratoria representa la diferencia
existente entre la presión de las vías aéreas y la at-
mosférica durante la ventilación mecánica.
Volúmenes y capacidades
Para una ventilación adecuada se exige la entrada
de una cantidad (volumen) de aire suficiente y, a su
vez, los pulmones han de tener una capacidad adecua-
da para recibir estos volúmenes. Los volúmenes
pulmonares son medidas estáticas que refieren la can-
tidad de aire contenido en el pulmón en diversas condi-
ciones; su conocimiento es obligado, puesto que de sus
alteraciones se derivan numerosas situaciones patoló-
gicas en la ventilación pulmonar; en condiciones nor-
males su función principal es facilitar el intercambio de
gases adecuado. Los volúmenes principales son: co-
rriente (VT), minuto (VE), reserva inspiratoria (VRI),
residual (VR), y reserva espiratoria (VRE).
Volumen corriente
También llamado volumen tidálico (a partir de tidal
volumen), volumen de vaivén, aire corriente, volumen
circulante, volumen periódico o volumen de ventilación
pulmonar; es la cantidad de aire que entra en los pul-
mones en cada inspiración (VTI) o sale en cada espira-
ción (VTE); alcanza los 500 mL en el hombre (de 450 a
650 mL) y 400 mL en la mujer (de 350 a 500 mL).
Para otros autores el VT en el hombre es tanto como
700 ± 70 mL y en las mujeres 630 ± 30 mL; es prefe-
rible hacer el cálculo del volumen corriente (VT), se-
gún sexo y peso sobre la base de las normas prácticas
siguientes:
a) Masculino: 8 a 10 mL/kg.
b) Femenino: 6 a 8 mL/kg.
Cuando se aplica ventilación artificial mecánica
(VAM) este volumen puede alcanzar hasta los 15 mL/
kg de peso. El VT aumenta con el ejercicio o cuando
se incrementa el metabolismo, así como disminuye si
la respiración se hace superficial.
Volumen minuto
Si se relaciona el VTE con la frecuencia respiratoria
(FR o f) se puede obtener la cantidad de aire que entra
o sale de los pulmones en un minuto (VE), por medio
de la fórmula siguiente:
VE = (VTE) (FR)
 (VN: valor normal. De 6 a 8 L/min para 100 a 150 mL/kg de peso).
Donde:
 VE : Volumen minuto.
VTE : Volumen corriente espirado.
 FR : Frecuencia respiratoria/min.
Por ejemplo, un paciente con un VTE de 560 mL y
una FR de 20/min tiene un VE de 11,2 L/min.
Volumen reserva inspiratoria
El volumen de reserva inspiratoria (VRI) o volumen
complementario es la cantidad máxima de aire que
puede ser inspirada al final de una inspiración normal.
La suma del VTI más el VRI se conoce con el nombre
de capacidad inspiratoria, cuyo valor normal es alrede-
dor de los 3 500 mL, que se corresponde con 66,6 %
de la capacidad vital.
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 29
Volumen residual
También se le conoce como aire residual; es el vo-
lumen de aire que permanece en los pulmones al final
de una espiración forzada; es menor en las mujeres
que en los hombres, aumenta con la estatura y la edad;
su cantidad oscila entre 25 y 50 % del volumen
pulmonar total sin que esto signifique enfermedad; si
se eleva anormalmente se dice que hay una
sobredistensión pulmonar, como se observa en el enfi-
sema pulmonar, en los cambios estructurales del
parénquima provocado por enfermedades obstructivas
de las vías aéreas, sobre todo de tipo espiratorio, en la
sobredistensión secundaria a resecciones pulmonares,
en ciertas deformaciones del tórax, etc. Su volumen
oscila alrededor de los 1 200 mL.
Volumen reserva espiratoria
El volumen de reserva espiratoria (VRE) o aire su-
plementario es el volumen máximo de aire que puede
ser espirado al final de una espiración normal.
Capacidad funcional residual
La suma del VRE más el VR es conocida como ca-
pacidad funcional residual (CFR), de gran importancia
práctica, ya que de esta depende que los alveolos se
mantengan abiertos; en general los pacientes graves
por compromiso respiratorio tienen una CFR baja y
por tanto sufren tendencia al colapso alveolar; tiene
valores cercanos a los 2300 mL. Esta cantidad de aire
que contiene en el aparato respiratorio en posición de
reposo ventilatorio al final de una espiración normal no
se corresponde con atrapamiento aéreo y cuando la
presión alveolar se iguala a la atmosférica, durante la
ventilación mecánica asciende.
Capacidad de cierre
Por último, no se quiere dejar de mencionar la in-
fluencia que tiene un descenso de la CFR sobre la adap-
tabilidad pulmonar. La capacidad de cierre es el
volumen contenido en el aparato respiratorio en el
momento en que comienzan a cerrarse las vías aéreas
de pequeño calibre en las zonas declives del pulmón.
No se modifica sensiblemente al iniciarse la ventila-
ción mecánica, por lo que, al disminuir la CFR sus va-
lores tienden a ser menores que la capacidad de cierre
y ello hace que el VTI se dirija, en parte, a zonas
pulmonares cuyas vías aéreas se cierran durante el
ciclo respiratorio, crean alteraciones importantes en la
relación ventilación/perfusión, que provocan aparición
de hipoxemia.
Capacidad vital
Es la mayor cantidad de aire que puede ser espirada
forzadamente luego de una inspiración máxima. Sus
valores normales exceden los 15 mL/kg y alcanzan
cifras de hasta 4 600 mL. Puede disminuir a causa de
ropas ajustadas, en la mujer es menor
que en el hombre. La capacidad vital (CV) aumen-
ta según la estatura y a partir de los 16 años disminuye
con la edad; la posición del cuerpo también la afecta;
sus valores máximos se alcanzan en posición de pie,
sufre una pequeña disminución al sentarse el paciente;
en decúbito supino desciende un promedio de 145 mL
y en posición prona unos 168 mL.
La temperatura desempeña un papel importante, así
cuando hay vasoconstricción periférica por frío dismi-
nuye y cuando hay vasodilatación ocurre lo contrario;
puede ser modificada en condiciones patológicas, por
ejemplo, en las neumonías, resecciones pulmonares,
parálisis de los músculos respiratorios, limitación del
descenso de los diafragmas, embarazo, ascitis, íleo,
derrames pleurales, neumotórax, etc.; el valor prome-
dio de los volúmenes y capacidades pulmonares
(Fig.2.1) se pueden resumir de la manera siguiente:
– Volumen corriente: mL
. Hombres 500
. Mujeres 450
– Volumen minuto 6 000 a 10 000
– Volumen residual 1 200
– Capacidad inspiratoria 3 500
– Capacidad funcional residual 2 300
– Capacidad vital 4 600
Ventilación alveolar
Una gran parte del aire que se inspira llega a los
alveolos. Se conoce como volumen alveolar (VA), vo-
lumen de recambio o aire nuevo, a la cantidad de aire
que llega a los alveolos, luego de descontar del aire
inspirado (VTI), la cantidad que ha quedado en las co-
nexiones y vías aéreas (espacio muerto), o una de estas.
Cuando se hace referencia a la unidad de tiempo se
expresa como VA:
30 Asma Bronquial
VA = (VTI) (FR) - VD (L/min)
Donde:
 VA: Volumen de ventilación alveolar/min.
VTI: Volumen corriente inspirado.VD: Volumen del espacio muerto.
 FR: Frecuencia respiratoria.
El VA influye de manera importante sobre la pre-
sión parcial de O2 alveolar (PAO2), aunque esta rela-
ción no es lineal o directamente proporcional, sino
hiperbólica, esto es, a medida que aumenta la ventila-
ción, la PAO2 se aproxima a la PO2 inspirado (PIO2),
pero nunca llegan a igualarse. Del mismo modo, al dis-
minuir el VA la PAO2 baja verticalmente; de ello puede
inferirse que la hiperventilación no es un medio muy
eficaz para aumentar la PAO2, pero la hipoventilación
sí constituye una causa muy importante de hipoxemia,
al igual que los valores elevados de la presión parcial
de CO2 alveolar (PACO2) que provocan hipoxia por
difusión.
El VA también influye, de forma determinante, en
los valores de la PACO2, ya que la eliminación del CO2
depende de esta y de su relación con la producción del
bióxido de carbono (VCO2); por consiguiente, siempre
se trata de mantener un VTI adecuado, un VD no ele-
vado (mecánico o fisiológico), y una buena FR si se
aspira a mantener la PaCO2 en valores normales, lo
que es igual a estar logrando un VA suficiente.
Medida de la espiración-inspiración
En la práctica diaria se emplean dispositivos para
conocer directamente los volúmenes principales que
se deben tener para obtener una buena ventilación ar-
tificial o espontánea. Estos equipos están incorporados
a las líneas de inspiración (inspirómetros) o las líneas
de espiración (espirómetros). Algunos modelos, como
el de Wright, pueden ser empleados en el paciente que
ventila espontáneamente o mediante dispositivos sim-
ples, injertados en las líneas de ventilación mecánica.
En caso de emplear el espirómetro de Wright se deben
tener en cuenta el sellaje hermético del cuff del tubo
endotraqueal, o de la máscara aplicada al rostro, así
como las demás conexiones; tiene un espacio muerto
de 25 mL, una baja resistencia y es autorrectificador;
su respuesta no es lineal, pero su precisión es acepta-
ble cuando el VE oscila entre 4 y 15 L/min; si los valo-
res son superiores o inferiores a los señalados, su
lectura no es totalmente confiable. Como en otros equi-
pos de igual naturaleza, la humedad deteriora su preci-
sión. Mediante el empleo del espirómetro se pueden
evaluar los datos siguientes:
1. Volumen corriente inspiratorio.
2. Volumen corriente espiratorio.
3. Volumen minuto espiratorio.
4. Capacidad vital.
5. Volumen de reserva espiratoria.
No son determinables la capacidad residual ni la
capacidad funcional residual. Debe ser vigilada la ma-
nipulación de estos equipos en el sentido de protección,
así como de asepsia y antisepsia; el mejor método de
desinfección lo constituye el óxido de etileno y el cambio
de las conexiones para cada paciente evaluado.
Los equipos de ventilación mecánica traen incorpo-
rado su espirómetro que es de gran ayuda, no solo para
monitorear la eficacia de ventilación, sino para deter-
minar algunos valores necesarios para los cálculos de
requerimientos de volumen. Las alteraciones principa-
les de la ventilación son la hipoventilación y la
hiperventilación. De la primera se habla en detalle al
abordar el aspecto del estado de mal asmático.
Fig.2.1. Principales volúmenes y capacidades.
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 31
Hiperventilación
Conceptualmente se nombra hiperventilación al es-
tado clínico, gasométrico y mecánico, resultante del
incremento de la frecuencia espiratoria y de la ventila-
ción alveolar por múltiples causas y cuyo perfil
hemogasométrico representativo es la hipocapnia.
Clínicamente tiene polipnea y un VE elevado. Pue-
den ser consecuencia de las acciones activas de los
músculos respiratorios, por ejemplo, transparto,
hiperventilación psicogénica y, en particular, la ansie-
dad, el vivir en lugares elevados sobre el nivel del mar,
las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) ta-
les como: encefalitis, meningitis, accidentes vasculares
encefálicos, etc. En ocasiones la hiperventilación es pa-
siva, es decir, no se debe a la actividad de los músculos
respiratorios, sino que resulta de una hiperventilación
artificial manual o una frecuencia respiratoria prefija-
da alta en un ventilador mecánico.
Existen también entre ambas, diferencias mayores,
derivadas de que en la hiperventilación activa hay un
gran trabajo muscular, además de existir diferencias
mecánicas. Por otro lado, hay tendencia a emplear el
término hiperventilación como sinónimo de hipocapnia;
solo hay hiperventilación con exceso de ventilación
pulmonar cuando es necesario mantener la PaCO2 den-
tro de límites normales por un exceso de producción
de CO2 (hiperalimentación); en la práctica este estado
termina, ya sea por fatiga muscular u otra causa, en
hipercapnia.
En las alcalosis respiratorias primarias, es decir, en
aquellas que se producen sin tener relación con meca-
nismos reguladores propios del equilibrio ácido-base
(por ejemplo, en la acidosis metabólica), existen 2 ca-
racterísticas gasométricas destacables: disminución
compensatoria del bicarbonato estándar (BE) y desde
el punto de vista de la diferencia de oxigenación alveolo-
arterial (DA-aO2), según la causa etiológica, sus resulta-
dos pueden ser normales o elevados; por ello destacamos
las diferentes causas de alcalosis respiratoria:
1. Con diferencia de oxigenación alveolo-capilar nor-
mal:
a) Alteraciones del sistema nervioso central.
b) Transparto.
c) Gran altura.
d) Anemia severa.
e) Ansiedad y cuadros similares.
f) Hiperventilación mecánica.
g) Intoxicación por:
 – Salicilatos.
 – Catecolaminas.
 – Progesterona.
 – Sobredosis de analépticos.
 – Exceso de hormona tiroidea.
2. Con diferencia de oxigenación alveolo-capilar alta:
a) Sepsis a Gram (-).
b) Endotoxemia.
c) Falla hepática.
d) Edema pulmonar.
e) Tromboembolismo pulmonar.
f) Neumonías.
g) Peritonitis.
h) Enfermedades pulmonares de tipo intersticial.
La hipocapnia aumenta el cortocircuito pulmonar,
pero como también provoca una disminución del volu-
men minuto cardíaco, este mecanismo no puede ser
asegurado totalmente.
Sus manifestaciones a nivel del SNC son importan-
tes: depresión de la conciencia, desde la confusión hasta
la pérdida del conocimiento, la reducción del riego san-
guíneo cerebral (manifestaciones relacionadas con
hipoxia cerebral al desplazar la curva de disociación
de la hemoglobina a la izquierda). Esta situación deter-
mina incremento de la resistencia vascular cerebral y
compromiso del riego sanguíneo del cerebro por ac-
ción directa sobre los vasos sanguíneos, ajeno a los
nervios simpáticos y a las modificaciones del pH (de
hecho la alcalosis metabólica origina una vasodilatación
cerebral ligera). Se señala que una PaCO2 de 20 mmHg
disminuye 40 % el caudal de riego sanguíneo cerebral.
Afortunadamente, la reducción alcanza un punto que,
al ocurrir hipoxia cerebral, impide toda vasoconstricción
ulterior.
Otra modificación interesante a causa de la
hipocapnia es el efecto Böhr, representado por la ele-
vación del pH y el desplazamiento de la curva de diso-
ciación de la hemoglobina a la izquierda. En la práctica
esto se traduce en que, existiendo una PaO2 normal,
hay escasa diferencia de la saturación de la hemoglo-
bina, aunque la PaCO2 sea normal. Esto influye en la
PO2 venosa central en 25 %, que también baja por la
vasoconstricción cerebral. La hipocapnia retarda las
ondas del electroencefalograma (EEG) y en la induci-
da por hiperventilación pulmonar pasiva, reduce el vo-
lumen minuto cardíaco hasta en 30 % si la PaCO2
desciende a menos de 25 mmHg, aunque con poca
repercusión en la tensión arterial media. En la circula-
ción pulmonar ocurre cierto grado de vasodilatación y
en la periférica hay vasoconstricción moderada.
32 Asma Bronquial
Cabe destacar que la tetania es infrecuente en la
hiperventilación pasiva, no así en la activa, donde su
presencia es muy frecuente. Para valorar la existencia
de tetania verdadera es necesaria la presencia del es-
pasmo carpopedal y el signo de Chovstek; en ausencia
de este último se consideraseudotetania y no necesa-
riamente guarda relación con una hipocapnia activa
por hiperventilación. La disminución del calcio ionizado
plasmático aumenta la excitabilidad neuromuscular en
la hiperventilación activa y de ahí la tetania verdadera.
La corrección de la hiperventilación capaz de pro-
vocar alcalosis respiratoria depende del control de la
causa etiológica y solo en contadas ocasiones; por ejem-
plo, según el grado de compromiso del SNC, se debe
valorar su tratamiento directo, ya sea respirando at-
mósferas ricas en CO2 (reinhalación de aire espirado
por el propio paciente) o, en casos extremos, que pro-
vocan cierto grado de depresión respiratoria, muy cui-
dadosamente vigilada. Rara vez se impone una
ventilación controlada para mejorar los niveles muy
bajos de PaCO2.
Distribución
El aire inspirado se distribuye desde la nasofaringe
y la tráquea hasta los alveolos por medio de los gran-
des bronquios y bronquiolos; entre la tráquea y los
bronquiolos terminales existen unas 27 ramificaciones
o divisiones de las vías aéreas.
Sin embargo, la distribución no se realiza de manera
uniforme a través de los pulmones: al nivel de las uni-
dades donde se efectúa el intercambio gaseoso, la dis-
tribución se hace irregular por estratificación del aire
inspirado; topográficamente existe una distribución irre-
gular, ya sea porque la presión pleural es más negativa
hacia las bases, estando el paciente en posición erecta,
como consecuencia del menor grado de movimiento
respiratorio en la parte superior de la caja torácica con
respecto a la inferior, o porque hay alteraciones regio-
nales de la resistencia mecánica y de la adaptabilidad
pulmonar, vías aéreas y estructuras extrapulmonares,
por ejemplo, secreciones, tumores, broncospasmo, ta-
pones de mucus, edema de la mucosa, etc. Se conclu-
ye que, contrario a lo esperado, el aire, luego de ser
inspirado, no se reparte regularmente por todas las
unidades pulmonares. Suponiendo que la cantidad de
sangre sea la misma, tanto para el espacio pulmonar
pobremente ventilado, como para el bien ventilado, se
observa en el primero disminución del aporte de oxíge-
no y de la eliminación de CO2. Si se intenta aumentar
la concentración de O2 en el espacio pobremente ven-
tilado por medio de la hiperventilación, se obtiene si-
multáneamente:
1. Mejoría de la ventilación en esta área.
2. Hiperventilación del espacio bien ventilado.
3. Incremento de la SaO2 proporcional al incremento de
la ventilación en el espacio pobremente ventilado.
4. Gran disminución de la PaCO2.
De todo esto se puede sacar como conclusión que,
en la clínica diaria, frente a un paciente con disminu-
ción de la SaO2 y PaCO2 normal o disminuida, debe
sospecharse de inmediato la existencia de irregulari-
dad de la distribución del aire inspirado. Las condiciones
anatómicas que provocan irregularidad en la distribu-
ción del aire inspirado se exponen en el cuadro 2.1.
Cuadro 2.1. Causas de distribución inadecuada aérea*
Origen de la afección Causas
1. Disminución de Fibrosis
 distensibilidad pulmonar Neumonía
 por alteraciones del propio
 parénquima
2. Disminución de la Paquipleuritis
 distensibilidad pulmonar Deformaciones
 por causas extrapulmonares Derrames, etc.
3. Aumento de la resistencia Edema de la mucosa
 de las vías aéreas por Secreciones
 disminución de la luz Cuerpo extraño bronquial
4. Aumento de la resistencia Bronquitis
 de vías aéreas por cambios Enfisema pulmonar
 estructurales de la pared Otros atrapamientos
 bronquial que favorecen aéreos
 el desarrollo de fenómenos
 vasculares
Complacencia y resistencias
El aspecto dinámico de la función de fuelle de los
pulmones se relaciona con la capacidad que tienen para
desplazar el gas hacia dentro y fuera rápidamente, así
como para que se distribuya por todo el pulmón; parte
de la fuerza utilizada para introducir el aire a los pulmo-
nes se emplea para vencer las fuerzas elásticas del pul-
món y la caja torácica, y parte, para enfrentarse a las
resistencias creadas al flujo del aire al entrar en las vías
aéreas, con la consiguiente fricción. Por tanto la entrada
y salida del aire a los pulmones y su adecuada distribu-
ción dentro de este depende de 2 fuerzas oponentes:
1. Las fuerzas elásticas del pulmón, representadas por
su tendencia habitual a colapsarse; facilitan la en-
trada y salida de aire.
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 33
2. Las fuerzas de resistencia creadas por el flujo de
aire y su fricción sobre las vías aéreas y tejido
pulmonar (componente principal) y por el desliza-
miento de las diferentes estructuras que se despla-
zan durante la ventilación y se oponen a la entrada
del aire.
Complacencia pulmonar
Adaptabilidad, compliance, complacencia,
distensibilidad y rebote elástico pulmonar son algunas
de las terminologías utilizadas para expresar la facili-
dad con que el pulmón se deja insuflar a una presión de
llenado determinada, por tanto, significa el cambio de
volumen pulmonar por unidad de cambio de presión.
La adaptabilidad resulta de la relación volumen/pre-
sión y es la forma de evaluar las fuerzas elásticas cons-
tituidas por la elasticidad toracopulmonar, influida por
los elementos del tejido pulmonar siguientes:
1. Tejido conjuntivo, características y proporciones en
su contenido de fibras elásticas, colágenas y
reticulina.
2. Parénquima pulmonar y septos.
3. Pleuras.
4. Vasos pulmonares y bronquiales, etc.
Se puede concluir que, mientras mayor sea la adap-
tabilidad más fácilmente se llenará el pulmón. En la
práctica diaria se debe atender la adaptabilidad efecti-
va dinámica y la estática. La primera se establece te-
niendo en cuenta la cantidad de aire suministrado al
pulmón y la presión pico (P1) que determine. Una dis-
minución de la adaptabilidad dinámica se relaciona con
edema pulmonar incipiente y viceversa; si es brusca la
reducción de sus valores puede ser expresión de blo-
queo de las vías aéreas; por lo demás, esta causa debe
ser descartada antes de hablar de compromiso pulmonar.
Su interpretación puede ser afectada por las altas pre-
siones en las vías aéreas y la distensibilidad del tubo
utilizado. Para determinar la complacencia pulmonar
dinámica se aplica la fórmula siguiente:
Cdyn = VT
 P1
(VN: Mujeres: 35 a 45 mL/cm H2O
Hombres: 40 a 50 mL/cm H2O)
Donde:
Cdyn : Complacencia pulmonar dinámica (su valor
es 70 % aproximado de la estática).
 VT : Volumen corriente.
 P1: Presión pico.
Se puede obtener la complacencia estática si se
aplica la fórmula siguiente:
Cst = VT
 P2
(VN: Mujeres: 50 a 65 mL/cm H2O
 Hombres: 57 a 70 mL/cm H2O)
Donde:
 Cst : Complacencia pulmonar estática.
 VT : Volumen corriente.
 P2 : Presión pausa.
En los pacientes con resistencia espiratoria eleva-
da, que tienen una presión espiratoria final (P3) osten-
sible, o que están recibiendo presión positiva al final de
la espiración (PPFE o PEEP), se debe restar este va-
lor del correspondiente a la presión estática (P2), ya
que en estos pacientes la presión realmente no es cero
en el momento de realizar la medición. En este caso la
fórmula es la siguiente:
Cst = VT
 P2 - P3
(VN: Mujeres: 50 a 65 mL/cm H2O.
Hombres: 57 a 70 mL/cm H2O)
Donde:
Cst : Complacencia pulmonar estática.
VT : Volumen corriente.
P2 : Presión pausa.
P3 : Presión espiratoria final.
La causa más frecuente de la disminución de la adap-
tabilidad (baja complacencia) es la reducción de la ca-
pacidad residual funcional. Otras causas son:
1. Causas pulmonares:
a) Neumotórax.
b) Atelectasias.
c) Fibrosis pulmonar.
d) Edema pulmonar, cardiogénico o no.
e) Infiltrado intersticial.
f) Alteraciones del surfactante.
2. Causas extrapulmonares:
a) Obesidad.
b) Distensión abdominal.
c) Férulas torácicas.
34 Asma Bronquial
d) Alteraciones musculares:
– Dermatomiositis.
– Esclerodermia.
Resistencia de las vías aéreas
Conceptualmente la resistencia por fricción con el
tejido pulmonar es insignificante. La valoraciónde la
resistencia se expresa a partir de la relación presión/
flujo. Las vías aéreas, por su longitud, radio, disposi-
ción geométrica y las características de su superficie
interna, junto a la viscosidad y densidad de los gases
inspirados, así como del flujo o velocidad de la corrien-
te determinan las resistencias, al recordar que, de to-
dos ellos, el radio es el factor que más influye y cuando
hay varios tubos conectados en serie, la resistencia de
cada uno se suma a la de los otros. Las principales
condiciones que incrementan la resistencia pulmonar,
al disminuir el diámetro de las vías aéreas se muestran
a continuación:
1. Frecuencia respiratoria elevada.
2. Alteraciones en la pared de los bronquios:
– Broncospasmo.
– Inflamatorias.
– Edema.
– Congestión.
– Estenosis.
– Cuerpos extraños.
– Tumores.
– Secreciones abundantes y concreciones
3. Tubo endotraqueal de pequeño calibre.
4. Acodamiento de los tubos.
En la práctica diaria, los factores que más modifi-
can son el empleo de tubos endotraqueales de peque-
ño calibre, secreciones abundantes, limitaciones de
diámetros por concreción de estas, ya sea en las vías
aéreas o en el propio tubo endotraqueal, acodamientos
de las conexiones y, sobre todo, el broncospasmo.
Cuando se tiene ventilado al paciente en un equipo
volumétrico, bien relajado y sedado, se puede medir
con el manómetro 3 tipos de valores de presiones que
se consideran de gran utilidad práctica: presión pico
(P1), presión pausa (P2) y presión espiratoria final (P3).
– Presión pico o presión-1: al penetrar el aire en
las vías aéreas, impulsado a una velocidad determi-
nada (flujo), en una cantidad precisa y con una fre-
cuencia controlada se produce en esas vías eleva-
ción de las presiones, que tienen su máximo valor al
finalizar la inspiración; esta presión máxima,
presión pico o presión-1 (P1) es la resultante de la
suma del conjunto de fuerzas elásticas
toracopulmonares y de fuerzas resistentes en las vías
aéreas al flujo del aire inspirado. Una elevación de
sus valores puede indicar que ha ocurrido un incre-
mento de las resistencias elásticas y resistencias de
las vías aéreas, o una de estas; esto se convierte en
importantísimo signo de alerta, aunque no permite
diferenciar cuáles de ellas son las responsables, o si
ambas lo son.
– Presión pausa o inspiratoria final: al terminar la
penetración de aire a los pulmones, al final de la
inspiración y antes de iniciarse la espiración, se pro-
duce una disminución total de la influencia que so-
bre estos valores ejerce la entrada del flujo aéreo
(resistencia de vías aéreas), la que ahora se obser-
va es expresión de las resistencias creadas por las
fuerzas elásticas, que de hecho es el momento en
que las resistencias de vías aéreas pulmonares se
anulan, porque no hay flujo de gases; esta presión,
conocida como presión estática o presión inspiratoria
final, presión pausa o presión-2 (P2), permite consi-
derarla una expresión fiable de la complacencia
pulmonar. Si se resta el valor de la presión pico de la
presión pausa o meseta, es decir, P1 - P2 se estaría
determinando el valor de la presión de resistencia
de vías aéreas.
– Presión espiratoria final: al observar el retorno
de la aguja del manómetro, al finalizar la espiración,
se puede precisar si ha podido llegar o no a cero.
En los pacientes con resistencias pulmonares norma-
les el valor es cero, pero en los que sufren mucha
obstrucción, con flujo espiratorio lento, que le impide
eliminar totalmente el aire en el tiempo espiratorio, la
aguja no llega a cero, sino que se detiene en valores
entre +2 y +3 cm H2O. Este nuevo valor se denomi-
na P3. En la práctica diaria, al estar ventilándose el
paciente, se asigna este concepto a la presión positi-
va al final de la espiración (PPFE o PEEP) que en un
momento determinado se ha aplicado.
Por tanto, si se está ventilando un paciente a un vo-
lumen determinado y se observa que se produce un
incremento de la P1, se debe considerar que se ha es-
tablecido una emergencia, dependiente de un incre-
mento de la P2, de P1 - P2, o de ambos. Inmediatamente
se debe efectuar los pasos siguientes:
a) Controlar el valor de P2
Si sus valores han aumentado sensiblemente, se pue-
de deducir que el incremento de la presión pico ha
sido a expensas de este valor y, por tanto, las causas
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 35
se deben relacionar con cualquiera de los factores
que afecten bruscamente la complacencia pulmonar,
como pueden ser:
– Atelectasias.
– Neumotórax, etc.
b) Control de la P1-P2
Si por el contrario, el incremento de la presión pico
es resultado de un incremento de la presión al final
de la espiración, se debe valorar los factores que
elevan la resistencia en las vías aéreas:
– Broncospasmo (en primer lugar).
– Obstrucción de vías aéreas o del tubo endotraqueal
por acumulación de secreciones, acodadura de
mangueras, etc.
Ejemplo:
Un paciente de 60 kg al estar ventilándose con un
VT de 10 mL/kg a una FR de 14/min, determina una
P1 de 15 cm H2O, una P2 de 12 cm H2O y una P1 - P2
de 3 cm H2O:
1. Su complacencia estática será igual a
 VT/P2 = 600 ¸ 12 = 50 mL/cm H2O.
2. Su resistencia total será igual a
 P1 - P2/Flujo* = 3 ¸ 0,6 = 5 cm H2O/L/s.
(*) Flujo = 10 % del volumen minuto.
Sin embargo, poco después, al chequear nuevamente
el manómetro, los valores se han modificado: P1 au-
mentó hasta 35 cm H2O, P2 hasta 24 cm H2O y P1 - P2
solo aumentó hasta 11 cm H2O. En esta situación se
pueden hacer las consideraciones siguientes:
1. Su complacencia estática varió a 600 ̧ 24 = 25 mL/
cm H2O.
2. Su resistencia total es de 11 ̧ 0,6 = 18 cm H2O/L/min.
Por tanto, como el aumento de P1 ha sido a expen-
sas, fundamentalmente, de P2 se debe investigar de
inmediato la existencia de una atelectasia o de un
neumotórax recién instalado.
Perfusión
Para que ocurra el intercambio de gases, la ventila-
ción pulmonar se debe corresponder con una circula-
ción sanguínea adecuada en los capilares pulmonares.
La cantidad de sangre que aporta la circulación menor,
a partir del trabajo del ventrículo derecho, por vía de la
arteria pulmonar y sus numerosas ramificaciones has-
ta llegar a capilar pulmonar para sostener esta relación
se conoce como perfusión. La fuerza de gravedad
tiene un efecto importante sobre la distribución del flu-
jo sanguíneo; en posición erecta las zonas inferiores
reciben mucho más flujo sanguíneo que las regiones
apicales.
