Meningite Veronesi

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INTRODUÇÃO
A doença meningocócica é, sem dúvida, muito antiga, po-
rém foi reconhecida como entidade autônoma apenas no início 
do século XIX. Isso ocorreu em virtude da semelhança clínica e 
da dificuldade para diferenciá-la de outras meningites. Era de-
signada “febre cerebral’’, “febre maculosa” ou “torpor profundo”.
Foi reconhecida como forma epidêmica em 1805, por Vi-
cusseaux, em Genebra, na Suíça. Um ano mais tarde, Danielson 
e Mann descreveram outra epidemia nos Estados Unidos. Nos 
anos seguintes, vários surtos de meningite cerebrospinal epidê-
mica foram descritos, na Europa e nos Estados Unidos, com 
base em elementos epidemiológicos e clínicos. No final do sécu-
lo, também foi reconhecida na Ásia, na África e na Austrália. 
Foi Weichselbaum, em 1887, que descreveu o agente etiológico, 
a Neisseria meningitidis, isolada do liquor de um doente. Com a 
descoberta da etiologia, tornou-se possível reconhecer a forma 
endêmica da doença meningocócica, do mesmo modo que se 
identificou a sua apresentação septicêmica, denominada me-
ningococcemia, na qual o comprometimento do sistema nervo-
so central (SNC) pode estar ausente. O isolamento da N. menin-
gitidis da nasofaringe de indivíduos sadios durante inquéritos 
epidemiológicos permitiu estabelecer-se o conceito de porta-
dor. Em 1909, Dopter, baseando-se em estudos sorológicos, re-
conheceu a existência de tipos específicos de meningococos.
A doença meningocócica, por definição de caso, com-
preende: infecção de orofaringe; meningite; meningococce-
mia (sepse meningocócica); e, excepcionalmente, infecção 
em outros órgãos.
Doença meningocócica
Roberto Focaccia
42
O tratamento moderno da doença meningocócica ini-
ciou-se em 1939, com a quimioterapia, pela utilização dos 
sulfamídicos.
Apesar do progresso dos conhecimentos, das possibili-
dades terapêuticas e profiláticas, a doença continua ocorren-
do como doença endêmica ou epidêmica em países desenvol-
vidos e em desenvolvimento.
ETIOLOGIA
A N. meningitidis é um pequeno coco gram-negativo, 
imóvel, não esporulado e de forma redonda ou oval. As bac-
térias, em geral, apresentam-se aos pares, com as superfícies 
opostas achatadas, conferindo-lhes a forma de “biscoito”, e 
por isso são consideradas diplococos (Figura 42.1).
O meningococo é exigente em relação ao seu cultivo, 
necessitando de meios adequados, onde cresce formando 
colônias convexas, lisas, cintilantes e com 1 a 5 mm de diâ-
metro. Nas culturas, as colônias podem assumir aparência 
monoide, quando é formada grande quantidade de polissa-
carídeo capsular, substância esta integrante da cápsula 
bacteriana e responsável pelo sistema básico, para a tipa-
gem dos sorogrupos. Entre os meios adequados para o cul-
tivo do meningococo, destacam-se os de Mueller-Hinton, 
ágar-chocolate suplementado, triptcase-ágar-soja e Thyer-
-Martin. Esses meios devem ser especialmente preparados 
a fim de reduzir ou eliminar componentes tóxicos, como 
metais pesados e ácidos graxos, que inibem o crescimento 
do meningococo.
1054
Parte VI | Bactérias e micobactérias
FIGURA 42.1 Neisseria meningitidis. Diplococo gram-negativo, 
0,7 a 1 micra de diâmetro, imóvel, não esporulado e de forma 
redonda ou oval. As bactérias, em geral, apresentam-se aos 
pares, com as superfícies opostas achatadas.
A N. meningitidis é aeróbica e tem seu isolamento e 
crescimento facilitado na presença de concentrações de 5 a 
10% de dióxido de carbono, em ambiente úmido a 37°C.
A identificação do meningococo, isolado de pacientes, 
depende da sua capacidade de fermentar carboidratos. Esse 
microrganismo metaboliza glicose e maltose e as transforma 
em ácido sem produzir gás, mas não é capaz de metabolizar a 
sacarose ou a lactose. Ele possui uma enzima, a citocromo-
-oxidase, na sua parede celular, que oxida o corante tetrame-
tilfenilenodiamina (TMPD), partindo do descorado para o 
rosa-forte. Esta última característica não é, entretanto, espe-
cífica da Neisseria, ocorre também com outros gêneros como 
Pseudomonas e Aeromonas.
O ferro parece ter importância no metabolismo dessa 
bactéria. Assim se tem demonstrado que camundongos trata-
dos com ferro ligado à transferrina são mais suscetíveis à in-
fecção fatal pelo meningococo.
Depois da descoberta do agente etiológico e dos porta-
dores sãos de N. meningitidis na nasofaringe, inúmeros estu-
dos foram realizados, principalmente de natureza imunoló-
gica, a fim de estabelecer diferentes tipos de meningococo, 
com base em sua constituição antigênica.
A estrutura da N. meningitidis inclui uma cápsula ex-
terna, parede celular, membrana externa, membrana cito-
plasmática e a massa protoplasmática interna (Figura 42.2).
A maioria das cepas do meningococo possui polissaca-
rídeo capsular de natureza antigênica. Demonstrou-se, expe-
rimentalmente, que esses antígenos despertam a produção de 
anticorpos que conferem proteção específica.
Atualmente, os meningococos podem ser classificados, por 
soroaglutinação, em 13 sorogrupos: A, B, C, D, X, Y, Z, E-29, 
W-135, H, I, K e L. No Quadro 42.1, encontra-se a composição 
química dos oito sorogrupos que causam doença em humanos. 
Os polissacarídeos do grupo C podem ser divididos, bioquimica-
mente, em neuraminidase-sensível e neuraminidase-resistente.
A capacidade imunogênica dos polissacarídeos capsu-
lares serviu de base para o estudo das vacinas antimeningo-
cócicas, que foi, de certa forma, desestimulado com o advento 
da quimioterapia e, posteriormente, da antibioticoterapia, 
que se mostraram muito eficazes, inclusive como terapêutica 
profilática. Entretanto, com o surgimento do fenômeno da 
resistência do meningococo à sulfa, cresceu novamente o in-
teresse pelo estudo das vacinas.
As vacinas que têm mostrado imunogenicidade são as 
dos grupos A, C, Y e W-135, ao passo que o grupo B não tem 
apresentado essa capacidade.
Cápsula externa
Polissacáride capsular
Sorogrupo especí�co
Membrana externa
Ag proteico
Sorotipo especí�co
Membrana citoplasmática
Massa protoplasmática interna
Fímbria
Parede
celular
FIGURA 42.2 Desenho esquemático do diplococo (Neisseria).
1055
Capítulo 42 | Doença meningocócica
QUADRO 42.1 Composição química dos polissacarídeos capsulares dos principais sorogrupos de meningococos 
responsáveis por doença humana
Sorogrupo Composição química
A Fosfato parcialmente 
O‑acetilado‑2‑acetamido‑deoxi‑D manosamina 6
B Ácido N‑acetilneuramínico (2‑8)
Cl+ Ácido N‑acetilneuramínico ligado‑O acetilado (2‑9)
C1– Ácido N‑acetilneuramínico ligado (2‑9)
X Fosfato 2‑acetamido‑2 deoxi‑D‑glicose‑4
Y Ácido N‑acetilmuramínico e D‑glicose, alternando a sequência parcialmente 
O‑acetilado
W‑135 Ácido N‑acetilmuramínico e D‑galactose, alternando a sequência
L Fosfato N‑acetilglucosamina
O meningococo pode ser encontrado, em períodos 
variá veis, no orofaríngeo de todos os indivíduos durante a 
vida, sem causar transtorno (estado de portador assintomáti-
co). Na dependência de condições intrínsecas ao microrga-
nismo e das defesas imunitárias do portador, ele pode se colo-
nizar nesse local, produzindo faringite ou tonsilite purulenta. 
