patologia do Esofago

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ESÔFAGO
 - Introdução Histológica:
Ele possui três camadas mucosa, submucosa, muscular própria (dividida em duas camadas musculares circular interna e longitudinal externa) e na sua maior extensão apresenta uma camada serosa. 
Determinadas doenças infiltrativas, como câncer se iniciar na mucosa e ele passa para as próximas, submucosa e muscular sendo então uma barreira a menos para ele atravessar.
A mucosa do esôfago é uma camada mais interna que é constituída pelo epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado. A submucosa é constituída por tecido conjuntivo fibroso. A camada muscular própria tem uma camada circular muscular interna e uma camada muscular longitudinal externa, tendo uma coordenação boa para a movimentação do esôfago onde no terço superior é musculo estriado e nos dois terço inferior é musculo liso onde não se tem o controle voluntario. 
- Principais processos patológicos: 
1. Divertículo de zenker (faringoesofagico)
2. Membranas e anéis esofágicos
3. Acalasia: idiopática e doença de chagas
4. Esofagites
5. Esôfago de barrett
6. Varizes esofágicas 
7. Tumores esofágicos. 
Para o alimento passar do esôfago para o estomago tem que haver o movimento peristáltico coordenado. Ausência dessa coordenação pode resultar em OBSTRUÇÕES ESOFAGICAS, como a síndrome chamada esôfago quebra-nozes, espasmos esofágico difuso e esfíncter esofágico inferior hipertenso.
· Esôfago em quebra nozes (em um local especifico da contração): quando o esôfago sofre contrações sem coordenação entre a camada muscular circular interna e a camada muscular longitudinal externa o peristaltismo não acontece e o alimento não é levado do esôfago para o estomago ocorrendo a obstrução esofágica. 
· Espasmos esofágico difuso (distribuídos difusamente): contração do esôfago em vários locais diferentes da estrutura e de forma repetitivo atrapalhando também o peristaltismo. 
· Esfíncter esofágico inferior hipertenso: O esôfago tem dois esfíncter, inferior e superior. A hipertensão muscular quando acontece no inferior o processo patológico é determinado esfíncter esofágico inferior hipertenso. Na ausência ou exclusão de nenhuma das outras patologias, como espasmos e esôfago em quebra-nozes suspeita-se, logo o peristaltismo esta acontecendo e o problema será especificamente no esfíncter. 
Essas obstruções esofágicas causa muito estresse da parede do esôfago, causando a formação de DIVERTICULOS que são bolsas de mucosa densa e continua. 
· Divertículo de Zenker ou faringoesofagico: Os divertículos formados a medida que a doença progride ela cresce e forma um saco com contensão de alimentos onde só a mucosa forma essa estrutura sacular. Lembrando que ele só acontece frente a qualquer problema de obstrução. Sua localização é entre a faringe e o esôfago e acima do esfíncter esofágico superior. Quando acontece no nível do esfíncter esofágico inferior é denominado Divertículo epifrenico. 
A passagem de comida também pode ser impedida pela ESTENOSE ESOFAGICA ou estreitamento do lúmen. 
· Estenose esofágica: Geralmente causado pelo espessamento fibroso da submucosa e esta associado a atrofia da muscular própria e danos epiteliais secundários. Pode ser adquirida ou congênita. É principalmente causada por agressões nas mucosas do epitélio, que vai partir pelo processo de regeneração, cicatrização que podem decorre de um processo inflamatório que formara o tecido fibroso. Ou seja, causando grau de estenose onde quando ele deveria se estender para a passagem do alimento, ele não ira conseguir pela perda da característica do epitelio. Sendo então, atrofia muscular do reparo fibroso e estenose do tecido mucoso. 
OBS: As principais agressões que acontece no esôfago serão: refluxo gastroesofagico crônico*, irradiação, injurias causticas. Pacientes em tratamento de câncer, sofrem bastante esses tipos de agressões. 
· Membranas de mucosa: É uma protrusão da mucosa esofágica em sentido do lúmen do esôfago que também podem causar obstrução. A patogenia não é conhecida, sabe-se que acontece mais em mulheres acima dos 40 anos. Porem tem fatores associados que aumento sua incidência dela como doença do refluxo gastroesofágico, doença do enxerto-versus-hospedeiro e doenças bolhosas.