En condiciones patológicas, por ejemplo, en el enfi-
sema pulmonar, la destrucción de las paredes alveolares
priva a estas zonas del flujo sanguíneo capilar; en las
estenosis mitrales hay derivación del flujo sanguíneo
fuera de las áreas basales, a la inversa del patrón nor-
mal; en el tromboembolismo pulmonar las áreas
embolizadas están privadas de flujo sanguíneo, aun
cuando sigan ventiladas. La circulación pulmonar es
capaz de cambiar su tono vasomotor en respuesta a un
grupo de estímulos; por ejemplo, la hipoxia resulta el
estímulo más poderoso o importante en la
vasoconstricción del lecho pulmonar (todo lo contrario
de la vasodilatación sistémica que produce), lo que lo-
gra, ya sea por un mecanismo reflejo o por acción lo-
cal a nivel de los vasos pulmonares pequeños, aun en
el pulmón desnervado.
La acidemia, tanto respiratoria como metabólica,
también ocasiona vasoconstricción pulmonar. Esta res-
puesta favorece importantes mecanismos
homeostáticos; por ejemplo, se establece una
redistribución del torrente sanguíneo de manera que
las áreas no perfundidas de las regiones pulmonares
con desventajas gravitatorias empiezan a participar en
el intercambio de gases; ello determina que, donde la
PaO2 es baja, la sangre de las unidades pulmonares se
desvía hacia aquellas otras en las que la ventilación
pueda ser mejor, elevando, de hecho, la relación venti-
lación/perfusión. En condiciones emergentes la circu-
lación pulmonar puede aportar unos 300 a 500 mL de
sangre a la circulación general mediante vasocons-
tricción. Son causas de cambios en el tono vasomotorpulmonar las siguientes:
1. Dilatación vascular pulmonar
a) Adrenalina en pequeñas dosis.
b) PGE1.
c) Acetilcolina.
d) Aminofilina.
e) Nitroprusiato de sodio.
f) Dinitrato de isosorbida.
2. Vasoconstricción pulmonar
a) Hipoxia.
b) Acidemia.
c) Adrenalina a dosis mayores.
d) Noradrenalina.
e) Histamina.
f) Serotonina.
36 Asma Bronquial
g) Angiotensina II.
h) Prostaglandina F2a.
i) Fenilefrina.
j) Metaraminol.
Relación ventilación/perfusión
Se considera que hay una distribución regular de la
ventilación si la cantidad de aire que va a cada porción
del pulmón es la que corresponde en relación con su
perfusión y volumen. Cuando esta armonía se altera,
el intercambio gaseoso es anormal y la saturación
arterial de oxígeno disminuye. En condiciones basales
la relación entre ventilación y perfusión es igual a 0,8
como resultado que alrededor de 2,8 L/m2 de superfi-
cie corporal de ventilación alveolar se relacionan con
3,5 L/m2 de gasto cardíaco.
Existen numerosas posibilidades de mala relación
entre la ventilación alveolar (VA) y la perfusión (q):
1. Para determinada perfusión
a) Mala ventilación alveolar (secreciones y
broncospasmo).
b) No hay ventilación alveolar (atelectasia). Esto
determina una incompatibilidad VA/q baja, que se
expresa por un descenso de la PaO2 en la sangre
del capilar que se aleja del alveolo, así como en el
contenido de oxígeno:
CaO2 = (Hb) (1,34) (SaO2)
c) Ventilación alveolar excesiva (enfisema). Esto
determina una incompatibilidad VA/q alta, se ex-
presa por una elevada PaO2 en la sangre del capi-
lar que se aleja del alveolo, pero con un ligero in-
cremento, si es que lo hay, en el contenido de oxí-
geno (CaO2), como consecuencia de la curva de
disociación de la hemoglobina y su clásica confi-
guración.
 De ello se obtiene como resultado final, que las
áreas de baja relación VA/q disminuyen la transfe-
rencia de O2 hacia la sangre más marcadamente
que los incrementos discretos por una elevada o
alta relación VA/q, lo que se expresa por una dis-
minución de la PaO2 y un incremento de la dife-
rencia de oxigenación alveolo-arterial.
2. Para una determinada ventilación
Cuando hay disminución o ausencia de perfusión
(por ejemplo, tromboembolismo pulmonar, TEP),
la relación VA/q se hace infinita; en estas circuns-
tancias el aporte de CO2 de esta porción al aire
alveolar es igual a cero, porque no puede haber
intercambio al no haber perfusión. Tal condición
determina también un aumento del espacio muer-
to fisiológico, se mantiene una SaO2 normal, según
las dimensiones de ese espacio y del estado fun-
cional del resto del pulmón. Cuando la relación
VA/q es:
a) Superior a 0,8: se dice que el aire alcanza o es
suficiente para eliminar el CO2 y obtener una PaO2
y PaCO2 normales, de acuerdo con la altura sobre
el nivel del mar.
b) Inferior a 0,8: se dice que la ventilación es esca-
sa en relación con la circulación sanguínea; en la
medida que disminuye el VA/q el intercambio será
más deficiente, provoca elevación de la PaCO2 y
disminución de la PaO2.
La desigualdad de la perfusión se puede estudiar
por gammagrafía con macroagregados de albúmina
marcados con yodo radiactivo131 En la práctica se hace
mediante el estudio de los aspectos siguientes:
1. Gradiente de presión de O2 alveolar y arterial o di-
ferencia de oxigenación alveolo-capilar.
2. Relación PaO2/F1O2
3. Estudio del espacio muerto fisiológico (VD/VT).
4. Determinación de los cortocircuitos pulmonares
(QS/QT).
Estudio de la diferencia
de oxigenación alveolo-capilar
Llevada a fórmula la diferencia entre la oxigena-
ción alveolar (PAO2) y la oxigenación del capilar
pulmonar (PaO2) puede ser expresada de la manera
siguiente:
DA-aO2 = PAO2 - PaO2
Donde:
DA-aO2 : Diferencia de oxigenación alveolo-capilar.
PAO2 : Presión parcial del oxígeno en el alveolo.
PaO2 : Presión parcial del oxígeno en sangre arterial.
La presión parcial de oxígeno en el alveolo (PAO2)
resulta de la diferencia entre la presión parcial de oxí-
geno en el aire seco inspirado y el resultado de la rela-
ción entre la presión parcial del bióxido de carbono en
el alveolo (PACO2) y el coeficiente respiratorio (rQ).
Ello puede ser formulado de la manera siguiente:
PAO2 = PiO2 - (PACO2/rQ)
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 37
Donde:
 PAO2 : Presión parcial de O2 en el alveolo.
 PiO2 : Presión de O2 en el aire inspirado seco.
 PACO2 : Presión parcial CO2 en alveolo, cuyo va-
lor es igual al de la PaCO2.
 rQ : Coeficiente respiratorio (se asume un valor
provisional fijo de 0,8).
Los valores de la PiO2 pueden ser obtenidos me-
diante esta fórmula:
PiO2 = FiO2 (Pb - PH2O)
Donde:
PiO2 : Presión de O2 en el aire inspirado seco.
 FiO2 : Fracción de O2 en el aire inspirado. Se asu-
men valores en aire ambiental a nivel del mar de 0,21;
si se suministra una cantidad suplementaria de oxígeno
mientras se ventila artificialmente, su valor se determi-
na mediante la lectura del mezclador del equipo de
ventilación; si el O2 se suministra mediante puntero
nasal o mascarilla a 3 L/min el valor de la FiO2 se
asume que es 0,3; si por igual vía se emplea a 6 L/min
se asume que es 0,45 (estos valores por no ser exactos
pueden provocar variaciones en los resultados reales).
Cuando 100 % del aire inspirado es oxígeno su va-
lor es 1,0.
Pb : Presión barométrica (tomar valor de 760
mmHg como promedio o ver el valor en el barómetro
del laboratorio diariamente, o en el momento de la de-
terminación).
 PH2O: Presión del vapor de agua a una tempera-
tura determinada. Operativamente consideramos sus
valores en 47 mmHg a 37 ºCelsio; en 42 mmHg a 35
ºCelsio y en 53 mmHg a 39 ºCelsio.
Para el estudio de la diferencia de oxigenación al-
veolo-capilar DA-ao2 también es necesario conocer los
valores de la PaO2. Ello exige, ante todo, DA-aO2revisar
los criterios sobre los valores normales de la oxigena-
ción arterial, paso inicial para decidir o suponer que
existe una diferencia anormal; por ello, cuando se reci-
be una hemogasometría arterial correctamente reali-
zada, se deben evaluar el resultado de la PaO2, teniendo
en cuenta varias situaciones que pueden modificarlos
antes de concluir que sus valores son elevados, nor-
males o bajos. Entre estos elementos se destacan: la
posición del paciente al momento de tomar la muestra
de sangre y los valores de la fracción de oxígeno en el
aire inspirado:
1. Si la extracción de muestra se hizo estando el pa-
ciente de pie:
PaO2 = 104,2 – (0,27) (edad en años)
Donde:
PaO2 : Presión de O2 en sangre arterial.
104,2 : Constante.
 0,27 : Constante.
2. Si se realizó estando en posición supina:
PaO2 = 103,5 – (0,42) (edad en años)
Donde:
PaO2 : Presión de O2 en sangre arterial.
103,5 : Constante.
 0,42 : Constante.
Por cada 100 mL de aire inspirado a nivel del mar,
casi 21 mL es oxígeno. Por ello la fracción de oxígeno
inspirado (FiO2) tiene un valor de 0,21; a grandes altu-
ras o en condiciones de contaminación su valor es
menor; el enriquecimiento del aire inspirado con oxíge-
no suplementario determina un incremento rápido y
proporcional de sus valores; cuando solo se adminis-
tra oxígeno se dice que la fracción de oxígeno inspi-
rado es 1,0.
De donde se concluye que, con una FiO2 entre 0,21
y 1,0 la determinación de la DA-aO2 se obtiene median-
te la fórmula siguiente:
DA-aO2 = [FiO2(Pb - PH2O) - PACO2/rQ] - PaO2
Donde:
DA-aO2: Diferencia de oxigenación alveolo-capilar.
FiO2: Fracción de O2 en el aire inspirado. Se asu-
men valores en aire ambiental a nivel del mar de 0,21;
si se suministra una cantidad suplementaria de oxígeno
mientras se ventila artificialmente, su valor se determi-
na mediante la lectura del mezclador del equipo de
ventilación; si el O2 se suministra mediante puntero nasal
o mascarilla, a 3 L/min el valor de la FiO2 se asume
que es 0,3; si por igual vía se emplea a 6 L/min se
asume que es 0,45 (estos valores por no ser exactos
pueden provocar variaciones en los resultados reales).
Cuando 100 % del aire inspirado es oxígeno su valores 1,0.
Pb: Presión barométrica (tomar valor de 760 mmHg
como promedio o ver el valor en el barómetro del labo-
ratorio diariamente, o en el momento de la determina-
ción).
PH2O: Presión del vapor de agua a una temperatu-
ra determinada. Operativamente consideramos sus
38 Asma Bronquial
valores en 47 mmHg a 37 ºCelsio; en 42 a 35 ºCelsio y
de 53 mmHg a 39 ºCelsio.
PACO2: Presión parcial CO2 en alveolo, cuyo valor
es igual al de la PaCO2.
rQ: Coeficiente respiratorio (se asume el valor pro-
visional fijo de 0,8).
PaO2: Presión parcial de O2 sangre arterial.
Ejemplo:
Se quiere saber cuál es la diferencia de oxigenación
alveolo-capilar en un paciente joven que está respiran-
do sin oxigenoterapia suplementaria y que en la
gasometría arterial se obtiene PaO2 de 95 mmHg y una
PaCO2 de 40 mmHg:
DA-aO2 = [FiO2(Pb – PH20) – PACO2/rQ] – PaO2
= [0,21(760 – 47) – 40 ¸ 0,8] – 95
= [149 – 50] – 95 = 4 mmHg
Si la FiO2 que recibe es de 0,21 solamente, se pre-
fiere simplificar la ecuación anterior de la manera si-
guiente:
DA-aO2 = [150 - (PACO2) (1,25)] - PaO2
Donde:
DA-aO2: Diferencia de oxigenación alveolo-capilar.
150: Valor habitual que se le confiere a la PiO2:
FiO2 (Pb -PH20) c/FiO 0,21
 PACO2: Presión parcial CO2 en alveolo, cuyo valor
es igual al de la PaCO2.
1,25: Valor constante. En estas fórmulas se parte de
asumir un valor fijo para el rQ de 0,8, pero esto no es
totalmente cierto en los pacientes graves.
PaO2: Presión parcial de O2 en sangre arterial.
Posibles valores de la DA-aO2
1. Normal: entre 5 y 10, y hasta 15 mmHg.
2. Anormal: superior a 20 mmHg respirando aire
ambiental, o 40 mmHg con FiO2 1,0
También la edad y la posición del paciente (en supi-
no el gradiente es ligeramente mayor) pueden modifi-
car los valores normales esperables; estas variables se
tienen en cuenta en la fórmula siguiente:
DA-aO2 = 2,5 + (0,21) (edad en años)
Donde:
DA-aO2 : diferencia de oxigenación alveolo-capilar.
2,5: valor constante.
0,21: valor constante.
Ejemplo:
En un paciente de 50 años de edad cabe esperar
una DA-aO2 de:
DA-aO2 = 2,5 + (0,21) (edad en años)
= 2,5 + (0,21) (50)
 = 2,5 + 10,5 = 13 mmHg
Otros factores pueden influir sobre los resultados
finales de la diferencia de oxigenación alveolo-capilar
en una relación muy dinámica, lo que tiene un valor
muy importante al momento de aplicar el tratamiento
integral, porque será obligado controlar las alteracio-
nes de estos para lograr el mejor resultado:
1. Magnitud del cortocircuito QS/QT.
2. FiO2 (las alteraciones de VA/q constituyen un factor
muy importante si FiO2 < 1,0).
3. Diferencia de oxigenación alveolo-sangre venosa
mezclada (DA-vO2) con un consumo estable o por
redistribución del flujo pulmonar sanguíneo.
4. Consumo de O2 por sus efectos sobre la presión en
sangre venosa mezclada (PvO2).
5. Gasto cardíaco (GC).
6. Posición del punto arterial en la curva de disocia-
ción de la hemoglobina.
Esta determinación debe ser una acción de rutina y
que la práctica diaria facilita su ejecución al emplear
para ello un corto tiempo; como guía inicial de compro-
miso respiratorio solo es superada por la determina-
ción de la relación PaO2/FiO2, a la cual complementa.
Coeficiente respiratorio
Se define el coeficiente respiratorio (rQ) como la
relación entre el O2 consumido y el CO2 eliminado por
minuto; se expresa esa relación en esta fórmula:
VCO2
rQ = —————
 VO2
Donde:
rQ : Coeficiente respiratorio.
VCO2 : Volumen de CO2 eliminado en 1 min.
VO2 : Volumen de O2 consumido en 1 min.
El VCO2 o volumen de CO2 eliminado es igual a
multiplicar el VE por la presión parcial de CO2 en el
aire espirado. No se tiene en cuenta la concentración
de CO2 en el aire inspirado, puesto que su valor es
prácticamente igual a cero. Esto se expresa en la fór-
mula siguiente:
VCO2 = VE (FECO2 )
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 39
Donde:
VCO2 : Volumen de CO2 eliminado en 1 min.
VE : Volumen minuto espirado.
FECO2 : Presión parcial de CO2 en el aire espirado.
El volumen de oxígeno consumido (VO2) se calcula
al conocer la diferencia entre la concentración de O2
en aire inspirado y espirado. Esto se expresa por la
fórmula siguiente:
 VO2 = VE (FiO2 - FEO2)
Donde:
VO2 : Volumen de O2 consumido en 1 min.
VE : Volumen minuto espirado.
FiO2 : Fracción de O2 en el aire inspirado.
FEO2 : Presión parcial de O2 en el aire espirado.
Con estas especificaciones, la fórmula original se
modifica al ser desarrollada nuevamente, para quedar
de la forma siguiente:
VE (FECO2)
rQ = ——————————
VE (FiO2 - FEO2)
(VN: 0,8 a 0,85)
Donde:
rQ : Coeficiente respiratorio.
VE : Volumen minuto espirado.
FECO2 : Presión parcial de CO2 en el aire espirado.
FiO2 : Fracción de O2 en el aire inspirado.
FEO2 : Presión parcial de O2 en el aire espirado.
En condiciones de equilibrio entre el gasto cardíaco
y la ventilación, la relación rQ es de 0,8 a 0,85. Cual-
quier condición que modifique el consumo de oxígeno,
cambia en forma proporcional el gasto cardíaco y la
ventilación, de tal manera que la relación no se modifi-
ca, de ahí la tendencia a considerar su valor igual a 0,8
de manera fija o estable.
Sin embargo, otros factores que son capaces de
aumentar solamente la ventilación, provocan un incre-
mento de eliminación de CO2 y por ende aumentan la
relación rQ; por ejemplo, la hiperventilación de cual-
quier causa. En sentido opuesto, una caída de la venti-
lación con respecto al gasto cardíaco provoca una
disminución de la relación, por tanto todo lo que eleve
el CO2, incluido el sueño, disminuye el rQ a cifras in-
feriores a 0,75.
Estudio de la relación PaO2 /FiO2
Estamos acostumbrados a considerar per se los
valores de la PaO2 como indicador fiel de la función
pulmonar y su influencia sobre la oxigenación de la
sangre; de donde, una PaO2 en límites normales, respi-
rando aire ambiental, es un buen índice de la función
pulmonar, sin olvidar la influencia de la edad y la posi-
ción al tomar la muestra. Sin embargo, es un hecho
indiscutible que con compromisos de la función
pulmonar no pueden predecirse los incrementos espe-
rados de la PaO2 ante la administración de FiO2 supe-
riores a 0,21, por tanto, valorarla aisladamente es
cometer un error de estimación que puede resultar gra-
ve para el paciente. Por este motivo, siempre que se
haga referencia a la PaO2, se debe hacer obligada
mención de la FiO2 que está recibiendo y la relación
matemática entre ambas, como método idóneo para
conocer el estado real de la función pulmonar.
Normalmente la PaO2 oscila entre 95 y 100 mmHg
y la FiO2 del aire ambiental es 0,21, por lo cual, la rela-
ción entre ambos queda encerrada en la fórmula:
PaO2 /FiO2 = 95/0,21 = 452
(VN: > 400)
Donde:
 PaO2: Presión parcial de O2 en sangre arterial.
 FiO2: Fracción de O2 en el aire inspirado. Se asu-
men valores en aire ambiental a nivel del mar de 0,21;
si se suministra una cantidad suplementaria de oxígeno
mientras se ventila artificialmente, su valor se deter-
mina mediante la lectura del mezclador del equipo de
ventilación; si el O2 se suministra mediante puntero
nasal o mascarilla, a 3 L/min el valor de la FiO2 se
asume que es 0,3; si por igual vía se emplea a 6 L/min
se asume que es 0,45 (estos valores por no ser exactos
pueden provocar variaciones en los resultados reales).
Cuando 100 % del aire inspirado es oxígeno su valor
es 1,0.
Interpretación de los valores
de la relación PaO2 /FiO2
1. Valores > 400: función pulmonar adecuada.
2. Entre 300 y 400: compromiso de la función pulmonar
por mala relación ventilación/ perfusión o por incre-
mento de los cortocircuitos pulmonares.
3. Valores < 300: compromiso muy importante por al-
teraciones de VA/q y de Qs/Qt (es habitual encon-
trar estos valores en estadios avanzados de distrés
respiratorio).
4. Valores < 200: Estadio III o IV de insuficiencia res-
piratoria progresiva, sobre todo si es <180.
40 Asma Bronquial
Estudiodel espacio muerto
fisiológico (VD/VT)
El espacio muerto (VD) constituye la porción de las
vías aéreas (representada por las fosas nasales,
nasofaringe, orofaringe, laringofaringe, laringe, tráquea,
bronquios principales, hasta antes de llegar al bron-
quiolo respiratorio) donde no ocurre intercambio ga-
seoso entre el aire que contiene (volumen del espacio
muerto) y la sangre. Es un concepto fundamentalmen-
te funcional.
En los pacientes intubados (sometidos a ventilación
artificial mecánica o no) se agrega el espacio muerto
de las conexiones (mangueras, conexiones, tubos, etc.)
que, por razones obvias, tampoco participan en el in-
tercambio. Al primero se le conoce como espacio muer-
to anatómico y al segundo como espacio muerto
mecánico. A estos espacios hay que agregarle el cons-
tituido por los alveolos que reciben ventilación, pero
que no están irrigados (por consiguiente, el aire que
está en estos no interviene en el intercambio) y tam-
bién el espacio muerto de algunos alveolos que reciben
demasiado aire en relación con la sangre que los
perfunde, en los cuales también se desperdicia aire.
La suma del espacio muerto anatómico más el espacio
constituido por estos alveolos es conocida como espa-
cio muerto fisiológico y es expresivo de una disrelación
importante entre ventilación y perfusión.
Con frecuencia un paciente grave hiperventila y sin
embargo, su PaCO2 se mantiene normal; el incremento
del espacio muerto fisiológico puede ser el responsa-
ble de ello. Sus valores pueden ser calculados de dife-
rentes formas:
1. A razón de 1 mL/lb de peso.
2. Igual a 25 o 30 % del volumen corriente inspirado
(VTI). Por ejemplo, si VTI es de 500 mL, el VD cal-
culable será 150 mL).
3. Sobre la base de la fórmula siguiente:
 PaCO2 - FECO2
VD = ———————
 (PaCO2) (VT)
Donde:
VD: Volumen del espacio muerto.
PaCO2 : Presión parcial CO2 en sangre arterial (se
trata de la PACO2 sustituida por PaCO2), porque el aire
alveolar tiene diferentes composiciones según los
alveolos de donde provenga y porque el CO2 arterial
siempre está en equilibrio con el CO2 alveolar.
FECO2: Flujo parcial CO2 en aire espirado.
VT: Volumen corriente.
La determinación de la relación entre VD y VT per-
mite conocer la magnitud del aire que no participa en
el intercambio gaseoso, por lo que la fórmula anterior
quedaría redactada en la forma siguiente:
 PaCO2 - FECO2
VD/VT = ————————
 PaCO2
 (VN: 0,2 a 0,4)
Donde:
 VD/ VT: Relación entre el volumen del espacio muer-
to y el volumen corriente.
PaCO2: Presión parcial CO2 en sangre arterial (se
trata de la PACO2 sustituida por PaCO2), porque el
aire alveolar tiene diferentes composiciones según
los alveolos de donde provenga y porque el CO2
arterial siempre está en equilibrio con el CO2 alveolar.
FECO2: Flujo parcial de CO2 en aire espirado.
Los valores de FECO2 se determinan mediante la
utilización de una bolsa de caucho (balón de aire) de
1L de capacidad que se emplea en anestesia, la cual se
conecta a la válvula espiratoria del equipo de ventila-
ción durante 3 o 4 espiraciones; se cierra hermética-
mente y su contenido se lleva al gasómetro (modelos
ABL-3, AVL-945, AVL-995, etc.), utilizando la válvula
posterior de la bolsa o un simple dispositivo que permi-
ta la extracción directa y se suministra al tubo de aspi-
ración del equipo gasométrico, se prefijan gases en el
panel de control, y se obtiene de inmediato la cantidad
de CO2 en el aire espirado. Esta técnica es realmente
sencilla y rápida.
Ejemplo:
Paciente con VT de 480 mL, PaCO2 de 40 mmHg y
FECO2 de 20 mmHg: se puede hallar la relación VD/
VT de la forma siguiente:
 PaCO2 - FECO2
 VD/VT =————————————= 40 - 20 = 0,5
 PaCO2 40
Esto quiere decir, que 50 % del aire inspirado no
participa en el intercambio gaseoso. La causa funda-
mental que provoca incremento del VD/VT es el
embolismo pulmonar, ya que determinadas áreas
pulmonares están ventiladas, pero no perfundidas; los
cambios en el espacio muerto fisiológico y en el VT
modifican también sus valores, aunque no es posible
diferenciar ambos espacios ni los cambios por
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 41
alteraciones en la relación ventilación/perfusión. Se
recomienda esta determinación cuando se está venti-
lando al paciente con VT superiores a 9 mL/kg de peso.
También la hipotensión facilita incremento de esta re-
lación al provocar una redistribución del volumen san-
guíneo pulmonar, ayudado por la gravedad y bajas
presiones en la arteria pulmonar. En los casos de
atelectasias rebeldes o refractarias se incrementan sus
valores por mecanismos muy similares.
Determinación
de los cortocircuitos pulmonares
Numerosas causas pueden provocar que una parte
de la sangre del gasto cardíaco no esté bien oxigenada,
como consecuencia de la irrupción de un cierto volu-
men de sangre no oxigenada a la circulación de la san-
gre arterial, comportándose esta situación como una
comunicación, cortocircuito o shunt, capaz de provo-
car una caída significativa de la PaO2 a niveles muy
similares a los de la sangre venosa mixta (PvO2). Exis-
ten 3 tipos de cortocircuitos: cardíaco, vasculares
pulmonares y del parénquima pulmonar.
1. Cortocircuito cardíaco o de grandes vasos: está
presente en las comunicaciones interauriculares e
interventriculares y en la persistencia del conducto
arterioso, con elevadas presiones que modifican el
flujo sanguíneo de derecha a izquierda en sentido
opuesto, o comunicaciones hipertensas.
2. Cortocircuitos vasculares pulmonares: que ocu-
rren como consecuencia de una malformación
arteriovenosa o fístula.
3. Cortocircuitos del parénquima pulmonar: re-
sultan de la existencia en el pulmón de áreas donde
no hay ventilación alveolar, por tanto, la relación
ventilación/perfusión es cero; como consecuencia,
la cantidad de sangre que lo perfunde no participa
en el intercambio gaseoso, por lo que regresa a la
aurícula izquierda sin haberse oxigenado, se com-
porta como sangre venosa (lo es en realidad), y se
mezcla con la sangre arterial oxigenada en el resto
de las áreas pulmonares normales, es capaz de dis-
minuir el contenido de oxígeno y los niveles de PaO2,
además de aumentar la diferencia de oxigenación
alveolo-capilar (DA-aO2). Puede producirse por:
- Alveolos colapsados: como en el caso de las
atelectasias por reabsorción, que se producen
cuando se ventila a un paciente con FiO2 de 1,0
por períodos incluso cortos (de 20 a 30 min o
más), lo que determina desplazamiento del
nitrógeno fuera del alveolo y, a su vez, una rápi-
da difusión del O2 transmembrana alveolo ca-
pilar, dado su elevado gradiente. Los alveolos
también pueden colapsarse ante la presencia
de alteraciones cuantitativas y cualitativas del
surfactante, o uno de estos.
- Alveolos llenos de secreciones y líquidos:
los alveolos en estas condiciones se han visto
en el síndrome de ahogamiento incompleto, el
distrés respiratorio y la insuficiencia cardíaca.
Sea cual fuere la causa, estos alveolos no están ven-
tilados y sí perfundidos, por lo que se producen las al-
teraciones descritas en la oxigenación de la sangre del
capilar pulmonar. Todo esto permite abreviar la defini-
ción de los cortocircuitos pulmonares parenquimatosos,
diciendo que son la porción del gasto cardíaco que
perfunde alveolos no ventilados. Los trastornos de di-
fusión, otras causas de mala relación ventilación/per-
fusión y los shunt anatómicos (que en personas
normales se deben a que la sangre retorna al corazón
izquierdo por vía de las venas bronquiales y de Tebesio),
también pueden provocar alteraciones del QS/QT.
Cálculo del porcentaje cortocircuitos
pulmonares
Al calcular el tanto por ciento de cortocircuito
pulmonar (QS/QT) se debe tener presente el nivel de
FiO2 administrado. En general, se recomienda reali-
zarlo cuando el paciente está recibiendo una FiO2 de
1,0, puesto que con ello se excluyen las influenciasde
las alteraciones de la difusión y de otros trastornos de
la relación VA/q; por tanto, los resultados son producto
únicamente del tanto por ciento de cortocircuitos ana-
tómicos (poca influencia) y del provocado por áreas
de alveolos colapsados o no ventilados, y sí perfundidos,
además que con ello se simplifica la fórmula. Este as-
pecto tiene en contra la producción potencial de
atelectasias por reabsorción, que pueden ser práctica-
mente prevenidas si sólo se emplea FiO2 de 1,0 duran-
te 20 min como máximo.
Cálculo de cortocircuitos pulmonares con FiO2 de
1,0 y PaO2 con un valor <150 mmHg
CCO2 - CaO2
QS/QT = ————————————————
CCO2 - CVO2
42 Asma Bronquial
Donde:
QS/QT: Relación sangre no oxigenada/gasto cardía-
co (dado por flujo sanguíneo pulmonar)
CCO2 : Contenido de oxígeno del capilar pulmonar;
se determina mediante la fórmula:
CCO2 = [(Hb) (1,34)SaO2] + (PAO2) (0,0031)
Donde:
Hb: Concentración de hemoglobina (en g/dL).
1,34: Mililitros de O2 capaces de ser transportados
por cada gramo de Hb (teóricamente).
SaO2: Saturación de O2 en capilar pulmonar; acep-
tar que a FiO2 de 1,0 su valor es 1.
PAO2: Presión parcial de O2 en alveolo igual a:
FiO2 (Pb-PH2O) - PaCO2 /rQ.
0,0031: Coeficiente solubilidad del O2 disuelto en
solución (plasma).
CaO2: Contenido de oxígeno en sangre arterial; se
determina mediante:
CaO2 = [(Hb) (1,34)SaO2] + (PaO2) (0,0031)
Donde:
Hb: Concentración de hemoglobina (en g/dL).
1,34 : Mililitros de oxígeno transportados por cada
gramo de Hb (teóricamente).
Sa O2 : saturación de O2 en capilar pulmonar; acep-
tar que a FiO2 de 1,0 su valor es 1.
PaO2 : Presión parcial de oxígeno en sangre arterial.
0,0031: Coeficiente solubilidad del oxígeno disuelto
en solución (plasma).
