Alterações do Hábito Intestinal

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE – UNINORTE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL:
Constipação, Síndrome do intestino Irritável e Doença Inflamatória Intestinal
MANAUS – AM
2020
BENIGNA FAUSTO DA CUNHA
HENRIQUE STEFANES
JÉSSICA ALVES DE OLIVEIRA
JÉSSICA DE MATOS ANDRADE
KETHLEN OLIVEIRA SILVA
TAÍS OLIVEIRA
WANESSA RENATA ANDRADE DA SILVA
ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTIBAL:
Constipação, Síndrome do Intestino Irritável e Doença Inflamatória Intestinal
Trabalho sobre Alteração do Hábito Intestinal: Constipação, Síndrome do Intestino Irritável e Doença Inflamatória Intestinal, que será entregue à Docente Dra. Francijara Araújo da Silva, para obtenção da nota parcial na disciplina de Sistema digestório.
MANAUS-AM
2020
Sumário
1 INTRODUÇÃO	4
2 CONSTIPAÇÃO.	5
2.1 Principais causas	5
2.2 Quadro Clínico	5
2.3 Diagnóstico	5
2.4 Tratamento	6
2.5 Estudo de caso	6
3 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL (SII)	6
3.1	Principais causas	6
3.2	Quadro clínico	7
3.3	Diagnóstico	8
3.4	Tratamento (Medicamentosa)	9
3.5	Estudo de caso	10
4	DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL.	10
4.1	Principais causas	10
4.2 Quadro clínico	11
4.3	Diagnóstico	12
	Radiografia: Tanto na retocolite ulcerativa como na doença de Crohn pode não ser boa a correlação entre os achados radiográficos e a atividade da doença. Para esse propósito, ser mais útil a resposta clínica ou os achados endoscópicos do paciente.	12
4.4	Tratamento	13
4.5	Estudo de caso	13
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	14
Doença de Crohn: o que é, sintomas e tratamentos	14
Diagnóstico (Do estudo de caso)	15
6. ANEXO ÚNICO .....................................................................................................15
 6.1 Estudo de caso constipação ......................................................................15
 6.2 Estudo de caso sindrome do intestino irritável (SII).................................16
 6.3 Estudo de caso doença inflamatoria intestinal........................................17
1 INTRODUÇÃO
O presente relatório objetiva falar sobre as Alterações do Habito Intestinal, que é uma anormalidade no funcionamento intestinal, caracterizado por Constipação intestinal, Síndrome do intestino irritável e Doença inflamatória intestinal.
 A Constipação é caracterizada como movimento lento das fezes pelo intestino grosso. Síndrome do Intestino Irritável (SII) que é considerada como uma das afecções mais comum GI, responsável por 3,5 milhões de visitas a consultórios e ocorre comumente nas mulheres do que nos homens, sendo desconhecida sua etiologia. 
Doença Inflamatória Intestinal (DII) refere-se basicamente a dois distúrbios GI inflamatórios crônicos: A doença de Crohn e a colite ulcerativa. 
Iremos aprender sobre a definição de cada alteração e suas respectivas causas, como também alguns possíveis diagnósticos como exames e testes para detectar tais alterações, o relatório aborda como fazer um tratamento com abordagem medicamentosa entres outros cuidados para se tomar, com o objetivo de evitar a agravação de cada alteração e no mesmo contém alguns exemplos de estudo de casos sobre cada uma das doenças.
2 CONSTIPAÇÃO.
Constipação significa movimento lento das fezes pelo intestino grosso. Frequentemente, está associada à grande quantidade de fezes ressecadas e endurecidas no cólon descendente, que se acumulam devido à absorção excessiva ou insuficiente ingestão de líquido. Qualquer patologia dos intestinos que obstrua o movimento do conteúdo intestinal, como tumores, aderências que causem constrição ou úlceras, pode causar constipação. 
