Tubas uterinas e Ovários

Prévia do material em texto

Tubas uterinas
Julia Muniz 101
alteraçoes da circulação
hematossalpinge
· Coleção de sangue na cavidade das tubas
· É necessário que a extremidade abdominal das tubas seja obstruída e, depois, que o extravasamento seja abundante ou repetido
· Na maioria das vezes resulta de gravidez tubária interrompida, nesses casos o sangue coagula dentro das tubas
· Outras causas menos frequentes são menstruação, doenças infecciosas, etc. Nesses casos o sangue não coagula e distende progressivamente a tuba, que pode se tornar um tubo tortuoso e grande, como salsicha
· A longo prazo, o sangue é lentamente absorvido
· Infecção secundária é comum, podendo causar supuração e piossalpinge. Pode haver ainda perfuração na cavidade peritoneal e o reto, causando hematocele retrouterina ou peritonite
infarto hemorrágico
· Ocorre quando a tuba uterina é envolvida por tumores do ovário com torção do seu pedículo
· Clinicamente, o quadro é de abdome agudo, com indicação cirúrgica
inflamações
· Salpingites são as afecções mais comuns das tubas uterinas, podem ser causadas por qualquer microrganismo, sendo os mais comuns: gonococo, Chlamydia e Mycoplasma
· Salpingite infecciosa ocorre sobretudo por via sexual, sendo o pico de incidência entre 19 e 39 anos, e o fator de risco principal seria mais de um parceiro sexual por ano (com ou sem uso de preservativos)
· Uso de DIU pode servir como porta de entrada para gonococo e Chlamydia, por isso seu uso é indicado para mulheres que têm parceiro sexual fixo
· A partir das tubas, a infecção pode se propagar para o ovário, ligamentos ou peritônio pélvico, causando pelviperitonite. Clinicamente este quadro inflamatório peritoneal é conhecido como doença inflamatória pélvica
· Os microrganismos podem atingir as tubas por diferentes vias:
· Endométrio: Durante a fase intermenstrual, é a via mais comum, e a salpingite se inicia na mucosa (endossalpingite)
· Peritônio: Em casos de peritonite, via menos comum. Os germes penetram pelo óstio abdominal (endossalpingite) ou através do peritônio (perissalpingite)
· Vasos linfáticos e, raramente sanguíneos do miométrio (salpingite intersticial)
· Esperma: No decorrer do intercurso sexual
salpingites agudas
· São causadas por bactérias da flora vaginal inferior ou que são adquiridas por relação sexual
· O gonococo e a Chlamydia são os agentes mais frequentes, especialmente o gonococo, que alcança as tubas por refluxo menstrual, com quadro clássico de dor pélvica poucos dias após a menstruação
· Na histologia, a mucosa tubária sofre descamação e erosão, torna-se edemaciada e intensamente infiltrada pelo exsudato inflamatório com neutrófilos, linfócitos, macrófagos e número variado de plasmócitos
· Com extensão às fímbrias, pode haver obstrução, sendo a tuba transformada em saco de pus, formando piossalpinge ou abscesso tubário. Se o processo progride para cavidade peritoneal ou atinge ovários, bexiga e reto, forma-se muitas vezes abscesso tubo-ovariano uni ou bilateral
· 
Se há cura por reabsorção do exsudato, pode surgir fibrose, com obstrução da tuba e aderências tubo ovarianas
salpingite crôNICA
· Geralmente resultam de salpingites agudas, apesar de às vezes serem secundárias a propagação de processos inflamatórios vizinhos
· Na evolução de processos agudos, a tuba adquire aspecto cicatricial, com infiltrado inflamatório de mononucleares e cicatrizes
· Nos casos de piossalpinge em que o pus é “lavado” pela entrada e saída de fluidos das tubas, tornando-se incolor como água, forma-se lesão cística transparente (hidrossalpinge), especialmente nas porções ampular ou infundibular
· 
· A importância das salpingites crônicas resulta do fato de representarem a causa principal de esterilidade feminina e de gravidez ectópica
· Uma gravidez ectópica tubária causada por salpingite crônica deve ser diferenciada de uma gravidez tubária devido a endometriose, na primeira a hemorragia é recente, enquanto na segunda existem focos de hemorragia antiga
salpingites granulomatosas
