INCONTINENCIA URINÁRIA E ITU DE REPETIÇÃO

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INCONTINENCIA URINÁRIA E ITU DE REPETIÇÃO
Incontinência é definida como qualquer perda urinaria independente de volume ou freqüência. Freqüente em idoso e com importante impacto na qualidade de vida.
Classificação> urgência – desejo súbito antecede perda urinaria. Esforço – perda urinaria esta associada a aumento de pressão intrabdominal, pode coexistir com a de urgência. Funcional – incapacidade de chegar ao banheiro por mobilidade, cognição, ambiente. É o tipo mais importante em idoso frágil. Por transbordamento – causada por distúrbio neurológico que afeta a contratilidade vesical ou por obstrução anatômica ou funcional de saida.
Há uma ampla variação da prevalência, isso é parcialmente explicado pela heterogeneidade da pop idosa. Acomete mais mulheres. Prevalência aumenta com a idade. Preavalencia é bem maior em ILPI. Aproximação da proporção de homens e mulheres com o avançar da idade.
Condições associadas: ITU de repetição, disfunções sexuais, problemas sociais, dermatites, celulites, ulceras de pressão. 
São mtas condições clinicas que podem coexistir com incontinência urinaria: por alterações anatômicas, neuropatias, alteração de distribuição do volume plasmático, implicações na mobilidade como AR. Ainda, ocorrem efeitos relacionados a terapia utilizada como depressão.
FATORES DE RISCO – obesidade, comprometimento funcional, demência, medicamentos, diabetes, ambiente.
Medicamentos – são mtas relacionadas a piora da IU. Daí a importância da avaliação detalhada. Álcool pode levar a aumento de freqüência, urgência, sedação. Agonistas alfa adrenérgicos são envolvidos com obstrução uretral em homens. Bloqueadores alfa adrenérgicos – envolvido com diminuição da resistência uretral; IECA levam a piora de tosse; anti colinérgicos – retenção urinaria, sedação, impactacao fecal; antipsicoticos – efeitos motores, pioram mobilidade e tem efeitos anticolinérgicos; bloqueadores de canais de cálcio tão relacionados com retenção urinaria, edema MMII e nocturia. Opioides – piora da constipação. Agentes gabaergicos – edema e piora de nocturia; diuréticos de alça – aumento de urgência e freqüência; hipnóticos – sedação e constipação intestinal; antidepressivos – efeitos colinérgicos, boca seca, sedação.
As alterações do TU associadas ao envelhecimento: diminuição contratilidade da bexiga, aumento de contrações involuntárias, atenuação do músculo estriado esfincteriano, dminuicao da capacidade da bexiga, aumento de resíduo pos miccional. HPB – diminuição da pressão do fechamento da uretra; na mulher, aumento da atrofia da mucosa vaginal.
Fisiopatologia – 
1) IU de urgência – hiperatividade do detrusor
2) IU de estresse – disfunção esfíncter uretral 
3) IU mista – os dois acima
4) IU com comprometimento do esvaziamento da bexiga ou de transbordamento – obstrução de saída da ebxiga ou subatividade do detrusor
A hiperatividade do detrusor pode ser por: idade, idiopática, secundaria a lesão de vias inibitórias centrais, obstrução da saída da bexiga e irritação local da bexiga.
A IU de estresse pode ser em decorrência de alterações no assoalho pélvico que falha em comprimir a uretra adequadamente qdo aumenta pressão abdominal ou por alterações do esfíncter por dano cirúrgico, atrofia grave ou lesão medular subsacral.
Mtas vzes a IU de urgência coexiste com IU de estresse. Hiperatividade do detrusor causa incontinência aparente ao estresse qdo o individuo tosse causando contração não devida do detrusor.
Incontinência de transbordamento pode resultar da subatividade do detrusor, obstrução da saída da bexiga; homens a maior causa é HP e nas mulheres cistocele e prolapso. 
Deve anteceder o tto uma detalhada avaliação dos medicamntos em uso. Como a incontinência urinaria é uma condição que causa vergonha, mtos idosos não se sentem confortáveis de relatar, é importante que todos os idosos sejam questionados sobre a perda de urina. É importante reforçar a importância do relato de perdas mesmo q em pouca quantidade.
Na historia é necessário abordar causas tratáveis – mnemônico DIURAMID: delirium, infecções do TU, uretrites e vaginites atroficas, restrição da mobilidade, aumento do debito urinário, medicamentos, impactacao fecal, distúrbios psiquiátricos.
A nocturia é uma condição tbm mto freqüente e é definica qdo debito noturno é >33% do debio das 24h. relacionado a aumento de ingesta hídrica no fim do dia, cafeína, álcool, quadros de edema principalmente na IC e tbm tem relação com SAOS.
 Importante reconhecer manifestações não verbais – odor, preocupações, urgência pra usar o banheiro.
É importante identificar SITUACOES DE ALARME que indicam avaliação com especialista = inicio abrupto, incontinência relacionada a dor pélvica, presença de hematuria. 
A revisão da historia deve ser detalhada identificando condições medicas, medicamentos, status funcional e acessibilidade a banheiros. Perguntar tbm p pctes e cuidadores sobre incomodo e impacto na qualidade de vida.
Exame genitourinaio, toque retal, buscar nódulos e consistência da próstata, preseça de fimose, inspeção da genitália feminina pra identificar lesões ou prolapsos.