2.1 Principais causas 
A constipação intestinal pode ser causada por determinados medicamentos (i.e.,tranquilizantes,anticolinérgicos,antidepressivos,anti-hipertensivos, sequestradores de ácidos biliares, diuréticos, opioides, antiá​cidos à base de alumínio, preparações de ferro, anti​bió​ticos selecionados e relaxantes - muscula​res), por distúrbios retais ou anais (p. ex., hemorroidas, fissuras); por obstrução (p. ex., tumores intestinais); por condições metabólicas, neurológicas e neuro​muscula​res (p. ex., doen​ça de Hirschsprung, doen​ça de Parkinson, esclerose múltipla); por distúrbios endócrinos (p. ex., hipotireoidismo, feocromocitoma); pela intoxicação por chumbo; e por distúrbios do tecido conjuntivo.
 2.2 Quadro Clínico
As manifestações clínicas da constipação intestinal consistem em menos de três eliminações intestinais por semana; distensão abdominal; dor e pressão; apetite diminuí​do; cefaleia, fadiga, indigestão; sensação de evacuação incompleta; esforço para defecar; e eliminação de fezes em pequeno volume, encaroçadas, duras e secas.
2.3 Diagnóstico
 O diagnóstico de constipação intestinal baseia-se na história, no exame físico, possivelmente nos resultados de um enema baritado ou sigmoidoscopia e no exame de fezes para sangue oculto do paciente. Esses exames são rea​li​zados para estabelecer se esse sintoma resulta do espasmo ou do estreitamento do intestino. A manometria anorretal (i. e., exames de pressão, como o teste de expulsão do balão) pode ser rea​li​zada para verificar o mal funcionamento do esfíncter. A defecografia e os estudos do trânsito colônico também podem ajudar no diagnóstico, uma vez que possibilitam a avaliação da função anorretal ativa (ver Capítulo 34). Exames mais recentes, como a ressonância magnética (RM) do assoalho pélvico, podem identificar defeitos ocultos do assoalho pélvico.
2.4 Tratamento
Os pacientes com constipação são tratados com laxantes de massa. O tratamento visa à etiologia subjacente da constipação intestinal e tem por objetivo evitar a recidiva.
· Treinamento dos hábitos intestinais
· Aumento do consumo de fibras e líquidos
· Uso criterioso de laxativos
· Exercício rotineiro para fortalecer os músculos abdominais
· O biofeedback (é uma técnica que pode ser empregada para ajudar os pacientes a aprender a relaxar o mecanismo do esfíncter para expulsar as fezes).
Se uma tentativa de terapia clínica de 3-6 meses falhar, não associada com a defecação obstruída, os pacientes devem ser considerados para colectomia laparoscópica com ileorretostomia; entretanto isso não deve ser tentado se houver evidência contínua de um distúrbio de evacuação ou uma dismotilidade gastrintestinal generalizada. 
O tratamento também pode incluir a interrupção do abuso de laxativos.
2.5 Estudo de caso
 O estudo de caso encontra-se anexo neste trabalho.
3 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL (SII)
A Síndrome Do Intestino Irritável (SII), é uma das afecções GI mais comum. É mais comum ocorrerem em mulheres do que nos homens, e sua etiologia permanece desconhecida. A SII resulta de um distúrbio intestinal funcional onde é caracterizado por dor ou desconforto abdominal e alterações do hábito intestinal.
3.1 Principais causas 
 Diversos fatores então agregado a Síndrome Intestinal Irritável, como:
· Hereditariedade;
· Estresse ou condições psicológicas, ex: depressão e ansiedade;
· Dieta rica em gordura e alimentos que são estimulantes ou irritantes;
· Consumo de álcool e o tabagismo.
3.2 Quadro clínico
Os sintomas da SII tendem a aparecer e desaparecer ao longo do tempo, a sua intensidade e duração pode variar, desde leves e frequentes até graves e contínuos e pode afetar acentuadamente a qualidade de vida do mesmo, os sintomas consistem em uma alteração dos padrões intestinais, como: 
· Constipação intestinal, 
· Diarreia ou a combinação de ambas. 
As alterações no padrão intestinal são frequentemente acompanhadas de dor ou desconforto abdominal. Comumente a dor ocorre no inferior do abdome, porém pode ocorrer em qualquer local e se torna variável em termo de qualidade, intensidade e duração. A dor costuma ser episódica e do tipo em cólica, onde a mesma é aliviada pela a defecção. A dor pode ser suficientemente leve a ponto de ser ignorada, ou pode até mesmo interferir nas atividades da vida diária. 