· Tuberculose tubária é a doença mais comum deste grupo, sendo secundária à tuberculose de outros órgãos, principalmente pulmões, intestinos e rins, por disseminação hematogênica. Por via descendente pode atingir endométrio, colo uterino e, às vezes, vagina e vulva
· Formam-se nódulos amarelados na serosa, às vezes confluentes, com ou sem necrose
tumores
· Pequenos cistos de conteúdo seroso, em geral, com até 2 cm e localizados próximo das fímbrias ou do ligamento largo, são conhecidos como hidátides de Morgagni, sendo resultantes de remanescentes dos ductos mullerianos
· O tumor adenomatoide, a neoplasia benigna mais frequente da tuba, apesenta-se como nódulo subseroso, geralmente de pequena dimensão
· O adenocarcinoma seroso é o tumor maligno mais comum das tubas, mas o mais raro das neoplasias do sistema genital feminino
Ovários
cistos não neoplásicos
cistos foliculares
· Resultantes de folículos não rotos, são muito comuns. Tais cistos são geralmente pequenos (menores que 2 cm, raramente atingem 5 cm), únicos ou múltiplos e tem superfície interna lisa, sem massas vegetantes na luz. O conteúdo é seroso, cristalino ou discretamente hemorrágico
· Na microscopia, os cistos são revestidos por células da granulosa ou da teca, com ou sem luteinização
· Como podem produzir estrógenos, às vezes causam hiperestrogenismo e hemorragias uterinas acíclicas ou disfuncionais. Podem também favorecer a torção do ovário
cistos do corpo lúteo
· Resultam de hemorragia excessiva no corpo lúteo e do fechamento cicatricial precoce no ponto de ovulação. Em geral medem mais de 2,5 cm
· A parede é castanho-amarelada, a superfície interna é lisa e o conteúdo é hemorrágico no início e incolor quando ocorre sua reabsorção. Os cistos são revestidos por células da teca e da granulosa luteinizadas
· 
· Antes de romper é assintomático, mas quando rompe causa hemorragia abdominal que pode simular gravidez ectópica e, também causa dor
Cistos luteínicos da gravidez
· Podem ser únicos ou múltiplos e surgir em gestação única ou múltipla
· Quando múltiplos, geralmente estão associados a mola hidatiforme, coriocarcinoma ou gravidez gemelar
· Tais cistos se formam pela ação prolongada de gonadotrofinas coriônicas, bastante elevadas nessas condições, resultando em luteinização da teca. Os cistos são grandes e contém líquido citrino
· Na microscopia, são revestidos por células da teca, com ou sem camada granulosa interna
· Os cistos involuem espontaneamente após o parto ou remoção da mola ou do coriocarcinoma
cistos endometrióticos
· Representam formas císticas de endometriose, sendo mais frequentes entre a quarta e quinta décadas. São uni ou bilaterais, quase sempre múltiplos
· Aparecem como nódulos vermelho-azulados ou pardo-amarelados, cobertos por aderências fibrosas, podendo atingir 10 a 15 cm, causam dor e podem provocar infertilidade. Seu conteúdo é vermelho-escuro e espesso, sendo denominados cistos achocolatados
· 
· Na microscopia, são revestidos por epitélio e estroma endometriais, com áreas de hemorragia recente e antiga. Na fase final, o tecido endometrial é reabsorvido, ficando apenas a parede fibrosa contornando áreas de hemorragia e grande número de macrófagos com hemossiderina
· Tais cistos podem estar associados a carcinoma do endométrio ou a carcinoma endometrioide do ovário
ovários policísticos
· Também conhecida como síndrome de Stein-Leventhal, a doença é comum, mais frequente em jovens (terceira década) e caracterizada por:
· Ovários esclerocísticos
· Oligoamenorreia e ciclos anovulatórios, levando a infertilidade
· Manifestações androgênicas, inclusive hirsutismo, acne e alopecia
· Em alguns casos, se associam a obesidade, resistência à insulina e diabetes tipo II
· Sobre a patogênese:
· 
· Na macroscopia, os ovários estão aumentados de volume e tem superfície externa brancacenta, perolácea e lisa (aspecto de ovo de galinha). A superfície de corte mostra diversos cistos subcapsulares de tamanhos variados, envoltos por estroma denso
· Na microscopia, encontra-se espessamento fibroso da cápsula e numerosocistos foliculares, com hiperplasia e luteinização da teca interna
hiperplasia|hipertecose estromal