OBS: Síndrome de plummer vinson - apresentam as membranas de mucosa esofágica + anemia por deficiência de ferro + glossite + queilose. 
· Anéis esofágicos (anéis de Schatzki): São similares a membranas de mucosa, porém ele é circunferencial e mais espesso. Com etiologia não é totalmente conhecida ela aborta toda a superfície circunferencial do esôfago. Possui dois tipos, anéis A acima da junção gastroesofagica e anéis B, junção escamocolunar do esôfago inferior. 
A ACALASIA é uma patologia que pode também levar a OBSTRUÇÃO ESOFAGICA, porém diferentemente das anteriores ela tem relação com a falha de neurônios inibitórios esofágicos. 
· Acalasia: caracterizada por relaxamento parcial ou ausente do esfíncter esofágico inferior (EEI) que por si só pode causar obstrução pelo relaxamento do musculo liso e contrações não-peristalticos no corpo esofágico. É um tipo de hipertensão do esfíncter, porem não tem o peristaltismo. Existe a Acalasia primaria é causada pela falha de neurônios inibitórios esofágicos distais que resulta na inervação incompleta e consequentemente o relaxamento incompleto do EEI (esfincter esofágico inferior). A acalasia secundaria pode ocorrer na doença de chagas onde tem falha no peristaltismo e dilatação esofágica por destruir o plexo que inerva essa area. Portanto, é resultado por fim de um problema na inervação do esfíncter esofágico inferior (Relaxamento incompleto do EEI), sendo o aumento do tônus muscular do EEI e a falta de peristaltismo (aperistalse do esôfago).
OBS: como tratamento pode ser a utilização do botox. 
Existem processos inflamatórios na superfície do esôfago chamados de ESOFAGITES que podem causar danos a mucosa esofagica, tais quais:
· Lacerações: estímulos repetitivos de vômitos e ânsias, que causam a perda de coordenação do peristaltismo onde em situações mais avançadas o vomito fica parado e causa laceração. Determinada por um processo inflamatório nas camadas superficiais. 
· Esofagite química e infecciosa: *disfagia
Na química, esta presente o álcool e o cigarro como fatores etiológicos. Podendo causar disfagia como sintoma de esofagite induzida por pílula (medicamento) que fica presa no esôfago e se dissolve nele. Ou seja, acaba funcionando como uma injuria química. 
Na infecciosa, ocorre geralmente em pacientes imunossuprimidos, com herpes simples, CMV (citomegalovírus) e fungos (candidíase). Histologicamente, vai trazer processos inflamatórios com a presença de células com inclusões virais. 
· Esofagite de refluxo: tem como principal etiologia a doença do refluxo gastroesofagico (DRGE), acontece dentro de circunstancias como fatores importante, a diminuição do tônus muscular do EEI e o aumento da pressão abdominal que ocasiona o refluxo do acido gastrico. O problema é que o epitélio pavimento estratificado não queratinizado, não suporta a injuria do acido gástrico causando então vários processos inflamatorios. Outros fatores associados são também o álcool, obesidade, tabaco, depressivos do SNC, gravidez e hérnia de hiato. 
· Característica clinica: disfagia, azia e regurgitação de conteúdo gástrico. 
· Características histológicas: uma biopsia da área com essa doença, pode não se encontrar nenhuma alteração histológica. Podendo apresentar apenas um infiltrado inflamatório. 
· Tratamento: inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol). 
· Esofagite eosinofilica: usa-se como critério de diferenciação a característica histológica, pois tem um intenso infiltrado inflamatório com bastante células eosinófilicas. Esta associada a pacientes atopicos, associado a eventos alérgicos por pacientes com hipersensibilidade (asma, rinite alérgica e outros). 