Na maior parte das vezes, a dor é exacerbada quando o paciente come ou por estresse emocionale melhora com a eliminação de gases ou de fezes. Além disso, as mulheres com SII relatam comumente um agravamento dos sintomas durante as fases pré-menstrual e menstrual. Outro sintoma característico da SII pode ser: Alterações do hábito intestinal, o padrão mais comum é uma alternância entre constipação e diarreia, em geral com a predominância de um desses sintomas.
 A constipação pode ser episódica, mais poderá se tornar continua e mais resistente, os pacientes cujo sintoma predominante é a constipação poderão ter semanas ou meses de constipação interrompidos por curtos períodos de diarreia. Em outros pacientes, a diarreia pode ser o sintoma predominante. A diarreia que resulta da SII geralmente consiste em pequenos volumes de fezes moles. Na maioria dos pacientes, os volumes fecais são <200 ml. A diarreia noturna não ocorre na SII. A diarreia pode ser agravada por estresse emocional ou ao comer. As fezes podem ser acompanhadas da eliminação de grandes quantidades de muco. O sangramento não representa uma característica da SII, a não ser na presença de hemorroidas, e não há má absorção nem perda de peso.
Gases e flatulência também são considerados um sintoma da Síndrome Intestinal Irritável, os pacientes com SII queixam-se com frequência de distensão abdominal e maior eructação ou flatulência, que contribuem todas para uma quantidade maior de gases. Além disso, os pacientes com SII tendem a apresentar refluxo de gás da parte distal do intestino para os segmentos mais proximais, o que pode explicar as eructações. Por fim, outro sintoma bem característico da síndrome são os sintomas gastrintestinais altos, onde 25 e 50% dos pacientes com SII queixam-se de dispepsia, pirose (azia), náuseas e vômitos. Isso sugere que outras áreas do trato gastrintestinal além do cólon podem ser afetadas. 
Portanto, a prevalência da SII é mais alta entre pacientes com dispepsia (31,7%) do que entre aqueles que não relatam sintomas de dispepsia (7,9%.). Inversamente, entre os pacientes com SII, 55,6% relatam sintomas de dispepsia. Além disso, os sintomas abdominais funcionais podem modificar-se com o passar do tempo. Aqueles que têm dispepsia ou SII predominante podem oscilar entre as duas. Assim sendo, pode-se conceber que a dispepsia funcional e a SII são duas manifestações de um único distúrbio mais extenso do tubo digestivo.
3.3 Diagnóstico
É importante fazer um diagnóstico clínico positivo de SII com anamnese e exame físico, cuidadosos. Os critérios incluem dor ou desconforto abdominal recorrentes durante pelo menos 3 dias por mês nos últimos 3 meses, incluindo mais dois dos seguintes:
(1) Melhora com defecação;
(2) Inicio associado a uma alteração na frequência das evacuações; 
(3) Inicio associado a uma alteração na aparência (formato) das fezes (Laine & Goldman, 2007; Spiller, 2007). 
Para se ter um diagnostico definitivo faz- se necessário realizar exames que confirmem a ausência de distúrbios estruturais ou outros distúrbios. Portanto, podem ser realizados:
· Exames de fezes, 
· Exames radiográfico contrastados e
· Proctoscopia para descartar outras doenças do colón.
3.4 Tratamento (Medicamentosa)	
O tratamento da SII consiste em atenuar a dor abdominal, controlar a diarreia ou a constipação intestinal, bem como reduzir o estresse. A restrição e, em seguida a reintrodução gradual de alimentos que possivelmente são considerados irritantes podem ajudar a estabelecer os tipos de alimento que estão atuando como irritantes (ex: feijão, milho, trigo, produtos cafeinados, lactose de derivados leites, alimentos fritos, álcool, alimentos condimentados, aspartame). 
A prescrição de uma dieta rica em fibras ajuda a controlar a diarreia e a constipação intestinal, pois torna as fezes mas volumosas, mais moles e de trânsito mas fácil. 
O exercício físico pode ajudar bastante a reduzir a ansiedade e a aumentar a motilidade intestinal. 
Em relação abordagem medicamentosa, podem ser administrados:
· Coloides hidrofílicos e agentes antidiarreicos (ex: loperamida) para controlar a diarreia e a urgência fecal. 