CVO2 : Contenido de O2 en sangre venosa mezcla-
da que es igual a sangre de arteria pulmonar puesto
que en aurícula y ventrículo derechos, aún la sangre
procedente de la cava superior e inferior no se han
mezclado bien. Se obtiene mediante:
CVO2 = [(Hb) (1,34)SVO2] + (PVO2) (0,0031)
Donde:
CVO2 : Contenido de O2 en sangre venosa mezclada.
Hb : Concentración de hemoglobina (en g/dL).
1,34 : Mililitros de oxígeno transportados por cada
gramo de Hb (teóricamente).
SVO2: Saturación de la hemoglobina en sangre
venosa mixta.
PVO2 : Presión parcial de oxígeno en sangre venosa
mixta.
0,0031 : Coeficiente solubilidad del O2 disuelto en
solución (plasma).
Ya está en condiciones para exponer la fórmula del
QS/QT completamente desarrollada:
Esta fórmula exige los datos siguientes:
Hb : Concentración de hemoglobina (g/dL) ofrecida
por el laboratorio clínico.
PaCO2 : Presión parcial de CO2 en sangre arterial
mediante una gasometría.
SaO2 : Saturación de la Hb en sangre arterial me-
diante una gasometría.
Pb : Presión barométrica marcada por el barómetro
del laboratorio o asumir valor fijo de 760.
PH20 : Presión parcial vapor de agua, asumida como
47 mmHg o valores establecidos, según temperatura
del paciente.
PVO2 : Presión parcial del oxígeno en sangre venosa
mezclada (sangre de Arteria pulmonar, APo) o de san-
gre de ventrículo derecho mediante catéter largo (lo
correcto es de APo previo catéter de flotación). La
cierta diferencia de resultados no es significativa cuan-
do existen QS/QT elevados. No es válida la sangre de
aurícula derecha o de vena cava superior.
 SVO2 : Saturación de la hemoglobina de la sangre
del ventrículo derecho mediante catéter largo (lo co-
rrecto es APo) previo, catéter de flotación. La cierta
diferencia de resultados no es significativa cuando exis-
ten QS/QT elevados. No es válida la sangre de aurícula
derecha o de vena cava superior.
Valores de la determinación del Qs/QT:
1. Valores normales: entre 3 y 5 %.
2. Valores anormales: en el síndrome de dificultad res-
piratoria del adulto (SDRA):
a) Estadio I: Alcanza hasta 15 %.
b) Estadio II: Oscila entre 15 y 30 %.
c) Estadio III: Entre 30 y 50 %.
d) Estadio IV: Mayor 50 %.
Cálculo de cortocircuitos pulmonares con FiO2 de
1,0 y PaO2 con valor > 150 mmHg:
(PAO2- PaO2) 0,0031
QS/QT = ——————————————————
 DA-VO2 + (PAO2 - PaO2) 0,0031
Donde:
QS/QT: Relación sangre no oxigenada/gasto cardía-
co (dado por flujo sanguíneo pulmonar).
 PAO2: Presión parcial del oxígeno en los alveolos.
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 43
 PaO2: Presión parcial del oxígeno en la sangre
arterial.
 0,0031: Coeficiente solubilidad del O2 disuelto en
solución (plasma).
 DA-VO2: Diferencia entre el contenido de O2 del
alveolo y la sangre venosa mixta.
Difusión
La difusión es el mecanismo de la respiración me-
diante el cual, a través de la membrana alveolocapilar
(MAC) y sobre la base de la diferencia o gradiente de
presiones, el oxígeno pasa del alveolo a la sangre capi-
lar pulmonar y el bióxido de carbono en sentido inver-
so; en este proceso, además del movimiento de gases,
es importante la velocidad con que se produce tal in-
tercambio.
El gradiente de presión de los gases a ambos lados
de la membrana resulta decisivo: cuanto mayor sea la
diferencia entre un compartimento y otro, mayor será
la velocidad de difusión gaseosa. La diferencia entre
la presión del O2 del aire inspirado y la del alveolo se
debe a que la del aire alveolar es menor, porque sólo
puede ser reemplazado parcialmente por aire atmos-
férico en cada respiración, como consecuencia del es-
pacio muerto anatómico y el aire que permanece en
los alveolos; con respecto al gradiente de PO2 entre
alveolos y venas, se debe a que gran parte del O2 ha
difundido al interior de las células. La diferencia de
presión del CO2 del extremo arterial del capilar (san-
gre venosa) con respecto a la del alveolo explica, por
sí sola, sus posibilidades de difusión hacia el exterior
(cuadro 2.2).
Cuadro 2.2. Gradiente de presiones de gases en la respiración
pulmonar
Gases en PO2 PCO2
mmHg mmHg
Aire inspirado 159 0,3
Alveolos 104 40
Arterias 100 40
Tejidos 40 46
Venas 40 46
Aire espirado 20 27
La difusión de los gases desde el alveolo al capilar
se efectúa a través de una fase líquida, por lo que la
solubilidad del gas es otro factor importante para de-
terminar su paso por la MAC. En la fase líquida el
CO2 difunde 24 veces más que el O2 por ser más solu-
ble. Si se combinan los factores de solubilidad y densidad,
el bióxido de carbono difunde 20,7 veces más que el
oxígeno.
Han sido señaladas las características más relevan-
tes de la MAC; su espesor incide directamente en la
difusión: mientras más delgada es, mayor es la veloci-
dad de difusión de los gases; también su superficie in-
fluye, puesto que, cuanto mayor es tanto mayor es la
cantidad de gas que puede difundir en un tiempo deter-
minado. El compartimento vascular de la MAC ofrece
la particularidad de que al ser algo menor su diámetro
con respecto al del hematíe, determina que este, para
atravesarlo, debe deformarse; ello provoca una mayor
superficie de intercambio gaseoso y un cierto retardo
en su traslación, lo que favorece, a su vez, el volumen
de difusión del O2. De lo señalado se puede deducir
que son numerosos los procesos que pueden alterar la
difusión, dependiendo de:
1. Disminución de la PAO2, que exige un incremento
del tiempo de intercambio para lograr el equilibrio.
En sentido opuesto, una PAO2 elevada, debida por
ejemplo, a una oxigenación suplementaria, mejora
sensiblemente la difusión; la hipoxemia a causa de un
trastorno de difusión nunca llega a ser tan importante
que no pueda mejorarse con una FiO2 de 0,3 o 0,4.
2. Alveolos ocupados por exudados, edema (líquido) o
que no estén permeables determinan un trastorno
básico de ventilación que afecta directamente la di-
fusión con caída del gradiente de O2; la presión de
CO2 se mantiene en límites normales por su supe-
rior difusibilidad con respecto al O2.
3. Aumento del espesor de la membrana, por la pre-
sencia de líquido (edema) en el espacio intersticial y
sacos alveolares, o uno de estos; ejemplos típicos: el
edema pulmonar, cardiogénico o no, hipervolemiapor transfusiones excesivas, neumonía intersticial,
etc.; también la fibrosis puede aumentar conside-
rablemente el espesor de la MAC, interfiere la difu-
sión a tal punto que puede determinar bloqueo
alveolocapilar, como ocurre en la beriliosis,
sarcoidosis, fibrosis intersticial difusa, intoxicación
por O2, etcétera.
4. Disminución del área o superficie de la MAC, típica
del TEP, membrana hialina, estenosis mitral,
atelectasias, etcétera.
En general, se deben sospechar trastornos de la di-
fusión en presencia de SaO2 baja, con ventilación nor-
mal o adecuada, el espacio muerto fisiológico normal,
la PaCO2 disminuida y un pH ligeramente alcalino; la
mejoría, obligada por un incremento de la FiO2, no exclu-
ye la presencia de trastornos de relación ventilación/
44 Asma Bronquial
perfusión, que también puede mejorar con esta
medida.
Transportación
La función principal de este proceso de la respira-
ción es el transporte de oxígeno, fundamentalmente en
combinación con la hemoglobina, a los capilares hísticos,
donde queda liberado para ser utilizado por las células
y, a su vez, el transporte del CO2 desde las células,
combinado con sustancias de la sangre y en el hema-
tíe, hasta el capilar pulmonar, para permitir su difusión
hacia el alveolo.
Transporte de oxígeno
El transporte de oxígeno hacia los tejidos con el ob-
jetivo de cumplimentar las necesidades mitocondriales
de las células depende de numerosos factores:
1. Ventilación: producto de una adecuada relación
entre la ventilación alveolar (2,8 L/m2 de superfi-
cie corporal) y la perfusión de los alveolos (3,5 L/m2
de gasto cardíaco), lo que es igual a una VA/q
= 0,8, es posible disponer de 140 mL/min/m2 de
oxígeno, paso previo obligado para aspirar a una
buena difusión y posterior transporte. Los meca-
nismos que regulan la ventilación facilitan el man-
tenimiento de esta vital función.
2. Gasto cardíaco: la cantidad de oxígeno disponible o
su transporte en la sangre arterial dependen direc-
tamente del gasto cardçíaco (GC) y del contenido
de oxígeno de la misma (CaO2). Los factores que
influyen positiva o negativamente sobre el GC de-
terminan cambios sensibles en la transportación de
los gases.
3. Redistribución del flujo sanguíneo: el organismo,
mediante una redistribución del flujo sanguíneo, está
en condiciones de enfrentar y compensar el incre-
mento de la utilización de O2, o una caída del GC
hasta 30 %. Para lo primero se apoya en la
autorregulación, al producir vasodilatación de las
áreas de mayor actividad metabólica o al incremen-
tar la resistencia vascular en los tejidos con baja
extracción de O2. Para lo segundo existe el meca-
nismo de control de la presión arterial que puede
conducir a una vasoconstricción simpática que afecta
a algunos vasos periféricos, de forma tal, que que-
dan casi totalmente ocluidos. Los riñones, por ejem-
plo, pueden dejar de producir orina por constricción
arteriolar en respuesta a la descarga simpática.
4. Hematócrito y volumen sanguíneo: sus valores re-
percuten, de manera determinante, sobre el GC; por
ejemplo, la entrega de O2 a los tejidos se ve afecta-
da por un hematócrito bajo; el déficit de volumen
sanguíneo también compromete la entrega por dis-
minución de la presión sanguínea o incremento de la
resistencia al retorno venoso, todo lo cual reduce el
GC; por el contrario, el transporte de O2 puede
incrementarse si se eleva la volemia. Normalmente
solo 3 % del oxígeno es transportado disuelto en el
plasma, es decir 0,3 mL de O2 por cada 100 mL de
sangre. Este pequeño contenido aumenta muy dis-
cretamente cuando se dan altas concentraciones de
oxígeno, de manera que su transportación por esta
vía carece de valor terapéutico; sin embargo, al su-
ministrar oxígeno a presiones muy elevadas (cáma-
ra de oxigenación hiperbárica, a 2 o 3 ata), se logra
elevar hasta 10 % la transportación del O2 disuelto
en el plasma, cifra de indudable valor terapéutico.
5. Concentración de la hemoglobina: normalmen-
te 97 % del oxígeno es transportado previa unión
con la hemoglobina en forma de oxihemoglobina o
hemoglobina oxigenada, reacción apoyada en la
afinidad del O2 por la hemoglobina y que determi-
na una reacción reversible:
 K
 O2 + Hb → HbO2
 (K: velocidad de reacción)
La hemoglobina es una proteína que se encuen-
tra en el interior del hematíe y que posee 4 átomos
de hierro, que unidos a 4 grupos pirrólicos, forman
el grupo hem; de las 2 valencias restantes del hie-
rro, una queda libre para unirse con una molécula
de O2 y la otra se une a la globina; por tanto, la mo-
lécula de Hb se combina con 4 de O2. Cuando la Hb
se ha convertido por completo en hemoglobina oxi-
genada (HbO2) se dice que está plenamente satu-
rada (SaO2 100 %); cada gramo de Hb transporta
1,34 mL de O2, por lo que un paciente con 15 g/dL
de Hb transporta 20 mL de O2 (1,39 mL/g de Hb
solo se obtiene en condiciones de pureza extrema
de la Hb, que se reduce 4 % por impurezas, como la
metahemoglobina).
6. Curva disociación de la oxihemoglobina: la relación
PaO2 con la saturación de la Hb (SaO2) es descrita
como curva de disociación de la hemoglobina. La
cantidad de oxígeno que se combina con la Hb no
se relaciona en forma lineal, sino que describe una
curva en forma de ò, con un ascenso notable si la
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 45
PaO2 asciende desde 10 hasta 60 mmHg y un as-
censo más gradual si se eleva desde 60 hasta 100
mmHg. Mirada como curva ascendente representa
la carga de la Hb con O2. En sentido descendente,
representa la descarga de O2 a la circulación gene-
ral, y desde esta al interior de la célula. Por tanto,
una PaO2 de 60 mmHg expresa un nivel crítico, ya
que por encima de este se garantiza una SaO2 de
90 % o más, y por debajo desciende en forma alar-
mante. Esta relación sugiere importantes ventajas
por cuanto:
a) Si la PaO2 disminuye por alguna enfermedad
pulmonar, un cambio de 10 a 20 mmHg modifi-
ca muy poco la SaO2 y, por tanto, los tejidos
continúan recibiendo las cantidades adecuadas
de oxígeno.
b) La PO2 de los tejidos siempre es menor que la
de la sangre arterial, por tanto, el oxígeno di-
funde aunque la PaO2 sea baja.
c) Si hay disminución del GC el oxígeno requerido
por los tejidos es suministrado por el que con-
tiene la hemoglobina, aumenta la diferencia en-
tre cantidad de oxígeno contenida en sangre
arterial (CaO2) y el contenido en la sangre
venosa (CVO2).
Numerosos factores provocan desplazamiento de la
curva de disociación de la oxihemoglobina, ya sea
hacia la izquierda, lo que facilita una carga mayor
de oxígeno de la hemoglobina con una PaO2 más baja,
o hacia la derecha, lo que permite la descarga o
liberación de más oxígeno hacia los tejidos a una
PaO2 más baja, proporcionando oxígeno adicional a
las células más activas.
7. Afinidad de la hemoglobina por el oxígeno: hemos
señalado la afinidad del O2 por la Hb, pero numero-
sos factores pueden afectarla, por exceso o por de-
fecto. Entre estos factores se tienen: concentración
de iones hidrógeno, electrólitos intraeritrocitarios,
presión parcial de bióxido de carbono, aumento del
2-3-difosfoglicerato, temperatura, etcétera.
a. Concentración de iones hidrógenos: a mayor
concentración de iones de hidrógeno (H+) ma-
yor incremento de la P50 (PaO2, a la que la he-
moglobina está saturada a la mitad con oxíge-
no), lo que provoca disminución de su afinidad
y se libera más oxígeno a los tejidos; ello se
basa en el efecto Böhr. Por tanto, un incremen-
to de la concentración plasmática de H+ deter-
mina una desviación de la curva hacia la dere-
cha (15 %) y una disminución la desplaza, en
una proporción similar, hacia la izquierda.
b. Electrólitos intraeritrocitarios: un incremento del
contenido de iones de K+, Na+ y Cl-
intraeritrocitario también provoca incremento
de la P50 y, por tanto, disminuye la afinidad del
oxígeno por la hemoglobina. Esta reacción se
basa en el efecto saltrelacionado con concen-
traciones de iones intraeritrocitarios.
c. Niveles de la presión parcial de bióxido de car-
bono: un aumento del CO2 en la sangre deter-
mina iguales cambios a los descritos. Cuando
difunde de la sangre hacia los alveolos provoca
un descenso de la PaCO2 con elevación del pH;
ambos efectos desplazan la curva hacia la iz-
quierda, por lo que, con una determinada pre-
sión de O2, la cantidad de oxígeno que se fija a
la hemoglobina es mayor, y permite un trans-
porte superior de este a los tejidos. En los capi-
lares hísticos el CO2 que penetra en la sangre
desplaza O2 de la Hb y brinda de este modo
una cantidad adicional de oxígeno a los tejidos,
superior a la que se hubiera separado de la he-
moglobina sobre la base de la PO2 local (efecto
Böhr).
d. Aumento del 2-3-difosfoglicerato: los glóbulos
rojos no tienen actividad metabólica, pero son
capaces de sintetizar, por medio de la glicólisis,
algunos fosfatos orgánicos con el 2-3-
difosfoglicerato (2-3-DPG), que se encuentra
en una mayor concentración dentro del eritro-
cito, se constituye en su única fuente de ener-
gía, y desempeña un papel importante en el
transporte de K+ y Na+ a través de la mem-
brana celular y, por ende, en la determinación
de su volumen, así como osmolaridad. Por ac-
ción catalítica de la difosfogliceromutasa (DPG-
mutasa) se convierte en 1-3-DPG y posterior-
mente, cerca de 20 % de este se transforma
nuevamente en 2-3-DPG. Un aumento de este
último disminuye la afinidad de la hemoglobina
por el oxígeno, no obstante, que normalmente
conserva la curva de disociación desplazada algo
a la derecha. En condiciones de hipoxia de más
de 3 h, la cantidad de DPG en sangre aumenta
mucho, desplaza aún más la curva hacia la de-
recha, y permite con ello que se libere oxígeno
hacia los tejidos a presiones parciales tan bajas
como 10 mmHg.
e. Temperatura: un aumento de la temperatura
corporal provoca desviación de la curva hacia
la derecha y viceversa.
46 Asma Bronquial
Puede concluirse que, en condiciones de acidemia,
en la que existe una elevación de los iones H+ en san-
gre, se produce una mayor descarga de oxígeno a una
PaO2 determinada. Todo lo contrario sucede durante la
alcalemia, donde existe una elevada afinidad del oxí-
geno por la Hb. Por ello, frente a una acidemia por
hipoxia, anemia, bajo gasto cardíaco, etc., la afinidad
de la Hb por el O2 es menor, y facilita la descarga de
este hacia los tejidos a una determinada PaO2.
Liberación del oxígeno
por la hemoglobina en los tejidos
En condiciones normales (Hb, 15 g/dL; PaO2,
95 mmHg y SaO2, 97 %), la cantidad de oxígeno trans-
portada por la hemoglobina es de alrededor de 20 mL
(Hb¸ 1,34); sin embargo, al atravesar el capilar los teji-
dos, esta cantidad se reduce hasta cerca de 15 mL
(con PO2 igual a 40 mmHg) y SaO2, 75 %) de donde se
concluye que en condiciones normales se consumen
aproximadamente 5 mL de O2/100 mL de sangre du-
rante cada ciclo a través de los tejidos. En caso de
paro cardíaco, la cantidad total de O2 transportado es
consumida en tan solo 4 min (20/5), margen de tiempo
que se dispone para restablecer la circulación sin que
se produzcan lesiones irreversibles en algunos tejidos
vitales como el encéfalo.
Transporte de CO2
El CO2 es producido en las células de los tejidos
como resultante de la oxidación, completa o no, de
carbohidratos y lípidos; pasa por gradiente de presio-
nes, hacia la sangre, la que es capaz de transportar
hasta 3 mL de CO2 por cada 100 mL de sangre, en
diferentes formas químicas: disuelto en plasma, com-
binado con la hemoglobina y unido al ion bicarbonato.
1. Disuelto en el plasma: hasta 6 o 7 % del CO2 es
transportado por la sangre como tal, en solución fí-
sica o una pequeña proporción unida al agua, for-
mando ácido carbónico (CO3H2); otra cantidad pe-
queña se combina con las proteínas plasmáticas. Esta
cantidad es importante porque actúa de intermedia-
ria entre el aire del alveolo y el interior del hematíe.
2. Combinado con la hemoglobina: el CO2 es capaz de
combinarse con la hemoglobina en una reacción re-
versible que ocurre en forma muy laxa. El compues-
to formado recibe el nombre de carbaminohemo-
globina (Hb + CO2). Este mecanismo permite trans-
portar entre 15 y 25 % del CO2. Dicha reacción no
ocurre en el mismo punto de la molécula de Hb en
el que se produce la reacción con el oxígeno, de
modo que le resulta factible a la hemoglobina trans-
portar simultáneamente O2 y CO2.
3. En forma de ion bicarbonato: aproximadamente 70 %
del CO2 se transporta en forma de ion bicarbonato
(CO3H-), luego que entra en el glóbulo rojo por di-
fusión y se combina con el agua intraeritrocítica por
medio de la enzima anhidrasa carbónica, para dar
lugar al ácido carbónico. Más tarde este se combi-
na con el potasio intraeritrocitario y forma el bicar-
bonato de potasio. Cuando su concentración se hace
alta se desdobla nuevamente en ion bicarbonato
(CO3H¯) y potasio (K+). El ion bicarbonato sale
del eritrocito y se combina con el sodio del plasma,
formando el bicarbonato ácido de sodio (HCO3Na),
a cambio de que los iones de cloro penetren en el
hematíe, donde se combinan con el K+, y se origina
el cloruro de potasio (KCl).
Al llegar al pulmón por medio del capilar pulmonar
arterial (sangre venosa) ocurren los fenómenos si-
guientes:
1. El CO2 disuelto físicamente pasa al alveolo por
gradiente de presiones.
2. El CO2 del hematíe pasa al plasma a cambio de que
penetre el HCO3Na.
3. Este se transforma en H2CO3 y al disociarse en CO2
sale al plasma y alcanza al alveolo por gradiente de
presiones.
Regulación
Es el mecanismo mediante el cual el sistema ner-
vioso controla y regula, tanto la frecuencia como la
intensidad ventilatoria, de manera que la presión par-
cial de O2 y CO2 en sangre arterial se mantenga en
límites normales ante las diferentes demandas, le con-
fiere carácter automático a tan complejo proceso, si
bien por breves instantes puede ser controlado volun-
tariamente.
Esta necesidad deriva de la inexistencia de un siste-
ma de generación de impulsos rítmicos, propios del
aparato respiratorio, es decir, los músculos respirato-
rios no poseen automatismo; para contraerse requie-
ren de estímulos que les llegan por los nervios
intercostales y frénicos; el ritmo y la frecuencia respi-
ratoria son mantenidos por neuronas localizadas en di-
versas porciones del SNC, cuya acción es modificada
por estímulos aferentes químicos y nerviosos:
Recuento anatómico y fisiológico del aparato respiratorio 47
1. Regulación nerviosa: en el SNC se encuentran
conjuntos de neuronas capaces de modificar la res-
piración: centros bulbares y protuberanciales.
a) Centros bulbares: en la sustancia reticular lateral
del bulbo raquídeo se encuentran 2 grupos de
neuronas que constituyen los centros inspiratorios
y espiratorios:
- Centro inspiratorio: se localiza a ambos lados
de la línea media, en la posición ventral de la
zona reticular. Al ser estimulado hace que los
músculos inspiratorios se contraigan. Sus
neuronas están muy cerca y se interconectan
estrechamente con el haz solitario que es la ter-
minación sensorial de los nervios vago y
glosofaríngeo, los que trasmiten señales senso-
riales de los quimiorreceptores periféricos; los
vagos también transitan señales sensoriales de
los pulmones.
- Centro espiratorio: se localiza en posición
caudal respecto al centro inspiratorio, a ambos
lados de la línea media; al distenderse los pul-
mones le envían impulsos que provocan, a su
vez, inhibición del centro inspiratorio, cesa la
inspiración y ocurre la espiración pasiva, finali-
zada esta comienza otro ciclo respiratorio.
b) Centros protuberanciales:
- Centro apneuístico: este grupo de neuronas
se encarga de evitar apneusis, o paro respirato-
rio en inspiración, por tanto, su función funda-
mental es excitar la inspiración.
- Centro pneumotáxico: este grupo de neuronas,
localizadas en la porción anterosuperior de los
pedúnculos cerebrales, se encarga de inhibir la
acción del apnéusico.
2. Regulaciónquímica: existen elementos químicos,
tales como el O2, CO2 y concentración de los iones
H+, que actúan sobre la respiración luego que sus
cambios o modificaciones de concentración son de-
tectados por estructuras especializadas, conocidas
como quimiorreceptores, ubicados en el tallo cere-
bral, cayado aórtico y arterias carotídeas.
a) Quimiorreceptores del tallo cerebral: el centro
respiratorio es estimulado cuando se produce un
incremento de la concentración de iones de hidró-
geno y de CO2 en el líquido cefalorraquídeo (LCR);
es frenado en condiciones opuestas a las señala-
das. Los cambios de estos elementos en el LCR
se establecen cuando previamente son modifica-
das sus cantidades en sangre.
b) Receptores del cayado aórtico y arterias carotídeas:
son sensibles a los cambios de concentración de
oxígeno en la sangre. Cuando este disminuye se
produce, a través de estos cuerpos, un estímulo
del centro respiratorio; si el paciente respira oxí-
geno suplementario este estímulo disminuye o cesa.
Además, son estimulados por el CO2 y por con-
centraciones elevadas de iones de H+.
3. Receptores mecánicos: situados en el pulmón y
en la pared torácica, son capaces de detectar la
distensión o el colapso pulmonar durante la inspi-
ración y espiración respectivamente; se conside-
ra que están mediados por fibras vagales
aferentes, porque desaparecen luego de la sec-
ción de los vagos. El reflejo inhibidor de la inspira-
ción se inicia cuando se infla el pulmón y se
distienden las estructuras del parénquima; sus re-
ceptores parecen ubicados en los bronquiolos. Los
receptores de la distensión se sensibilizan por con-
gestión vascular, atelectasias, reacciones a la
histamina, etc.; este reflejo es conocido como de
Hering y Breuer.
Al examinar los componentes del aparato respirato-
rio se observa la estrecha relación entre todos ellos, de
manera que se puede concluir que para realizar nor-
malmente su función depende de los diferentes ele-
mentos que se acaban de analizar. A manera de resumen
los factores de una buena función respiratoria son:
a) Vía aérea intacta y permeable.
b) Caja torácica adecuada.
c) Integridad de la membrana alveolocapilar.
d) Elasticidad pulmonar correcta.
e) Regulación nerviosa de la respiración.
f) Concentración apropiada de los gases respira-
torios.
g) Gasto cardíaco adecuado.
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Epidemiología del asma. Patogenia 49
Capítulo III
Epidemiología
Cada 4 de mayo, cuando se celebra el Día Mundial
del Asma, es obligado tener presente que esta entidad,
agrupada dentro de las enfermedades crónicas no
trasmisible y refrendada como una inflamación cróni-
ca de las vías aéreas, está presente en todos los paí-
ses, tanto desarrollados como en vías de desarrollo,
aunque el comportamiento no es el mismo.
En los últimos tiempos, las tasas de morbilidad y mor-
talidad del asma han cambiado y la prevalencia ha au-
mentado en casi todos los países, a tal punto, que se ha
catalogado como la epidemia no infecciosa del siglo XXI.
De conformidad con los estimados de la OMS se
plantea que 235 millones de personas actualmente pa-
decen asma, con pronóstico para 2020 de incremento
en 100 millones (aumento de 50 % por décadas). Hoy
el asma es considerada un problema sanitario a nivel
mundial por los altos niveles de morbilidad y mortali-
dad que produce, y aún así se considera que se
subdignostica y subtrata, que provoca discapacidad en
pacientes mal manejados y los añosde vida potencia-
les perdidos que aporta; la repercusión que tiene sobre
el paciente, a quien posiblemente restrinja sus activi-
dades por toda la vida, sobre sus familiares y la socie-
dad –a lo que se añaden los costos sociales que provoca,
más su vulnerabilidad y posibilidad de modificación, la
hacen susceptible de acción.
El asma afecta por igual a ambos sexos; en los paí-
ses desarrollados el asma es la enfermedad crónica
más común entre los niños, más que en adultos, con
cierta tendencia de predominio en niños varones. Pue-
de comenzar en cualquier época de la vida, aunque
generalmente debuta antes de los 25 años de edad.
EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA. PATOGENIA
Gonzalo C. Estévez Torres y José A. Negrin Villavicencio
Prevalencia
Se considera que afecta entre 5 y 10 % de la pobla-
ción mundial. La Encuesta Mundial de Salud ha detec-
tado una prevalencia de 8,2 % en asma, diagnosticada
entre los adultos de países de bajos ingresos y de 9,4
% en los países de altos ingresos. Los países de ingre-
sos medios presentaban 5,2 %, es decir, la menor pre-
valencia. 255 000 personas murieron por asma en 2005;
180 000 en 2010. En conclusión, el asma, no es solo un
problema de salud pública para los países de altos in-
gresos, ocurre en todos los países independientemente
del nivel de desarrollo.
La prevalencia del asma se muestra muy variable
en diferentes partes del mundo. Uno de los niveles más
alto de prevalencia se encuentra en la isla de Tristan
da Cunha (Atlántico Sur) donde 46 % de la población
padece de asma. En las islas Carolinas Orientales, unas
1 000 millas al norte de Papua, Nueva Guinea, la inci-
dencia es 30 %. Estudios realizados entre 1960 y 1980
arrojaron una prevalencia en las Islas Maldivas de 20
% en niños y adolescentes; en Australia es de 19,1 %
en niños y en Nueva Zelanda de 12,5 % en jóvenes,
resultados mucho más elevados que en la década de
1950 y muy superiores a los encontrados en otros paí-
ses. Al parecer los niveles más bajos se reportan en
Tartu (Estonia) con solo 2 %.
Es una enfermedad ampliamente extendida, sobre
todo en países con costas y desarrollados, por ejemplo
Inglaterra (> 15 %), Nueva Zelanda (15,1 %), Austra-
lia (14,7 %), Irlanda (14,6 %), Canadá (14,1 %), Cuba
(13 %), Estados Unidos (10,9 %) así como en las
50 Asma Bronquial
urbes con alta contaminación ambiental (México DF,
Tokio, Lima, Santiago de Chile, y otros). se observa
que las tasas están aumentando en las regiones en de-
sarrollo a medida que estén más occidentalizados.