· Distúrbio comum, caracterizado por hiperplasia das células tecoestromais e ninhos de luteinização. A lesão é mais comum após a menopausa e pode ocorrer em mulheres jovens e associada a doença dos ovários policísticos
· Um, ou mais comumente ambos os ovários se encontram aumentados de volume e tem superfície de corte branco-amarelada e firme
· Histologicamente, se observa hiperplasia do estroma, que forma feixes desordenados, sem elementos foliculares, notando-se ninhos de células com vacúolos lipídicos. Como as células tecoestromais produzem andrógenos e estrógenos, as pacientes podem apresentar graus variados de virilização, hemorragia uterina disfuncional, hiperplasia e carcinoma endometrial
torção e infarto hemorrágico
· Sintomatologia de abdome agudo, simulando apendicite
· Torção e infarto são mais comuns em pacientes com tumores malignos ou benignos e cistos volumosos do ovário seguidos de torção do seu pedículo, com necrose e inundação hemorrágica (apoplexia), geralmente englobando a tuba uterina
edema
· Ocorre em mulheres jovens (21 anos em média), crianças ou adolescentes, resulta de torção intermitente do meso-ovário. Em 90% dos casos, o processo é unilateral, resultando em ovário volumoso e com superfície de corte gelatinosa, simulando neoplasia
· A lesão provoca dor ou desconforto abdominal baixo e massa anexial palpável
· Microscopicamente há edema acentuado de difuso
· A maioria dos casos exige tratamento cirúrgico, para esclarecimento diagnóstico e para evitar torção com infarto hemorrágico
inflamações
· Inflamações do ovário (ooforites) são raras e, quase sempre, secundárias a inflamações da tuba (doença inflamatória pélvica)
· 
Neoplasias
· Cerca de 80% das neoplasias ovarianas são benignas, ocorrendo entre 25 e 45 anos de idade. As neoplasias malignas ovarianas são mais comuns entre 45 e 65 anos de idade (terceira neoplasia mais comum do SGF)
· O diagnóstico é geralmente tardio, então o câncer ovariano apresenta alta letalidade, sendo o responsável por quase metade das mortes por câncer do SGF
· Fatores de risco: Nuliparidade (nunca pariu), baixa utilização de contraceptivos orais, história familiar e disgenesia gonádica
· Nuliparidade e baixa utilização de ACO favorece ovulações múltiplas perda da integridade do epitélio ovariano superficial seguida de regeneração e mutações múltiplas transformação maligna
· Os genes mais mutados no câncer ovariano familial são o BRCA-1 e BRCA-2
tumores originados do epitélio de revestimento
· São os tumores mais frequentes do ovário (65 a 70% de todos os tumores do órgão) e os mais comuns entre as neoplasias malignas ovarianas
tumores serosos
· Tumores serosos do ovário, geralmente são císticos e revestidos por epitélio colunar ciliado (tipo tubário)
· 60% são benignos (cistadenoma), 10% são boderline e 30% são malignos (cistadenocarcinomas)
· Os tumores benignos são encontrados sobretudo na idade reprodutiva, enquanto os malignos predominam em idade mais avançada (56 anos em média)
· Cistadenocarcinoma seroso é o câncer de ovário mais comum
· Lesões volumosas e tumores malignos podem causar dor pélvica crônica, aguda quando associada a torção
· As neoplasias serosas podem apresentar implantes na cavidade peritoneal, levando a ascite e aderências entre vísceras, com obstrução intestinal
· Macroscopicamente, o cistadenoma (benigno) apresenta-se como neoplasia cística, uni ou multiloculada, diâmetro entre 5 e 20 cm, de parede fina, superfície interna lisa e conteúdo seroso cristalino ou citrino. Podem ter papilas na face interna da parede (cistadenoma papilífero)
· 
· As formas malignas ou boderline mostram maior número de excrescências papilíferas internas e ou externas, parede de espessura irregular, áreas sólidas e nodularidade na cápsula, que pode estar rompida; encontram-se também áreas de hemorragia e necrose
· 
· Microscopicamente, o cistadenoma é formado por cistos revestidos por epitélio colunar simples, ciliado e sem atipias, podem existir papilas pequenas. A forma boderline exibe papilas mais complexas, ramificadas, revestidas por epitélio estratificado e atípico, mas sem invasão do estroma
· O cistadenocarcinoma mostra nítida invasão do estroma, atipias celulares mais acentuadas, mitoses frequentes, pode existir papilas