Muitas vezes a DRGE quando se torna crônica pode causar complicações, tais quais: 
· Esôfago de barrett: considerada uma complicação do DRGE crônicaque acontece entre os 40 – 60 anos no sexo masculino. Existindo o risco de desenvolver ou evoluir para um adenocarcinoma esofágico pois as células da mucosa esofágica sofrem metaplasia por não aguentar as injurias e faz o epitélio deixar de ser pavimentoso e vira epitélio colunar. 
A metaplasia intestinal que ocorre dentro da mucosa escamosa esofágica ocosiona o aparecimento de células caliciformes produtoras de muco. É chamada de intestinal pois o epitélio intestinal te inúmeras células caliciformes. 
Diagnostico: endoscopia + biopsia; 
OBS: Acomete 10% dos pacientes com refluxo sintomáticos de longa duração. 10% pacientes com Barrett desenvolveram adenocarcinoma. E o risco de desenvolver carcinoma é maior para quem tem Barrett. 
· Varizes esofágicas: 
Patogenia: a hipertensão portal causada pelo impedimento do fluxo sanguíneo para o fígado, resulta na formação de canais colaterais (anastomoses) que muitas vezes ficam congestionados . Essas anastomoses são chamadas de varizes esofágicas. Geralmente e na maioria das vezes ela se rompe devido a esforços e pode ocasionar uma hemorragia no paciente. 
Os TUMORES ESOFAGICOS abrange a maioria dos canceres de esôfago e se apresentam em dois tipos: 
· Adenocarcinoma: Surge em segundo plano do esôfago de Barrett e da DRGE crônica, onde no de esôfago de Barrett a mucosa passa a ter um epitélio glandular.
· Evolução: epitélio normal esofágico (epitélio estratificado pavimentoso), sofre uma agressão pela DRGE que faz o epitélio torna-se glandular. Em seguida o epitélio glandular adquiri modificações por displasia onde forma-se células caliciformes e em algum momento desenvolve um adenocarcinoma. 
Normal -> esôfago de barrett -> displasia celular -> carcinoma invasivo
· Localização: terço distal (final do esôfago)
· Histologicamente: tem a somatória de características neoplásicas como hipercromatismo, desbalanço de tamanho entre núcleo e citoplasma entre outros. O padrão histológico é do tipo intestinal (padrão intestinal). 
· Clinicamente: dor ou dificuldade de deglutição, perda de peso progressiva, hematêmese, dor torácica ou vômitos. 
· Carcinoma de células escamosas: o epitélio pavimentoso estratificado da mucosa, geralmente é um epitélio que pode desenvolver mais as neoplasias. Os fatores associados são álcool e tabaco, pobreza ou HPV. Muitas vezes formam queratinas, com pleomorfismos, mitoses atípicas, hipercromatismo e perda relação núcleo e citoplasma. 
· Macroscopicamente: apresenta na maioria das vezes como forma vegetante (60%), ulcerada (25%) e estenosante (15%). Ocorre principalmente no terço médio do esofago. 
· Clinicamente: disfagia, odinofagia ou obstrução. Onde o paciente se ajusta progressivamente a obstrução. Pode perder peso, sofrer hemorragia ou sepse, e fistula traqueoesofagica. 
- Qual a importância do exame patológico de uma peça cirúrgica de câncer do esôfago? Determinar a extensão da neoplasia para ESTADIAR
· Estadiamento dos tumores: o estadiamento dos canceres baseia-se em conhecer o tamanho da lesão primaria, a extensão de sua disseminação para os linfonodos regionais e a presença ou ausência de metástases hematogenicas, linfática ou em cavidades. O sistema de estadiamento atualmente em uso é o TNM onde: 
T significa crescimento do tumor primário (T0 a T4)
N envolvimento dos linfonodos regionais (N0 a N3).
M metástase
A sobrevida em tumores superficial é 75% em 5 anos , o óbito dento de um ano em 70%. Ou seja, quando o tumor é superficial tem maior sobrevida, conforme vai invadindo as camadas diminui a sobrevida. Os tumores no terco médio faz metástase para os linfonodos da traqueia. Tumores no terço inferior as metástases seria para os linfonodos da região celíaca. Já se estiver no terço superior vão sofrer metástase para os linfonodos cervicais inferiores e mediastinais inferiores.