El asma es también un problema de salud pública
con independencia del nivel de desarrollo. Por ejem-
plo, se ha producido un brusco aumento en el sur de
África y los países de la antigua Europa del Este, in-
cluidos los Estados bálticos. Los incrementos más no-
tables se observan entre los niños, con tasas de
prevalencia superiores a 30 % en algunas áreas, aun-
que la enfermedad también está en el aumento de la
edad avanzada. En el año 2000 la OMS reportó nive-
les de prevalencia semejantes en países con niveles
de desarrollo diferentes: cuadro 3.1
Cuadro 3.1. Prevalencia del asma
Menos del 5 % Entre 5 y 10 % Más del 10 %
-Albania -Estonia -EE UU
-Grecia -España -Costa Rica
-Federación Rusa -Bélgica -Irlanda
-Dinamarca -Tailandia -Nueva Zelanda
-República de Corea -Japón -Inglaterra
-Letonia -Francia -Irlanda
-Uzbekistán -Colombia -Canadá
-Singapur -Cuba -Australia
En los Estados Unidos en la década del 90´ del
siglo pasado se aceptaba una prevalencia de 0,5 %
en niños y 0,6 % en adultos, aunque casi 4 % de la
población estadounidense mostraba signos y sínto-
mas compatibles con este diagnóstico; para finales
de los 90´ del siglo pasado se calculó en más de diez
millones los pacientes asmáticos en ese país, de ellos
3 200 000 niños. En ese período se reportó una pre-
valencia de asma de 17 %, superior en negros que
en blancos. Hoy se aprecia un destacado incremen-
to, dado que afecta a más de 22 millones de perso-
nas y ser una de las enfermedades crónicas más
comunes en los niños, con más de 6 millones de ni-
ños norteamericanos asmáticos aunque esta infor-
mación no hace referencia a los aspectos raciales,
étnicos y socioeconómicos que provocan resultados
muy dispares, parcialmente relacionadas con las
barreras económicas para disponer de los medica-
mentos empleados en el tratamiento.
Encuestas epidemiológicas llevadas a cabo en sitios
distantes y con características ambientales, estacionales
y de contaminación diferentes (Inglaterra, Alemania,
Australia y zonas rurales de Chile), han demostrado
que en los últimos 40 años la prevalencia del asma en
menores de 7 años se ha duplicado, lo que se explica,
no por un viraje genético hacia el aumento de la res-
puesta alérgica o de actividad a la inflamación bron-
quial, sino con la industrialización y la vida moderna
urbanizada.
En los últimos 20 años se realizan esfuerzos siste-
máticos para conocer la real prevalencia de esta enti-
dad, aunque otros aspectos como mortalidad, ingresos,
días perdidos de escuela o de trabajo, costos, y otros,
también son estudiados.
Por ejemplo, uno de los sistemas encuestadores
más completos en esta dirección es el ISAAC (Estu-
dio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia,
ISAAC, por sus siglas en inglés) un proyecto mundial
de investigación sobre la prevalencia y factores de
riesgo asociados a asma y enfermedades alérgicas
en la infancia.
En el último informe del 2010, involucrados 156 cen-
tros, ubicados en los 5 continentes, y que en su fase 1
investigó 721 601 niños, se señala que la prevalencia
de síntomas de asma según región en niños de 13 a 14
años en los últimos 12 meses (n=463 800 encuestas)*
es el siguiente:
Región del Mundo Sibilancias (%)
Europa Occidental 16,9 (2,7 – 36,7)
Europa del Norte y del Este 9,7 (2,6 – 19,8)
Mediterránea del Este 10,9 (5,6 – 17,0)
América Latina 17,0 (6,6 – 27,0)
África 10,7 (1,9 – 17,1)
Asia Pacífico 8,1 (2,1 – 13,5)
Australia y Nueva Zelanda 29,7 (24,7 - 3,5)
Asia Suroriental 6,6 (1,6 – 17,8)
Norte América 24,4 (19,8 - 0,6)
Prevalencia global 14,3 (1,6 – 36,7)
Igual estudio muestra una prevalencia de síntomas
de asma infantil en países latino- americanos:
Perú 27,0 %
Costa Rica 22,0 %
Brasil 19-16 %
Panamá 17,0 %
Paraguay 17,0 %
Uruguay 16,0 %
Chile 6-12 %
Argentina 10,0 %
México 6,0 %
Este aspecto, particularizado a ciudades de Améri-
ca Latina, en 52 549 niños de 13 a 14 años mostró:
cuadro 3.2.
Epidemiología del asma. Patogenia 51
Cuadro 3.2. Prevalencia de asma por ciudades de América Latina
Ciudad País %
Lima Perú 28,0
Puerto Alegre Brasil 21,9
Recife Brasil 20,9
Costa Rica Costa Rica 18,5
David Panamá 16,9
Montevideo Uruguay 15,3
Salvador El salvador 12,5
Santiago Centro Chile 12,4
Asunción Paraguay 12,2
Valdivia Chile 11,9
Santiago Sur Chile 11,5
Sao Paulo Brasil 10,0
Curitiva Brasil 8,6
Rosario Argentina 7,9
Punta Arenas Chile 7,3
Buenos Aires Argentina 6,6
Cuernavaca México 5,5
En aquellos países latinoamericanos donde se ha
realizado el ISAAC tenemos que México, Chile y Ar-
gentina sitúan su prevalencia entre 5 y 10 %. Uruguay,
Panamá y Paraguay entre 15 y 20 %. Por encima de
este porcentaje aparecen Perú, Costa Rica y Brasil.
Gravedad
En los últimos años también ha ocurrido un incre-
mento sensible en la severidad o gravedad del asma
expresada en términos de situaciones de “casi muerte ”,
o de asma grave, con necesidad de ventilación artifi-
cial o sin esta, o incluso de muerte. Se invocan nume-
rosas razones para este empeoramiento de la morbilidad
y la mortalidad del asma, que pudiera deberse a un
aumento en la prevalencia, a la severidad de la enfer-
medad, al uso inadecuado de los medicamentos exis-
tentes o a que la terapéutica actual disponible no es
efectiva.
En el plano internacional, las tendencias indican un
aumento del número de hospitalizaciones por asma, lo
que es más pronunciado en los niños pequeños, y que
refleja un aumento en el asma grave, la gestión de la
enfermedadde pobres, y pobreza.
En la década del 90 en los EE. UU. las tasas de
ingreso hospitalario para los pacientes de raza negra y
mestiza son 50 % superiores a los pacientes de raza
blanca y de hasta 150 % más alto si estos pacientes
son niños, probablemente como reflejo de la pobreza,
educación deficiente, el acceso inadecuado a la aten-
ción médica, consultar al médico cuando los síntomas
están muy avanzados, además de las posibles influencias
de la etnicidad y no por una mayor incidencia de la
enfermedad.
Mortalidad
Sir William Osler afirmó que el asma nunca causa-
ba el fallecimiento de los pacientes. Hoy, numerosos
estudios muestran que el asma conlleva un alto riesgo
de morir, aunque, en general, se acepta que es una
causa infrecuente de muerte. Los avances logrados
en la fisiopatología, patogenia y terapéutica del asma
no han logrado disminuir el fallecimiento por asma. La
OMS refrenda que más del 80 % de las muertes por
asma se producen en países de ingreso medio bajo y
más bajo. y que la tasa de mortalidad por asma se
incrementará en casi 20 % en los próximos 10 años, si
no se realiza una acción urgente.
Al respecto, debemos tener en cuenta que desde
finales del siglo XIX los niveles de mortalidad del asma
tuvieron un relativo incremento constante, se particu-
lariza el Reino Unido y especialmente Nueva Zelanda,
que llegan a ser significativos durante los últimos 50
años del siglo XX.
En la mitad de la década de 1960 se produjo un au-
mento marcado en la mortalidad en Gran Bretaña,
Australia y Nueva Zelanda, presente también en estos
países a mediados de 1970, y entre 1981 y 1983, que
fue relacionado con el empleo de aerosoles en el hogar
más que con el hecho de haber utilizado el fenoterol o
el salbutamol; también fue incriminada la combinación
de aminofilina y estos adrenérgicos.
Estos estudios fueron criticados, fundamentalmen-
te, por la selección de los grupos controles y la errónea
clasificación de la exposición a la droga. Una conclu-
sión final fue que todos habían recibido una dosis baja
de esteroides y que el fenoterol era el medicamento
más asociado con las muertes en jóvenes asmáticos
severos. Revisiones más recientes de aquel episodio
señalan 3 nuevas aristas: primero, Nueva Zelanda tie-
ne una de las prevalencias de asma más altas en el
mundo; segundo, una gran parte de los muertos fueron
polinesios y maoríes que se reinstalaron en ese país,
con sus limitaciones culturales y grandes cambios en
su sistema de vida y, tercero, el sistema de salud exis-
tente en aquel momento no garantizaba la atención
médica calificada que las circunstancias exigían.
Durante la década del 80 del pasado siglo hubo un
incremento de muertes por asma en muchos países.
Por ejemplo, en 1986, las cifras de mortalidad por asma
variaron desde 1,3 por 100 000 personas en Estados
52 Asma Bronquial
Unidos, hasta los 8 por 100 000 en Nueva Zelanda, pa-
sando por los 3 por 100 000 en Escocia e Inglaterra. En
esta última reportaron 2 000 muertos ese año. En igual
época en los Estados Unidos el asma fue la tercera causa
de ingresos previsibles; se registran unos 470 000 ingre-
sos y cerca de unas 5 000 muertes por año. Evolutivamente
hubo 1 975 fallecidos en 1976; 3 197 en 1982 y 3 800 en
1985, de los cuales casi 400 eran personas jóvenes entre
5 y 34 años; en 1987 fallecieron 4 360, incluidos niños y
adultos jóvenes. Se acepta que la morbilidad y mortalidad
por asma en Estados Unidos creció 35 % la prevalencia
para todas las edades; de manera que en el período 1980
a 1987 existió un incremento de la mortalidad de 6,2 %
por año en el grupo de 5 a 34 años, con un incremento de
4,5 % de ingresos en hospitales de niños menores de 17
años, aún mayor en los menores de 5 años, existen dra-
máticas diferencias étnicas, en particular en negros jóve-
nes, en las minorías raciales y entre los habitantes más
pobres de Estados Unidos.
En el período 1981 a 1992 la evolución no ha sido
igual en otros países. Por ejemplo, Suecia mostró un
incremento en la mortalidad por asma relacionada con
grupos específicos como los agricultores, peluqueros y
choferes profesionales, expuestos a una mayor conta-
minación atmosférica.
En España la tasa de mortalidad del asma se redujo
7 % de 1965 (9,36 %) a 2005 (2,22 %), relacionada
con la mejora de los tratamientos y el control de la
enfermedad por el propio paciente. México tiene una
tendencia descendente; en Sao Paulo (Brasil), aunque
la mortalidad se mantiene en rangos similares en las
dos últimas décadas en la población general, ha au-
mentado en la población pediátrica. En Uruguay, la
mortalidad global y muy especialmente la pediátrica,
se está reduciendo.
En Puerto Rico, aunque la mortalidad por asma ha
bajado desde el 2002, su tasa es más alta que en todo
Estados Unidos, y aumenta a partir de los 35 años,
aunque los más afectados son los mayores de 55 años.
La tasa de mortalidad en Puerto Rico es de 28 por
cada millón de habitantes y en los Estados Unidos es
de 15 por cada millón.
La tasa bruta de mortalidad por asma en el mun-
do estimada por la OMS en el año 2001 fue de 3,73
por 100 000 habitantes, hoy es de 2,4. En conclu-
sión, se considera que, en la mayoría de los países,
la mortalidad por asma fue aumentando desde me-
diados de los años 70 hasta alcanzar en la década
de los 90 una meseta y a partir de ahí, comenzar un
progresivo descenso.
Factores que pudieran
estar influyendo en la mortalidad
del asma reportada
Esta situación, analizada con frecuencia en la litera-
tura, ha provocado serias dudas en cuanto a la identifi-
cación de los factores que pudieran estar influyendo
en los resultados actuales de la atención al paciente
asmático. Se hace obligado, tal como lo estipula el
Ministerio de Salud Pública de Cuba, y lo hacen otros
países, estudiar detenidamente cada muerte ocurrida
por asma. Las interrogantes y explicaciones más pro-
bables dadas sobre el incremento de las muertes por
asma en determinados lugares son: ¿cambia el nivel
de mortalidad?, ¿hay riesgo de muerte?, ¿por qué
mueren?
¿Cambia el nivel de mortalidad?
Los datos expuestos no permiten determinar por sí
solos las causas reales de este incremento, porque an-
tes hay que tener en cuenta 3 factores:
1. Exactitud del diagnóstico: en algunos pacientes
el diagnóstico de asma es difícil de diferenciar de
otras causas que provocan obstrucción del flujo de
las vías aéreas. Por ejemplo, en los niños, en espe-
cial menores de 5 años, la bronquiolitis, el crup re-
currente e incluso la bronquitis crónica sibilante; en
adultos, pacientes con enfermedades pulmonares
relacionadas con el hábito de fumar, considerados
como bronquíticos crónicos o simplemente el con-
cepto de “enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca ” pueden ocultar el diagnóstico de asma. Estas
inexactitudes en el diagnóstico provocan repercu-
sión en las estadísticas de mortalidad, causando tanto
falsos-positivos como falsos-negativos.
2. Certeza del certificado de muerte: se ha repor-
tado que la certificación de muerte falsa-positiva
alcanza 50 % en los grupos de 70 años o más, mien-
tras que en los grupos de edades más jóvenes (de 5
a 34 años) las certificaciones falsa-positivas no exis-
ten prácticamente. Por todas estas razones, las es-
tadísticas de mortalidad por asma son mucho más
confiables en el grupo de 5 a 34 años. La cantidad
de los reportados falsos-negativos es más difícil de
calcular. Esto podría explicarse por sí mismo si el
incremento de la mortalidad por asma ocurre a ex-
pensas de fallecidos con otra enfermedad pulmonar,
considerada incorrectamente ahora como asma.
Epidemiología del asma. Patogenia 53
3. Revisión de la codificación: un incremento apa-
rente de la mortalidad podría estar relacionado con
la introducción, a partir de 1979, la International
Clasification of Diseases en su novena revisión
(ICD-9), que se diferenció netamente de la octava
edición (ICD-8), que agrupaba en los certificados
de defunción ambos términos: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y AB, y los codificaba como
bronquitis.Evans et al. considera que la aparente baja mortali-
dad por AB existente en Estados Unidos se relacio-
na con los cambios ocurridos en la octava edición
que hicieron más atractivo utilizar el término de en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica); con las mo-
dificaciones realizadas en la novena revisión se pro-
duce todo lo contrario, se ha provocado un incre-
mento porque ambas muertes están codificadas
como motivadas por asma; por ejemplo, este cam-
bio determinó un incremento global de 35 % (esti-
mado). En los reportes de muertes por asma de rea-
lizado en todos los grupos de Estados Unidos. En
Inglaterra, en Gales, en 1979, este cambio provocó
un incremento de 28 %.
¿Hay riesgo de muerte?
Se ha señalado que ciertos grupos de pacientes
asmáticos tienen alto riesgo para sufrir un ataque mor-
tal. Entre los factores que inducen al alto riesgo se
incluyen:
1. Edad: los pacientes cercanos a los 12 y a los 20
años están sobrerrepresentados en las estadísticas
de mortalidad por asma, y se debe quizás a que se
han distanciado de las atenciones de los padres y
muestran una conducta de rebeldía contra la “auto-
ridad ” del médico, lo que resulta en una menor
autoatención y cooperación con el tratamiento.
2. Etnia: se ha señalado que pobladores de distintas
partes del mundo, por ejemplo, zelandeses descen-
dientes de polinesios, tienen índices de mortalidad
hasta 5 veces más elevados que los considerados
“blancos ” en igual país. Esto se pudiera explicar
por medio de las diferentes actitudes frente al cui-
dado médico y las barreras culturales y económicas
que les limitan el acceso a una atención médica de
calidad. Un patrón similar se observa en Estados
Unidos donde los niveles de mortalidad en los ne-
gros son mucho mayores que en aquellos conside-
rados “blancos ”, diferencia más acusada aún en
los negros jóvenes.
3. Ataques previos con peligro de la vida: se ha
visto que los episodios agudos de asma que causan
alteraciones del nivel de conciencia o pacientes con
historia documentada de hipercapnia, son más fre-
cuentes en aquellos que tuvieron un ataque fatal de
asma comparados con los utilizados como control.
4. Ingresos por asma en el último año: este factor
ha sido asociado a la mortalidad por asma a partir
del estudio de las estadísticas que señalan que este
resultado de ingresos por asma en el último año es
mayor en relación con pacientes clasificados como
severos en igual comunidad poblacional.
5. Problemas psicosociales: el abuso en el consu-
mo de alcohol, la depresión mental, una novedad
familiar, o la pérdida reciente del empleo, y otros
problemas psicosociales, han sido considerados como
factores significativos de riesgo de muerte en pa-
cientes que sufren de asma.
6. Factores dependientes de la enfermedad:
evolutivamente, un aumento de la prevalencia y se-
veridad del asma por incremento en la
hiperreactividad bronquial son aspectos conceptua-
les que no pueden ser olvidados. Si bien es una en-
fermedad con estrechamiento reversible de las vías
aéreas, los pacientes con enfermedad severa desa-
rrollan con frecuencia una reducción irreversible y
progresiva de la función de estas y por tanto, la
muerte se puede producir eventualmente debido a
esa limitación de las vías aéreas, lo que a su vez
permite hablar de que no todas las muertes
asmáticas son bruscas.
La Comisión Nacional de Asma de Cuba sustenta
la importancia de determinar tempranamente en los
pacientes, la presencia de alguna(s) de las caracterís-
ticas siguientes:
1. Pacientes con historia de episodios de asma grave o
asma con peligro de muerte.
2. Uso corriente o habitual, o supresión reciente, de
esteroides sistémicos.
3. Ingreso hospitalario o visitas frecuentes a los servi-
cios de urgencia por asma inestable o no controlada
durante el año anterior.
4. Admisión en servicios de atención al grave por epi-
sodio severo de asma con o sin intubaciones previas
y con o sin ventilación artificial por asma grave.
5. Paciente con más de 24 horas con crisis de asma.
6. Asma asociada a enfermedades psiquiátricas o pro-
blemas sociales o poca capacidad intelectual del
paciente para valorar la gravedad de la crisis.
54 Asma Bronquial
7. Paciente no cooperador o no cumplidor con las indi-
caciones médicas.
¿Por qué mueren de asma?
Los estudios más recientes confirman que la mayo-
ría de las muertes por asma ocurren en circunstancias
donde la muerte pudo haber sido evitada con un mejor
manejo del asma, tanto a corto como a largo plazo. En
general se considera que los pacientes mueren de asma
por factores como:
1. Severidad de las crisis agudas no bien aprecia-
da: con frecuencia el paciente, en ocasiones el pro-
pio médico, tiene dificultad en percibir el grado de
obstrucción presente y el grave riesgo que corre, o
no tiene presente sus antecedentes de padecer de
asma muy mal controlada, la evidencia de su pro-
gresivo agravamiento y una pobre relación dosis/
frecuencia, o uno de estos, como marcador de se-
veridad asmática o de mal control.
2. Inefectividad del tratamiento: habitualmente la
falta de adecuación del tratamiento a la severidad
del episodio que sufre el paciente determina una mala
respuesta; también puede deberse a un uso inade-
cuado de los medicamentos; por ejemplo, el abuso
en el empleo de β2-agonistas de acción corta deter-
mina, entre otras, sobredependencia del “alivio ins-
tantáneo ”, retraso en el inicio del tratamiento
antiinflamatorio esteroideo y aumento del tratamien-
to hospitalario. En otros, al no disponer de la ayuda
terapéutica, se establece en poco tiempo la muerte.
3. Complicaciones del asma bronquial o por su
tratamiento: en un orden práctico las principales
causas de fallecimiento inmediato por complicacio-
nes son: sepsis, neumonías y embolia pulmonar. En
presencia de infección, el estado del paciente as-
mático se deteriora muy rápidamente. Un ejemplo
de complicaciones derivadas del tratamiento es el
abuso en el empleo de broncodilatadores durante un
ataque extremadamente severo, para el cual debe-
ría estar recibiendo, además, esteroides intravenosos.
La “muerte súbita ” es una circunstancia poco co-
mún y cuando ha ocurrido se relaciona con la expo-
sición masiva a un alergeno o irritante, o ha realiza-
do un esfuerzo severo. El neumotórax y el
neumomediastino pueden poner en riesgo la vida del
paciente según la magnitud y tiempo de instalación.
4. Aspectos atribuibles al paciente: no puede ob-
viarse que en la historia de muchos pacientes que
fallecen por asma se encuentran indicios de defi-
ciencias en el control de la enfermedad por parte
del paciente. Ya se ha señalado su falta de percep-
ción de la severidad de la crisis, no tomar en cuenta
sus antecedentes, no detectar los aspectos insufi-
cientes del tratamiento actual, o abuso del empleo
de los β2-agonistas. Hay que señalar que los pa-
cientes con frecuencia se retrasan en buscar ayuda
médica, aun cuando los síntomas hayan aumentado
notablemente y la terapéutica habitual se muestra
inefectiva, pensando en que poco después el ataque
asmático desaparecerá, o suprimen el cuidado médi-
co o no cumplen de forma adecuada el tratamiento.
Por ejemplo, casi la mitad de las muertes ocurren
en los hospitales y en 85 % de los casos el episo-
dio final tiene por lo menos 12 horas de evolución,
tiempo siempre más que suficiente para instaurar
un tratamiento adecuado, También se ha observado
en los últimos años incremento de la mortalidad
extrainstitucional, en la que el trayecto y el sitio de
ocurrencia cobran cada vez más fuerza. Esto hace
pensar que la insuficiente educación de los pa-
cientes y familiares sobre la enfermedad es aún
un eslabón muy débil; esto, unido a un también insu-
ficiente tratamiento intercrisishace del asmático un
paciente vulnerable.
5. Aspectos atribuibles al médico: ciertos aspec-
tos del cuidado médico han sido identificados como
factores de riesgo de mortalidad por asma, entre
estos se han citado los aspectos siguientes:
a) Dificultad para percatarse del grado de obstruc-
ción presente yconfianza excesiva en los sínto-
mas clínicos del paciente, en detrimento de la poca
o nula utilización de parámetros objetivos en el
control del enfermo: no empleo del medidor del
FEM, o la realización de cualquier otro test objeti-
vo simple de la función pulmonar: presencia o no
de del pulso paradójico, la frecuencia cardíaca y
respiratoria; no evaluación del empleo de la mus-
culatura accesoria, y otros
b) Bajas calificaciones en los tratamientos impues-
tos, a mediano o largo plazo, usualmente expresa-
do por una sobrevaloración de los beneficios de
los broncodilatadores, tanto los inhalados, como
los empleados por vía oral y medidas generales o
preventivas ausentes o insuficientes.
c) Actitud remisa para iniciar o incrementar el trata-
miento con corticosteroides en las agudizaciones,
o empleo inadecuado por mucho tiempo de los
corticoides, tanto sistémicos como inhalados, para
controlar los síntomas y recuperar la función
pulmonar máxima.
Epidemiología del asma. Patogenia 55
d) Falta de coordinación entre el médico general y el
personal del hospital para el seguimiento, inclu-
yendo un inadecuado monitoreo de la función
pulmonar, especialmente en los intervalos de los
episodios agudos.
6. A consecuencia de las drogas empleadas: Des-
de la década de 1930 los agentes depresores del
sistema nervioso central y los agentes
antiinflamatorios han sido, repetidamente, implica-
dos en las muertes por asma; es conocida la espe-
cial gravedad que encierra la crisis de asma induci-
da por el uso del ácido acetilsalicílico, medicamento
que empleamos habitualmente en procesos comu-
nes como las virosis respiratorias. También lo fue-
ron los agentes adrenérgicos desde 1948; en la dé-
cada de 1960 la isoprenalina en aerosoles de alta
dosificación; más recientemente la relación entre
muertes y fenómenos cuasi fatales por asma ha sido
atribuida al empleo de los β2-agonistas, en particular
fenoterol; le sigue la teofilina, ya que su sobreempleo
ha sido asociado a las muertes de asmáticos ingre-
sados. Más recientemente han sido incriminados el
empleo de los antagonistas β2 de acción prolongada
(LABAs) en particular el salmeterol empleado en
solitario. Sin embargo, esta situación no ha sido se-
ñalada con los antiinflamatorios tipo cromoglicato
de sodio, glucocorticoides inhalados, y otros).
Los análisis hechos sobre el aumento de la mortali-
dad por asma ocurrida en países como Inglaterra,
Australia, Gales y Nueva Zelandia durante los pri-
meros años de la década de 1960, llamada “epide-
mia de muertes por asma ”, señalaron que pudo ha-
ber sido ocasionada por la introducción de la
isoprenalina, con sus consecuencias de arritmias
cardíacas; igual situación ocurrió en la década de
1970, y esta vez se relacionó con la interacción en-
tre teofilina oral y el uso excesivo, mediante
nebulizadores en el hogar, de los β-adrenérgicos.
En los estudios realizados en Nueva Zelandia, a partir
del pico de fallecidos por asma en 1979 (4,1 por 100
000 habitantes en el grupo de 5 a 34 años de edad),
mostraron inicialmente una asociación temporal entre
el aumento de la mortalidad por asma y la introducción
del fenoterol como arma de tratamiento. En dosis tera-
péuticas parece cierto que este producto tiene más
probabilidades que el salbutamol o la terbutalina de
causar efectos secundarios debido, tanto a su activi-
dad β. (elevación del potasio sérico, temblores, y otros)
como a la actividad a1 (aumento del ritmo cardíaco,
por ejemplo), al parecer relacionado con un fenómeno
dosis-dependiente, puesto que el fenoterol se pauta a
dosis que son de 2 a 3 veces la dosis de los otros 2
fármacos; también existe la posibilidad de que sea con-
siderado más efectivo y, por lo tanto, administrado a
los pacientes más graves. La relación temporal entre
el aumento de las ventas del medicamento y las muer-
tes por asma tampoco sugiere una causa directa de
relación.
En conclusión, estas apreciaciones no prueban una
relación causa/efecto y se han expuesto otras hipóte-
sis que en nada relacionan directamente a estos medi-
camentos con los fallecidos.
Los autores más destacados plantean que la gran
mayoría de las muertes por asma se deben a un
subtratamiento más que a un sobretratamiento. Esta
ardua controversia acerca de la asociación entre la
mortalidad por asma y el uso de drogas antiasmáticas
parece más una asociación estadística que causal y, si
bien es cierto que las recientes epidemias de mortali-
dad por asma corren paralelas al consumo de estos
medicamentos, parece ser que el uso de más drogas
es más un indicador de la severidad del asma que un
factor acelerador de las complicaciones.
La mayor parte de los pacientes de este estudio que
murieron por asma estaban con un tratamiento
polimedicamentoso, y con frecuencia utilizaban com-
binaciones y dosis inadecuadas; aunque la deficiencia
más notable fue atribuida al subempleo de
corticosteroides en el tratamiento a largo plazo y en los
ataques agudos, en el contexto de un incremento (qui-
zás “excesivo ”) de frecuencia de la terapia
broncodilatadora; le siguió el empleo tardío o inade-
cuado de oxígeno, particularmente cuando se emplea-
ron altas dosis de simpaticomiméticos en el tratamiento.
Por tanto, cabe aceptar que, si bien existe una no-
ción bastante extendida de que hay relación entre las
muertes asmáticas y el empleo de broncodilatadores,
se ha visto que esta hipótesis no está adecuadamente
apoyada en evidencias científicas, y hace que sean
muchos los autores que recomienden descartarla.
Apoyando lo señalado, la entrada de los
glucocorticoides inhalados (GCI) determinó un gran
cambio en la prevención de la muerte por asma, se ha
llegado a considerar que una dosis de 400 mg de
dipropionato de beclometasona era capaz de proteger
de la muerte al asmático. Algunos autores han docu-
mentado firmemente que la mortalidad por asma no
está aumentando en todo el mundo, todo lo contrario,
en cierto número de países está ocurriendo una
56 Asma Bronquial
declinación significativa. Un ejemplo de esto lo consti-
tuye Inglaterra, Gales, que desde 1988, viene declinan-
do en edades mayores de 5 años y lo relacionan con el
incremento del empleo de los glucocorticoides inhalados,
no obstante que existe una relación inversa con la pre-
valencia, que sí ha aumentado.
Numerosos autores han tratado de resumir los fac-
tores que pudieran explicar el incremento de las muer-
tes por asma en los posibles grupos que acontinuación
exponemos.
Principales causas
de por qué mueren los asmáticos
1. Severidad de las crisis agudas.
a) No bien apreciada por el paciente ni por el médico.
 b) Incremento local o regional de la severidad de las
crisis.
 c) Como expresión o marcador de un mal control de
su enfermedad.
2. Inefectividad del tratamiento.
a) Subtratamiento masivo.
b) Por falta de adecuación a la severidad del epi-
sodio.
c) Uso inadecuado de los medicamentos (abuso,
sobredependencia).
d) Retraso en iniciar el tratamiento antiinflamatorio
esteroideo.
 e) Por no disponer de la ayuda terapéutica.
3. Complicaciones del asma bronquial o por su trata-
miento.
a) Sepsis.
b) Neumonía.
c) Tromboembolismo pulmonar.
d) Muerte súbita por exposición masiva a un alérgeno
o irritante.
e) Neumotórax y neumomediastino.
4. Aspectos atribuibles al paciente.
a) No tomar en cuenta sus antecedentes.
 b) No detectar los aspectos insuficientes del trata-
miento actual.
c) Abuso del empleo de los β2-agonistas.
d) Retardan la búsqueda de ayuda médica, aun cuan-
do los síntomas hayan aumentado notablemente y
la terapéutica habitual se muestra inefectiva, pen-
sando en que poco después el ataque asmático
desaparecerá.
e) No cumplen de forma adecuada el tratamiento
explicado por el médico ni las medidas preventivas
y educativas trasmitidas por el personal de la sa-
lud.
5. Aspectos atribuibles al médico.
a) Dificultad para percatarse del grado de obstruc-
ción presente.
b) Cambios en los hábitos de diagnósticos de los
médicos (violación del método clínico).
 c) Confianza excesivaen los síntomas clínicos del
paciente, en detrimento de la poca o nula utiliza-
ción de parámetros objetivos en el control del en-
fermo: no empleo del medidor del FEM, o la reali-
zación de cualquier otro test objetivo simple de la
función pulmonar: presencia o no de del pulso
paradójico, la frecuencia cardíaca y respiratoria;
no evaluación del empleo de la musculatura acce-
soria, y otros.
d) Bajas calificaciones en los tratamientos impues-
tos, a mediano o largo plazo, usualmente expresa-
do por una sobrevaloración de los beneficios de
los broncodilatadores, tanto los inhalados, como
los empleados por vía oral.
e. Medidas generales o preventivas ausentes o insufi-
cientes en la prevención y en la educación del pa-
ciente.
f. Actitud remisa para iniciar o incrementar el trata-
miento con corticosteroides en las agudizaciones, o
empleo inadecuado por mucho tiempo de los
corticoides, tanto sistémicos como inhalados, para
controlar los síntomas y recuperar la función
pulmonar máxima.
g. Falta de coordinación entre el médico general y el
personal del hospital para el seguimiento, incluyendo
un inadecuado monitoreo de la función pulmonar, es-
pecialmente en los intervalos de los episodios agudos.