· Antidepressivos podem ajudar no tratamento da ansiedade e depressão subjacentes, mas também têm benefícios secundários. Podem afetar os níveis de serotonina, reduzindo, assim, a velocidade do trânsito intestinal e melhorando a diarreia e o desconforto abdominal. 
· Os anticolinérgicos ou antiespasmódicos (ex: propantelina [Pro-Banthine]) podem ser prescritos para diminuir o espasmo da musculatura lisa, reduzindo as cólicas e a constipação intestinal.
· O tegaserode era previamente prescrito para tratar mulheres com SII cuja queixa principal era a constipação intestinal crônica. O tegaserode foi interrompido para o tratamento da SII, visto que estava associado a um risco aumentado de infarto do miocárdio e acidente ​vascular cerebral (Harmon, 2007; Laine & Goldman, 2007). Por fim, alternativas para o tratamento da SII consistem em probióticos e medicamentos alternativos. Os probióticos são bactérias que incluem o Lactobacillus e o Bifidobacterium, que podem ser administrados para ajudar a diminuir a distensão abdominal e os gases.
 As abordagens complementares para o tratamento da SII incluem:
· Extrato de folhas de alcachofra 
· Óleo de hortelã- pimenta 
· Óleo de alcaravia. 
Eles supostamente diminuem os sintomas da SII; entretanto, são necessários estudos formais para examinar a sua eficiência (Harmon, 2007; Laine & Goldman, 2007).
3.5 Estudo de caso
 O estudo de caso encontra-se anexo neste trabalho.
4 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL.
A doença inflamatória intestinal (DII) é uma condição intestinal crônica de mediação imune. A retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC) são os dois tipos principais de DII.
4.1 Principais causas
GENÉTICA: Fator de risco mais importante para DII é a história familiar positiva. Aproximadamente 15% dos pacientes com DII têm parentes de primeiro grau acometidos pela doença, e a incidência entre parentes de primeiro grau é 30 a 100 vezes maior a da população geral. As melhores estimativas do risco de parentes de primeiro grau de indivíduos com DII desenvolverem a doença inferem uma chance de 3% a 9%. O aumento da incidência entre parentes de primeiro grau contrasta com a ausência de maior incidência entre os cônjuges de pacientes.
 As percentagens de concordância nas duas doenças são iguais para gêmeos dizigóticos e mais altas para gêmeos monozigóticos. Tanto a doença de Crohn como a retocolite ulcerativa são desordens poligênicas. As primeiras mutações bem caracterizadas associadas à doença de Crohn foram no gene NOD2, um gene que codifica uma proteína que atua como receptor intracelular para um antígeno da parede bacteriana, muramil dipeptídeo. 
PATOGÊNESE: Em caso de DII, a lâmina própria está infiltrada com linfócitos, macrófagos e outras células do sistema imune. Embora uma busca intensa pelos antígenos que desencadeiam a resposta imune, ainda não foi possível identificar um patógeno microbiano específico. Anticorpos anticólon de significado obscuro foram identificados no soro de pacientes com retocolite ulcerativa. A DII também pode estar relacionada com a incapacidade de suprimir a inflamação crônica de baixa intensidade, com ajuste fino e normal da lâmina própria intestinal em resposta a sua exposição crônica a antígenos luminais particularmente bactérias da microbiota intestinal. 
· É uma doença idiopática (não possui causa aparente);
· Fatores que contribuem para a incidência são:
· Genética;
· Uso de antibióticos;
· Alimentação;
· Mau funcionamento do sistema imunológico;
· Tabagismo;
· Idade.
4.2 Quadro clínico
A doença inflamatória intestinal apresenta em seu quadro clínico uma série de sintomas extras digestivos como: Artrite de quadril e joelhos que podem preceder o aparecimento dos sintomas digestivos.
O início dos sintomas pode ser insidioso com posterior agravamento ou ser abrupto e grave. Os sintomas são:
· Dor abdominal;
· Diarreiacom ou sem sangue;
· Tenesmo e urgência para evacuar;
· Muito característica é presença de evacuações noturnas;
Outros dados são:
· Anorexia;
· Perda de peso;
· Náuseas;
· Vômitos;
· Icterícia;
· Aftas orais e Queilites angulares.