É mto importante na abordagem, fazer a classificação cognitiva e utilizar os recursos para avaliação funcional como o teste de velocidade de marcha – timed get up and go.
Depressão – utilizar escalas de rastreio. Mtas vezes tem associação de IU com depressão.
Avaliação abdominal – insensível e inespecífica.
Exame neurológico – testes de integridade do cordão sacral, avaliar sensação perineal, testar reflexo bulbocavernoso.
Teste clinico de estrese – relaxar períneo e nadegas, examinador observa qualquer vazamento com Valsava. Alto valor preditivo negativo pra incontinência de estresse. Altamente sensível mas pode ser insensível se o pcte não colaborar ou se a bexiga não estiver cheia.
O diário miccional é um teste padronizado que pode ser preenchido por idoso ou cuidador em 24-72h fornecendo informações. Pode ajudar a determinar se o volume de urina contribui com freqüência e nocturia. Ajuda a estabelecer estratégias. Avalia freqüência, tempo, circunstancias.
Na avaliação laboratorial o exame de rotina de urina esta indicado pra todos os pacientes e caso a caso será avaliado necessidade de urocultura, US, avaliação de função renal e eletrólitos, indicação ou não de estudo urodinamico. 
A US com avaliação de resíduo pos miccional é especialmente útil em pacientes que já tiveram quadros de retenção urinaria previa, já tem DM de longa data, possibilidade de neuropatia. Nas ITU recorrentes a avaliação de resíduo é MT importante, nos quadros de constipação e doenças neurológicas. Especialmente importante em pctes com prolapso de órgão pélvico ou risco aumentado de HP ou cirurgia previa de incontinência urinaria
Estudo urodinamico não é utilizado de rotina mas deve ser considerado qd a causa é incerta, qd tto empírico falha e qd pcte é elegível p cirurgia.
MANEJO – focado em aliviar sintomas mais incômodos p paciente. Podem ser utilizadas estratégias de mudança de estilo de vida, terapia comportamental, recursos de tto medicamentoso e pode ser considerada a cirurgia.
Sobre as mudanças de estilo de vida importante destacar que a perda de peso diminui mto a incontinência de estresse. Evitar extremos de ingestão de liquido e cafeína Tb aliviam. Minimizar ingestão noturna em pctes com nocturia. Aconselhar interromper tabagismo.
Treinamento vesical e treinamento de habito podem ser indicados p pcte com cognição preservada e tbm pra pacientes com alterações cognitivas.
Treinamento de micção imediata p pacientes com comp cognitivo e incontinência de urgência.
Em relação ao treinamento vesical e exercício de musculatura pélvica – efeito tanto na IU de estresse, qt de urgência, qt mista. É um tto que vai ter resposta em pelo menos quinze ou vinte semanas. Importante orientar pcte quanto a isso. Repetições e contrações da musculatura pélvica mantendo a contração por seis a oito segundos. Realizados em series e diariamente 3 a 4x por dia.
O treinamento da musculatura do assoalho pélvico como fisioterapia pode serutilizada, biofeedback e eletroestmulacao.
AGENTES ANTIMUSCARINICOS: moderadamente eficazes em IU de urgência, bexiga hiperativa e IU mista. CI em pcte com glaucoma de ângulo fechado e pcte com gastroparesia ou retenção urinaria. Avaliação de resíduo não é rotina mas deve ser feito qdo a incontinência piora com uso de terapia muscarinico. Seguros e eficazes em homens com IU de urgência e associado a HPB. O uso crônico de agentes antimuscarinicos pode provocar boca seca, risco aumentado de constipação. Tem um efeito de classe relacionado a comp cognitivo e as evidencias atuais são insuficientes pra se um agente é mais seguro que o outro. Combinar antmuscarinico com anticolinesterasico n é interessante por falta de evidencia. O uso deve ser bem criterioso e acompanhar paciente devido a possibilidade de efeitos adversos.
Mirabegrona – estimula relaxamento de detrusor e aumenta capacidade da bexiga. Eficácia moderada. Agonista beta adrenérgico. Sempre checar as interações.
Duloxetina – off label no tto da IU. Pode ser usada em IU por estresse.
Estrogênios vaginais – úteis em pcte com atrofia importante e ITU recorrentes.
Tto cirúrgico – maiores taxas de cura em mulheres com ITU de estresse. Podem ser utilizados slings e colpossuspensao.
Pctes com cateter – importante lembrar que tem que ficar em salas separadas. Bacteriuria é universal. O exame de cultura após episodio de ITU não deve ser indicado de rotina. 
IU é comum em idosos e resulta em diminuição de qualidade de vida, morbidade, aumento de custos. Avaliação baseada em historia, testes físicos e laboratoriais.
ITU DE REPETIÇÃO
Qdo apresenta 2 ou mais ep em 6 meses ou 3 em um ano.
Quadro clinico pode diferir bastante. Delírio e quedas podem ser manifestações, mesmo sem alterações de TU baixo. Polaciúria, disuria, urgência podem ser de causa não infecciosa. Tto ta indicado pra casos sintomáticos e deve ser guiado por melhora dos sintomas e não por cultura negativa. Na ATBterapia profilática são usados medicamentos usados pra ITU, porem em 1 quarto a 1 oitavo da dose habitual.
Os imunoestimulantes orais – cranberry e probioticos – tbm são alternativas.
Não manter a sonda vesical de demora em pacientes com estabilidade clinica qdo a sondagem de alivio for alternativa – impacto em reduzir ITU recorrente.