6. A consecuencia de las drogas empleadas.
a) Empleo de agentes depresores del sistema ner-
vioso central.
 b) Empleo de agentes antiinflamatorios y en espe-
cial por el uso del ácido acetilsalicílico en una
relación de sensibilización.
c) Derivados de los agentes adrenérgicos
(Isoprenalina, fenoterol, teofilina, antagonistas β2
de acción prolongada (LABAs) en particular el
salmeterol empleado en solitario, salbutamol,
terbutalina) al parecer relacionado con un fenó-
meno dosis-dependiente y que van desde trastor-
nos del ritmo cardiaco (taquicardias, arritmias
supraventriculares y ventriculares, parada cardía-
ca), trastornos metabólicos, neurológicos, hasta
broncospasmo paradójico y otras.
Epidemiología del asma. Patogenia 57
7. Cambias en la comducta y tratamiento del asma.
a) La mayor parte de los pacientes emplean un tra-
tamiento polimedicamentoso, y con frecuencia uti-
lizaban combinaciones y dosis inadecuadas.
b) Subempleo de corticosteroides en el tratamiento a
largo plazo y en los ataques agudos, en el contex-
to de un incremento (quizás “excesivo ”) de fre-
cuencia de la terapia broncodilatadora.
c) Empleo tardío o inadecuado de oxígeno, particu-
larmente cuando se emplearon altas dosis de
simpaticomiméticos en el tratamiento.
8. Otras posibles explicaciones.
a) Cambios en la codificación por ICD y fiabilidad
de los certificados médicos.
b) Incremento en la prevalencia del asma.
c) Cambio en la distribución de edades de incidencia.
 d) Muertes previsibles y no previsibles.
A pesar de todas estas explicaciones se reconoce
que existe un número de casos, los menos, en los que
no puede hallarse explicación alguna al fallecimiento,
se invocan diferentes mecanismos, tanto inherentes a
la enfermedad como al huésped, sin incluir los que pue-
den sobrevenir por iatrogenia medicamentosa o instru-
mental. Entre las explicaciones que se dan a estas
muertes sin causa aparente se señalan:
1. Resistencia a simpaticomiméticos y corticoides.
2. Formas de hiperreactividad bronquial extrema, in-
cluso se ha señalado la existencia de “crisis letales
de asma ” en forma brusca, explicadas por medio
de la hiperreactividad en las que sería imposible la
utilización del tratamiento correcto en el momento
preciso.
3. Factores psicógenos.
Carga económica
Según la Organización Mundial de la Salud los cos-
tos económicos asociados con el asma superan a los
de la tuberculosis y el VIH/SIDA combinados. Econo-
mías desarrolladas pueden esperar pasar de 1 % a 2 %
de su presupuesto de atención de salud en asma. Las
investigaciones han demostrado que la carga financie-
ra sobre los pacientes con asma en diferentes países
occidentales oscila entre $ 300 USD y $ 1.300 USD
por paciente por año. En Europa, el coste total del asma
en la actualidad oscila en aproximadamente €17.7 mil
millones ($ 21,65 mil millones USD) por año. Los cos-
tes ambulatorios representan la proporción más alta de
aproximadamente €3.8 mil millones ($4,65 mil millo-
nes), seguido por los gastos de medicamentos
antiasmáticos por €3.6 mil millones (4,4 mil millones
dólares).
La carga económica de asma afecta despropor-
cionadamente a las personas con la enfermedad más
grave. Tanto en Europa Occidental y los países en de-
sarrollo, los pacientes con asma grave son responsa-
bles de aproximadamente 50 % de todos los costos
directos e indirectos, a pesar de que esta población de
pacientes representa solo el 10 y 20 % de todos los
enfermos de asma.
Epidemiología del asma
en Cuba
El asma es considerada una afección frecuente y
en ascenso en nuestro país, como demuestran diferen-
tes estudios nacionales. En la década del 70 en San
Antonio de los Baños, se registró una prevalencia de
9,7 % (10,4 % en área urbana y 5,8 % en rural). En el
año 1981 la prevalencia reportada en el país fue de 8,5
% en área urbana y 7,5 % en área rural; con valores
superiores a la media nacional en zonas marítimas, e
inferiores en zonas montañosas, mostrando ello la es-
trecha relación entre las condiciones climáticas/ambien-
tales y el asma. En el año 2001 se realizó la II Encuesta
Nacional de Factores de Riesgo y Enfermedades no
Trasmisibles en la población mayor de 15 años de resi-
dencia urbana y se registró una prevalencia de 15 %
en el país (IC 14,5 – 15,6) se destaca que 8 % de los
pacientes dispensarizados por el médico de la familia
eran asmáticos. En el 2004 la Encuesta Nacional de
Asma Bronquial y Enfermedades Alérgicas aportó ci-
fras de 13 % (IC 9,3 – 16,8) de prevalencia nacional y
no diferencias entre zonas rurales y urbanas del país.
En el 2010 la prevalencia del asma en el país fue de
92,2 X 1 000 habitantes.
La morbilidad estudiada durante el decenio 1990 al
2000 mostró tendencia a aumentar para todas las eda-
des, en particular para las edades más jóvenes. El asma
bronquial resulta la tercera causa de atenciones médi-
cas en instituciones de salud y la tercera causa de
egresos hospitalarios. (Anuario Estadístico MINSAP,
2009). En el año 2010, pasó a ser la cuarta causa de
egreso hospitalario (Anuario Estadístico 2010) A partir
de los resultados de investigaciones realizadas los prin-
cipales factores de riesgo precisados asociados al asma
en Cuba, en orden de frecuencia, fueron:
rinoconjuntivitis, rinitis, eczema, APF de asma y
enfermedades alérgicas y el tabaquismo en familiares
o enfermos, entre otros.
58 Asma Bronquial
El asma en Cuba a partir del año 1999 ha experi-
mentado un aumento de la dispensarización en la aten-
ción primaria de salud. En el 2004 constituyó la segunda
enfermedad de mayor prevalencia, 87,4 x 1 000 hab
(982 218 dispensarizados), cifra que se incrementó en
1,4 % en comparación con el 2003; representó la pri-
mera causa de egresos hospitalarios dentro de las en-
fermedades no trasmisibles.
En el año 2004 el riesgo de morir por esta causa
fue de 2,4 x 100 000 hab. La mortalidad
extrahospitalaria continúa oscilando entre 50 y
64 %, es más elevada en las ciudades. Por grupos
de edades en el año 2004 el comportamiento fue de
mayores de 65 años 9,9 x 100 000 hab y menores de
65 años 1,5 x 100 000 hab.
En la actualidad la mortalidad no presenta cifras alar-
mantes, lo que no significa que las muertes por esta
causa no sean de máxima preocupación y análisis para
nuestras autoridades, teniendo en cuenta que, como
entidad reversible, todas las muertes son innecesaria-
mente prematuras y sanitariamente evitables.
En etapa reciente un estudio con el análisis de datos
de 20 años (1987-2006), encontró una franca tenden-
cia a la disminución de la mortalidad, reportó al cierre
de 2006 tasas ajustadas por edad y sexo de 2,2 X 100
000 habitantes y pronosticó para el año 2012 la per-
sistencia de estas cifras, según las estimaciones ba-
sadas en los datos de mortalidad de 15 a 34 años. La
letalidad hospitalaria por asmaal cierre del año 2009
fue de 0,1%.
A partir de estos elementos el Ministerio de Salud
Pública de Cuba se ha propuesto para el 2015 dis-
minuir la mortalidad por asma bronquial en 10 %
(cuadro 3.3).
Cuadro 3.3.
Línea de Base 2010 2015
1,8 5 % 10 %
1,8 1,7 1,6
Fuente: SIE de salud. Dirección Nacional de Estadística. 2004.
Indicador: Tasa mortalidad ajustada x 100 000 hab.
En igual sentido se propone disminuir para esa fe-
cha en 45 % la mortalidad extrahospitalaria por asma
bronquial.
Cuadro 3.4.
 Línea de Base 2010 2015
64,4 20 % 45%
64,4 51,5 35,4
Fuente: SIE de salud. Dirección Nacional de Estadística.
2004..Indicador: Porcentaje de asmáticos que fallecen fuera
del hospital.
Y disminuir en 25 % la sobremortalidad femenina
por asma bronquial.
Cuadro. 3.5.
 Línea de Base 2010 2015
1,2 12% 25%
1,2 1,2 0,9
Fuente: SIE de salud. Dirección Nacional de Estadística. 2004.
Indicador: razón mujeres fallecidas por asma
bronquial / hombres fallecidos por asma bronquial.
MINSAP.
− Al finalizar 2011, el asma constituye la segunda
causa de egreso hospitalario después de la diabe-
tes mellitus, es igual para ambos sexos.
− Decrece el número de fallecidos en 11 %, tasas
de 1,9 vs. 2,2 por 100 000 habitantes en 2010.
Aumentan en las provincias de Matanzas,
Cienfuegos, Camagüey, Granma y Guantánamo.
− El 48,2 % de los fallecidos son menores de 65
años. Las provincias: Holguín, Camagüey, Sancti
Spíritus, Cienfuegos, Matanzas y Santiago de
Cuba, tienen la mortalidad prematura por encima
de 50 %.
− La mortalidad en el domicilio 43,9 %. Villa Clara,
y Sancti Spíritus la mortalidad en el domicilio es
superior a 50 %.
− Hay un predominio de la mortalidad femenina (51,8
vs. 48,2).
Dentro de los principales factores de riesgos aso-
ciados el más prevalente:
− Exceso de uso de spray broncodilatadores (49,4%).
− Fumador (43,5 %).
− Fumador pasivo (36,5 %).
Epidemiología del asma. Patogenia 59
− Demanda de cuidados de urgencia (30,6 %).
− Cantidad de esteroides orales a repetición (36,8 %).
− El 16,4 % de los fallecidos habían tenido 2 o más
ingresos en el último año, el 56,4% no había tenido
ingreso.
Patogenia
A pesar de su alta prevalencia, todavía no se cono-
ce la causa (o causas) que provocan el asma. No obs-
tante, en esta enfermedad o síndrome, además de la
reconocida obstrucción bronquial reversible, se acepta
la presencia de un proceso inflamatorio de la mucosa
bronquial y para explicar estos hechos, las numerosas
hipótesis patogénicas se apoyan en la existencia, bien
documentada, de ciertas condiciones asociadas a la
aparición del asma, entre estas la herencia, la atopia,
las infecciones y otras.
Hoy se admite que la interacción entre la genética y
los elementos ambientales es lo que determina la pre-
valencia real de la enfermedad, no obstante que los
factores genéticos sean, per se, importantes en la de-
terminación de una tendencia a desarrollar asma. Mu-
chas de estas consideraciones se basan en la
observación de que el asma es rara en los países desa-
rrollados y menos comunes en las áreas rurales res-
pecto a los distritos urbanos, lo cual permite especular
que el asma parezca tener una mayor prevalencia
poblacional en relación con factores del medioambiente,
más que con la pobreza.
Factores ambientales
Los factores ambientales incluyen:
1. Un estilo de vida “occidental ” en los hábitos dieté-
ticos (dietas refinadas, abundantes en sal y ricas en
grasas, particularmente los ácidos grasos omega-
6), pobre ingestión de frutas frescas y vegetales.
2. Obesidad.
3. Exposición temprana a los aeroalergenos.
4. Contaminación ambiental (dentro y fuera de la casa).
5. Hábito de fumar.
6. Tabaquismo materno.
7. Patrones de infecciones víricas durante la niñez.
El empleo elevado de antiinflamatorios no
esteroideos, factores ambientales como el tabaco y la
contaminación química; por ejemplo, el incremento de
irritantes atmosféricos (dióxido de sulfuro y partículas
contaminantes) y otras causas originadas por el amplio
uso de compuestos químicos como la tartrazina y otros
agentes colorantes, la aspirina, y los isocianatos y
formaldehídos son causas del incremento significativo
del asma ocupacional en todo el mundo.
En España los síntomas de asma, rinitis alérgica y
eczemas utópicos se relacionan con la presencia de
diferentes contaminantes. De hecho se señalan que
los 6 más peligrosos para la salud respiratoria son: el
dióxido de nitrógeno, el ozono, las partículas suspendi-
das de dióxido de azufre, el monóxido de carbono y el
plomo. La Concentración Media Anual de dióxido de
azufre se asocia de forma significativa con una inci-
dencia mayor de asma grave y reciente, rinitis y
rinoconjuntivitis. El de monóxido de carbono se rela-
cionó con una mayor prevalencia de rinitis, rinitis con-
juntivitis y eczema atópico y la de dióxido de nitrógeno
y partículas en suspensión con la tos seca nocturna.
Estos productos están relacionados con el desarrollo
industrial, producidos por la quema de combustibles
fósiles como el petróleo o el carbón y la fundición de
minerales ricos en sulfatos. Las principales fuentes
generadoras de contaminantes son el transporte tanto
terrestre como aéreo seguido por las industrias (inclu-
yendo las termoeléctricas).
Dieta
En 1987 en Inglaterra se estimó que en 1,7 % de 18
582 pacientes se reportaron ataques de asma relacio-
nados con alimentos específicos. Una reevaluación de
la prevalencia de asma entre continentes ratifica las
diferencias entre ellos sobre la base de diferentes es-
tados socioeconómicos. No obstante estos argumen-
tos, aún no existe una explicación fisiológica para los
resultados de esta especulación.
Una dieta rica en sodio ha sido asociada con una
hiperrespuesta bronquial. Se ha señalado la aparente
relación entre el incremento de la prevalencia de asma
en sociedades que se están desarrollando económica-
mente, o donde existe una urbanización significativa, y
al hecho cierto de que estas sociedades han elevado
su consumo de sal, se plantea la hipótesis de que tal
alteración dietética pudiera potencializar la HRB, que
en animales y humanos ha sido relacionada con la ele-
vación de la actividad de la Na+/K+ ATPasa.
En algunos trabajos se vincula la mortalidad por asma
en hombres adultos con las altas cantidades de sal de
sus comidas, resultados que no han sido reportados en
la mujer. Un estudio realizado en Inglaterra, en 138
hombres, para buscar la correlación entre la excreción
60 Asma Bronquial
urinaria de sodio en 24 h y la reactividad bronquial
medida por la prueba de histamina, mostró que existía
una dependencia entre la ingestión de sal en la dieta y
la respuesta bronquial. Otro elemento que apoya el
papel de la sal en el asma bronquial es la posible rela-
ción entre asma e hipertensión arterial. Se conoce
que la ingestión diaria de sal se relaciona con la pre-
sión arterial, lo que haría pensar, en igual sentido, si
ciertamente el asma tiene relación con la ingestión de
sal y si esta tiene igual papel en la etiología del asma,
teniendo cierta lógica sugerir que un extra de sal agre-
gada a la dieta puede potenciar los mecanismos del
asma.
Se ha reportado en los asmáticos la existencia de
una relación entre las alteraciones de la función
pulmonar o de la respuesta bronquial a la histamina o
metacolina y los niveles séricos de ácido ascórbico,
aunque para otros autores, la administración diaria de
vitamina C ejerce pequeños efectos beneficiosos so-
bre el asma, pero no se tiene idea de sí este efecto
posee significación clínica. Asimismo, ha sido repor-
tada una asociación negativa entre la ingestión de
niacina y la broncoconstricción, así como un efecto
inverso ante la ingestión de cobre. Se ha señalado
cierta relación entre asma y cantidades reducidas de
selenio en sangre y determinados niveles de la
glutatión-peroxidasa. Desde la década de 1930 se sabe
que el magnesio actúa como broncodilatador en el
asma.
En el momento actual la patogenia del asma bron-
quial se vincula a la dinámica del ion calcio(Ca++) y
su proteína portadora, la calmodulina, en el sentido de
que todo mecanismo capaz de abrir los canales de cal-
cio y permitir la penetración de este en la célula provo-
ca la contracción muscular; el fenómeno contrario
determina relajación; lamentablemente, hasta el mo-
mento no ha podido ser demostrado el efecto terapéu-
tico de los antagonistas del calcio, como el verapamilo,
en el tratamiento del asma.
El consumo de vegetales como el pimentón, el tomi-
llo, las ensaladas curry, las ciruelas pasas, y otras, ele-
van ostensiblemente la cantidad de salicilatos en sangre,
cuestión que se ha de tener en cuenta con los pacien-
tes asmáticos sensibles a la aspirina o en los que su-
fren de urticaria crónica. La dosis capaz de iniciar esta
reacción es de 30 mg, cifra inferior a las presentes en
determinados alimentos, como por ejemplo, en el ado-
bo curry (218 mg), pimentón (203 mg), tomillo (183
mg); la frambuesa contiene 5 mg, la ciruela pasa de 7
a 8 mg y el jugo de tomate entre 1 y 2,5 mg. Las dietas
con ausencia de salicilatos en los alimentos no han
mostrado efectos en el curso del asma.
Obesidad
Un aspecto que concierne a muchos países, inclui-
do el nuestro, es el alerta de que el asma se relaciona
con la obesidad (IMC > 30 Kg/m2) en cuanto a fre-
cuencia y en mayor dificultad para controlarla. El obe-
so tiene comprometida en algún grado la función
pulmonar y sufre mayores comorbilidades, en ellos el
sedentarismo y el empleo de glucocorticoides aumen-
tan esta situación, y con gran frecuencia la obesidad
antecede el desarrollo del asma.
Exposición temprana
a los alergenos
Los alergenos, considerados la causa
desencadenante más frecuente e importante de las crisis
agudas de asma, son compuestos químicos orgánicos
de alto peso molecular, frecuentemente proteínas o
compuestos de proteínas y otras materias. La mayoría
son finas partículas de polvo orgánico con un tamaño
menor a los 10 mm, lo que presupone masas con un
diámetro aerodinámico. Otros pocos son gotas de
aerosoles o gases.
Hoy se acepta que la variedad y grado de exposi-
ción a los alergenos durante la niñez puede determinar
el lugar y especificidad de enfermedad alérgica en las
vías respiratorias. Cada vez es más evidente la impor-
tancia de la carga antigénica en el desarrollo, tanto de
la atopia como del asma. La mayoría de los asmáticos
son atópicos y en poblaciones de niños y adultos la
HRB está asociada con la atopia (medida por los test
cutáneos) en tal forma que los autores señalan que,
cuanto más severa sea la HRB, más severa es la atopia.
En el orden práctico esto se ratifica cuando al retirar al
paciente de la exposición a los alergenos disminuye la
severidad del asma clínica y de la HRB.
El origen de los alergenos debe ser evaluado sobre
3 posibilidades:
1. Alergenos originados fuera del hogar y en toda la
comunidad.
2. Alergenos originados en el ambiente del hogar.
3. Alergenos ocupacionales.
La participación de los alergenos en el aire dentro
del hogar (aeroalergenos) ha sido más fácil de descri-
bir que de caracterizar. Son, con mucho, los más im-
portantes factores desencadenantes de la inflamación
de las vías aéreas y de la hiperrespuesta bronquial
(HRB). La mayoría son pólenes, esporas de hongos,
Epidemiología del asma. Patogenia 61
secreciones, excreciones o caspas de animales, artró-
podos residentes en la casa, proteínas animales conte-
nidas en el polvo doméstico, por ejemplo, partículas de
ácaros, cucarachas, etc.; en ocasiones el polen y los
hongos de fuentes externas también pueden penetrar
en el hogar y estar presentes junto a los señalados.
Estos alergenos provocan asma por medio de una
hipersensibilidad inmediata; sin embargo, se acepta que
la alergia a los ácaros se relaciona más con la derma-
titis atópica que con el asma, aunque otros autores, por
el contrario, señalan que la disminución de la exposi-
ción a los ácaros hace disminuir la hiperreactividad
bronquial.
Los estudios clínicos han mostrado de forma con-
vincente, que la inhalación de ácaros del polvo domés-
tico causa asma y que un incremento de la exposición
es considerado como un factor de gran riesgo de asma
en adultos, a tal punto que una exposición a concentra-
ciones superiores a 10 mg/g, multiplica por 4 la preva-
lencia del asma en niños.
Por supuesto, existen alergenos que son introduci-
dos al organismo por otras vías, por ejemplo, los ingeri-
dos con los alimentos, inoculados por inyecciones,
picadas de insectos, etc. y que son capaces de ocasio-
nar reacciones de hipersensibilidad que, en ocasiones,
afectan principalmente los pulmones.
Los anticuerpos o inmunoglobulinas son las molécu-
las de reconocimiento o receptores específicos para el
antígeno de los linfocitos B que, al alcanzar su estadio
final de diferenciación, se transforman en células
plasmáticas, estos receptores desaparecen de la su-
perficie celular y pasan a ser secretados. Estas molé-
culas circulan por la sangre y por la linfa donde se
unen a los antígenos. Cada linfocito B puede producir
y secretar inmunoglobulinas de la misma especificidad
a las que se hallan en su superficie.
A pesar de que las moléculas del anticuerpo en su
conjunto son muy heterogéneas:
− Todas tienen una misma estructura básica: 2 ca-
denas pesadas idénticas y 2 cadenas ligeras idén-
ticas, con 2 sitios de unión al antígeno.
− Los anticuerpos se pueden dividir en 5 clases en
función de las cadenas pesadas que expresen: G
(g), M (m), A (a), D (d) y E (e), y en 2 clases en
función de las cadenas ligeras: κ y λ
− La comparación de las secuencias de diferentes
moléculas de IgG ha permitido demostrar la
existencia de 4 subclases: IgG-1, IgG-2, IgG-3
e IgG-4.
En los últimos años se ha analizado la clasificación
de Gell y Coombs, en la cual los 3 primeros grupos
corresponden a la antiguamente llamada hipersensi-
bilidad humoral mediada por anticuerpos, mientras que
el cuarto grupo incluye manifestaciones de hipersen-
sibilidad no mediada por anticuerpos, sino por
linfocitos T y sus productos, las linfocinas, que se
corresponden con la hipersensibilidad celular o tar-
día. A la luz de estos hechos se sabe que los antígenos
inhalados producen anticuerpos precipitantes, princi-
palmente IgG y, tras un período de sensibilización, los
nuevos contactos con el alrergeno dan lugar a la for-
mación de complejos antígeno-anticuerpos que fijan
el complemento, son responsables de la reacción
alérgica inflamatoria que puede alcanzar, inclusive,
los espacios alveolares.
La patogenia inmunoalérgica, valorada con fuer-
za en el asma atópica extrínseca, surge en la mitad
del siglo XX con una aceptación general no exenta
de objeciones. Formulada en los años sesenta, plan-
tea que un individuo con antecedentes familiares o
personales de alergia (atopia) posee un aparato
inmunológico genéticamente condicionado para la
producción de inmunoglobulinas E en cantidades
mayores que un individuo normal frente a iguales
estímulos, habitualmente alergenos presentes en el
medio ambiente, responsables de una sensibilización
natural a través de las mucosas, por vía inhalatoria
o digestiva.
Cada día es mayor la información que enfatiza la
relación entre atopia (en términos de inmunoglobulina
E sérica total, o IgE), tanto con la hiperrespuesta bron-
quial como con el asma clínica, relación particularmente
fuerte en los pacientes con inicio temprano de su atopia.
La penetración de este alergeno dará lugar a la forma-
ción no solo de grandes cantidades de IgE específicas,
sino que, mediante la fijación por su fragmento Fc en
los receptores de membrana que, a tales efectos, dis-
ponen los mastocitos peribronquiales y bronquiales,
provocan su sensibilización cuando ello ocurre en can-
tidades suficientes.
Si el mismo alergeno (con igual determinante
antigénica) penetra en el árbol bronquial de un suje-
to sensibilizado, se une al fragmento Fab de 2
inmunoglobulinas E fijadas a la membrana de los
mastocitos sensibilizados, forman un puente y pro-
vocan la degranulación de los mastocitos, con libe-
raciónde aminas vasoactivas, principalmente la
histamina y derivados del ácido araquidónico, como
resultado de las modificaciones que ocurren en los
62 Asma Bronquial
fosfolípidos de la membrana. Estos eventos condu-
cen a una reacción en cadena que se deja sentir
sobre los polimorfos nucleares neutrófilos,
eosinófilos, plaquetas y otros factores de la coagu-
lación y el complemento, dan lugar a un proceso in-
flamatorio alérgico que actúa sobre los músculos de
los bronquiolos terminales (músculos de Reissensen),
y provoca su contracción, edema e ingurgitación de
la mucosa, discrinia de las glándulas mucosas y
caliciformes, y con ello, el deterioro de la mucosa,
así como del aparato mucociliar.
Como quiera que estos eventos afectan a un gran
número o la casi totalidad de los bronquiolos termina-
les, se produce un aumento de la resistencia al flujo
de aire, que se manifiesta por la caída del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) con
traducción clínica, en el momento oportuno, de dis-
nea espiratoria, hiperinflación pulmonar, roncos y
sibilantes, puede llegar, con el agravamiento del cua-
dro, a modificaciones de la gasometría y el equilibrio
ácido-base.
No obstante estas particularidades, es bueno te-
ner en cuenta que los pacientes en los cuales los
alergenos provocan ataques de asma, con frecuen-
cia también la tienen por otras razones. Además,
ellos raramente son sensibles a un solo antígeno del
medio ambiente; asimismo, la presencia del anticuer-
po de la IgE a un alergeno del ambiente no necesa-
riamente significa que el antígeno es causante del
asma, ya que puede reflejar más una exposición pa-
sada que actual, o el antígeno puede estar presente
en cantidades no suficientes para provocar los sín-
tomas. Por este motivo, para hablar de criterio diag-
nóstico de asma a causa de un alergeno en particular,
es obligado basarse en la presencia del anticuerpo
IgE y los síntomas o los cambios de la función
pulmonar contra una exposición natural al antígeno
o la existencia de un test de provocación bronquial
(TPB) positivo a este.
Sin embargo, estos criterios tienen sus fallas por-
que, por ejemplo, un test de provocación bronquial po-
sitivo, puede significar simplemente que el individuo
tiene anticuerpos IgE para el antígeno de que se trate
y no que la exposición a este antígeno es la causante
del asma. Es más, se considera que entre 60 y 80 % de
las personas con asma de todas las edades en la co-
munidad tienen, por lo menos algún episodio inducido
por un antígeno, y que entre 5 y 15 % de los pacientes
con asma severa, suficiente para su ingreso en el hos-
pital, tienen un componente alérgico.
Contaminación del ambiente
laboral
La presencia de alergenos desencadenantes de
asma en el lugar de trabajo (alergenos químicos de
bajo peso molecular) ha dado lugar al concepto de
“asma ocupacional ”, ya que su aparición se debe, com-
pletamente o en parte, a la presencia de ellos en el
área de trabajo. Estos pacientes (de 5 a 10 % de los
asmáticos adultos) con posterioridad también presen-
tan hiperrespuesta a estímulos inespecíficos; por ejem-
plo, al ejercicio, aire frío y seco, calor excesivo y niebla.
Entre estos tipos de alergenos están:
1. Alergenos vegetales, que incluyen el polvo de la
raíz del konyac liberado durante el proceso de seca-
do y deshilado de esta, el polvo de madera de cedro
rojo occidental, granos, por ejemplo, el polvo del fri-
jol de soya que contamina el ambiente durante la
descarga de un barco, otros vegetales, etcétera.
2. Alergenos animales se destacan en la industria
de ostras y perlas y en la sericultura (producción de
seda), animales de laboratorio, etc.; en el primer caso
el asma por ascidias puede desarrollarse en trabaja-
dores sensibles a los fluidos orgánicos de algunos
de los 4 tipos de ascidias que se adhieren a la con-
cha de las ostras, etcétera.
3. Alergenos químicos, que son comunes e incluyen
polvos farmacéuticos, isocianatos y diisocianato de
tolueno (en la industria del plástico) y biscromato
(en la industria del cemento y en el niquelado), colo-
rantes, metales y otros compuestos químicos. La
exposición a altas concentraciones de gases tóxicos
(cloro por ejemplo) o humo pueden producir infla-
mación aguda de las vías aéreas con hiperrespuesta
bronquial y síntomas persistentes. Esta condición ha
sido denominada síndrome de disfunción de la
reactividad de las vías aéreas. Otros ejemplos son
los aerosoles para el cabello, vapores de gasolina o
productos de limpieza doméstica.
Esta asociación permite identificar las profesiones
y oficios correspondientes, por ejemplo, se señala el
“pulmón del granjero ”, bagazosis, “pulmón del aficio-
nado a los pájaros ”, “pulmón del fabricante de tatamis
”, hipersensibilidad a hongos tipo shiitake, nameko y
pleurotus florida, etc.
Siempre se debe pensar en esta posibilidad etiológica
en aquellos asmáticos que se inician tardíamente y en
los que no se haya podido demostrar otra causa. Muchos
de estos pacientes manifiestan neumonitis por
Epidemiología del asma. Patogenia 63
hipersensibilidad luego de una exposición ambiental sos-
pechosa, o síntomas intermitentes, sistémicos y respi-
ratorios, parecidos a una bronquitis, con disnea
progresiva. Inmunológicamente, la piel reacciona con-
tra el antígeno en 80 % de los casos de forma inmedia-
ta y 100 % de forma tardía.
Estos alergenos de bajo peso molecular (BPM) ac-
túan de una manera análoga a los alergenos IgE-me-
diados, ya que producen una hipersensibilidad
presumiblemente mediada por mecanismos
inmunológicos, pero que no parece involucrar a la IgE.
La importancia de determinar cuáles son estos
alergenos está relacionada con la posibilidad de “curar
” a estos pacientes luego de controlar su medio am-
biente (estos aspectos se abordan más profundamente
en el tema asma ocupacional (capítulo XI).