 Se a diarreia for muito intensa, pode ser acompanhada de : Desidratação e desequilíbrio eletrolítico com hiponatremia e hipopotassemia.
4.3 Diagnóstico 
 Com base nos dados do histórico do paciente, os diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes:
· Diarreia relacionada com o processo inflamatório.
· Dor aguda relacionada com o aumento da peristalse e a inflamação GI.
· Déficit do volume de líquidos relacionado com a anorexia, náu​seas e diarreia.
· Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada com as restrições dietéticas. 
· Intolerância à atividade relacionada com a fraqueza generalizada.
· Ansiedade relacionada com a cirurgia iminente.
· Enfrentamento ineficaz relacionado com episódios repetidos de diarreia.
· Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com a desnutrição e a diarreia.
· Risco de gerenciamento ineficaz do esquema terapêutico relacionado com o conhecimento insuficiente a respeito do processo e do tratamento da doen​ça.
· Radiografia: Tanto na retocolite ulcerativa como na doença de Crohn pode não ser boa a correlação entre os achados radiográficos e a atividade da doença. Para esse propósito, ser mais útil a resposta clínica ou os achados endoscópicos do paciente.
· Endoscopia: As primeiras manifestações endoscópicas da retocolite ulcerativa são surgimento de enantema difuso e perda do delicado padrão vascular observado na mucosa retal normal.
· Exame de fezes
· Biópsia
4.4 Tratamento
A doença inflamatória intestinal caracteriza-se por inflamação crônica do intestino, podendo comprometer todas as camadas do intestino como no caso da doença de Crohn ou na mucosa, que é a retocolite ulcerativa, sendo assim, o tratamento consiste principalmente em combater os sintomas, já que não têm cura.
Dependendo do grau da lesão, não se faz necessário o uso de medicamentos, mas quando necessário, utiliza-se aminossalicilatos por vias orais e retal, corticoides (prednisona na dose de 40 mg/dia, por via oral), antibióticos, imunossupressores.
O tratamento cirúrgico é indicado quando o cliente não responde ao tratamento clínico, nos casos de obstruções ou outras complicações.
4.5 Estudo de caso
 O estudo de caso encontra-se anexo neste trabalho
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Brunner & Suddarth, tratado de Enfermagem Médica-Cirúgica, 12° edição. 
Tratado de Fisiologia Médica 13° edição.
Cecil Medicina Goldman. Ausiello Tradução da 23° Edição.
Medicina Interna de Harrison Volume 1 e 2 19° Edição.
https://www.minhavida.com.br/saude/temas/doenca-de-crohn. 
Doença de Crohn: o que é, sintomas e tratamentos
6 ANEXO ÚNICO
6.1 Estudo de caso Constipação
Uma mulher de 37 anos vem à consulta por constipação crônica. Vai ao banheiro a cada três dias e o problema se agrava por stress emocional (trabalha em uma companhia internacional que a estressa muito). Às vezes, alterna e vai ao banheiro até três vezes no mesmo dia. As fezes são secas e duras. Durante os dois últimos meses teve dores em distensão no abdome a cada vez que comia, com uma sensação de queimação no epigástrio. Apresenta distensão abdominal após as refeições, e muito sono. As digestões são lentas e difíceis. Sente-se muito irritadiça e sente vontade de chorar antes do período menstrual. Diz que quer chorar, mas não pode. Diz estar muito frustrada com seu trabalho. Ocasionalmente tem uma sensação de corpo estranho na garganta. Duas vezes teve dores na região costal (atribuídas à dança). À noite sente formigamentos e parestesias nas pernas. Tem memória ruim. Atravessa períodos de insônia (dificuldade em pegar no sono, desperta na metade da noite); seu período menstrual é escasso e suas unhas quebradiças. A menstruação é regular, a cada 32 dias, com duração de quatro dias. Há presença de coágulos, mas não há dores. Sua língua é muito fina, ligeiramente vermelho-arroxeada (especialmente nas laterais), com uma saburra amarela sem raiz que é mais grossa na raiz. A ponta está muito vermelha.