tumores mucinosos
· Em geral, as neoplasias mucinosas do ovário são também císticas e revestidas por epitélio colunar mucossecretor, representando cerca de 20% dos tumores ovarianos
· 75% são benignas (cistadenoma mucinosos), 10% são boderline e 15% são malignas (cistadenocarcinoma mucinosos)
· A ruptura da parede de um cistadenoma (espontânea ou traumática) ou a disseminação das formas malignas ou boderline provoca liberação de células e muco no peritônio, que formam implantes tumorais e aderências entre as vísceras, condição conhecida como pseudomixoma peritoneal
· A possibilidade de lesão ovariana metastática deve ser sempre avaliada em todos os casos de neoplasia ovariana mucinosa bilateral
· Macroscopicamente: Tumores mucinosos formam massas císticas multiloculadas, com conteúdo gelatinoso. As formas malignas apresentam áreas sólidas, necrose e nodularidade capsular. O cistadenoma mucinoso é geralmente unilateral e 10 a 15% dos cistadenocarcinomas são bilaterais
· Microscopicamente, os tumores benignos são revestidos por epitélio colunar simples mucossecretor, sem atipias, podendo haver discreta pseudoestratificação. Os tumores de estratificação, formação de vilos ou papilas e atipias nucleares discretas ou moderadas, sem invasão do estroma. As formas malignas se caracterizam por crescimento infiltrativo, atipias nucleares e numerosas mitoses, com frequência, há padrões de lesões benignas, malignas e invasivas num mesmo tumor
tumores endometrioides
· O adenocarcinoma endometrioide, principal representante do grupo, constitui o segundo tipo de carcinoma mais frequente do ovário (10 a 15% dos casos), mais comumente nas quinta e sexta décadas de vida
· O tumor origina-se provavelmente de focos de endometriose (associada a carcinoma ovariano em até 40% dos casos) ou do próprio epitélio de superfície ovariano
tumor de brenner
· Geralmente benigno, >40 anos
· Macro: Sólido unilateral, de tamanho variado e superfície de corte com áreas brancas e amareladas
· Micro: Proliferação de tec. Conjuntivo fibroso semelhante ao estroma ovariano e ninhos de células epiteliais homogêneas, lembrando epitélio de transição
carcinoma de células claras
· Menos comum e agressico
· Pode estar associado a endometriose
tumors de células germinativas
· Preferem a idade juvenil, sendo o grupo mais comum de câncer ovariano em crianças
teratoma maduro
· Também conhecido como Teratoma cístico maduro, é neoplasia benigna frequente do ovário, com predomínio na idade reprodutiva
· Na sua forma mais típica, é representado por cisto com 5 a 15 cm de diâmetro, de parede fibrosa e conteúdo pastoso amarelado (sebo) misturado com pelos, recebendo por isso a denominação cisto dermoide. Em 15% dos casos é bilateral. Frequentemente, o cisto dermoide contém estrutura sólida colada a parede, chamada promontório, onde podem ser encontrados cartilagem, osso e dentes
· Microscopicamente, encontram-se vários tipos de tecidos e estruturas organoides derivados dos três folhetos embrionários
teratoma imaturo
· Neoplasia maligna pouco frequente, constituída por tecidos imaturos derivados de um ou mais folhetos embrionários, ocorrendo sobretudo nas duas primeiras décadas de vida
· Macroscopicamente, o tumor é predominantemente sólido, tamanho variado e apresenta zonas de necrose, hemorragia e amolecimento
· Microscopicamente, o aspecto dominante é uma mistura de tecidos indiferenciados|imaturos, sendo o mais comum o neuroectodérmico
coriocarcinoma
· Tumor altamente maligno, metastatizante e de mau prognóstico que deriva de estruturas semelhantes ao trofoblasto
· O tumor pode originar-se como: coriocarcinoma gestacional associado a gravidez ovariana; coriocarcinomametastático, primitivo preferencialmente do útero; tumor de células germinativas diferenciado em estrutura trofoblástica
· Produz e secreta gonadotrofina coriônica
· A lesão é geralmente unilateral, sólida, acinzentada e com áreas hemorrágicas
· Coriocarcinoma não gestacional é muito agressivo e suas metástases são frequentes e disseminadas sobretudo para fígado, pulmões e ossos
· Responde bem a quimioterapia
disgerminoma