Contaminación ambiental
no laboral
Aunque es ampliamente aceptado que la polución
del aire puede incrementar la prevalencia de asma, no
todos los estudios recientes sustentan este concepto,
porque consideran que estos aspectos se relacionan
más con la respuesta del asmático que con su posible
papel etiológico en el desarrollo del asma.
Para la mayoría, el medio aparece como una causa
importante de la morbilidad y mortalidad por AB. Nu-
merosos estudios han demostrado la relación estrecha
existente entre el incremento de ozono y óxido de sulfuro
y el aumento de los ingresos de pacientes y de la mor-
talidad por asma. Otros han demostrado que la inhala-
ción durante el ejercicio, en un ambiente con ciertos
niveles de dióxido de sulfuro (SO2), ácido sulfúrico,
ozono y óxido de nitrógeno (NO2), puede causar
broncoconstricción aguda.
Es bien conocido que los asmáticos son particular-
mente sensibles al dióxido de sulfuro, y que sus niveles
altos, solo o en combinación con el dióxido de nitróge-
no inhalado durante el ejercicio físico pueden provocar
disminución de la función pulmonar (la respuesta
broncoconstrictora es evidente pocos minutos después
de la exposición); también puede provocar incremento
o desarrollo de HRB (su ausencia no necesariamente
descarta el daño inducido por estos contaminantes
oxidantes), e incremento en la resistencia de las vías
aéreas; todas estas consecuencias responden bien a
los agonistas β-adrenérgicos, o pueden ser parcialmente
bloqueadas por administración previa de cromoglicato
de sodio, atropina, bromuro de ipratropium o antago-
nistas de los receptores H-1.
La exposición al ozono, incluso por corto tiempo,
puede provocar descamación de células epiteliales
bronquiales en sujetos saludables, incrementa los sín-
tomas respiratorios y disminuye la función pulmonar
en asociación; otro ejemplo común, es estar expuesto
a las partículas de diesel en el escape de los gases de
motores (uno de los principales constituyentes del pol-
vo de la ciudad) es capaz de provocar incremento de
la producción local de IgE.
Fumador activo
Dentro de los factores desencadenantes de
broncoconstricción en el AB (aunque no inflamación
de lasvías aéreas) está el humo del cigarro, capaz de
actuar como un irritante inhalado. El hábito de fumar
está asociado a una elevación de las concentraciones
de IgE sérica y se ha reportado incremento de la sen-
sibilización a alergenos ocupacionales en pacientes fu-
madores; también ha sido asociado con la HRB,
aunque su efecto es más marcado en grupos de eda-
des mayores.
En el asmático se ha demostrado que la exposición
al humo del cigarro aumenta la respuesta a la histamina,
efecto menos evidente en pacientes asmáticos fuma-
dores; cuando los padres fuman se ha reportado un
incremento de HRB en los niños y en la necesidad de
llevarlos al cuerpo de guardia con crisis de AB.
Estudios poblacionales en adultos indican que el fu-
mar activamente, si bien se asocia al incremento de la
concentración sérica de IgE total no se comporta así
con el incremento de la reactividad de los test cutá-
neos para la alergia. El fumar parece que predispone a
la hipersensibilidad tipo I a numerosos antígenos espe-
cíficos inhalados presentes en situaciones ocupaciona-
les, aunque no hay evidencias de que fumar activamente
predisponga a la población a la sensibilización a los
alergenos comunes del medio ambiente. Es bueno re-
cordar que los fumadores con obstrucción del flujo aéreo
tienen HRB correlacionada muy fuertemente con el
grado de obstrucción y su respuesta tiene algunas di-
ferencias con otras formas de HRB vistas en el AB.
En cada puff de un cigarrillo son inhaladas cerca de
1016 a 1017 moléculas. Los oxidantes in vitro inactivan
la α-1-inhibidor de la proteinasa, provocan un
desbalance entre proteasa y antiproteasa, relación con
mayor importancia en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y en los asmáticos
64 Asma Bronquial
fumadores. La carga de oxidantes en el fumador se
aumenta por la liberación de intermediarios reactivos
del oxígeno a partir de los leucocitos, tanto en sangre
como en los espacios aéreos distales, sumada a la pro-
vocada, de forma directa por el humo del cigarro. La
HRB que este produce en los cobayos ha sido consi-
derada un fenómeno que implica neuropéptidos y, po-
siblemente, otros mecanismos.
Los principales componentes del humo del tabaco,
en las diferentes fases de su combustión, son los si-
guientes:
1. Fase de partículas
a) Fracción neutral:
 − Benzo (a) pirene.
 − Debenz (a,h) antraceno.
 − 5-metilcriseno.
 − Benzofluorantenos.
b) Fracción básica:
− Nicotina.
− N-nitrosonornicotina.
c) Fracción acídica:
 − Catecol.
 − Promotor tumor no identificado.
d) Residuos:
 − Níquel (sustancia carcinogenética).
 − Cadmio (sustancia carcinogenética).
 − Polonio radiactivo.
2. Fase de vapor
a) Hidracina.
b) Clorovinil (sustancia carcinogenética).
c) Uretano.
d) Formaldehído (sustancia carcinogenética).
e) Óxido de nitrógeno.
f) N-nitrosodietilamina.
Fumador pasivo
La exposición a fumar involuntaria o activamente,
difiere entre ellas cuantitativa y en alguna medida,
cualitativamente. A causa de la baja temperatura en el
cono de combustión de los cigarrillos sin llama, la ma-
yor parte de los productos de pirólisis están enriqueci-
dos en el humo “fuera de la corriente ” en comparación
con el humo de la “corriente principal ”, determinan
que algunas sustancias tóxicas y carcinogénicas ten-
gan concentraciones mayores; sin embargo, la dilución
del humo en el aire reduce marcadamente las concen-
traciones inhaladas por el fumador involuntario en com-
paración con las inhaladas por el fumador activo.
Se ha reportado por numerosas publicaciones que
la exposición, durante la niñez, a un ambiente de
humo de tabaco está asociada con una mayor pre-
valencia del asma, sibilancia e HRB. También se ha
señalado una estrecha relación entre la severidad
de las crisis asmáticas del niño en el hogar y el hábi-
to de fumar de las madres, aunque en ellos no está
claro si el humo inhalado actúa como una causa pri-
maria de inflamación de las vías aéreas o si interactúa
con otros factores desencadenantes, por ejemplo los
alergenos inhalados, para incrementar la severidad
del asma.
Cuando se compara el efecto de la exposición pasi-
va al humo del tabaco, y se estudian niños expuestos y
no expuestos, se han observado los efectos siguientes:
1. Los lactantes y niños mayores expuestos pasiva-
mente al humo del tabaco de los padres fumadores
presentan síntomas respiratorios (sibilancias) que
requieren atención urgente.
2. El riesgo de desarrollar asma en los hijos de madres
que fuman más de 10 cigarrillos por día en el domi-
cilio, es 2,5 veces mayor respecto a los hijos de
madres no fumadoras o que fuman menos de 10
cigarrillos por día.
3. En domicilios de padres fumadores residen 63 % de
los niños asmáticos.
.Los varones demuestran más sensibilidad a la exposi-
ción pasiva al humo del tabaco que las niñas y los
efectos adversos aumentan con la edad, así como
con la duración de la exposición.
4. La HRB empeora en aquellos niños asmáticos que
son fumadores pasivos.
Se ha señalado con mucho énfasis que el hecho de
que los padres fumen determina un incremento supe-
rior a 30 % de incidencia en la frecuencia de tos y
sibilancia en sus hijos; incluye una reducción del creci-
miento de la VEF1 en niños de madres que fuman ci-
garrillos. La relación entre hidroxiprolina y creatinina
en la orina ha sido utilizada por investigadores japone-
ses como un marcador de daño pulmonar y se ha ob-
servado que esta relación aumenta a mayor exposición
del humo del cigarro. Cabe señalar que numerosos tra-
bajos refieren incremento del riesgo de cáncer en mu-
jeres casadas con hombres fumadores.
Con lo expuesto hay datos suficientes para poder
afirmar que la exposición pasiva al humo del tabaco
influye negativamente en el niño asmático, aumenta la
prevalencia, los síntomas y su intensidad, la HRB y
disminuye la función pulmonar.
Epidemiología del asma. Patogenia 65
Medicamentos
Numerosos medicamentos se relacionan de forma
peligrosa con el desarrollo del asma bronquial. En los
pacientes asmáticos sensibles a la aspirina y a los
antiinflamatorios no esteroides o uno de estos, el cua-
dro clínico provocado puede llegar a ser catastrófico,
lo que obliga a alejar estos medicamentos. En los ca-
sos de urticaria crónica, entidad típicamente atópica,
los salicilatos son capaces de agravar el rash entre
20 % y 50 % de estos pacientes. Es bueno recordar
que los salicilatos del tipo no acetilado son frecuentes
en la dieta.
Se ha reportado en muy pocos pacientes exacerba-
ción de asma crónica durante el tratamiento con
captopril y enalapril; varias son las explicaciones brin-
dadas, una de estas la relaciona con una disminución
del catabolismo de la sustancia P, potente sustancia
broncoconstrictora a causa de estos inhibidores de la
enzima anticonvertidora; otra señala que se produce
una acción preventiva por la acumulación de AMPc
en el músculo liso bronquial respiratorio con lo que dis-
minuye el efecto broncodilatador de los agonistas β-
adrenérgicos.
Además de los mencionados, existe un número im-
portante de factores ambientales que interactúan de-
terminando o incrementando la inflamación de las vías
aéreas; son conocidos como factores inflamatorios,
predisponentes o inductores. Otro grupo, formado por
los factores broncoconstrictores, desencadenantes,
agravantes, o triggers, provocan broncoconstricción
en sujetos que están listos para tener asma o
hiperrespuesta de las vías aéreas.
La categorización de ambos tipos de estímulos, los
broncoconstrictógenos y los proinflamatorios, facilita
la comprensión posterior de la fisiopatogenia del asma
y su identificación se convierte en elemento muy valio-
so para un tratamiento integral. Entre los factores que
aumentan estos estímulos se encuentran.
1. Factores que aumentan la inflamación:
a) Factores genéticos.
b) Factores atópicos. Alergenos inhalados.
c) Factores ocupacionales (sensibilizantes químicos
de bajo peso molecular).
d) Infecciones del tracto respiratorio (virales,
micoplasma, etc.).
e) Irritantes químicos (gases dañinos a concentra-ciones altas, ozono, etc.).
f) Reflujo gastroesofágico.
g) Menstruación.
h) Algunos elementos de los cambios de clima.
2. Factores broncoconstrictivos:
a) Cambios físicos:
 – Ejercicios físicos.
 – Aire frío.
b) Exposiciones emocionales extremas:
 – Reírse, sorpresas agradables, disgustos.
 – Alteraciones psíquicas.
c) Hiperventilación.
d) Inhalación de irritantes (irritógenos).
e) Algunos elementos de la contaminación ambien-
tal.
f) Algunos elementos de los cambios de clima.
3. Broncoconstrictivos severos:
a) Medicamentos:
– Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs).
– Bloqueadores b-adrenérgicos.
– Captopril, enalapril.
– Medicamentos inyectables que provocan crisis
alérgica.
b) Alergenos, aditivos alimentarios o inhalados a al-
tas dosis o con extrema sensibilidad.
c) Picaduras, ácaros.
Infecciones
Los asmáticos son más propensos a las infeccio-
nes respiratorias víricas que los sujetos normales.
Sin embargo, no hay evidencias documentadas de
que las infecciones virales inicien el asma en indivi-
duos previamente normales. En otros, la mayoría, sí
son capaces de desencadenar episodios de sibilancia.
El micoplasma es capaz de provocar crisis de asma
bronquial como una respuesta de IgE, en mayor pro-
porción en adultos. Se ha planteado, a partir de es-
tudios experimentales, que estos virus, y en particular
los rinovirus, incrementan en las vías aéreas la pre-
sencia de linfocitos T y eosinófilos, células que en el
asma son importantes componentes del proceso in-
flamatorio.
Un número de publicaciones ha sugerido que las
infecciones respiratorias en etapas tempranas de la
vida (resfriados, gripes y bronquitis) pueden desem-
peñar un papel en la patogénesis del asma en el jo-
ven. Existen indicios de que las infecciones víricas en
niños de corta edad, sobre todo por virus de la
parainfluenza, rinovirus, influenza A y B, pueden pre-
disponer a los alergenos, e iniciar el proceso de sensi-
bilización alérgica.
66 Asma Bronquial
Los niños que han tenido bronquiolitis causada por
el virus sincitial respiratorio y el rinovirus tienen una
prevalencia aumentada de asma de hasta 70 % y, en
general, se considera que en ellos entre 20 % y 50 %
de los ataques asmáticos son por infecciones virales
agudas.
Entre los factores que predisponen a los niños a su-
frir crisis agudas de asma durante las infecciones virales
están:
1. Edad menor de 5 años.
2. Sexo masculino.
3. Historia familiar de enfermedad alérgica.
4. Infección respiratoria por virus sincitial respiratorio,
influenza, parainfluenza, cornavirus, rinovirus y
Mycobacterium pneumoniae.
5. Existencia de hiperreactividad bronquial previa.
Los estudios en adultos sugieren que una pequeña
proporción de todas las exacerbaciones asmáticas (cer-
ca 6 %) es por infecciones. En ellos, la evidencia de
relación entre asma, infecciones virales y cambios de
estaciones es mucho mayor. Se plantea que la regula-
ción autonómica es el mecanismo de mayor probabili-
dad, más que el aumento de la HRB inespecífica. A
este se debe la disminución de la respuesta celular a
los b-adrenérgicos bronquiales, la liberación de enzimas
lisosómicas y aumento de la inflamación. En general
se acepta que las infecciones virales influyen en una
mayor respuesta de efectos inflamatorios que los cau-
sados por la exposición a alergenos y que actúan en
concierto con otros factores desencadenantes.
En la práctica diaria es realmente difícil diferenciar
los síntomas de una infección viral del tracto respirato-
rio alto de aquellos por empeoramiento del asma; tam-
bién está la gran dificultad para demostrar la infección
viral por cultivo; por ejemplo, existen más de 100
serotipos diferentes del virus más común, el rinovirus.
Esto hace que la relación virus/asma bronquial no sea
siempre evidenciable.
Algunos autores están en contra de la hipótesis de
que las infecciones virales per se pueden ser un factor
predisponente para el desarrollo de asma en sujetos
susceptibles. Muy por el contrario, señalan que podrían,
incluso, ser un factor protector ya que pueden, por un
lado, determinar la aparición de atopia y por el otro
proteger al paciente contra esta. Las apreciaciones
están basadas en observaciones epidemiológicas de que
en los hijos menores aparecen más infecciones respi-
ratorias virales y desarrollan menos asma que sus her-
manos mayores y que la respuesta inmune a infecciones
virales sería de tipo celular Th1 a diferencia de la de
alergenos que es de tipo humoral Th2.
También ha sido mencionada la estrecha relación
etiológica entre el asma y la sinusitis bacteriana, dado
que esta asociación es vista con frecuencia en el as-
mático. Se plantea que las infecciones sinusales po-
drían actuar como un factor desencadenante, porque
estas, al igual que las infecciones bronquiales, son se-
cundarias al edema de la mucosa, la hipersecreción,
así como la disfunción ciliar y porque coincidiendo con
el tratamiento antibacteriano o quirúrgico de la sinusi-
tis ocurre una mejoría del asma.
Durante la década de 1990 se detectó la emergen-
cia de “nuevos ” patógenos respiratorios. Primero fue
la Legionella pneumophila, después la Branhamella
catarrhalis. En la actualidad, la Chlamydia
pneumoniae, descrita en 1986 como agente TWAR,
se reconoce como un importante patógeno respirato-
rio capaz de provocar agudizaciones del asma e in-
cluso, ser un agente causal de la enfermedad. Los
estudios serológicos indican que es una de las infec-
ciones prevalentes más extendidas por el mundo, con
un rango de manifestaciones clínicas que van desde
la neumonía, agudizaciones de las enfermedades
obstructivas crónicas hasta el asma, habiendo sido
incriminada también en enfermedades vasculares
cerebrales y coronarias dada la expresión serológica
presente en ellas.
La infección pulmonar por Chlamydia pneumoniae
habitualmente provoca sibilancia, de ahí que se consi-
dere que una infección mantenida pueda determinar la
tendencia a la cronicidad del asma; desde el punto de
vista serológico ha sido demostrada su asociación con
esta, pero no con las crisis agudas de asma como han
señalado otros autores. En estos casos, el mecanismo
podría estar relacionado con la destrucción de las cé-
lulas de la mucosa respiratoria, lo que facilita la pene-
tración de alergenos en la mucosa.
El crecimiento intrabronquial del Aspergillus
fumigatus causa exacerbaciones de asma por un me-
canismo no relacionado directamente con la infección,
sino por consecuencias inmunológicas, ya que el anti-
cuerpo de respuesta es el responsable, lo cual obliga al
empleo de corticosteroides como paliativo para preve-
nir el daño permanente del árbol bronquial. Es de des-
tacar que la colonización de la faringe por Candida
albicans, sobre todo en pacientes con tratamiento con
glucocorticoides inhalados, no determina empeoramien-
to del asma.
Epidemiología del asma. Patogenia 67
A pesar de estas consideraciones sobre la impor-
tancia de las infecciones en la patogenia del asma,
muchos autores consideran que ha sido sobreestimado
su papel, en parte, quizás, porque las exacerbaciones
de asma, secundarias a otras causas, frecuentemente
son mal interpretadas como “catarros ”. Una conclu-
sión final es que solamente en el asma ocupacional se
puede hablar de causa etiológica. Sin embargo, de una
manera menos clara, numerosas circunstancias, fac-
tores y antecedentes influyen en su determinación,
evolución y particularidades.
Aspectos genéticos y fenotipos
Hasta ahora no se ha logrado descubrir el “gen del
asma ”. Los estudios entre familias y gemelos indican
que el componente genético juega un papel importante
en el desarrollo del asma y la alergia aparentemente a
través de numerosos genes de moderado efecto. Los
estudios del genoma y de los casos control han identi-
ficado 18 regiones genómicas y más de 100 genes aso-
ciados con la alergia y el asma, en 11 diferentes
poblaciones, 79 de los cuales han sido replicados por lo
menos en un estudio posteriormente. En particular hay
regiones replicadorasen los brazos largos de los
cromosomas 2, 5, 6, 12 y 13. Más recientemente ha
sido identificado un nuevo gene, el ORMDL 3, que
exhibe una alta asociación significativa con el asma (p
< 10-12), hallazgo que ahora ha sido replicado en varias
poblaciones.
Según la información genética hasta ahora disponi-
ble, cabe deducir que habría, al menos, tres tipos de
genes relacionados con la enfermedad:
1. Genes que determinan de forma primaria tener o no
asma
2. Genes que modularían el grado de severidad del
asma
3. Genes relacionados con la respuesta de trata-
miento.
Desde el punto de vista genético el asma es consi-
derada como:
− Una enfermedad compleja multifactorial.
− Con una forma de trasmisión que sería poligénica
(lo que explica las variaciones de severidad y las
diferentes formas de presentación de la enfermedad).
− Una enfermedad inflamatoria caracterizada por in-
cremento de la actividad de una subclase específica
de células T cooperadoras (Th2) en las vías respi-
ratorias, que impulsan respuestas como las observadas
en las enfermedades atópicas (asociadas con con-
centraciones elevadas de citocinas tipo
interleucinas IL-3, IL-4, -5, -8 , -9 y otras) y con
las respuestas mediadas por IgE.
Pero esta predisposición no es suficiente para la
expresión clínica de asma. Es preciso que se combine
con otros factores, también determinados
genéticamente (como la atopia, la hiperreactividad bron-
quial y la remodelación de la vía aérea, donde la heren-
cia de estos sucedáneos del asma es mayor que la
heritabilidad del asma misma. Una muestra de ello es
que la herencia de la IgE es mayor que la de la
hiperreactividad bronquial (HRB) y la de esta es ma-
yor que la de la atopia o el asma.
Atopia
Se ha postulado una herencia separada para la atopia
y para la disnea por broncospasmo y más reciente-
mente que la transmisión genética de la HRB es inde-
pendiente de la atopia. Existe un hecho cierto: 50 % de
los niños con asma tienen una historia familiar de asma,
sobre todo aquellos que son atópicos. Se acepta que
las cantidades de IgE sérica se encuentran bajo con-
trol genético, aunque el modo de heredarla no está cla-
ro. Desde 1989 los estudios moleculares indican que el
gen de la atopia por medio de la reactividad IgE está
localizado en el cromosoma 11q13 y se sugiere que su
herencia sea dominante, codominante, recesiva y
poligenética (numerosos familiares padecen de atopia).
Para muchos autores, en el origen del asma y enfer-
medades afines, tales como rinitis alérgica, se encuen-
tra una atopia que, aunque trasmitida genéticamente,
parece ser el resultado, tanto de un factor genético
como medioambiental, el primer elemento es el más
importante factor de riesgo, puesto que del factor
genético depende la identificación de los infantes con
alto riesgo para desarrollar enfermedades atópicas, lo
que permitiría tomar medidas preventivas.
Es bueno recordar que no todas las personas
alérgicas padecen de asma y que muchos asmáticos
no son alérgicos. Los estudios epidemiológicos han de-
mostrado que, a pesar de que un alto porcentaje de la
población es atópica (a juzgar por las pruebas cutá-
neas), solamente una parte es asmática. A su favor
está que ha sido demostrada la existencia de mastocitos
viables en el mucus que están en la luz de la tráquea y
de los gruesos bronquios, es decir, se degranulan en cuan-
to se ponen en contacto con el antígeno específico.
68 Asma Bronquial
En el caso de la tendencia a la hiperreactividad bron-
quial estaría determinada por un gen en relación estre-
cha con el receptor IgE en el cromosoma 11q13. La
presencia de un gen exclusivo para la hiperreactividad
bronquial podría explicar el asma intrínseca o
criptogénica, mientras que un gen para atopia explica-
ría el asma alérgica típica, asociada con rinitis o ecze-
ma. La herencia de ambos genes daría lugar a una
mayor susceptibilidad a la hiperreactividad bronquial y
a un aumento de la probabilidad de desarrollar asma
en un individuo atópico.
 Esta propuesta de que la atopia y el asma se
heredan independientemente no invalida el concepto
de que la atopia, a su vez, puede aumentar la pro-
babilidad de que un determinado sujeto desarrolle
el asma si también está presente la susceptibilidad
genética para esta. Estas nuevas variables podrían
explicarse por los resultados de los estudios sobre
gemelos y familias, que han demostrado que el asma
es una enfermedad hereditaria y que no se trata de
un padecimiento provocado por defecto en un solo
gen, sino más bien por un trastorno poligénico. Es-
tos estudios hechos en familias y en gemelos
monocigóticos (en los que la coincidencia de asma
no es completa) sugieren que, aunque los factores
genéticos tienen influencia en la aparición del asma,
los factores ambientales son más importantes, de
tal manera que hoy es aceptado por muchos que
para que un individuo desarrolle asma debe tener
antes predisposición genética a la enfermedad y
quedar expuesto a precipitantes ambientales apro-
piados. En esta interacción entre influencias
genéticas y el medio aún no se conocen sus con-
tribuciones relativas.
Hoy día se acepta que, tanto la predisposición
genética como la posterior exposición ambiental al
alergeno constituyen un proceso integral conducen-
te al desarrollo del asma. La interrelación entre esta
heterogeneidad genética y los factores ambientales
regula la expresión de sus manifestaciones físicas,
químicas y fisiológicas, es decir, su fenotipo, que es
influenciado por eventos precoces en la vida, tales
como la intensidad y duración de la exposición a
alergenos (especialmente el dermatophagoides), la
dieta, las infecciones respiratorias y a lo mejor, la
presencia o ausencia de factores protectores que
estimulan las poblaciones linfocitarias Th1 más que
las Th2.
En resumen, el estudio de los genes implicados
en el asma y la atopia examina cuáles podrían pre-
disponer al desarrollo de enfermedades alérgicas,
con el empleo del tamizaje genómico y la identifica-
ción de genes candidatos que podrían ser responsa-
bles del trastorno. El tamizaje genómico a través de
todo el genoma humano pudiera identificar
subfenotipos de asma que expliquen eventos comu-
nes en esta enfermedad; ello permitiría detectar a
los individuos con alto riesgo de padecerla, las tera-
pias genéticas con blanco específico y, a su vez, dis-
poner de nuevos agentes terapéuticos, así como
nuevos enfoques hacia la inmunización; por ejemplo
anticuerpos anti-IgE. En estudios más recientes se
han identificados loci genéticos que podrían ser im-
portantes en el desarrollo de enfermedades alérgicas:
antígenos leucocitarios humanos HLA, genes para
una familia de citocinas, gen receptor de alta afini-
dad para IgE, gen para el receptor de glucocor-
ticoides y otros.
Antígenos leucocitarios humanos HLA
Los antígenos leucocitarios humanos HLA-II loca-
lizados en el cromosoma 6p, con 3 subclases (DR, DQ
y DP), se encuentran en los linfocitos B, linfocitos T
activados, especialmente CD-4+, monocitos y
macrófagos, lo cual asegura que la respuesta IgE es-
pecífica para los diversos alergenos tiene un
polimorfismo genético.
Genes para una familia de citocinas
El cromosoma 5q, el más estudiado en este momen-
to, contiene un gran número de genes potenciales can-
didatos causantes del desarrollo del asma; entre estos
se citan los racimos de citocinas Th2 (interleucinas IL-
4, IL-5, IL-9 e IL-13) y el gen de los receptores β2-
adrenérgicos. Los genes para esta familia de citocinas
han sido ubicados en el brazo largo del cromosoma 5,
entre 5q22 y 5q31.
Gen del receptor de alta afinidad para IgE
El receptor de alta afinidad para la IgE (FceR1) está
en el cromosoma 11q13 y sería el responsable de la
producción de IgE con independencia del antígeno o
de la IgE total. La subunidad b del FceR1 está situada
Epidemiología del asma. Patogenia 69
en el cromosoma 11 y el adrenorreceptor b2 en el
cromosoma 5q, en el cual los polimorfismos de la re-
gión N terminal han sido vinculados con la severidad
del padecimientoen poblaciones asmáticas (ello per-
mitiría esperar que mutaciones funcionalmente rele-
vantes pudieran alterar el comportamiento de las vías
respiratorias).
Más recientemente ha sido descrita la asociación
del polimorfismo del aminoácido 27 (glutamina a
glutamato) en el adrenoceptor β2 (5q31) con la IgE, en
familias con numerosos miembros asmáticos, de don-
de se especula la gran relevancia que tendría las muta-
ciones de esos genes en los sucedáneos del fenotipo
asma.
Otro hecho muy interesante derivado del estudio
del trabajo del polimorfismo del adrenoceptor β2 es
aquel que se refiere a la respuesta del paciente as-
mático al tratamiento, sobre la base de que también
puede ser determinado genéticamente en parte. Exis-
ten 2 variantes comunes de este gen adrenoceptor
(Arg-G16 y Gln-Glu27) para alterar la forma mediante
la cual el receptor regula en forma decreciente (down
regulating) una mayor extensión que el Arg16 y Glu27
del receptor; por ejemplo, la forma Gly16 del recep-
tor es asociada con el asma nocturna y con la
taquifilaxia a los efectos broncodilatadores de la do-
sis crónica con los agonistas β. Es bueno señalar que
la sustitución de aminoácidos dentro de la cadena β
del receptor IgE de alta afinidad (FceR1), reconoci-
do en 1994, ha permitido sustituciones específicas en
los aminoácidos 181 y 183 en poblaciones de familias
atópicas.
Gen para el receptor de glucocorticoides
También el receptor glucocorticoideo ha sido anali-
zado en busca de mutantes dentro de un gen que pue-
da explicar la resistencia a los glucocorticoides. Hoy
se señala que parece estar en el cromosoma 5q32-q33
(junto con el gen para el receptor b2-adrenérgico). Se
les atribuye algún papel en la producción de IgE total,
HRB y asma bronquial.
Se ha señalado, recientemente, que existe una unión
entre asma y el cromosoma 12, para el cual existen
otros aspirantes como los genes para el interferón-g, la
forma constitutiva de la sintetasa del óxido nítrico, el
factor de crecimiento de los mastocitos y el factor-1
de crecimiento insulínico.
A continuación se resumen los genes candidatos
(cuadro 3.6).
Cuadro 3.6. Genes candidatos y asma bronquial
Genes Asociación Unión
â2AR IgE IgE
5-LO Asma -
FceR1 (ß) Atopia Atopia
IL-4 - IgE?
Receptor de células T - IgE
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Fisiopatogenia del asma 71
Capítulo IV
 FISIOPATOGENIA DEL ASMA
José A. Negrin Villavicencio
Fisiopatogenia
Actualizar la fisiopatogenia del asma obliga a recor-
dar, ante todo, que solo podremos dar la respuesta ade-
cuada a los desafíos de tratar a los pacientes con asma
si aceptamos dos premisas bien demostradas: la hete-
rogeneidad de la enfermedad y las diferentes respues-
tas que podemos esperar ante un tratamiento estándar.
El futuro, sobre la base de una fisiopatogenia avanza-
da del asma, será el tratamiento personalizado según
el fenotipo clínico presente.
Las investigaciones sobre la patofisiología del asma
en la pasada década ha ampliado el complejo reperto-
rio involucrado en la patofisiología del asma. En un
breve resumen, pendiente de ser ampliado a continua-
ción, podemos mencionar los principales avances rela-
cionados con:
1. Células inmunes (con nuevas poblaciones agre-
gadas incluyendo los Tregs (T reguladoras), las
T/NK (células citotóxicas o naturales asesinas),
y células TH17
2. Células inflamatorias
3. Células estructurales
4. Mediadores químicos, liberados desde las células
inmunes y desde las células inflamatorias, cuya
amplia gama ha aumentado, y contituye una intrin-
cada red, incluidas la linfopoyetina estromal del timo,
la matriz metaloproteinasas, las quimocinas unidas
(chemokine ligand) (CCL) 17 y CCL22, la IL-13,
la IL-33, el factor de crecimiento β1 (TGF-β1),y
otros.
5. El papel de los tejidos conectivo y mesenquimal im-
plicados en el remodelamiento de las vías aéreas.
6. La participación de la respuesta inmune innata en el
asma y la interrelación con la adaptativa y la aso-
ciada reacción crónica inflamatoria.