Diagnóstico (Do estudo de caso)
As síndromes envolvidas são: estagnação de Qi do Fígado, com Qi do Fígado invadindo o Estômago (constipação, dor em distensão, dor costal, sensação de nó na garganta) assim como deficiência do Qi do Baço e Humidade no sistema digestivo (digestões difíceis, sono após as refeições, saburra amarela mais grossa na raiz). Também há uma Deficiência de Sangue (menstruações escassas, queda de cabelo, unhas quebradiças, insônia). A Deficiência de Sangue ocasionalmente dá lugar à ascensão do Qi do Fígado causando as dores de cabeça latejantes. Percebe-se um pouco de Estagnação do Sangue do Fígado (língua arroxeada, coágulos escuros), mas esta não é uma síndrome principal. A saburra sem raiz mostra também algo de insuficiência do Yin do Estômago, que causa a sensação de queimação no epigástrio. O pulso não está em corda, o que indica que a estagnação de Qi do Fígado é secundária à deficiência do Sangue do Fígado.
6.2 Estudos de caso Síndrome do Intestino Irritável (SII)
Paciente de 36 anos de idade com quadro de 6 meses de duração com episódios de diarreia de cerca de 3 evacuações diárias amolecidas, mas não liquidas, alterando com episódios de constipação, ficando sem evacuar por dias. Apresentando dor abdominal nos períodos de diarreia que melhora com a evacuação, não tem perda de peso e outros sintomas.
Realizou exames que incluíram fezes e colonoscopia, os quais foram negativos. Paciente com quadro de constipação, com dor abdominal que melhora com evacuação, sem sintomas de alarme e com investigação diagnostica negativa, o que sugere quadro funcional. No caso, a principal hipótese diagnostica é a síndrome do intestino irritável. 
6.3 Estudo de caso Doença Inflamatória Intestinal 
Intestino perfurado 
FFF, 33 anos, feminino, natural e residente em Belo Horizonte (MG) foi admitida no Hospital Risoleta Torentino Neves (HRTN) em 02/02/2012 com dor abdominal intensa, localizada principalmente em fossa ilíaca esquerda, com importante distensão abdominal. Relatou piora da dor ao tossir, ao fazer inspirações profundas e ao fazer movimentos adotando postura antálgica. Negou febre, náuseas e vômitos. Apresentava-se afebril, taquipneica (frequência respiratória de 24 irpm), taquicárdica (frequência cardíaca de 110 bpm), abdômen distendido, doloroso à palpação na fossa ilíaca esquerda, com sinais de irritação peritoneal. Foi realizada tomografia computadorizada (TC), que evidenciou uma alça muito distendida, de localização supravesical, apresentando focos gasosos extraluminais justaparietais, bem como de permeio à gordura mesentérica, associada a borramento da gordura adjacente, provavelmente relacionada ao delgado. Observou-se também espessamento parietal difuso do íleo terminal, com distensão à montante, associado a sinais inflamatórios da gordura perivisceral, sendo considerada a possibilidade de doença inflamatória intestinal com perfuração de alça provavelmente em borda mesentérica. (Figura 1). Foi diagnosticado abdômen agudo cirúrgico e indicada laparotomia exploradora de urgência.
Durante a cirurgia foram encontradas quatro perfurações em borda antimesentérica de íleo terminal, sendo realizada enterectomia segmentar (30 cm) com confecção de ileostomia em cano de espingarda. Foram notadas, ainda, estenoses no íleo com serosa com aspecto granuloso similar ao encontrado nas doenças inflamatórias intestinais. O segmento extraído foi enviado para exame anatomopatológico, tendo concluído tratar-se de enterite crônica em atividade, ulcerativa, com fissuras e estenoses segmentares (alterações sugestivas de doença de Crohn em atividade) e peritonite aguda fibrino-purulenta, compatível com perfuração.
A história pregressa da paciente era de alterações de hábito intestinal, com vários episódios nos últimos anos de dorabdominal em cólica, diarreia e importante distensão abdominal, porém nunca procurou assistência médica por considerá-la de pouca importância. Evoluiu bem, sem queixas e afebril, tolerando bem a dieta líquida, com ileostomia funcionante. Recebeu alta no quarto dia de pós-operatório. Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 5): S134-S135