· Tumor maligno análogo ao seminoma testicular, pouco comum; no entanto é o tumor de células germinativas maligno mais comum
· Típico de mulheres jovens e adolescentes, com idade média de 22 anos
· A lesão é grande (maior que 10 cm), sólida, pseudoencapsulada, com superfície lobulada e consistência firme, de coloração brancacenta ou acastanhada, podendo ter, ao corte, áreas císticas secundárias a necrose e hemorragia
· Histologicamente, o tumor é constituído por células grandes, citoplasma claro, núcleos arredondados, nucléolos evidentes, mitoses frequentes. As células formam massas e ninhos divididos por septos fibrosos contendo infiltrado inflamatório
tumor do tipo seio endodérmico
· Ocorre preferencialmente em jovens e crianças
· A lesão apresenta quadro histológico variado, sendo característico o encontro dos corpúsculos de Schiller-Duval (estruturas papilíferas ou glomeruloides contendo vaso sanguíneo contornado por células germinativas)
· Produzem glóbulos hialinos: depósitos de alfa-fetoproteína
· Altamente agressivo, sendo necessário cirurgia, quimioterapia e radioterapia
carcinoma embrionário
· Muito raro no ovário, pode apresentar padrão glandular (tipo adenocarcinoma), tubular, papilífero ou sólido
· A neoplasia sintetiza alfa-fetoproteína e pode causar distúrbios endócrinos, como precocidade sexual ou secreção de gonadotrofinas
· A lesão é geralmente sólida e contém áreas de necrose e hemorragia
· Agressivo, mas responde bem a quimio e radioterapia
tumores originados dos cordões sexuais
· Quase todos são funcionantes, ativos hormonalmente
· Provocam quadros de alterações sexuais secundárias, produzidas por estrógenos ou andrógenos, podendo ser feminilizantes ou masculinizantes 
· Mais frequentes na idade adulta, sendo que 40% dos casos ocorrem após a menopausa
tumores de células da granulosa|tecoma|luteoma
· Tumores mesenquimais feminilizantes, sendo mais comuns que os tumores masculinizantes
· Em mais de 90% dos casos aparecem na pré ou pós menopausa, quando provocam hemorragias uterinas que não respondem ao tratamento clínico. Em crianças (5%) se manifestam como síndrome da puberdade precoce
· Tumor de células da granulosa: Volumoso, lobulado, predominantemente sólido, mas com áreas císticas de necrose e hemorragia, de coloração amarelada. Apresenta células com núcleos em grãos de café. Embora geralmente benigno, é potencialmente maligno. Os tumores da granulosa malignos, possuem comportamento indolente, com recorrências pélvico-abdominais ou metástases tardias (10 a 20 anos após retirada do tumor primário). Alfa-inibina é um marcador tumoral
· Tecoma: Constituído por células da teca dispostas em feixes, simulando fibroma, mas contendo gotículas lipídicas no citoplasma (células claras). Benigno, sólido, encapsulado, firme, coloração róseo-amarelada, às vezes vermelho tijolo (tumor bem colorido). Produz maior quantidade de estrógenos, responsáveis pelo maior risco de hiperplasia e câncer de endométrio
· Luteoma: Benigno. Um tipo especial é o cisto luteínicos da gravidez, que forma grandes massas de coloração amarelada, uni ou bilaterais, simulando cistadenoma. Regride após o parto
fibroma
· Benigno, unilateral, sólido, firme, brancacento e fasciculado
· Além de provocar compressão local, provoca ascite e hidrotórax em 50% dos casos (mais à direita), constituindo a síndrome de Meigs
· 
tumores de células de sertoli
· Tumor masculinizante: Amenorreia, hipertrofia do clitoris, hirsutismo, alopecia e acne e alteração da voz 
· Baixo potencial maligno
tumores metastáticos
· São relativamente comuns (30% das mulheres com câncer terminal)
· Às vezes, o tumor secundário é dominante e o primário passa despercebido
· Os tumores mais frequentes que dão metástases para os ovários são os da mama, estômago, intestino grosso, pâncreas, vias biliares e útero
· O tumor de Krukenberg refere-se a metástases bilaterais no ovário, em geral de tumores do TGI (estômago e intestino grosso)
aspectos clínicos
· Quando sintomáticos: Distensão abdominal, massa palpável, desconforto pélvico, dor abdominal baixa. Queixas urinárias ou digestivas são frequentes
· Forma maligna avançada: Emagrecimento, caquexia e ascite