7. El papel del eosinófilo, prominente distintivo en la
mayoría de los fenotipos asmáticos, ahora aumen-
tado al adjudicarle el papel de modificadores de te-
jidos y reguladores inmunológicos por intermedio de
fascinantes y hasta el momento inexplorados meca-
nismos.
Los nuevos y significativos papeles otorgados a las
células del músculo liso de la vía aérea, fibroblastos,
células epiteliales y endoteliales, el factor de célula
madre (SCF) y otros.
9. El tejido de remodelado, actualmente considerado
como un elemento integral de la patofisiología del
asma ocupando por ello un alto nivel dentro de ella.
Todos estos elementos agregados al complejo
de la inflamación e inmunidad del asma permiten rati-
ficar que es una enfermedad inflamatoria de las vías
aéreas, condición presente en todos los estadios clíni-
cos, incluso en pacientes que solo presentan síntomas
ligeros, y en cualquier grado de severidad, representa-
da por edema, hipersecreción de la mucosa e incre-
mento de la hipermotricidad de los bronquios y
bronquiolos frente a estímulos diversos; asociadamente
estarán presentes las alteraciones en el mucus y la
mucosa del aparato ciliar.
El proceso inflamatorio es bastante consistente
en todos los fenotipos de asma, aunque pueden existir
ciertas diferencias entre pacientes y en distintos mo-
mentos evolutivos de la enfermedad. Entender el pa-
pel preciso jugado por estos diferentes “personajes”
involucrados, tanto individual como colectivamente en
el contexto de la patofisiología del asma, continúa sien-
do un reto.
Esta actualización exige abordar con la mayor pro-
fundidad posible los principales aspectos básicos:
72 Asma Bronquial
1. Alergia
2. Inflamación y edema de la mucosa bronquial produ-
cida por células “inflamatorias” y sus mediadores
químicos.
3. Hiperreactividad bronquial.
4. Remodelación de las vías aéreas.
5. Control neurohumoral.
Tantos aspectos a considerar expresan claramente
que el defecto básico del asma abarca más de una
categoría, con lo cual se ratificaría el concepto de que
“el AB es una condición heterogénea con diferentes
causas subyacentes en diferentes sujetos”. Justo es
reconocer la importante ayuda brindada al conocimiento
de la fisiopatogenia del asma la biopsia de la mucosa
bronquial, el lavado alveolo-bronquial (LAB) y el es-
puto inducido; hechos que suponen un gran paso en la
capacidad de comprensión del proceso patológico en
el asma.
Células inmunes
Reacción alérgica
La función principal del sistema inmunitario es la de
proteger al organismo humano de los agentes infeccio-
sos y de sus productos tóxicos. Este sistema de vigi-
lancia está formado por diferentes tipos celulares
dotados de capacidades funcionales distintas e
interrelacionados mediante señales moleculares que
ellos mismos secretan y que además, pueden tener fun-
ciones efectoras. Dentro de este sistema de vigilancia
pueden establecerse 2 categorías:
1. Inmunidad no adaptativa: mediada por células
que responden inespecíficamente a las moléculas
extrañas, como la fagocitosis de los macrófagos, y
que no es capaz de mejorar ni cualitativa ni
cuantitativamente por la exposición repetida a los
mismos estímulos. Trabajos recientes sugieren que
esta inmunidad innata, o sistema inmune no
antigenodependiente juega un papel crucial en la
patogénesis del asma. En las respuestas inmunes
adaptables las células que presentan el antígeno
(APC) tratan el antígeno (Ag), y lo muestran en su
superficie en el complejo de histocompatibilidad prin-
cipal (MHC). Esto es capaz entonces de unirse a
un receptor antigenoespecífico de la célula T (TcR)
en la superficie de la célula T ingenua (también co-
nocida como la señal 1). Para responder a este
antígeno,la célula T también debe ser coestimulada
por receptores adicionales (coestimulación, también
conocida como la señal 2). Este estímulo dual pue-
de llevar a T helper (Th1) o respuesta Th2, según el
antígeno. Y es aquí donde el sistema inmunológico
innato desempeña un papel decisivo en la determi-
nación del tipo de respuesta inmune adaptativa. El
subconjunto Th17 media la inflamación neutrofílica
y puede desempeñar un papel importante en el asma.
1. Inmunidad adaptativa: Se lleva a cabo por los
linfocitos, células que pueden sintetizar receptores
de superficie o secretar proteínas (anticuerpos) ca-
paces de unirse específicamente a moléculas extra-
ñas (antígenos), así como mejorar cualitativa y
cuantitativamente ante la exposición repetida al mis-
mo estímulo; su característica fundamental es, sin
embargo, la habilidad de reconocer y reaccionar ante
toda clase de moléculas extrañas (antígenos) y al
mismo tiempo, y esto es lo fundamental, respetar a
las moléculas propias del organismo. La respuesta
inmune adaptativa, o respuesta inmune
antigenodependiente sobre la que las investigacio-
nes en el pasado han insistido fundamentalmente,
suele ser de 2 tipos:
a. Humoral: Tiene como su mejor resultado la
generación de anticuerpos circulantes capaces
de unirse a los antígenos extraños. Esta res-
puesta controla a los patógenos extracelulares
y a sus toxinas. Es llevada a cabo por los
linfocitos B ayudados por linfocitos T colabora-
dores (helper).
b. Mediada por células: resulta en la genera-
ción de linfocitos T citotóxicos capaces de re-
conocer y eliminar células extrañas al orga-
nismo (trasplante de órganos) o bien células
propias infectadas por virus (respuesta en la
que también intervienen linfocitos T colabora-
dores) (Fig.4.1).
A principios de la década de 1950 se demostró que
puede haber 2 componentes distintos en la respuesta
al alergeno inhalado: una reacción inmediata (RAI) y
una reacción tardía (RAT). Esta última puede ocurrir
sin estar precedida por la reacción inmediata. En un
individuo con bronquios hipersensibles y en pacientes
asmáticos susceptibles, el contacto con un estímulo
desencadenante (inhalación de alergenos y otros estí-
mulos) determina la puesta en marcha de reacciones
relacionadas entre sí, que ocasiona broncospasmo. Esta
respuesta puede producirse ( Fig. 4.2).
Fisiopatogenia del asma 73
Fig.4.1. Esquema de inmunidad adaptativa.
− En una fase:
a. De inicio inmediato al contacto con el estímulo,
fase rápida, fase espasmogénica.
b. De inicio tardío en relación con ese contacto,
fase tardía, fase mantenida.
− En dos fases o tipo dual:
a.Con un componente inmediato y otro tardío (fase
subaguda o crónica de inflamación).
Las reacciones tempranas y tardías a la provoca-
ción antigénica bronquial recuerdan mucho las fases
del asma. Si llega a generar una situación de respuesta
continua es muy probable que se esté frente a la llama-
da asma crónica.
Reacción alérgica inmediata
La reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I es
mediada por la IgE y ocurre cuando la exposición inicial
de un individuo atópico a un alérgeno induce una res-
puesta inmune primaria, incluye la diferenciación de al-
gunos linfocitos B dentro de las células del plasma:
− Cuando un individuo, susceptible genéticamente
(atópico) y previamente sensibilizado, se expone a
un factor desencadenante, por lo general un alergeno
proteico inhalado, este al llegar a las vías aéreas, es
captado por las células macrofágicas o presentado-
ras del antígeno (CPA) que después de incorporarlo
y por acción enzimática (de conjunto con el antígeno
mayor de histocompatibilidad de clase II) lo des-
compone en elementos más simples, los polipéptidos,
constituidos por un número variable de aminoácidos.
En estas condiciones, la partícula antigénica proce-
sada es llevada a la superficie de la CPA, de modo
que una partícula peptídica quede enclavada en las
2 ramas del antígeno de histocompatibilidad, que
adopta una forma de V.
− Al depositar este complejo alergeno + antígeno de
histocompatibilidad de clase II en la superficie de la
CPA, reacciona con un receptor específico de la
superficie de la célula T tipo CD-4+H-2 (la partícu-
la antigénica que estimula a la célula T se denomina
epítope T). Este receptor, nominado TcR, emite una
señal cada vez que esté presente el antígeno MHC-
II (acción restringida a ese sistema) además del
epítope T, y reciba un coestímulo antigénico de la
CPA, suministrado por la molécula accesoria LFA-
1, del tipo de las integrinas.
Bajo esta doble acción la célula T tipo CD-4+H-2,
emite una señal y se inicia la transcripción, síntesis y
secreción de las linfocinas o citocinas (mediadores so-
lubles inespecíficos de la respuesta inmune) durante
un período de varias horas; entre estas las interleucinas
IL-3, IL-4, IL-5 e IL-6, el factor de necrosis tumoral-
a (FNT-a) y el factor estimulante de las colonias de
granulocitos y macrófagos (FEC-G/M) los que deter-
minan, en primer lugar, que la célula linfocítica B libere
una IgE específica para el antígeno por acción de la
IL-4 y sean atraídas células inflamatorias al terreno
donde se realiza la reacción alérgica por acción de la
IL-5 sobre eosinófilos, IL-3 sobre mastocitos y
polimorfonucleares, así como el FEC-G/M sobre am-
bos, todos los cuales participan en el comienzo y man-
tenimiento de la inflamación e influyen en la migración
de los leucocitos durante la respuesta alérgica tardía
(Fig. 4.2).
74 Asma Bronquial
 Fig. 4.2. La inmunidad es una sociedad de cooperación en el sistema inmune.
De este modo están presentes todos los componen-
tes de reacción alérgica tipo I:
1. El antígeno.
2. Los linfocitos B productores de IgE.
3. Los mastocitos sobre los cuales se depositan las IgE.
4. Las 2 moléculas de IgE, copadas por una molécula
antigénica.
5. Epítope B (molécula antigénica).
Pocos minutos después de la exposición al alergeno
inhalado (por lo común, menos de 10 min) se establece
la reacción que determina rápida obstrucción de las
vías aéreas, de intensidad no severa, con una respues-
ta máxima a los 30 min y que regresa espontáneamen-
te entre 1 y 3 h después, aunque responde bien al
empleo de broncodilatadores. Este comportamiento per-
mite inferir que la reacción alérgica inmediata se debe,
Fisiopatogenia del asma 75
a la membrana de los mastocitos sensibilizados for-
man un “puente” para mantener la porción Fab unida
al antígeno) con la función de reconocer el sitio para la
unión del antígeno específico y cuando la reacción
antígeno-anticuerpo ocurre en cantidades suficientes,
sensibilizar y activar los mastocitos para que liberen
los mediadores (aminas vasoactivas, principalmente
histamina, y derivados del ácido araquidónico) como
resultado de las modificaciones que tienen lugar en los
fosfolípidos de la membrana y que provocan cambios
en la mucosa bronquial, responsables de la obstrucción.
De forma general se puede señalar que los
mastocitos sensibilizados en el mucus traqueobronquial
liberan pequeñísimas cantidades de mediadores quími-
cos, que solo alcanzan a producir tos seca al accionar
sobre los receptores de irritación y del reflejo
colinérgico-tusígeno; simultáneamente se produce una
ligera separación de las células del epitelio de la muco-
sa, lo que permite que algo del alergeno penetre y alcance
los mastocitos intraepiteliales quienes, a su vez, liberan
nuevos mediadores que permeabilizan el corión y permi-
ten que nuevo material alergénico alcance los mastocitos
subcoriónicos. (El inicio de la respuesta inflamatoria a la
exposición del alergeno puede no requerir de los mastocitos,
teniendo en cuenta que los eosinófilos y los macrófagos
expresan los receptores IgE).
Entre los mediadores preformados se destaca la
histamina, que rápidamente se une a los receptores
celulares específicos (H-1, H-2 y H-3) para manifes-
tar sus efectos clínicos. También numerosos mediado-
res secundarios son formados de inmediato, por ejemplo
los eicosanoides, que resultan del metabolismo del áci-
do araquidónico,las prostaglandinas (productos de la
vía de la ciclooxigenasa), y en pocos minutos, los
leucotrienos (resultados de la vía de la 5-lipoxigenasa),
los ácidos hidroxieicosatetraenoicos (HETE), el factor
activador de las plaquetas (FAP), las proteasas y otras
enzimas como la triptasa, quimasa, carboxipeptidasa,
peroxidasa y arilsulfatasa B, junto con macromoléculas
como el proteoglicano y la heparina. Los mediadores
derivados de los mastocitos son:
1. Preformados, rápidamente liberados.
a) Histamina (broncospasmo y edema de la mucosa).
b) Aniones superóxidos.
c) Exoglicosidasas (hexosaminidasa, glucoronidasa,
D-galactosidasa).
d) Cininogenasa, bradicinina (broncospasmo y ede-
ma de la mucosa).
e) Arilsulfatasa A.
principalmente, a broncoconstricción por espasmo del
músculo liso bronquial.
En el proceso se activa el complemento, y se origi-
nan subproductos, entre los cuales C-3a y C-5a tienen
actividad quimiotáctica y de anafilatoxinas para los
neutrófilos, esta última es capaz de activar los
mastocitos con la subsecuente liberación de mediado-
res, típico en esta reacción tipo I. Ello trae como con-
secuencia la dilatación de capilares, aumento de la
permeabilidad y edema, con acumulación de hematíes,
plaquetas, eosinófilos y neutrófilos, que conforman la
reacción inflamatoria alérgica de los alveolos, lo cual
sería válido para la inmunoalergia del asma no atópica.
Esta hipótesis relativa a la unión de los alergenos con
la IgE fijada en los mastocitos bronquiales tiene aspec-
tos aún no bien dilucidados; por ejemplo, los mastocitos
bronquiales se encuentran situados en el tejido conjuntivo
bronquial (bronquiolos), separados de la luz por el epite-
lio mucoso y la membrana basal. Hay alergenos como
el polen, aserrín y polvos de harina que difícilmente po-
drían llegar a los bronquiolos terminales y, en tal caso,
solo en pequeñas cantidades; de igual forma, en un pa-
ciente asmático con reacción al polvo o a los ácaros
dermatofagoides, es fácil provocar en pocos minutos una
crisis al nebulizarlo con un alergeno específico, aunque
el tamaño de las gotas del nebulizador hace presumir
que muy difícilmente lleguen en tan breve tiempo hasta
las últimas ramas del árbol bronquial y, en caso de que
así fuera, sería difícil que el alergeno pueda atravesar el
epitelio mucoso, ya que sus células están bien unidas
unas con otras y, más aún, en caso de pasar tendrían
que alcanzar el corión submucoso, capa fibrocolágena
marcadamente impermeable.
La IgE es una inmunoglobulina monomérica típica,
compuesta de 2 cadenas pesadas y 2 cadenas ligeras.
Es sintetizada por los linfocitos B, tanto los sistémicos
como los de mucosa, formación regulada por la IL-4 y
el interferón γ sintetizados por los linfocitos Th1. Los
pacientes asmáticos se caracterizan por presentar una
producción elevada de IgE frente a diversas sustan-
cias del medio, y se une a la superficie celular median-
te un receptor de alta afinidad (FcεR1) presente en
mastocitos (peribronquiales y bronquiales), basófilos,
células dendríticas y eosinófilos, Células inflamatorias
en el asmático por medio de su porción o fragmento
Fc. Si el mismo alergeno, con igual determinante
antigénica o especificidad apropiada, penetra en el ár-
bol bronquial de un sujeto sensibilizado (reexposición
al alergeno), se une al fragmento F(ab´)2 (las IgE fijadas
76 Asma Bronquial
f) Factor quemotáctico del eosinófilo (inflamación
de la vía aérea).
g) Factor quemotáctico del neutrófilo (inflamación
de la vía aérea).
h) Serotonina (demostrados en mastocitos no hu-
manos).
2. Nuevamente generados (secundarios).
a) Aniones superóxidos.
b) Leucotrienos B (demostrados en mastocitos no
humanos) y C, D y E (broncospasmo, edema
mucosa, secreción mucus).
c) Prostaglandinas (broncospasmo, edema muco-
sa, secreción mucus).
d) Tromboxanos (broncospasmo).
e) Ácido monohidroxieicosatetraenoico (secreción
mucus).
f) Ácido monohidroxiheptadecatrienoico (HHT).
g) Ácido hidroperoxieicosatetraenoico (HPETE).
h) Factor activador plaquetario (broncospasmo,
edema de la mucosa, inflamación vía aérea).
i) Adenosina (demostrados en mastocitos no hu-
manos).
3. Preformados gránulo-asociado
a) Heparina y otros proteoglicanos.
b) Triptasa, quimotripsina.
c) Peroxidasa (demostrados en mastocitos no hu-
manos).
d) Superóxido de dismutasa.
e) Arilsulfatasa B.
De igual manera se inicia la transcripción, síntesis y
secreción de ciertas citocinas (mediadores solubles
inespecíficos de la respuesta inmune) durante un pe-
ríodo de varias horas; entre estas las interleucinas IL-
3, IL-4, IL-5 e IL-6, el factor de necrosis tumoral-á
(FNT-á) y el factor estimulante de las colonias de
granulocitos y macrófagos (FEC-G/M), las que parti-
cipan en el comienzo y mantenimiento de la inflama-
ción e influyen en la migración de leucocitos durante la
respuesta alérgica tardía (Fig. 4.3).
Estos eventos conducen a una reacción en cadena
que se deja sentir sobre los polimorfonucleares
neutrófilos, eosinófilos, plaquetas y otros factores de la
coagulación, así como del complemento, da lugar a un
proceso inflamatorio alérgico que actúa sobre los mús-
culos de los bronquiolos terminales (músculos de
Reissensen), que provocan su contracción, edema e
ingurgitación de la mucosa, discrinia de las glándulas
mucosas y caliciformes (hipersecreción de mucus) y
con ello, el deterioro de la mucosa y del aparato
mucociliar, se constituyen en los elementos típicos de
un ataque agudo de asma de AB que puede ser inhibi-
do con el empleo del cromoglicato de sodio y el
nedocromil sódico.
Reacción alérgica tardía
La observación de que la inhalación de un alergeno
puede causar síntomas de asma varias horas después
y que puede durar varios días, fue hecha originalmente
hace más de 100 años por Blackley mientras investi-
gaba su propia alergia al polen del césped. Esta reac-
ción, conocida como reacción alérgica tardía (RAT),
constituye un factor de gran importancia en la deter-
minación del espectro clínico del asma.
Por ejemplo, en sujetos subsensibilizados la inhala-
ción del antígeno no provoca la RAI, pero es seguida
de 3 a 8 h después por una respuesta alérgica, conoci-
da como RAT aislada y que en el asma nocturna (AN)
Fig. 4.3. Degranulación de los mastocitos: mediadores liberados durante o posdegranulación
Fisiopatogenia del asma 77
recurre por varios días como expresión de la
hiperrespuesta bronquial. La RAT también está aso-
ciada con un incremento de la HRB, específica e
inespecífica, que puede durar días, semanas o meses.
Conceptualmente la RAT es, en esencia, una res-
puesta inflamatoria, teniendo en cuenta que esta reac-
ción se caracteriza por el infiltrado inflamatorio de la
zona alérgica por varios tipos de leucocitos, en espe-
cial de eosinófilos, neutrófilos, basófilos, monocitos,
plaquetas, linfocitos (especialmente los CD-4+H-2 por
su papel activador y regulador de la inflamación) y
macrófagos.
Es por ello que, dado que la RAT provoca obstruc-
ción bronquial fundamentalmente a causa del edema
inflamatorio de las vías aéreas, responde poco a los
broncodilatadores y sí a los glucocorticoides, con lo
cual confirma que el principal aspecto patológico de
esta reacción es la inflamación, aunque persista, de
forma destacada, por más tiempo, la broncocons-
tricción.
Se diferencia de la anterior por:
− Presencia de hemorragias por debajo del epitelio de
las vías aéreas y en la submucosa
− Presencia de un fluido libre en la superficie de las
vías aéreas;
− El mucus y los tejidos contienen eosinófilos (confirm
que la migración observada en la piel de los indivi-
duos alérgicos también ocurre en otras localizacio-
nes), linfocitos, células del epitelio subyacente del
árbol bronquial y, con un papel menos destacado,
los polimorfonucleares, junto con mediadores como
los leucotrienos, tromboxanos y el factor activador
de plaquetas.
− Estas células inflamatorias se unen a los tejidos
efectores y posteriormente se activan para liberar
nuevos mediadores de la inflamación que prolongan
o aumentan la respuestaalérgica.
− La infiltración es por eosinófilos, las células más
importantes en la RAT y por ende las más
involucradas en el fenómeno inflamatorio, por su
efecto deletéreo sobre el epitelio a través de sus
poderosos gránulos proteicos
− La degranulación mastocitaria, que contribuye a pro-
ducir efectos como el broncospasmo y el edema de
la mucosa. La biopsia bronquial de pacientes con
asma leve ha revelado esta degranulación de los
mastocitos y la infiltración de la mucosa por
eosinófilos con evidencias de activación.
− La inflamación bronquial es más compleja aún por-
que, luego de reunidas estas células inflamatorias,
se juntan los productos de la liberación de sus gránulos,
clásicamente involucrados en la hipersensibilidad in-
mediata, para ejercer cada uno su papel, que van
desde la histamina, heparina, proteasas, peroxidasa
eosinofílica, proteína básica mayor del eosinófilo
(PBM), hasta el factor activador de las plaquetas,
un importante mediador en el desarrollo de la RAT,
al ser considerada su liberación como parte de una
respuesta broncoconstrictora temprana.
− Se destacan también los productos del metabolismo
del ácido araquidónico (eicosanoides), como las
prostaglandinas, leucotrienos y los ácidos hidroxieico-
satetraenoicos, citocinas como las: IL-3, IL-4, IL-5
e IL-6 junto con el factor de necrosis tumoral-a y el
factor estimulante de las colonias de granulocitos/
macrófagos, etc., todos capaces de determinar el
comienzo y mantenimiento de la inflamación, de in-
fluir en la migración de los leucocitos durante la RAT
y en gran parte, la constricción bronquial (Fig.4.3).
Es importante precisar que una determinante de
consideración para que se produzca la RAT es la can-
tidad de anticuerpos IgE que posea, los que pueden
ser considerados una muestra evidente de sensibili-
zación contra el alergeno y la mejor disponible de que
la RAT depende de la presencia de IgE
alergenoespecífico, no obstante que pueda ocurrir
aunque la IgE no pueda ser demostrada, como pasa
con la inhalación de diferentes sensibilizadores quí-
micos relacionados con el puesto de trabajo o el ejer-
cicio o en la RAT de sujetos no alérgicos.
Es bueno destacar que con frecuencia estos sensibi-
lizadores previamente han provocado una RAI, similar
a la inducida por alergenos, aunque existen algunas
diferencias, por ejemplo, la RAI aislada es inusual, la
RAT puede ocurrir más tempranamente que cuando
se trata de alergenos y la prevalencia de RAT aislada
es mayor que con alergenos.
También estas sustancias causan HRB con tenden-
cia a la normalización tan pronto la persona se separa
del agente agresor. Si bien lo común es que, junto con
la hiperventilación isocápnica, se produzca la RAI, tam-
bién se han descrito RAT entre las 4 y 10 h posejercicio.
La RAT puede ser prevenida por los esteroides
mediante numerosos mecanismos de acción, entre los
que se destaca la detención del componente inflama-
torio que sigue a las RAI. Los glucocorticoides admi-
nistrados por vía oral solo demostraron ser efectivos
en la RAT y más recientemente los glucocorticoides
inhalados también lo han demostrado.
Una premedicación con cromoglicato de sodio es
capaz de detener la degranulación del mastocito y su
78 Asma Bronquial
consecuente IgE-dependiente, liberación de mediado-
res, y con ello prevenir tanto la RAI como la RAT. La
indometacina y otros inhibidores de la ciclooxigenasa
inhiben la RAT. La teofilina y la enprofilina por vía
intravenosa se han mostrado capaces de atenuar lige-
ramente la RAI y de manera eficiente las RAT. Otra
droga que inhibe la RAT y de paso la respuesta del
factor activador de las plaquetas es el ketotifeno
(cuadro4.1).
Reacción dual
En 2/3 de los pacientes que sufren RAI la reacción
es seguida por una respuesta inflamatoria crónica. En
estos sujetos persiste un estrechamiento bronquial que
no retorna a los valores basales o recurre después de 3
o 4 h, y alcanza el máximo durante las próximas 12 h,
aunque pueden durar 24 h o más. Esto se puede ejem-
plificar de la forma siguiente: luego de exponerse a
otros factores desencadenantes, como inhalación de
alergenos, ejercicio, inhalación de agua destilada, se
establece una obstrucción progresiva de las vías aé-
reas entre 2 a 4 o 4 a 6 h después de ocurrir el evento
precipitante, de intensidad severa, que alcanza su pun-
to máximo entre las 5 y 12 h, y demora entre 1 y varios
días y hasta semanas en revertir, deja al paciente con
las vías aéreas irritadas por un período prolongado.
Es por ello que, dado que la RAT provoca obstruc-
ción bronquial fundamentalmente a causa del edema
inflamatorio de las vías aéreas, responde poco a los
broncodilatadores y sí a los glucocorticoides, con lo
cual confirma que el principal aspecto patológico de
esta reacción es la inflamación, aunque persista, de
forma destacada, por más tiempo, la
broncoconstricción. La RAT también está asociada con
un incremento de la HRB, específica e inespecífica,
que puede durar días, semanas o meses.
Inflamación y edema de la mucosa
bronquial
Desde hace muchos años se sospecha que ciertos
mecanismos inflamatorios participan en la génesis del
asma, en particular, al engrosamiento del epitelio de la
pared bronquial. Para que se comprenda cabalmente
es necesario recordar que de modo general, la infla-
mación, representada por eritema, edema, infiltración
celular y dolor, es conceptualmente, la respuesta que
cualquier tejido vascularizado, desarrolla frente a di-
versos estímulos capaces de iniciar esta reacción, en-
tre estos los infecciosos, físicos, químicos e
inmunológicos (alérgicos o autoinmunes) con la finali-
dad de defenderse.
De manera unánime se destaca que la inflamación
es el fenómeno primordial en el asma, ya que de esta
se derivan la obstrucción bronquial y la HRB, así como
de estos, los síntomas que experimenta el paciente.
Aplicada al AB, los fenómenos que definen la inflama-
ción pueden esquematizarse en 3 apartados:
1. Activación de la inflamación en las células que cons-
tituyen las vías aéreas o en las que habitualmente
permanecen más cercanas.
2. Infiltración de las vías aéreas por parte de células
habitualmente no residentes.
3. Cambios en los componentes no celulares.
En el AB el edema de la mucosa se debe al aumen-
to de la permeabilidad capilar, con depósito de proteí-
nas, células endoteliales a la apertura de un conjunto
de poros a través de los cuales proteínas y líquidos
salen hacia los tejidos; posteriormente las uniones es-
trechas de la capa de células epiteliales se abren, y
permiten la salida del líquido de edema hacia la luz de
las vías aéreas.
En la fase inflamatoria aguda existe exudación de
líquido con proteínas del plasma, desde las vénulas
poscapilares subyacentes hacia la membrana basal,
junto con emigración de leucocitos y células de estirpe
monocitaria y macrofágica (si la inflamación es de ori-
gen alérgico se observa la presencia de abundantes
eosinófilos y células metacromáticas, basófilos y
mastocitos), proliferación del tejido conectivo y de los
vasos.
Cuadro 4.1. Diferencias entre la respuesta alérgica inmediata y
tardía después de inhalar el alergeno
Aspectos Respuesta alérgica
 Inmediata Tardía
Aparición < 10 min De 3 a 4 h
Pico De 10 a 30 min De 8 a 12 h
Duración De 1,5 a 3 h > 12 h
Aumento prolongado Negativo Positivo
de los respondedores
no alérgicos
β2-agonistas Revierte Revierte parcial
Cromoglicato Inhibe Inhibe
Corticoides
premedicados Inhibe Puede inhibir
con tiempo
suficiente Inhibir Indometacina
No efectos Premedicada la
inhibe
Fisiopatogenia del asma 79
Células inflamatorias implicadas
en el asma
Para explicar la inflamación en el asma, se preten-
de analizar paso a paso los participantes, con la mayor
coherencia posible, de manera que resulte un válido
ejercicio con implicaciones prácticas y no una mera
revisión bibliográfica. Por ello son abordadas las célu-
las inflamatorias, sus mediadores, sus receptores y las
consecuencias integradas.
1. Linfocitos T.
2. Mastocitos.
3. Basófilos.4. Eosinófilos.
5. Neutrófilos.
6. Células dendríticas.
7. Macrófagos.
8. Plaquetas.
Estas células son capaces de ser estimuladas por
un grupo de agentes que van desde los alérgenos co-
munes hasta los ocupacionales, y otros más comunes
que incluyen los virus respiratorios sincitiales, aditivos
de los alimentos, el dióxido de azufre y otros. Estos
estímulos hacen que estas células liberen un gran nú-
mero de mediadores que, combinadamente, provocan
inflamación de las vías aéreas, predispuestas por pre-
sentar HRB por la inflamación de las mucosas.
Linfocitos
Constituyen aproximadamente 20 % del total de
leucocitos; son células con funciones reguladoras de la
inflamación (se les considera el “director” de este fe-
nómeno), pero su papel aún no está completamente
aclarado, por tanto, no es del todo conocido por qué
están elevados en la vía aérea del paciente asmático,
con un desequilibrio en la relación Th1/Th2, con predo-
minio del ambiente Th2. Los LT reguladores están dis-
minuidos y los LT NK elevados.
Los linfocitos que participan en la inflamación tie-
nen propiedades características en la respuesta inmu-
ne: especificidad, autodiscriminación y memoria. El
hecho de que sean capaces de producir interleucinas
que atraen a los eosinófilos y basófilos, hace suponer
que la infiltración linfocitaria del epitelio bronquial tie-
ne funciones reguladoras de la respuesta inmune.
Este “protagonismo” recién asignado resulta, sin
embargo, conocido desde hace mucho tiempo por su
participación en la reacción inmunológica adaptativa,
porque se sabe que son células inmunocompetentes,
sin las cuales el sistema de defensa perdería su capa-
cidad de identificar y responder a la agresión antigénica,
sin olvidar que tienen en su superficie varios miles de
receptores idénticos capaces de reconocer a un único
antígeno.