Essa condição clínica não difere sintomatologicamente das 
faringotonsilites estreptocócicas; o organismo, então, produz 
anticorpos protetores. Na ausência de imunidade protetora, o 
meningococo pode ganhar a corrente sanguínea, produzindo 
bacteremia. A seguir, a infecção pode atingir vários órgãos. 
Como a N. meningitidis tem tropismo pelo SNC, produz com 
maior frequência meningite ou meningocefalite. Em decor-
rência de fatores intrínsecos e extrínsecos ainda não bem es-
tabelecidos, a infecção pode se disseminar, causando sepse de 
extrema gravidade (meningococcemia).
Podem ser consideradas pessoas com maior risco de ad-
quirir a doença: comunicantes íntimos de casos; viajantes para 
áreas que tenham níveis hiperendêmicos ou epidêmicos; pes-
soas com asplenia funcional ou anatômica, deficiência de pro-
perdina e/ou deficiência de complemento (C5 a C8) e/ou produ-
ção de anticorpos bactericidasdo soro específicos contra o 
meningococo. Entretanto, o Centers for Disease Control and 
Prevention (CDC) recomenda a vacinação contra N. meningitidis 
aos portadores de HIV, apesar dos estudos epidemiológicos con-
flitantes sobre risco aumentado em homossexuais masculinos.
Durante a gestação, pode haver transferência materna 
de anticorpos bactericidas anti-N. meningitidis para cerca da 
metade dos recém-nascidos. Os títulos desses anticorpos 
caem, desaparecendo entre 6 e 24 meses de vida; a partir de 
então, pode haver ascensão linear dos títulos até os 12 anos. 
Existe variação desses títulos de anticorpos em relação aos 
grupos de meningococos. Goldschneider, estudando porta-
dores de meningococos dos grupos B, C ou Y, concluiu que 
indivíduos que colonizam cepas causadoras de doença me-
ningocócica na nasofaringe, se não tiverem anticorpos bacte-
ricidas antimeningocócicos, têm elevada probabilidade de 
adoecer. Demonstrou-se que o estado de portador de menin-
gococo pode representar processo de imunização, pois duas 
semanas após o estabelecimento da colonização são suficientes 
Existem outros antígenos na membrana externa do me-
ningococo que estão implicados na patogenia e na sorotipa-
gem dos diferentes grupos desse microrganismo. Os antíge-
nos principais são lipo-oligossacarídeos (endotoxinas), iguais 
aos encontrados em bacilos entéricos gram-negativos e que 
diferem entre si por sorotipagem. Mandrell e Zollinger de-
monstraram pelo menos 12 sorotipos diferentes de lipopolis-
sacarídeos na N. meningitidis. A sorotipagem tem especial 
interesse para a epidemiologia da doença meningocócica. 
Frasch e Chapman identificaram 11 sorotipos diferentes de 
meningococos do grupo B. Esses antígenos são de natureza 
proteica e estão na membrana externa, como parte integrante 
do complexo lipoproteína-oligossacarídeos. Foi demonstra-
do que os meningococos B e C podem ser classificados em 15 
sorotipos proteicos diferentes. Essas observações permitiram 
mostrar que os meningococos associados à endemia parecem 
pertencer a uma ampla variedade de sorotipos, ao passo que 
as epidemias, ao contrário, são causadas por um único soro-
tipo. Métodos de biologia molecular resultaram na clonagem 
de inúmeros antígenos proteicos da membrana externa do 
meningococo, criando nova perspectiva para a classificação 
desses agentes.
Estudo nesse sentido mostrou que epidemias ocorridas 
no mundo inteiro, causadas pelo sorogrupo A do meningoco-
co, eram decorrentes de um único tipo clonado.
Os meningococos podem apresentar filamentos (ou fím-
bria), que parecem desempenhar papel importante na aderência 
desses microrganismos no epitélio da nasofaringe. Dessa forma, 
os meningococos com filamentos aderem em maior número ao 
epitélio da nasofaringe, em relação aos que não os possuem.
EPIDEMIOLOGIA
A N. meningitidis é transmitida por via respiratória. Fora 
dos períodos epidêmicos, o meningococo está presente em 
cerca de 1% da população urbana. Essa prevalência se eleva a 
10% durante as epidemias e atinge quase 100% dos indivíduos 
confinados (creches, orfanatos, prisões, escolas etc.). Trata-se 
de uma doença ubiquitária endêmica, que pode ocorrer sob 
microepidemias explosivas em ambientes restritos ou sob a 
forma de epidemias abertas, atingindo toda uma população.
1056
Parte VI | Bactérias e micobactérias
para que se identifiquem anticorpos antimeningococo. Tem 
sido também demonstrada reação cruzada entre os sorogru-
pos C e A. Utilizando anticorpo monoclonal antipolissacarí-
deo capsular do sorogrupo B, observou-se reação cruzada 
com vários tecidos de ratos recém-nascidos e contra compo-
nentes epiteliais humanos, como a neuraminidase e o ácido 
siálico da pele, que também faz parte da composição do cor-
po bacteriano. Esta observação talvez explique a razão da bai-
xa imunogenicidade do polissacarídeo B, em virtude da sua 
semelhança com antígenos do hospedeiro.
O anticorpo bactericida do soro parece ser o imunócito 
mais importante na proteção contra a disseminação da infecção. 
O sistema do complemento e a properdina sérica aparentemente 
também têm ação de defesa. Ainda não está claro se o papel dos 
anticorpos específicos da classe IgA, em relação ao estado de 
portador, oferece algum grau de proteção contra a colonização 
do meningococo no orofaríngeo e/ou na sua disseminação.
Vários fatores são provavelmente responsáveis pela 
transformação de portador em doente. Observações realiza-
das em períodos epidêmicos demonstraram que a cultura de 
material proveniente da orofaringe é negativa quando coleta-
da no período compreendido entre duas semanas e a véspera 
do início dos sintomas. Outros estudos mostraram que as epi-
demias ocorrem quando a taxa de aquisição da infecção está 
aumentada, e não quando há elevado número de portadores.
A transmissão do meningococo de portador para porta-
dor é provavelmente pela via respiratória. O estado de porta-
dor persiste por dias, semanas ou meses. Nos períodos epidê-
micos, cerca de 10% da população apresenta o meningococo 
na orofaringe, contra apenas 1% dos períodos interepidêmi-
cos. E, em ambientes confinados (quartéis, creches, orfana-
tos, prisões etc.), durante as epidemias, cerca de 100% dos 
indivíduos são portadores da N. meningitidis em orofaringe.
O estado de portador assintomático pode ser um pro-
cesso imunizante. Desse modo, anticorpos bactericidas têm 
sido encontrados em indivíduos colonizados com meningo-
cocos não grupados contra cepas homólogas e também con-
tra meningococos grupados. É necessário, entretanto, men-
cionar novamente que essa imunidade não é absoluta.
A N. meningitidis afeta apenas humanos. A infecção se ini-
cia quando o indivíduo inala aerossol originário de secreção 
respiratória de portadores de meningococo na orofaringe ou na 
rinofaringe. O período de colonização, antes do desenvolvimen-
to da doença, pode ser extremamente curto (menor que um dia). 
Contudo, embora o meningococo possa causar faringite, muitas 
vezes ele coloniza sem causar manifestações clínicas. O estado 
de portador de N. meningitidis é de conhecimento antigo.
A doença meningocócica, em que pese o avanço no co-
nhecimento de vários de seus aspectos e da disponibilidade de 
medidas de controle, ainda é problema de saúde pública em 
todo o mundo. A situação é mais grave, entretanto, nas regiões 
tropicais, caso, por exemplo, dos países do continente africano, 
principalmente naqueles situados ao sul do deserto do Saara e 
ao norte da África do Sul, onde grandes epidemias têm ocorri-
do, resultando na estimativa de 500 mil mortes nos últimos 50 
anos. A China, na Ásia, é outro exemplo de situação semelhan-
te, pois grande epidemia aconteceu entre 1963 e 1970, com 
mais de 3 milhões de casos e 166 mil mortes. O maior coefi-
ciente registrado nessa epidemia foi de 400 casos por 100 mil 
habitantes em 1967. A Figura 42.3 mostra as epidemias globais.
A Tabela 42.1 mostra os casos confirmados por sorogru-
pos e notificados ao Centro de Vigilância Epidemiológica 
(CVE) do estado de São Paulo entre 1998 e 2014. É possível 
 verificar a crescente ascensão do sorogrupo C e a queda contí-
nua do B. O sorogrupo A, quase sempre epidêmico, tem tendên-
cia de nulidade de prevalência nos períodos interepidêmicos.
1980-1984
1986
1993
1971-1972
1974
1992
1978
1992
19921977
1986-1987
1983-1985
1995
1979
1986 
1991 
1994-1995
1979
1988
1988
1991-1982 
1989
1991-1993
1989
1990-1992
1976
1980-1981
1975-1978 1973-1974
1973-1974 
1994-1995
1982-1984
1985
1977
FIGURA 42.3 Principais epidemias de doença meningocócica, de 1971 a 1997.
1057
Capítulo 42 | Doença meningocócica
TABELA 42.1 Doença meningocócica: casos e porcentagens por sorogrupo no estado de São Paulo, 1998 a 2014
Sorogrupo B (casos) % C (casos) % W-135 (casos) % Y (casos) % Outros (casos) % TOTAL %
Ano
1998 367 63,4 197 34 12 2,1 0 0 3 0,5 579 100
1999 370 64,1 185 32,1 14 2,4 1 0,2 7 12 577 100
2000 369 60 221 35,9 22 3,6 0 0 3 0,5 615 100
2001 246 54,5 17739,2 22 4,9 1 0,2 5 1,1 451 100
2002 228 50,9 197 44 15 3,3 2 0,4 6 1,3 448 100
2003 164 37,6 252 57,8 14 3,2 3 0,7 3 0,7 436 100
2004 187 35,8 303 58 24 4,6 1 0,2 7 1,3 522 100
2005 154 30,2 328 64,3 16 3,1 7 1,4 5 1 510 100
2006 125 24,3 352 68,3 26 5 2 0,2 10 1,9 515 100
2007 91 16,5 420 76,2 32 5,8 4 0,7 4 0,7 551 100
2008 98 14,3 512 75 58 8,5 8 1,2 7 1 683 100
2009 86 12,1 557 78,6 52 7,3 13 1,8 1 0,1 709 100
2010 90 10,7 686 81,9 47 5,6 9 1,1 6 0,7 838 100
2011 110 13,1 657 78,3 44 5,2 24 2,9 4 0,5 839 100
2012 115 15,2 571 75,4 34 4,5 33 4,4 4 0,5 757 100
2013 122 21,1 405 70,1 30 5,2 20 3,5 1 0,2 578 100
2014 68 22,7 188 64,6 23 7,9 11 3,8 3 1 291 100
Total: total de sorogrupados.
Fonte: SINAN/DDTR/CVE/CCD/SES‑SP – dados de 22 out. 2014.
A Tabela 42.2 revela o número de casos, coeficientes de 
incidência por 100 mil habitantes/ano e percentagem de doen-
ça meningocócica segundo grupos etários no estado de São 
Paulo, entre 1998 e 2014, segundo o CVE/São Paulo.
A Figura 42.4 mostra a incidência de doença meningo-
cócica, número de óbitos e letalidade até 2014 no estado de 
São Paulo, segundo o CVE/SP.
No Brasil, a doença meningocócica é endêmica e de no-
tificação compulsória. Apresenta sazonalidade, é mais fre-
quente no inverno, mas ocorre durante todo o ano.
A letalidade média nos últimos dez anos foi de 19,4%, 
muito maior na forma clínica de meningococcemia sem me-
ningite, quando comparada com a de meningite sem menin-
gococcemia (56,2 e 7,7%, respectivamente). O coeficiente de 
letalidade tem se mantido entre 3,5 e 4 habitantes/ano.
Supõe-se que tenha havido algumas epidemias impor-
tantes de doença meningocócica no passado. Entretanto, entre 
1971 e 1975, ocorreu uma das maiores epidemias registradas 
no mundo em área urbana. Seu pico máximo foi registrado em 
julho de 1974. Começando em São Paulo, causada pelo menin-
gococo do sorogrupo C, que atingiu o seu pico com 50 casos 
por 100 mil habitantes/ano, a epidemia se disseminou por todo 
o país. Somente no estado de São Paulo, ocorreram cerca de 40 
mil casos. Em seguida, o meningococo do sorogrupo A predo-
minou, superpondo-se, então, duas grandes epidemias (a inci-
dência, em 1974, atingiu 179 casos por 100 mil habitantes/ano).
Em 1975, no dia 25 de abril, com a epidemia já em pleno 
declínio espontâneo, foi feita uma grande vacinação contra 
os sorogrupos A e C. Após cerca de três dias, a epidemia esta-
va sob controle, demonstrando que a população estava alta-
mente sensibilizada pelo meningococo e que a vacinação pro-
duziu nítido efeito booster (Figura 42.5).
A seguir, repetindo o padrão pós-epidêmico já cons-
tatado em outras epidemias globais, o meningococo B pas-
sou a prevalecer em nosso país, até o ano de 2002, quando 
o sorogrupo C voltou a predominar até 2014, chegando, 
por vezes, a apresentar, em curtos períodos, comporta-
mento tecnicamente epidêmico (número de casos maior 
que o esperado).
O risco de adquirir a doença existe para todas as faixas 
etárias, mas é inversamente proporcional à idade; dos 6 me-
ses a 1 ano de vida, a criança encontra-se no período mais 
suscetível, quando perde a proteção dos anticorpos mater-
nos transferidos no ambiente intrauterino. No estado de 
São Paulo, em 2013, o coeficiente de incidência para maio-
res de 5 anos foi de 5,2, casos/100 mil habitantes, ao passo 
que para os menores de 5 anos foi de 19 casos/100 mil habi-
tantes. Esta proporção vem se mantendo ao longo dos últi-
mos anos.
A letalidade depende de vários fatores, como a preva-
lência da doença na comunidade, o tipo de quadro clínico, as 
condições socioeconômicas da região considerada e a rapidez 
do início da terapia antibiótica. A letalidade é baixa para os 
casos de meningite (3 a 7%) e mais elevada para as formas 
septicêmicas (16 a 19%). O meningococo do sorogrupo B ge-
ralmente está associado a casos mais graves, que evoluem 
com meningococcemia, e com tempo maior de evolução para 
cura na meningite sem sepse. Os meningococos dos sorogru-
pos A e C são os mais epidêmicos.
1058
Parte VI | Bactérias e micobactérias
TABELA 42.2 Doença meningocócica: casos, óbitos e letalidade segundo faixa etária no estado de São Paulo, 1998 a 2014
Ano 
Faixa etária
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
C 494 476 523 413 325 308 359 341 321 387 288 301 328 199 151 134 94
< 2 a OB 120 106 119 94 77 62 72 75 68 63 75 66 74 29 28 15 17
LET 24,3 22,1 22,8 22,8 23,7 20,1 20,1 22 21,2 22 26 21,9 22,6 14,6 18,5 11,2 18,1
C 368 364 404 245 250 248 257 211 225 195 242 210 245 223 151 109 54
2‑1 a OB 68 68 68 41 28 40 54 44 29 28 35 37 43 29 24 15 3
LET 18,5 18,7 16,8 16,7 11,2 16,1 21 20,9 12,9 14,4 14,5 17,6 17,5 13 15,9 13,8 5,6
C 271 298 266 183 197 146 199 193 175 209 191 172 229 198 192 153 77
5‑9 a OB 18 30 35 21 20 28 32 24 32 34 24 22 38 33 27 23 10
LET 6,6 10,1 13,2 11,5 10,2 19,2 16,1 12,4 18,3 16,3 12,6 12,8 15,5 16,7 14,1 15 13
C 159 123 104 80 101 80 100 91 112 99 122 111 134 135 136 102 58
10‑14 a OB 21 20 17 9 10 8 13 18 14 11 12 20 21 19 31 12 8
LET 13,2 16,3 16,3 11,3 9,9 10 13 19,8 12,5 11,1 9,8 18 15,7 14,1 22,8 11,8 13,8
C 104 102 88 70 56 62 72 68 79 83 87 107 123 132 112 94 36
15‑19 a OB 10 14 9 10 6 7 8 13 15 15 19 22 26 27 22 21 9
LET 9,6 13,7 10,2 14,3 10,7 13,5 11,1 19,1 19 18,1 21,8 20,6 21,1 20,5 19,6 22,3 25
C 139 168 163 121 116 131 154 139 163 165 202 185 203 256 219 190 105
20‑39 a OB 23 32 31 22 19 26 43 20 30 32 45 36 45 53 47 43 18
LET 15,5 19 19 18,2 16,4 19,8 27,9 14,4 18,4 19,4 22,3 19,5 22,2 20,7 21,5 22,6 17,1
C 82 96 86 72 86 78 78 95 91 105 160 150 184 217 207 185 113
≥ 40 a OB 20 27 23 28 28 24 27 26 27 34 47 34 44 63 52 55 22
LET 24,4 28,1 26,7 38,9 32,6 30,8 34,6 27,4 29,7 32,4 29,4 22,7 23,9 29 25,1 29,7 19,5
C 1.617 1.627 1.634 1.184 1.131 1.043 1.219 1.138 1.166 1.143 1.292 1.236 1.447 1.360 1.168 967 537
TOTAL OB 280 296 302 225 188 195 249 220 215 217 257 237 291 253 231 184 87
LET 17,3 18,2 18,5 19 16,6 18,7 20,4 19,3 18,4 19 19,9 19,2 20,1 18,6 19,8 19 16,2
Co
ef
./1
00
.0
00
 h
ab
.