Los órganos primarios linfoides son el timo y la mé-
dula ósea; en ellos ocurre la diferenciación de los
linfocitos T y B respectivamente. En estos órganos los
linfocitos adquieren una capacidad de reconocimiento
de prácticamente cualquier molécula, pero respetando
las estructuras moleculares propias del organismo. Esta
diferenciación es independiente de la presencia de
antígenos y desde el punto de vista morfológico no pue-
den ser percibidos por microscopia óptica.
1. Linfocitos T, denominados así por su origen en el
timo, a su salida de esta glándula son de 2 tipos,
según posean en su superficie la molécula CD-4 y
la molécula CD-8:
− Linfocitos auxiliadores, colaboradores o
inductores (helpers o inducers), linfocitos T
en su expresión T helper o Th (25 % de los
linfocitos), los cuales se identifican mediante el
marcador de superficie CD-4 (CD-4+T), parte
de los cuales están activados. La variedad de
linfocito T tipo CD-4+ responde ante los estí-
mulos con supresión de la producción de IgE y
una quimiotaxis menos efectiva
Existen 2 subpoblaciones distintas de células T
auxiliadoras o colaboradoras: los linfocitos Th1
y Th2, existen diferencias en las proporciones
relativas de estos tipos de células en los sujetos
atópicos y no atópicos:
− Células Th1: predominan en sujetos no alérgicos
(perfil Th1); son las principales productoras de
citocinas, mediadores solubles e inespecíficos de
la respuesta inmune, que comprenden,
interleucinas, fundamentalmente IL-2, también
interferón-g, factor de necrosis tumoral-a, fac-
tor estimulante de crecimiento de colonias de
granulocitos/macrófagos, y otros (conocidas
como linfocinas). Estas sustancias también son
encargadas de la quimiotaxis de las demás célu-
las inmunológicas.
− Células Th2: sintetizan y liberan una gran va-
riedad de citocinas, en particular IL-3, IL-4, IL-
5 y FEC-G/M, son más numerosas en los suje-
tos alérgicos.
Este desequilibrio en favor de los linfocitos Th2
puede contribuir al aumento de la síntesis de IgE
80 Asma Bronquial
y a la acumulación de eosinófilos de los sujetos
atópicos. Por tanto, cumplen un papel crucial,
tanto en el desarrollo, como en el mantenimien-
to de la inflamación de las vías respiratorias en
respuesta a la exposición a un alergeno.
− Linfocito citotóxico, se identifican mediante el
marcador de superficie CD-8. La relación CD-
4/CD-8 es de 2,5/1 en las grandes vías aéreas y
de 4,5/1 en las vías aéreas segmentarias), lo que
se demuestra por la presencia del marcador de
la IL-2.
− Linfocitos supresores: también están
significativamente disminuidos en el asma, pero
su papel no está bien dilucidado y genera una
controversia intensa.
− Linfocitos reguladores (Tregs): son IL-10 de-
pendientes y segregan IL-10 que ejerce un efec-
to supresivo sobre los TH1 y TH2. Se señala que
segrega también el factor de crecimiento-β. La
existencia de células T reguladoras está bien es-
tablecida ahora y su función comienza a ser ca-
racterizada. Estas células son identificadas por
sus marcadores de superficie de célula
(CD4+CD25+).
El receptor del linfocito T es una estructura deno-
minada receptor T, que solo puede reconocer frag-
mentos lineales que resultan del procesamiento del
antígeno unido a moléculas del complejo principal
de histocompatibilidad.
2. Linfocitos B, se denominan así porque en las aves,
la primera especie en que fueron descritos, se origi-
nan en la bursa de Fabricius; en el hombre se origi-
nan en el hígado fetal y en la médula ósea. La di-
ferenciación completa de los linfocitos B, a partir de
sus precursores hematopoyéticos, se produce en la
médula ósea; en ella adquieren su receptor, una
inmunoglobulina de superficie de tipo IgM, así como
otras moléculas de superficie características de los
linfocitos B, se puede reconocer al antígeno en su
forma nativa, libre o en la superficie de otras célu-
las. Todos y cada uno de los millares de
inmunoglobulinas de superficie de que dispone cada
linfocito B tienen la misma especificidad y, por tan-
to, reconocen al mismo antígeno; con la ayuda de
los linfocitos T colaboradores entran en prolifera-
ción y se diferencian de las células plasmáticas pro-
ductoras de anticuerpos.
3. Órganos linfoides secundarios son los ganglios
linfáticos, las placas de Peyer, las amígdalas, el
apéndice y el bazo. En estos órganos se produce la
maduración de los linfocitos T y B, que dan lugar a
las células efectoras de la respuesta inmunitaria y
también a las células de memoria. El aumento de
los linfocitos que se observa en los pulmones de los
asmáticos obedece a las circunstancias migratorias
habituales para todos los leucocitos, es decir a la
acción de las moléculas de adhesión celular
(selectinas e integrinas), que se encargan de trasla-
dar estas células desde los órganos linfáticos se-
cundarios y los vasos sanguíneos hasta el foco in-
flamatorio local y una vez en el territorio bronquial,
comienzan a realizar su acción coordinadora a par-
tir del contacto con la sustancia antigénica.
Células presentadoras
Los órganos linfoides secundarios están especiali-
zados en atrapar antígenos; de hecho, la linfa que drena
todos los espacios extracelulares del cuerpo, transpor-
ta los antígenos desde los tejidos hasta los nódulos
linfáticos por la vía de los linfáticos aferentes. Cuando
un antígeno entra en contacto con el organismo, es
capturado por otro tipo de célula, fundamental para el
sistema inmune, capaz de procesar y presentar el
antígeno a los linfocitos T en forma inmunogénica.
Colectivamente se les conoce como células presenta-
doras de antígenos (CPA). En estas se incluyen diver-
sas estirpes celulares derivadas de la médula ósea:
− Células de Langerhans de la piel.
− Células foliculares dendríticas.
− Macrófagos marginales.
− Monocitos y otras células.
En determinadas condiciones adquieren la capaci-
dad de presentación:
− Células endoteliales.
− Células endocrinas.
− Células epiteliales.
− Linfocitos B.
Por ejemplo, las células dendríticas son presentado-
ras de antígeno que interactúan con células reguladoras
de los ganglios linfáticos y estimulan la producción de
linfocitos Th2.
Los macrófagos alveolares son células
pluripotenciales, ya que sugran cantidad identificada
en la mucosa bronquial de pacientes con asma atópica
y no atópica reafirma su preponderancia en estos gru-
pos de enfermedades. Comprenden más de 90 % del
Fisiopatogenia del asma 81
total de células en las vías aéreas normales; del resto,
aproximadamente 6 %, son linfocitos y monocitos, 2 %
son neutrófilos y 0,4 % son mastocitos, aunque en los
individuos asmáticos hay un sustancial incremento en
el porcentaje de eosinófilos.
Desarrollan su actividad de la siguiente forma:
1. Ingieren material en forma de partículas, organis-
mos extraños y complejos inmunes (actividad que
es facilitada cuando C-3b es depositado sobre estas
partículas).
2. Efectúan un proceso de degradación del antígeno
antes que la sustancia antigénica, unida a la expre-
sión HLA de la membrana, se ponga en contacto
con las células Th.
Por ejemplo, si el punto de contacto inicial es la
piel, es capturado por una célula de Langerhans y
trasladado hasta un ganglio linfático regional don-
de es presentado a los linfocitos T y B; su recono-
cimiento provoca modificaciones en el tránsito de
los linfocitos por la acumulación de estos específi-
cos y a su proliferación, así como la expansión de
determinadas áreas ganglionares. Los linfocitos
han emigrado previamente, desde la sangre a los
tejidos a través de unas regiones especializadas del
endotelio vascular, denominadas vénulas de
endotelio alto, que también existen en los nódulos
linfáticos y en los órganos linfoides secundarios.
Esto hace que un linfocito pueda alcanzar un gan-
glio linfático de 2 maneras, ya sea por los conduc-
tos linfáticos aferentes o desde la sangre, a través
de las vénulas de endotelio alto.
3. Ejercitan la quimioatracción de poblaciones celula-
res de células inflamatorias no macrófagas, activi-
dad fagocitaria de gran importancia.
4. Presentan los antígenos a los linfocitos T
5. Fagocitan y segregan una gran variedad de citocinas
y mediadores proinflamatorios.
6. En su superficie están presentes receptores especí-
ficos para la IgE, los cuales, luego de ser estimula-
dos, podrían favorecer la liberación de mediadores
inflamatorios; estos receptores tienen una menor afi-
nidad que los predominantes sobre mastocitos y
basófilos, pero muestran las mismas características
antigénicas para los receptores similares aislados de
las plaquetas, eosinófilos y linfocitos T humanos.
La activación de los macrófagos, neutrófilos y
monocitos está relacionada con la liberación del anión
superóxido y el peróxido de hidrógeno (H2O2). Un in-
cremento de la generación intracelular de intermedia-
rios del O2 puede también ser resultado de una
exposición a altas concentraciones de O2, a drogas y a
compuestos tóxicos. Estos intermediarios del O2 se
involucran en los procesos inflamatorios mediante su
liberación por los fagocitos.
La activación de los macrófagos IgE dependientes
puede ser inhibida, tanto por el cromoglicato, como por
el nedocromil sódico, corticosteroides y la teofilina, pero
no así por los agonistas de los β-adrenoceptores.
Los efectos biológicos derivados de la exposición a
los metabolitos del oxígeno incluyen la formación de
peróxidos lipídicos a partir de ácidos grasos insaturados
presentes en la membranas celulares, la inhibición de
ciertas funciones proteicas y daño del ADN. En el or-
den práctico, las células endoteliales, los fibroblastos y
las células del músculo liso probablemente sean afec-
tados de manera directa en cierto grado, determinan
alteraciones en la permeabilidad y en la formación de
edema. Existen defensas enzimáticas contra estos
oxidantes, por ejemplo, el superóxido de dismutasa que
actuaría sobre el anión superóxido, la catalasa, glutatión
oxidasa que actúa contra el H2O2, y la glutatión
peroxidasa sobre los peróxidos orgánicos. En este punto
la vitamina E y C y el glutatión reducido tienen también
un papel defensivo intracelular.
Tras un ataque agudo, estas células mueren, por
muerte celular normal (apoptosis), o por proceso
necrótico (muerte inflamatoria) y se libera una conste-
lación de sustancias que pueden actuar lesionando las
vías aéreas (por ejemplo, factor de activación
plaquetaria, radicales libres de oxígeno), regulan pro-
cesos inflamatorios (factores de crecimiento y
citocinas) e influyen sobre el proceso de cicatrización
(metaloenzimas capaces de digerir fibras elásticas);
son tan abarcadoras sus funciones que se ha llegado a
plantear que los macrófagos alveolares son las únicas
células que pueden inducir los 3 procesos. Los
macrófagos humanos generan predominantemente,
LTB-4 como su mayor producto derivado de la
lipooxigenasa.
Células metacromáticas
Mastocitos
También mal llamados mast cell (o células
“engordadas”, porque no adquieren sus gránulos por
medio de fagocitosis), son células que han fascinado a
los científicos y los clínicos desde hace más de 140 años.
Fue Paul Ehrlich, a finales de la década de 1870, el
primero en mostrar su coloración metacromática,
82 Asma Bronquial
quedó reconocida como una célula con numerosos
gránulos citoplasmáticos que contienen los mediado-
res inflamatorios responsables de la iniciación de la
respuesta alérgica. Ha sido demostrado que en su su-
perficie se encuentran las IgE y contienen en su inte-
rior gran cantidad de gránulos con importantes
mediadores químicos (leucotrienos, histamina,
prostaglandinas). Por ello son células relevantes den-
tro de la fisiopatogenia del asma dado que, posterior a
su activación frente a alergenos inhalados y quizás el
ejercicio, da lugar a liberación de los mediadores seña-
lados, con efecto broncoconstrictor y proinflamatorio
y las citocinas mantienen y promueven la inflamación.
Su participación en la inflamación crónica es menos
relevante que otras células. Están aumentados, tanto
en el epitelio como al infiltrar el músculo liso de la pa-
red, lo que se relaciona con el desarrollo de
hiperrespuesta bronquial.
Los mastocitos son fácilmente distinguibles de su
contraparte circulante, los basófilos, en términos de
morfología y distribución. Ambos tipos de células se
producen en la médula ósea, pero los basófilos normal-
mente están restringidos al compartimiento vascular y
los mastocitos identificables no circulan. También se
diferencian en que el núcleo del basófilo maduro es
lobulado, mientras que el mastocito tiene un núcleo re-
dondo u ovoide; los basófilos son algo más pequeños,
pero contienen gránulos grandes (mayores de 1,2 mm
de diámetro) mientras que los de los mastocitos osci-
lan entre 0,1 y 0,4 mm y su tamaño es de 10 a 30 mm
de diámetro.
Los mastocitos se encuentran ampliamente distri-
buidos por todo el cuerpo, en particular en el tejido
conectivo de la serosa, mucosa y submucosa de la piel,
en el tracto gastrointestinal, el timo, ganglios linfáticos,
sinovia, miometrio, corazón, vasos sanguíneos, médula
ósea y en el sistema nervioso. En el pulmón se en-
cuentran en el epitelio y en la submucosa de los bron-
quios y bronquiolos, cercanos a los vasos sanguíneos y
vecinos de las glándulas submucosas, disgregados a
través de los haces musculares, en los septos
interalveolares y en la luz bronquial. Alrededor de un
millón de mastocitos están presentes por cada gramo
de tejido pulmonar, y de estos, la mitad se encuentran
en las vías aéreas periféricas o del septo interalveolar.
Utilizando microscopia electrónica in situ, parecen
tener forma oval, triangular o trapezoidal, con un diá-
metro máximo de 10 a 12 mm o de estar con mucha
elongación, alcanzan más de 20 mm de largo. Los
mastocitos, aislados, tienen una forma redondeada. Aún
después de degranulados in vitro aparecen igualmente
“saludables”. En su superficie están presentes
receptores de alta afinidad, que se unen a la IgE en
interacción con alergenos específicos, para estimular
la exocitosis de los mediadores granuloasociado
preformados y la síntesis de los mediadores nueva-
mente generados.
Los gránulos lisosomales secretorios son burdamente
esféricos y la mayoría tienen entre 0,2 y 0,5 mm de
diámetro. Los constituyentes deestos gránulos, tanto
en reposo como estimulados, pueden ser agrupados en
6 categorías:
1. Material matriz, densamente coloreado y de textura
variable; es uno de los principales constituyentes de
la mayoría de los gránulos no estimulados.
2. Rejillas y mallas cristalinas, formadas probablemente,
por proteínas.
3. Arrollados cristalinos, situados dentro de la matriz o
solitarios; son el mayor constituyente de los gránulos.
4. Material reticular o como cuerda, densamente colo-
reado, de grosor variable.
5. Material particulado, densamente coloreado.
6. Material floculento, fibrilar o particulado, ligeramente
coloreado.
Los humanos tienen mastocitos con características
funcionales diferentes, probablemente definidas por la
ubicación anatómica; por ejemplo, el mastocito situado
en la superficie de la mucosa del tracto respiratorio
actúa inicialmente como una primera línea de defensa
contra nemátodos y otros parásitos grandes y, a la vez,
estando muy cerca de la superficie epitelial o en la luz
bronquial, le es permitido entrar rápidamente en con-
tacto con las sustancias externas que se inhalan y, en
el caso de los individuos alérgicos, reaccionar de ma-
nera inmediata frente a los alergenos, provocando una
reacción inmunológica inmediata al interactuar con
polen y polvo de ácaro doméstico para brindar los sín-
tomas del asma extrínseca y la fiebre de heno. Los
mastocitos de la piel, localizados en la dermis profun-
da, están en estrecha asociación con nervios y vasos
sanguíneos.
El hecho de que los linfocitos sean capaces de
producir interleucinas (IL-3 e IL-5) que atraen a
los eosinófilos, basófilos, así como al factor esti-
mulante del crecimiento de colonias de granulocitos
y macrófagos, sugiere la presencia de 2 poblacio-
nes o subclases de mastocitos en relación con la
presencia de 2 grandes proteasas neutrales, la
triptasa y la cimasa:
1. Una subpoblación de mastocitos (MCT) que se en-
cuentran en el pulmón y en la mucosa intestinal y
que contienen solo triptasa.
Fisiopatogenia del asma 83
2. Una subpoblación de mastocitos (MCTC) que se en-
cuentran en la piel y que contienen tanto triptasa
como cimasa.
La triptasa, uno de los productos más importantes
de la secreción de los mastocitos:
− Participa en la degradación hística y en la for-
mación del péptido intestinal vasoactivo.
− Tiene un papel relevante en la proliferación del
músculo liso bronquial, en el exudado vascular y
en la génesis de la bradicinina.
− Es importante en el diagnóstico de la anafilaxia
(alergia a venenos, alimentos y fármacos) y en
el diagnóstico post mortem de muerte por reac-
ción anafiláctica, pues sus cantidades aparecen
aumentadas hasta 4 h después de esta reacción,
mientras que los niveles de histamina solo per-
manecen aumentados unos minutos después de
la reacción.
Hay numerosas evidencias de que los mastocitos
son células fundamentales en las reacciones alérgicas
inmediatas, durante las cuales se produce una gran li-
beración de sustancias broncoactivas (histamina,
leucotrieno C-4, prostaglandina D-2, etc.), ya que pue-
den ser cuantificados en el líquido del lavado alveolo-
bronquial (LAB), o mediante la determinación de la
metilhistamina en orina, etc. La proporción de
mastocitos en el LAB de los asmáticos es signifi-
cativamente elevada si se compara con individuos sa-
nos. Por ello son consideradas como las células
efectoras primarias de las enfermedades alérgicas.
Por supuesto, deben descartarse otras causas ca-
paces de elevar las cantidades de mastocitos; por
ejemplo:
1. Condiciones no alérgicas:
a) Mastocitos.
b) Enfermedad intersticial pulmonar.
c) Hipoxia.
d) Hipertensión pulmonar.
e) Fibrosis pulmonar por asbestosis y silicosis.
2. Condiciones extrapulmonares:
a) En tejido fibroso (escaras y queloides).
b) En la piel si hay urticaria pigmentosa.
c) Neuropatía periférica.
d) Enfermedad celíaca.
e) Enfermedad de Crohn.
Degranulación del mastocito
Los alergenos son procesados por las células
dendríticas, que son inducidas a segregar cimocinas
ligadas (CCL 17 y CCL 22) por la linfopoyetina tímica
estromal (TSLP). Posteriormente las células dendríticas
atraen y activa los Th2 mediante la unión a CCL 17 y
CCL 22 con el receptor 4 de las cimocinas (CCR4)
sobre la superficie de las células Th2.
La inhalación del alergeno activa los mastocitos,
activación que se mantiene mediante el factor de célu-
la madre (SCF) producido por las células epiteliales y
las dendríticas, a través de una unión cruzada con la
IgE sobre la superficie de sus células vía el receptor
específico o FcεR1 para liberar mediadores que indu-
cen broncoconstricción (histamina, cisteinil leucotrienos
y prostaglandina D2 (PG-D2).
Luego que los linfocitos Th2 reconocen la sustancia
inhalada y estimulan la producción de citocinas IL-4 e
IL-5 (con acción sobre los linfocitos B y producción de
IgE), entran en funcionamiento los mastocitos; estos
se degranulan cuando los alergenos hacen puente con
el anticuerpo IgE específico firmemente asociado a
este (tanto como con el basófilo) mediante el receptor
IgE, o cuando entran en contacto con otros activadores
no mediados por IgE. El inicio de la unión de las IgE a
los receptores de alta afinidad (FcεR1) de la membra-
na de los mastocitos se produce tras una nueva expo-
sición y de la unión del alergeno con 2 moléculas de
IgE se establece la activación celular, que se concreta
en etapas consecutivas, y culmina en la descarga de
gránulos secretorios altamente solubilizados. Se ha
demostrado por biopsias que los mastocitos existentes
en el epitelio mucoso bronquial se encuentran intactos
en los períodos de remisión y degranulados durante la
crisis asmática.
No debe verse el papel del mastocito en el asma en
el contexto solamente de la IgE y el alergeno, no obs-
tante que este mecanismo está presente en 90 % del
asma de los niños y en 50 % del asma de los adultos.
Otras sustancias químicas, medicamentos y condicio-
nes físicas (conocidos con el nombre de secretagogos)
son capaces de causar secreción de los mastocitos
activos en el asma de personas no alérgicas (¿asma
intrínseca?); por ejemplo, los factores principales no
alérgicos que pueden activar el mastocito.
Factores no alérgicos activadores
de los mastocitos
1. Hipoxia.
2. Medicamentos (relajantes musculares, opioides
agonistas de la morfina y antibióticos).
3. Contrastes iodados.
84 Asma Bronquial
4. Calcio ionóforo.
5. Anafilatoxinas (C-3a, C-4a, C-5a).
6. Neurohormonas o neuropéptidos (trifosfato
adenosina, bradicininas como neurotensin, sustan-
cia P, neuropéptido Y, neurocinina K, somatostatina).
7. Estímulos físicos (calor, luz, frío, presión).
8. Factores liberadores de histamina a partir de
neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, células endoteliales,
macrófagos alveolares, etc.
Entre los neuropéptidos está la Sustancia P, conte-
nido en los nervios sensoriales que descansan unidos a
los mastocitos de la piel, al activar los mastocitos libe-
ran histamina (los mastocitos del pulmón e intestino
son refractarios a este neuropéptido). El péptido intes-
tinal vasoactivo puede inhibir la activación de los
mastocitos por elevación del AMPc.
Los opioides agonistas de la morfina, generados en
un número de condiciones incluida la regulación térmi-
ca (posiblemente relevante en el asma inducida por
ejercicio). Los estímulos psíquicos (por supuesto, des-
tacados en el asma inducida por estrés o factores
psicogénicos); de estos, los delta-opioides, como la
dinorfina, son los más potentes opioides causantes de
la degranulación de los mastocitos de la piel del humano.
Los cambios bruscos de la osmolaridad en la luz
de las vías aéreas, pueden causar liberación de me-
diadores de los mastocitos, elemento tenido en cuenta
en la adaptación normal de las vías aéreas a un medio
frío y seco.
La degranulación del mastocito produce liberación
de potentes sustancias químicas proinflamatorias, que
se hallan ya preformadas en los gránulos
citoplasmáticos, dirigidas hacia el metabolismo del áci-
do araquidónico.
De estamanera, en individuos sensibilizados, los
mastocitos liberan inmediatamente los mediadores
preformados en los líquidos hísticos. Estos gránulos
suministran 3 fuentes distintas de mediadores:
1. Mediadores preformados, contenidos en la ma-
triz del gránulo, listos para desplazarse de la matriz
por concentraciones fisiológicas de sales como las
que se encuentran en los líquidos hísticos.
2. Formados secundariamente, que se generan des-
pués de la liberación de los gránulos por la interacción
de mediadores primarios y células cercanas, así como
tejidos.
3. Mediadores matriz gránulo-derivados ,
preformados, pero se mantienen asociados con el
gránulo después de descargado.
De forma natural, la degranulación inicia la trans-
cripción, síntesis y secreción de ciertas citocinas (me-
diadores solubles inespecíficos de la respuesta inmune
o mensajeros celulares) durante varias horas; prime-
ramente liberan prostaglandina D2 (PGD-2), luego
menos cantidad de 5-HETE y 12-HETE, y cantidades
relativamente grandes de leucotrieno C4 (LTC-4).
Desde el punto de vista clínico, se inician los even-
tos relacionados con la clásica reacción inmediata de
hipersensibilidad, que se hace evidente en pocos minu-
tos y con una tremenda fuerza. También puede ocurrir,
en las próximas 24 h, una secuencia de eventos y
llevar hacia una respuesta tardía (de 2 a 8 h más tarde
de la degranulación de los mastocitos) por influencia
de los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos y
eosinófilos, seguida por las células mononucleares, a
consecuencia de la acción de los mediadores
granuloderivados (Fig. 4.4).
Fig. 4.4. Consecuencia de la liberación de mediadores.
Fisiopatogenia del asma 85
Basófilos
Son células sanguíneas que se pueden desplazar
hacia la mucosa bronquial y liberar, igual que los
mastocitos, numerosos mediadores inflamatorios po-
tentes, como la histamina, metabolitos del ácido
araquidónico (AA) y citocinas, como respuesta a una
variedad de desencadenantes, incluidos los alergenos
y otros participantes en la reacción alérgica.
Los basófilos se diferencian de los mastocitos por-
que no pueden producir, como estos, prostaglandina
D-2 (PGD-2), sustancia derivada de la vía
ciclooxigenasa del AA que produce una potente
broncoconstricción, significado hasta ahora descono-
cido. También los basófilos pueden ser clasificados en
triptasa negativo, IgE positivo.
El asma es considerada una enfermedad crónica
inflamatoria, por lo que no es de extrañar que haya
sido reportado en cantidades significativas en los
bronquiolos, un aumento del número de basófilos en
sangre periférica y esputos de estos pacientes. Ade-
más, los asmáticos presentan valores superiores de
actividad libradora de leucotrieno C-4 (LTC-4) e
histamina por parte de los basófilos, con posible parti-
cipación de la IL-3. En las vías aéreas de los pacientes
con asma ligera a moderada se aprecia que el número
de basófilos aumentó y que ellos pueden migrar desde
la sangre hacia las vías aéreas. Los basófilos produ-
cen integrinas (como la MO-I), LFA-12 y antígeno muy
tardío-4 (VLA-4), han sido señalados como liberadores
de IL-4 en respuesta a la activación de los receptores
de la IgE que se muestran en su superficie, que des-
empeñan un papel importante en las reacciones
alérgicas, que dan lugar a la degranulación de las célu-
las metacromáticas, que no es otra cosa que el vacia-
do de numerosos y potentes mediadores inflamatorios
en el medio próximo, previamente almacenados en los
abundantes gránulos presentes en su citoplasma; por
ejemplo, la cantidad de histamina presente en las
secreciones bronquiales tiene estrecha relación con la
cantidad detectada, a causa probablemente de que tan-
tos los basófilos de la sangre como los mastocitos bron-
quiales de los asmáticos muestran signos de inestabilidad
y de forma espontánea liberan cantidades
supranormales de histamina.
Eosinófilos
Paul Ehrlich (1879) fue el primero en identificar
células caracterizadas por un núcleo bilobulado con
gran afinidad al colorante eosina (¨eosin-ophil¨). En el
transcurso de los años, estas fueron identificadas como
el tipo de célula prominente en el asma por su número
elevado en la vía aérea de la mayoría de los asmáticos,
acompañado de sus productos o mediadores que am-
plifican la respuesta inflamatoria (proteína básica ma-
yor, proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina),
aumento relacionado directamente con la gravedad, es-
tando activadas y su apoptosis inhibida. Sus enzimas
inflamatorias son responsables del daño epitelial y su
posterior descamación.
Este infiltrado se produce por varios fenómenos:
1. Aumento de su formación en la médula ósea.
2. Atracción desde los vasos hacia la mucosa bron-
quial por citocinas, adhesinas y factores
quimiotácticos.
3. Activación in situ para que liberen sus productos.
Entre las citocinas más activas sobre los eosinófilos
están la interleucina 3 (IL-3) y la 5 (IL-5), el factor
estimulante de colonias granulocíticas y monocíticas y
las eotaxinas.
Tanto la eosinofilia en la sangre periférica de los
pacientes asmáticos no tratados, como la acumulación
de eosinófilos y sus productos en el epitelio bronquial,
son las características más universales del asma, a tal
punto, que se le pretende definir como una “bronquitis
descamativa eosinofílica” por el tan importante papel
que se le atribuye. De hecho se les consideran células
capaces de mantener la dilatación vascular y de dismi-
nuir la luz bronquial, junto con la presencia de exudado,
edema, adhesividad plaquetaria, contracción del mús-
culo liso, hiperplasia glandular, acumulación de moco,
etc., lo que las convierten en las células que perpetúan
la respuesta asmática y de sus manifestaciones
sintomáticas. Se acepta que, junto a los basófilos y sus
mediadores, son los responsables de la RAT.
Cierto es que la eosinofilia es acentuada en esputos
y en sangre, tanto en los enfermos asmáticos intrínse-
cos como extrínsecos, y no solo eso, sino que también
está activada, lo que se demuestra por su reacción con
el anticuerpo monoclonal EG-2. La presencia en el
esputo de los asmáticos de las espirales de Cruschmann
y de los cristales de Charcot-Layden, demuestra la
presencia de numerosos eosinófilos activados en el
árbol bronquial de estos pacientes por ser productos
originados en estas células.
Otro aspecto que apoya el papel de los eosinófilos
está dado por la buena respuesta a un tratamiento
antiasmático con glucocorticoides que se acompaña,
de manera paralela, de un descenso del número de
86 Asma Bronquial
eosinófilos y de la cantidad de sus productos en las
secreciones bronquiales de los pacientes.
Los eosinófilos activados muestran una morfología
muy particular dada la presencia de 2 tipos de gránulos
hipodensos en su citoplasma, una población de gránu-
los grandes, contenedores de cristaloides, que son
peroxidasa positiva, y otra, con pequeños gránulos
peroxidasa negativa.
Los eosinófilos entran en acción en una segunda
fase de la inflamación, generalmente luego que el
antígeno y el linfocito hayan iniciado el contacto, y el
mastocito esté en funcionamiento. Su proceso de ma-
duración en la médula ósea está regulado por la IL-3,
IL-5 y el FEC-G/M, sustancias que inducen a la dife-
renciación y proliferación de los eosinófilos precurso-
res. La IL-5 amplifica esta acción, tanto en sangre
como en los tejidos, y facilita la proliferación, diferen-
ciación, movilidad y activación de los eosinófilos
periféricos. Una vez madurado, el eosinófilo pasa a la
sangre periférica donde circula en pequeñas cantida-
des (< 500/mL) y con una vida media muy corta.
Reclutamiento de eosinófilos. Existen varios
mecanismos mediante los cuales los eosinófilos pue-
den ser atraídos hacia la zona alérgica. Este recluta-
miento a partir del torrente circulatorio es complejo y
al parecer ocurre mediante una cascada de pasos
moleculares o fases que originan su adhesión celular,
su quimiotaxia y su aumento de supervivencia.
Adhesión de los eosinófilos. Esta adhesión se-
lectiva del eosinófilo