Letalidade1,3
25
20
15
10
5
0
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Coef Let
4,6 4,5 4,4 
3,1 
3
2,7
3,1
2,8 2,8 2,7
3,2
3
3,5
3,3
2,8
2,3
FIGURA 42.4 Doença meningocócica: incidência e letalidade, estado de São Paulo, de 1998 a 2014.
Fonte: SINAN/DDTR/CVE. Atualizada em 22 out. 2014.
1059
Capítulo 42 | Doença meningocócica
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Podem variar desde formas benignas, caracterizadas 
por febre e bacteremia, até quadros muito graves, que levam à 
morte em poucas horas. As várias formas clínicas são:
 ■ Infecção da orofaringe com bacteremia, sem sep-
ticemia: quadro benigno que simula infecção respiratória 
superior. Quase sempre, o diagnóstico é estabelecido pela 
hemocultura e a remissão dos sintomas pode ocorrer até sem 
antibioticoterapia específica, porém esta acelera a cura e im-
pede a evolução para outras formas clínicas.
 ■ Meningococcemia, às vezes sem meningite: evolui, 
em poucas horas, para estado de choque. O paciente apre-
senta-se septicêmico, toxemiado, com febre alta, leucocitose, 
exantema maculopapular do tipo petequial ou sob forma de 
verdadeiras sufusões hemorrágicas, com mal-estar geral, ce-
faleia, fraqueza, hipotensão, coagulopatia de consumo com 
sangramentos, hiperpneia decorrente da acidose metabólica, 
hipovolemia em razão da retenção de líquidos na microcir-
culação, miocardite e comprometimento sistêmico geral. É a 
forma mais grave e letal.
 ■ Meningite: caracteriza-se por cefaleia holocraniana, 
vômitos em jato, febre alta, alterações sensoriais (paciente so-
nolento, torporoso ou em coma superficial), sinais meníngeos 
e liquor turvo. Ocasionalmente, meningocefalite mais pro-
funda em coma profundo (reflexos superficiais e osteotendi-
nosos estão alterados, e reflexos patológicos estão presentes), 
às vezes parestesias, paralisias e outrossinais neurológicos.
Embora haja diferentes apresentações clínicas, a menin-
gite e, a seguir, a meningocefalite, são as formas mais fre-
quentes com que se exterioriza a doença meningocócica.
Os casos típicos de meningite (ver capítulo 60) incluem 
três síndromes ou três grupos de manifestações: síndrome 
infec ciosa; síndrome de hipertensão intracraniana; e síndrome 
de compressão radicular. A síndrome infecciosa caracteriza-se 
por febre, mal-estar, cefaleia, anorexia e dores musculares. Es-
sas manifestações não são específicas, ao contrário, estão pre-
sentes com frequência em estados infecciosos de diferentes 
etiologias e decorrem da ação de citoquinas no sistema nervoso 
(febre, cefaleia, anorexia) e na indução da proteólise (dores 
musculares). Comprometimento sensorial, cefaleia persistente 
e latejante, vômitos em jato ou necessidade imperiosa de vomi-
tar e perturbações visuais, correspondem, em geral, à síndro-
me de hipertensão intracraniana. Rigidez de nuca e sinais de 
meningismo como Kernig, Brudzinski e variantes da manobra 
de Lasègue, caracterizam a síndrome da compressão radicular.
O período de incubação varia entre 2 e 5 dias. O início 
das manifestações é, na maioria das vezes, súbito, ou seja, os 
sintomas e os sinais surgem de repente e atingem o acme em 
curto espaço de tempo, 24 horas em média. Na forma aguda, 
o início é brusco, com cefaleia holocraniana, febre alta, vômi-
tos em jato (não relacionados com a alimentação), lesões pe-
tequiais características (Figuras 42.6 a 42.8) e alteração sen-
sorial, manifestações que se exteriorizam dentro de 24 horas. 
A febre alta, a cefaleia holocraniana, os vômitos e a rigidez de 
nuca sempre sugerem o diagnóstico de meningite. Contudo, 
dependendo do grupo etário, pode haver variação das mani-
festações clínicas. Crianças, principalmente lactentes, e indi-
víduos idosos podem não apresentar todas as manifestações 
mencionadas. Em lactentes ou crianças pequenas, as queixas 
mais frequentes no início são hipotermia e vômitos. Nesses 
casos, muitas vezes, as crianças doentes são levadas para o 
6
5
4
3
2
1
0
1974
Vacinação 
em massa
1975
Meningite meningocócica 
em hospitais de São Paulo 
(1971 a 1976)
1973
197619721971
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S DO N J F M A M J J A S O N D
Casos (× 1.000)
FIGURA 42.5 Número de casos de doença meningocócica ocorridos em São Paulo, entre 1971 e 1976. Ver o nítido efeito booster após 
a vacinação em massa de uma população com alto grau de imunidade natural. 
1060
Parte VI | Bactérias e micobactérias
socorro médico dias após o início dos sintomas, quando há 
piora do seu estado de consciência ou quando surgem con-
vulsões. Rigidez de nuca pode estar ausente em mais da me-
tade desses casos. Os idosos apresentam, com mais frequên-
cia, febre, confusão mental, torpor e desorientação. Menos da 
metade deles têm rigidez de nuca e cefaleia.
O componente de encefalite, dos casos que evoluem 
com meningocefalite, corresponde à depressão sensorial 
mais profunda, à alteração dos reflexos superficiais e osteo-
tendinosos, ao surgimento de reflexos patológicos, com ou 
sem a presença de sinais neurológicos focais como paresias 
ou paralisias e convulsões. Nesses casos, em geral, a manifes-
tação que sugere essa forma da doença para o clínico é a de-
pressão profunda do sensório. Na maioria das vezes, o pa-
ciente está em coma que não se superficializa rapidamente 
com o início da terapêutica adequada. Na doença meningo-
cócica, é frequente o aparecimento súbito de exantema macu-
lopapular petequial, purpúrico ou hemorrágico. A rápida 
disseminação das petéquias e/ou a evolução para sufusões 
hemorrágicas constituem um dos melhores parâmetros clíni-
cos de gravidade (Figuras 42.6, 42.7, 42.8, 42.9). Por isso, é 
fundamental examinar o doente, cuidadosamente, sem as 
vestes. Essas lesões podem ser vistas também nas mucosas, 
sendo frequentes na conjuntiva palpebral ou ocular. Deve ser 
referido que, se a presença de petéquias sugere o diagnóstico, 
a sua ausência não o excluí. É recomendável, portanto, que se 
desenhem círculos em torno das petéquias e que, a cada hora, 
seja verificado se outras lesões surgiram no interior dos cír-
culos. A contagem das novas lesões em algumas horas poderá 
dar ideia da gravidade do quadro e das medidas terapêuticas 
que podem ser adotadas. Contudo, o não surgimento de no-
vas lesões pode indicar a estabilização do quadro.
As petéquias podem coalescer e atingir planos mais pro-
fundos, transformando-se em sufusões hemorrágicas ou equi-
moses, especialmente na presença de sepse meningocócica sem 
meningite. Já observou-se, em pacientes que evoluíram com 
meningococcemia fulminante, ausência de petéquias na ad-
missão, com aparecimento das primeiras uma hora depois, 
FIGURA 42.6 Adolescente com meningococcemia grave, causada 
por meningococo do sorogrupo B e exantema purpúrico. Notar 
lesões na região da pele pressionada pelas vestes.
FIGURA 42.7 Lesões petequiais em meningite meningocócica.
Fonte: Acervo do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
A
B
FIGURA 42.8 (A) equimoses coalescentes e sufusões hemor-
rágicas em planos fundos; (B) complicações tardias no mesmo 
paciente: infecção, insuficiência arterial e perda de substância. 
Evolução para amputação dos membros.
Fonte: Acervo do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
1061
Capítulo 42 | Doença meningocócica
seguidas por sufusões hemorrágicas e colapso vascular perifé-
rico. A Figura 42.8 mostra quadro inicial e complicações tar-
dias das lesões hemorrágicas (injeção e perda de substância).
A meningococcemia fulminante, que corresponde a 
cerca de 1% dos casos de doença meningocócica fora de perío-
dos epidêmicos e 10% durante as epidemias, é a mais temida 
de todas as formas, pela velocidade com que se instala e pela 
elevada letalidade que a caracteriza. Geralmente, ao primeiro 
atendimento no pronto-socorro, o liquor é normal, porque 
não houve tempo para o desenvolvimento da meningite. Ape-
sar da normalidade liquórica, deve-se realçar que o meningo-
coco está presente no SNC.
Na meningococcemia, o estado de choque domina o 
quadro, com vasoconstrição periférica fisiológica em respos-
ta à vasodilatação e à hipovolemia que se instalam, de início, 
em decorrência de vasculite produzida por uma endotoxina 
bacteriana. A partir daí, estabelecem-se fenômenos interme-
diários de doença, como: intensa acidose metabólica; coagu-
lação intravascular disseminada; choque tóxico e, às vezes, 
também cardiogênico decorrente de miocardite. Esses fenô-
menos estabelecem um círculo vicioso, um piorando o outro. 
Então, começam a surgir fortes sangramentos, cianose, baixa 
perfusão nas extremidades e hiperpneia, em virtude da aci-
dose metabólica, e hipóxia tecidual envolvendo múltiplos ór-
gãos. O paciente apresenta forte ansiedade e sensação de 
morte iminente. As petéquias continuam aumentando em 
número e tamanho e surgem sufusões hemorrágicas.
Sinal clínico de valor preditivo positivo constitui a parada 
do surgimento de novas petéquias. A sorte do paciente se deci-
de em 24 horas. O quadro é dramático. A ausência de resposta 
terapêutica antibiótica e de resposta à reposição da volemia são 
indicadores preditivos de morte. Inicia-se, então falência fun-
cional de múltiplos órgãos, sangramentos incontroláveis e óbi-
to. Se o doente alcançar superação dessa fase inicial, o quadro 
clínico regride rapidamente e evolui para a cura em 5 a 7 dias.
Pacientes que evoluíram para a cura, mas sofreram sufu-
sões hemorrágicas profundas, podem apresentar sequelas im-
portantes, como necroses teciduais com perda de substância e, 
às vezes, mumificação de tecidos, necessitando amputação de 
algumas extremidades ou até mesmo de membros (Figura 
42.9). Com frequência, desenvolvem infecções secundárias de 
alta gravidade.
FIGURA 42.9 Necrose e mumificação de extremidades, 
com evolução para amputação, em criança sobrevivente de 
meningococcemia.
Fonte: Acervo do Instituto de InfectologiaEmílio Ribas.
Tem sido descrita como raridade a meningococcemia 
crônica caracterizada por febre baixa, exantema e compro-
metimento articular. O exantema se assemelha ao que ocor-
re na infecção gonocócica disseminada e é caracterizado 
por pápulas e pústulas, frequentemente com componente 
hemorrágico.
A Equipe Médica do Instituto de Infectologia Emílio 
Ribas, que suportou quase toda a grande epidemia de doen-
ça meningocócica em 1971 a 1975 na assistência aos pacien-
tes da Grande São Paulo, conseguiu manter a mortalidade 
em apenas 32%, graças ao esforço, à dedicação e à capacita-
ção técnica.
Complicações neurológicas, como convulsões, surdez, 
paralisias e sinais focais, associadas à meningite meningo-
cócica, são menos frequentes do que as que ocorrem nas me-
ningites pelo pneumococo. Pneumonia por meningococo 
tem sido assinalada evoluindo com tosse, dores torácicas, ca-
lafrios, febre, sendo mais frequente o envolvimento dos lobos 
médios e inferior do pulmão direito. Nesses casos, é comum 
antecedente de infecção respiratória superior por vírus e o 
prognóstico, em geral, é bom. Abrahão e colaboradores des-
creveram maior prevalência de esquizofrenia nos pacientes 
que desenvolveram meningite meningocócica durante a epi-
demia de 1971 a 1975, em São Paulo, do que na população em 
geral.
A doença meningocócica, em cerca de 10 a 20% dos ca-
sos, evolui com herpes labial (Figura 42.10).
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
A N. meningitidis utiliza os seus pili (fímbria) para pro-
ceder à aderência nos receptores específicos dessas células do 
hospedeiro. Para escapar da IgA secretória existente na mu-
cosa, o meningococo utiliza protease, que desarma esse anti-
corpo. Em seguida, o meningococo necessita atingir a cor-
rente sanguínea, o que consegue por mecanismo ainda 
desconhecido. No sangue, a bactéria precisa escapar dos me-
canismos de imunidade, representados pelo sistema comple-
mento e pela fagocitose leucocitária. O meningococo é prote-
gido contra esses mecanismos pelo polissacarídeo capsular, 
atingindo, dessa forma, os capilares do SNC. O próximo 
FIGURA 42.10 Herpes simples labial em paciente com doença 
meningocócica.
1062
Parte VI | Bactérias e micobactérias
 passo será atravessar a barreira hematoliquórica para se esta-
belecer no espaço subaracnóideo. O meningococo atinge o 
liquor pelos capilares do plexo coroide dos ventrículos late-
rais, por mecanismo desconhecido. O liquor não possui 
complemento, anticorpo bactericida do soro e células fagoci-
tárias, por isso o meningococo se multiplica livremente no 
espaço subaracnóideo. A meningite expressa, então, o pro-
cesso inflamatório, que se desenvolve em resposta à presença 
da endotoxinas representadas por parte da parede bacteria-
na, o lipídeo A. As células endoteliais e da glia liberam cito-
quinas: TNF e IL-1.
A quebra da barreira hematoliquórica se dá, então, pela 
sucessão de eventos desencadeados pela ação de citoquinas e 
outros mediadores químicos, além da IL-1 e do TNF, como 
leucotrienos, IL-6 e fator de ativação de plaquetas. A quebra 
de barreira permitirá o acúmulo de leucócitos, complemento 
e de albumina no espaço subaracnóideo, contribuindo para o 
edema cerebral. O processo inflamatório intenso também 
inibe a reabsorção do liquor, contribuindo para o aumento da 
pressão intracraniana e do edema intersticial cerebral. Bacté-
rias como o meningococo podem determinar processo 
 infla matório nos vasos superficiais do cérebro, caracterizan-
do a vasculite, predispondo-os à trombose, com consequente 
dano isquêmico do SNC.
A síndrome de Waterhouse-Friderichsen, tem sido fre-
quentemente incriminada na literatura médica como fator 
desencadeante da hipovolemia e do colapso periférico inicial. 
Porém, nem sempre está presente, fato constado pelas ne-
cropsias que não encontram a necrose das suprarrenais, ca-
racterística dessa síndrome (Figura 42.11). O mecanismo 
mais importante de desencadeamento do quadro clínico 
 inicial da meningococcemia decorre da liberação de uma 
 potente endotoxina bacteriana durante a fase logarítmica de 
 multiplicação da bactéria na corrente sanguínea, causando 
endotelite universal. Esta provoca vasodilatação, hipovole-
mia, queda da pressão arterial, que são respondidos pelo or-
ganismo com vasoconstrição periférica na microcirculação. 
O sangue fica retido nesses espaços. Logo se instala hipóxia 
tecidual com queda do pH em níveis inferiores a 7. Desenca-
deia-se coagulação intravascular disseminada e o estado de 
choque. Estabelece-se cadeia circular, um agravo piorando o 
outro. Junta-se ao quadro a falência de múltiplos órgãos agre-
didos pela hipóxia tecidual. Se a recomposição da volemia 
não ocorrer com máxima rapidez e sucesso, o paciente evolui 
para o óbito.
Em relação ao envolvimento de outros órgãos na doença 
meningocócica, devem ser mencionadas a artrite, a miocar-
dite, a pericardite e o comprometimento do trato respirató-
rio. A artrite pode manifestar-se no início do quadro como 
pioartrite monoarticular e, tardiamente, como poliartrite. 
Na primeira punção articular, o meningococo pode ser isola-
do pela cultura do líquido sinovial, ao passo que na última, 
em geral, a cultura é negativa. A artrite tardia é causada por 
mecanismo imunopatológico, isto é, pela deposição de imu-
nocomplexos. A miocardite foi descrita por Gore e Saphir 
pelos achados anatomopatológicos de casos fatais. Os autores 
estudaram as alterações eletrocardiográficas de 41 doentes, 
observados no período de outubro de 1974 a julho de 1995, 
em três momentos diferentes da evolução da doença menin-
gocócica: na fase aguda, durante a convalescença e tardia-
mente após a alta. As alterações eletrocardiográficas foram 
mais frequentes nos dois primeiros períodos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico etiológico da doença meningocócica é 
estabelecido pelo exame bacteriológico, com o isolamento da 
N. meningitidis no sangue, no liquor, no líquido sinovial, no 
derrame pleural ou no pericárdico. O liquor e o sangue cons-
tituem as principais fontes de isolamento do meningococo. 
Nos países desenvolvidos, as taxas de positividade do exame 
bacteriológico são bastante elevadas. Hoyne e Brown obtive-
ram, de 727 casos de doença meningocócica, hemoculturas 
positivas em 51,4%, e exame bacterioscópico ou cultura do 
liquor positivos em 94% destes procedimentos.
No estado de São Paulo, de acordo com o Centro de Vi-
gilância Epidemiológica, a proporção de casos diagnostica-
dos pela cultura tem diminuído, girando em torno de apenas 
50%, em grande parte devido à automedicação antibiótica 
prévia ao exame liquórico.
O isolamento do meningococo é muito importante, 
pois permite a identificação do sorogrupo, do sorotipo e do 
subtipo. Esse conhecimento é fundamental para a epidemio-
logia e para a adoção das medidas profiláticas adequadas.
A identificação do meningococo pode também ser obti-
da pela pesquisa de antígenos no liquor, pelo emprego da con-
traimunoeletroforese, pela fixação do látex, por ELISA ou 
por radioimunoensaio. A reação em cadeia da polimerase 
(PCR) tem sido, recentemente, usada no diagnóstico de me-
ningite meningocócica com sensibilidade e especificidade 
superiores a 99%, porém não se constitui método rotineiro, 
pelo custo e pela dificuldade no preparo de primes.
A coleta de sangue para exames bacteriológicos e cultura 
deve ser realizada, de preferência, antes da antibioticoterapia.
Na meningite meningocócica, como acontece, de 
modo geral, nas outras meningites bacterianas, o liquor é 
turvo ou purulento, com pleiocitose, (centenas a milhares de 
FIGURA 42.11 Corte de suprarrenal corada por hematoxili-
na e eosina (HE) de paciente que faleceu com a síndrome de 
Waterhouse-Friderichsen, causada pelo meningococo do soro-
grupo B. Hemorragia e necrose parcial da glândula.
1063
Capítulo 42 | Doença meningocócica
células/mm3 ) com predomínio de polimorfonucleares neu-
trófilos; concentração de glicose baixa (menor do que 75% 
da glicemia, coletada simultaneamente aoliquor) e concen-
tração elevada de proteínas (em geral, superior a 100 mg/dL). 
O hemograma, geralmente, apresenta leucocitose, neutrofi-
lia e desvio para a esquerda. São indicativos de coagulação 
intravascular disseminada na meningococcemia: velocida-
de da hemossedimentação baixa, plaquetopenia e coagulo-
grama alterado. Na meningococcemia com choque, a gaso-
metria revela acidose e hipóxia.
TRATAMENTO
Deve ser instituído precocemente, visando evitar seque-
las e reduzir a mortalidade. A utilização precoce de antibióti-
cos eficazes reduz a produção de endotoxina, diminuindo o 
estímulo pró-inflamatório e, consequentemente, reduzindo a 
mortalidade.
O tratamento específico deve ser prontamente instituí-
do logo após a coleta de materiais para cultura. Os meningo-
cocos geralmente são suscetíveis a penicilinas, cefalos porinas, 
outros betalactâmicos, cloranfenicol e outros antibióticos. A 
penicilina G cristalina é o antibiótico tradicionalmente usa-
do como primeira escolha. Ainda é eficaz, em nosso meio, 
mas traz o inconveniente de necessitar doses com intervalo 
de quatro horas. Além do mais, seu uso em vias periféricas 
resulta frequentemente em flebite e necessita de cateterismo 
venoso central para a sua administração.
A ampicilina é uma alternativa à penicilina G cristalina, 
pois tem a mesma eficácia e requer doses menos frequentes (a 
cada seis horas). Recentemente, com a padronização do trata-
mento da meningite bacteriana em crianças, têm sido utiliza-
das as cefalosporinas de terceira geração, como a ceftriaxona 
e a cefotaxima, que, além de serem igualmente eficazes con-
tra o meningococo, também são ativas contra o Haemophilus 
influenzae e o Streptococcus pneumoniae, dois patógenos que 
constituem diagnóstico diferencial etiológico. Elas têm boa 
penetração liquórica e seu uso resulta em baixa incidência de 
efeitos adversos. As posologias de antibióticos para meningo-
coccemia estão reportadas na Tabela 42.3.
A meningococcemia frequentemente é acompanhada 
de meningite e, por isso, os corticosteroides devem ser asso-
ciados ao tratamento antibacteriano, visando reduzir seque-
las neurológicas. Administra-se dexametasona, 15 a 20 mi-
nutos antes do antibiótico, na dosagem de 0,4 mg/kg e depois 
a cada 12 horas por dois dias. Em casos de meningococcemia, 
indica-se a hidrocortisona em doses fisiológicas de 20 a 25 mg, 
intravenosa, seguida de infusão contínua de 0,18 mg/kg/hora.
O tratamento de suporte é fundamental e deve ser insti-
tuído prontamente, em conjunto com o tratamento específico 
ou até mesmo antes deste, enquanto são coletados os exames 
laboratoriais. Pacientes que apresentam quadro de choque 
séptico devem ser priorizados, mas aqueles ainda nas fases 
iniciais da doença devem ser acompanhados de perto, pois a 
meningococcemia evolui rapidamente, em poucas horas, 
para quadros extremamente graves e letais.
Como muitos casos de meningococcemia são acompa-
nhados de meningite, frequentemente há rebaixamento de ní-
vel de consciência e eventual insuficiência respiratória aguda. 
Pacientes com quadro de choque e coma, mesmo que superfi-
cial, ou agitação psicomotora intensa devem ser sedados, into-
cados e colocados em ventilação mecânica com suporte de oxi-
genação, visando manter a saturação de oxigênio acima de 90%.
A reposição volêmica deve ser criteriosa. É necessária a 
obtenção de acesso venoso calibroso e profundo, para que seja 
possível administrar grandes quantidades de líquidos por via 
intravenosa. Em crianças hipotensas, recomenda-se a infusão 
inicial de 40 mL/kg de soro fisiológico e, persistindo a hi-
potensão arterial, administrar novas infusões de 20 mL/kg 
até estabilizar a pressão arterial. Em adultos, não há reco-
mendação específica, mas o objetivo da reposição volêmica 
deve ser o restabelecimento da perfusão tecidual e a normali-
zação do metabolismo celular. A quantidade de fluídos a ser 
administrada deve ser titulada de acordo com a pressão arte-
rial média (manter acima de 60 mmHg), frequência cardíaca 
normal ou próxima do normal, sem bradicardia e débito uri-
nário adequado. A medida da pressão venosa central (PVC) 
por cateterização da cava superior pode servir de guia para a 
reposição volêmica adequada. O objetivo é manter a PVC en-
tre 10 e 15 mmHg (13 a 20 cmH2O). Em pacientes que evoluem 
com PVC elevada, a reposição volêmica deve ser tentada 
com substâncias coloidosmóticas (evitando sobrecarga car-
día ca), sendo, provavelmente, mais bem manipulados por 
meio de monitoração invasiva com cateter de artéria pulmo-
nar (Swan-Ganz), apesar de haver controvérsia quanto a sua 
eficácia no tratamento inicial de pacientes graves.
Nos casos persistentemente hipotensivos, após reposi-
ção volêmica adequada, é necessária a introdução de drogas 
vasoativas. A noradrenalina sob infusão contínua é a droga 
de escolha no choque séptico. As doses recomendadas variam 
de 0,05 a 3 mg/kg/min ou mais. A noradrenalina aumenta a 
resistência vascular periférica, mas influi pouco no débito 
TABELA 42.3 Posologia dos antibióticos utilizados na doença meningocócica
Antibiótico Doses diárias para adultos Doses diárias para crianças Intervalos de doses
Penicilina G cristalina 18 a 24 MU* 300 MU/kg/dia 4 em 4 horas
Ampicilina 8 a 12 g 200 a 400 mg/kg/dia 6 em 6 horas
Ceftriaxona 4 g 100 mg/kg/dia 12 em 12 horas
Cefotaxima 6 a 12 g 100 a 200 mg/kg/dia 8 em 8 horas
Cloranfenicol 2 a 4 g 100 mg/kg/dia 6 em 6 horas
*MU: megaunidades ou milhões de unidades.
1064
Parte VI | Bactérias e micobactérias
cardíaco. O resultado é o aumento da pressão arterial média 
e, consequentemente, da perfusão renal e da diurese. O uso 
de dopamina em doses dopaminérgicas não é mais recomen-
dado, pois não há evidência de que este efeito seja importante 
em pacientes sépticos. A introdução de noradrenalina deve 
ser precoce se não houver melhora da pressão arterial média 
após reposição volêmica adequada. Não há indicação de esca-
lonamento do uso de drogas vasoativas, podendo a dopamina 
ser preterida em relação à noradrenalina.
A ocorrência de miocardite com disfunção contrátil é 
frequente e manifesta-se por taquicardia com ritmo de galo-
pe, edema pulmonar e PVC elevada, acompanhados de má 
perfusão periférica e oligúria. A reposição volêmica inicial 
deve ser feita preferencialmente com coloides, visando redu-
zir a ocorrência de edema pulmonar, apesar de haver polêmi-
ca na literatura sobre a eficácia desta escolha; para um mesmo 
nível de objetivos de ressuscitação volêmica, há necessidade 
de 4 a 6 vezes mais volume de cristaloides em relação a coloi-
des, mas o resultado final é o mesmo. Entretanto, pacientes 
com disfunção cardíaca tendem a fazer mais edema de pul-
mões com o uso de cristaloides. Os coloides mais eficazes 
para este fim são a albumina humana, em concentrações va-
riando de 5 a 25% em solução salina fisiológica, ou hidroxie-
tilamido a 6%. O suporte inotrópico deve ser feito com a asso-
ciação de dobutamina sob infusão contínua, nas doses de 1 a 
25 µg/kg/min. Diuréticos, restrição de líquidos e, eventual-
mente, vasodilatadores podem ser necessários. A associação 
de noradrenalina e dobutamina levam a aumento da perfusão 
visceral e melhora dos fluxos renal, hepático e da mucosa 
 intestinal.
Outras terapias de suporte são recomendadas na sepse e 
no choque séptico, como proteção gástrica com inibidores H2 
ou inibidores de bomba de prótons, suporte nutricional, de 
preferência pela via enteral, e profilaxia de trombose venosa 
profunda. A heparina deve ser evitada nos casos que apresen-
tam coagulopatia intensa com sangramento ativo, plaqueto-
penia e hemorragia cerebral recente. Nessas situações, a 
 profilaxia deve ser feita com equipamentos de compressão 
mecânica dos membros inferiores.
Mais recentemente, tem sido preconizado o uso de pro-
teína C ativada recombinante como tratamento coadjuvante 
da sepse grave e do choque séptico, com melhora da sobrevi-
da e redução das complicações decorrentes dos fenômenos 
obstrutivosvasculares que resultam da coagulopatia. Entre-
tanto, ainda não existem estudos específicos sobre a utiliza-
ção desse medicamento em meningococcemia, mas, conside-
rando a fisiopatologia da doença, é bastante provável que haja 
indicação para seu uso.
PROFILAXIA
A vacina conjugada de polissacarídeos A = C = W135 = Y , 
em formulações mono e polivalente, já está disponível. Em 
períodos de surtos prevalece a indicação da vacina contra o 
sorogrupo prevalente (ver capítulo 4). A duração da imunida-
de conferida por essas vacinas é transitória e incompleta, sen-
do menos imunogênicas em crianças (especialmente abaixo 
de 4 anos) do que em adultos, notadamente contra o sorogru-
po C. São seguras e eficazes em epidemias e outbreaks. A ten-
dência é o desuso destes tipos de vacinas.
As vacinas glicoconjugadas, mono ou polivalentes, pro-
duzidas pelo acoplamento de proteínas transportadoras de 
polissacarídeos capsulares são mais potentes. Duas antime-
ningocócicas glicoconjugadas associadas à antitetânica e ou-
tra associada à vacina contra H. influenzae. Três vacinas gli-
coconjugadas quadrivalentes são utilizadas na América 
latina, associadas ao toxoide diftérico e ao tetânico. Outra 
vacina quadrivalente glicoconjugada está licenciada nos Es-
tados Unidos para crianças a partir de 1 ano de vida.
Em relação ao meningococo do sorogrupo B, várias va-
cinas estavam em fase de testes em julho de 2014. No estado 
de São Paulo, nos anos de 1989 e 1990, foi desencadeada uma 
campanha de vacinação contra o meningococo B, com o em-
prego de vacina produzida pelo Instituto Finlay, em Cuba. De 
acordo com o Ministério da Saúde, as avaliações realizadas 
não mostraram boa eficácia nas crianças menores de 4 anos 
de idade. Estas vacinas são eficazes apenas em epidemias em 
que a população já apresenta certa imunidade natural, fun-
cionando como booster vacinal.
Até que seja possível o desenvolvimento de novas vaci-
nas, eficazes para todos os sorogrupos de meningococos im-
plicados nas epidemias vigentes, há que se considerar outros 
caminhos, com vistas à proteção dos contatantes suscetíveis. 
Nesse sentido, se recomenda a quimioprofilaxia, principal-
mente para os contatantes íntimos intradomiciliares. A droga 
recomendada atualmente para a profilaxia é a rifampicina, na 
dose de 600 mg, via oral, a cada 12 horas, durante dois dias, 
para adultos, e 10 mg/kg/dia, de 12 em 12 horas, via oral, du-
rante dois dias, para crianças. É preciso, entretanto, que não 
se exagere a indicação da quimioprofilaxia com a rifampici-
na, tendo em vista que esta não é uma droga destituída de 
efeitos colaterais. Alternativas para a rifampicina são a cipro-
floxacina (500 mg em dose única), ciprofloxacina (250 mg, 
IM, dose única).
Novas vacinas de alta capacidade imunogênica e contra 
todos os sorogrupos são necessárias.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Abrahão AL, Focaccia R, Gattaz WF. Childhood meningitis 
increases the risk for adult schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin 
Neurosci. 2004;254:23-6.
Apicella MA. Neisseria meningitidis. In: Mandell GL, Bennett 
JE, Dolin R, (eds.). Mandell, Douglas and Bennett’s principles and 
practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone; 
1995. p. 1896-909.
Apicella M. Meningococcal infection. In: Bennett JC, Plum F (eds.). 
Cecil textbook of medicine. 20. ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 
1996. p. 1618-22.
Apicella M. Treatment and prevention of meningococcal 
infection. UpTODATE, maio de 2009. Disponível em: <http//
uptodateonline.com/online/content>. Acesso em: 20 set. 2009.
Apicella M. Diagnosis of meningococcal infection. UpTODate, 
2009. Disponível em: <http//uptodateonline.com/online/
content>. Acesso em: 20 set. 2009.
Artenstein MS, Gold R, Zimmerly JG et al. Prevention of 
meningococcal disease by group C polysaccharide vaccine. N 
Engld J Med; 1970;282:417-20.
Branharn SE. Reference strains for the serologic groups of 
meningococcus (Neisseria meningitidis). Int Bull Bacteriol 
Nomenclature Taxonomy. 1958;8:1-15.
1065
Capítulo 42 | Doença meningocócica
Campsall PA, Kevin B. Laupland KB et al. Severe meningococcal 
infection: a review of epidemiology, diagnosis, and management. 
Crit Care Clin. 2013,29:393-409.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated 
recommendations for use of meningococcal conjugate vaccines 
– Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2010. 
MMWR. 2011;60:72-6.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from 
the field: serogroup C invasive meningococcal disease among 
men who have sex with men – New York City, 2010-2012. MMWR. 
2013;61:1048.
Broome CV. The carrier state: Neisseria meningitidis. J Antimicrob 
Chemother. 1986;18(Suppl A):25.
De Voe PN, Gilchrist JE. Pili on meningococci from primary culture 
of nasopharyngeal carriers and cerebrospinal fluid from patients 
with acute disease. J Exp Med. 1975;141:297-305.
Edwards EA, Devine LF, Sengbusch CH et al. Immunological 
investigations of meningococcal disease. III Brevity of group 
C acquisition prior to disease occurrence. Scand J Infect Dis. 
1987;9:105-10.
Evans JR, Artenstein MS, Hunter DH. Prevalence of meningococcal 
sorogroups and a description of new groups. Am J Epidentiol. 
1968;87:643-6.
Finite J, Bitter-Suermann D, Goudis C et al. An lgG monoclonal 
antibody to group B meningococcal cross-reacts with 
developmentally regulated polysialic acid units of glycoproteins 
in neural and extraneural tissue. J Immunol. 1987;138:4402-7.
Frank ST, Gomes RM. Chronic meningococcemia. Milit Med. 
1968;133:918-20.
Frasch CE, Chapman SS. Classification of Neisseria meningitidis 
group B into distinct serotypes. III Application of a new 
bactericidal-inhibition technique to distribution of serotypes 
among cases and carders. J Infec Dis. 1973;127:149-54.
Frasch CE, Golschlich EC. Non capsular surface antigens of 
Neisseria meningitidis. In: Weinstem L, Fields BN (eds.). Seminars in 
infectious diseases. New York: Stratton International Medical Book 
Corporation; 1979. p. 304-37.
Friedland IR, Jafari H, Ehrett S et al. Comparison of endotoxin release 
by different antimicrobial agents and the effect on the inflammation 
in experimental E. coli meningitis. J Infect Dis. 1993;168:657.
Gardner P. Clinical practice. Prevention of meningococcal disease. 
N Engl J Med. 2006;355:1466.
Goldschneider 1, Gotschlich EC, Artenstein MS. Human immunity 
to the Trieningococcus. 1. The role of humoral antibody. J Exp Med. 
1969;129:1307-26.
Goldschneider I, Gotschlich EC, Artenstein MS. Human immunity 
to the meningococcus. 11. Development of natural immunity. J 
Exp Med. 1969;129:1327-8.
Horwitz SJ, Boxerbaum B, O’Bell J. Cerebral herniation in bacterial 
meningitis in childhood. Ann Neurol. 1980;7:524.
Lebel MH, Freij 13J, Syrogiannopoulos GA et al. Dexamethasone 
therapy for bacterial meningitis: results of two double blind, 
placebo-controlled trials. N Engl J Med. 1988;319:964.
Marcondes-Machado I, Agapejev S. Doença meningocócica. In: 
Meira DA (ed.). Terapêutica de doenças infecciosas e parasitárias. 
22. ed. Rio de Janeiro: Editora de Publicações Científicas; 1994. p. 
199-202.
McCracken Jr GH, Lebel MH. Dexamethasone therapy for bacterial 
meningitis in infants and children. Am J Dis Child. 1989;143:287.
Miller MJ. Quality control of media reagents and stains. In: Balows 
A, Hausler-Jr, HerTmann KL, Isenberg HD, Shadomy HJ (eds.). 
Manual of clinical microbiology. Washington: American Society for 
Microbiology; 1991. p. 1203.
Miller L, Arakaki L, Ramautar A et al. Elevated risk for invasive 
meningococcal disease among persons with HIV. Ann Intern Med. 
2014;160:30.
Morais JS et al. Epidemic disease due to serogroup C Neisseria 
meningitidis. J Inf Dis. 1976;129:568-71.
Ni H, Knight AI, Cartwright K et al. Polymerase chain reaction for 
diagnosis of meningococcal meningitis. Lancet. 1993;340:1432-4.
Odio CM, Faingezicht I, Paris Metal. The beneficial effects of early 
dexamethasone administration, in infants and children withbacterial meningitis. N Engl J Med. 1991;324:1525.
Olyhoek T, Crowe B, Achtman M. Epidemiological analysis and 
geographic distribution of Neisseria meningitidis group A. In: 
Shoolnik GK (ed.). The pathogenic Neisseria. Washington: American 
Society for Microbiology; 1985. p. 530-5.
Plaut AG, Gilbert JV, Artenstein MS et al. Neisseria gonorrhea 
and Neisseria meningitidis: extracellular enzyme cleaves human 
immunoglobulin A. Science. 1975;190:1103-5.
Quagliarello V, Scheld WM. Bacterial meningitidis: pathogenesis, 
pathophysiology and progress. N Engl J Med. 1992;327:864.
Reller BL, McGregor RR, Beaty HN. Bactericidal antibody after 
colonization with Neisseria meningitidis. J Infect Dis. 1973;127:56-62.
Rüttimann RW, Gentile A, Parra MM et al. A consensus statement: 
meningococcal disease among infants, children and adolescents 
in Latin America. Pediatr Infect Dis J. 2014;33:284-290.
Selniad UB, Kaplan SL, McCraken Jr GH. Steroid therapy for 
bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 1995;20:685-90.
Spinosa MR, Progida C, Talà A et al. The Neisseria meningitidis 
capsule is important for intracellular survival in humans cells. 
Infect Immun. 2007;75:3594.
Stephens DS, McGee ZA. Attachment of Neisseria meningitidis 
to human mucosal surface: influence of pilli and type of receptor 
cell. J Infect Dis. 1981;143:525-32.
Taunay AE, Galvão PA, Morais JS et al. Disease prevention by 
meningococcal serogroup C polysaccharide vaccine in pre-
school. Results Pediatr Res. 1974;8:429.
Veronesi R, Fayet MT, Focaccia R et al. Avaliação sorológica da 
eficácia de vacina de polissacarídeo capsular de meningococos 
dos sorogrupos A e C: correlação com idade, doses e dosagens, 
estado imunitário prévio e ensaios sorológicos. Rev Hosp Clín Fac 
Med S Paulo. 1977;32(5):296-305.
Veronesi R, Pessoa GVA, Focaccia R et al. Dinâmica do estado de 
portador de meningococos entre recrutas durante e após uma 
epidemia de doença meningocócica. 1. Influência do estado 
imunitário, natural e artificial, promiscuidade e amigdalectomia. 
11. Eficácia de drogas na erradicação do estado de portador. Rev 
Hosp Clín Fac Med S. Paulo. 1977;32(6):359 69.
Werizel RP, Davies JA, Mitzel JR et al. Non-usefulness of 
meningococcal carriage state. Lancet. 1973;2:205.
Wyle FA, Artenstein MS, Brandt BL et al. Immunologic response of 
man to group b meningococcal polysaccharide vaccines. J Infect 
Dis. 1972;126:514-22.