BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Os bloqueadores neuromusculares são compostos de amônio quaternário que apresentam uma estrutura similar a acetilcolina. Esta semelhança conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da junção neuromuscular.
bloqueio de reflexos autonômicos é a principal função dos bloqueadores neurobloqueadores, de forma que haja abolição dos reflexos autonômicos e o relaxamento muscular
TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes:
evitam a ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina, galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio
Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes:
ativam esses receptores de maneira semelhante à acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo de relaxamento muscular se dá depois da ativação passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina e decametônio.
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES
Características:
Ausência de fasciculações
É reversível
Geram relaxamento muscular flácido
Relaxamento muscular máximo alcançado de forma mais lenta (cerca de 3 a 4 minutos depois de administrado) quando comparados aos BNM despolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de laringoscopias ou intubações
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE LONGA DURAÇÃO
D-tubocurarina: foi o primeiro bloqueador usado na prática clínica. O seu pico de ação é lento e a duração prolongada. Para intubação, a dose recomendada é de 0,5 a 0,6 mg/kg; se a traqueia já está intubada, a dose inicial é de 0,2 a 0,4 mg/kg. A Apresenta efeitos colaterais como hipertensão e taquicardia, devido à liberação de histamina (ação principal), e bloqueio ganglionar, que são dose-dependentes.
Pancurônio: é um dos mais utilizados. É apresentado em ampolas de 2mL contendo 2mg/mL. O pico de ação é lento e duração prolongada. Para intubação traqueal, a dose recomendada é de 0,08 a 0,12 mg/kg. Apresenta como efeitos colaterais: bloqueio vagal discreto, com aumento médio de 20% na frequência cardíaca e 10% na pressão arterial. Outro possível mecanismo para essas alterações é o efeito simpaticomimético, por meio da estimulação simpática por liberação de norepinefrina do terminal adrenérgico, causando arritmias importantes.
Galamina: composto sintético que se apresenta em ampolas de 2mL contendo 20mg/mL. Por ser uma substância pouco potente, o pico de ação é rápido, permitindo intubar em média em 2 minutos. Apresenta como efeito colateral um bloqueio vagal importante.
Alcurônio: é um derivado semisintético da toxiferina, apresentando-se em ampolas de 2m L contendo 5mg/mL. O pico de ação é lento e a duração prolongada. A dose para intubação é 0,2 a 0,3 mg/kg. Apresenta como efeito colateral um leve bloqueio vagal.
Doxacúrio: é o bloqueador adespolarizante mais potente. Por este motivo, seu pico de ação é muito longo (6 a 10 minutos), não sendo uma boa opção para intubação. Não apresenta efeitos colaterais para sistema cardiovascular quando administrado em doses clínicas; doses altas podem causar liberação de histamina.
Pipecúrio: derivado do pancurônio, com início lento e longa duração. Não apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, mesmo em altas doses. Seria um “pancurônio” que não causa taquicardia.
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA
Vecurônio: para intubação, a dose é de 0,1 a 0,15 mg/kg, que permite intubar em 2 a 3 minutos. Este bloqueador sofre metabolismo hepático. Não apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, sendo o mais indicado para pacientes cardiopatas.
Atracúrio: † apresentado em ampolas de 2,5 ou 5 mL contendo 10 mg/mL. Não apresenta metabolização hepática ou eliminação renal. O atracúrio é degradado por eliminação de Hoffman (degradação química espontânenea que ocorre no plasma, em pH e temperatura fisiológica), e por hidrólise esterástica, isto é, não depende nem do fígado nem do rim para a sua excreção. Efeitos colaterais em doses acima de 0,5 mg/kg: liberação de histamina, hipotensão arterial, taquicardia e eritema cutâneo. É bastante indicado para pacientes com déficit na função hepática e/ou renal.
Cisatracúrio: tem pico de ação e duração um pouco mais longos do que o atracúrio. Para intubação traqueal, é recomendada a dose de 0,1 a 0,15 mg/kg, o que permite intubar em 2 a 3 minutos. É degradado pela eliminação de Hoffman(de modo semelhante ao atracúrio, mas não igual à cascata de Hoffman que acontece com o atracúrio). Deve, muitas vezes, substituir o atracúrio por ter propriedades semelhantes a ele mas não provocar a liberação de histamina.
Rocurônio: apresenta pico de ação mais curto, permitindo boas condições de intubação em 60 a 90 segundos, na dose recomendada de 0,6 a 1mg/kg. Não apresenta efeitos sobre o sistema cardiovascular quando administrado em doses clínicas.
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO CURTA
Mivacúrio: relaxante de curta ação e pico de ação intermediário. Pode ser usado para intubação em situações eletivas e para manutenção do relaxamento muscular em procedimentos curtos (15 a 45 minutos).
Rapacurônio: é um novo bloqueador e análogo ao vecurônio, porém de ação curta, com pico de ação rápido e de fácil reversão. Permite a realização de intubação traqueal em 60 a 90 segundos, em condições semelhantes à succinilcolina
EFEITOS COLATERAIS DOS BNM ADESPOLARIZANTES
ANTÍDOTOS E REVERSÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Os principais antídotos são os anticolinesterásicos, que, ao inibir a enzima que degrada a acetilcolina, restabelecem os níveis de ACh na fenda, a qual torna-se capaz de competir com BNM adespolarizantes.
Neostigmina: mais utilizado no Brasil. Serve de substrato para a acetilcolinesterase. O seu pico de ação acontece em torno de 7 minutos. Seu efeito dura de 1 a2 horas e sua eliminação é renal. Tem como vantagens o baixo custo e capacidade de reverter de maneira eficaz e previsível tanto bloqueios intensos e superficiais
Edrofônio: tem ação mais rápida e efeitos colaterais menos intensos que a neostigmina. O seu pico de ação acontece em torno de 1 minuto. Não é uma boa opção para a reversão dos BNM adespolarizantes de longa duração.
Piridostigmina: o seu pico de ação acontece em torno de 10-13 minutos
Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA –MEDICINA P 5 – 2009.2
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O tétano causa uma diminuição na liberação de acetilcolina e um 
aumento na síntese e mobilização. Esse fenômeno permanece durante um 
curto período depois de cessado o estímulo tetânico feito pelo ENP. A 
aplicação de estímulos de baixa frequência durante esse período libera maior 
quantidade de acetilcolina, antagonizando, temporariamente, o bloqueio dos 
adespolarizantes e gerando uma resposta de maior intensidade. Este 
fenômeno é conhecido como facilitação pós-tetânica, típica do bloqueio 
adespolarizante.
Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre potenciação pós-
tetânica (também chamada de facilitação pós-tetânica) pois a acetilcolina não 
compete com os BNM despolarizantes.
A potenciação pós-tetânica serve como base para a contagem pós-
tetânica (CPT), um teste muito útil na avaliação de bloqueio neuromuscular 
profundo (mais de 95% dos receptores bloqueados) quando as respostas ao 
tétano, estímulo simples, ou sequência de quatro estímulos não aparece.
Consiste na aplicação de estímulos isolados após uma estimulação tetânica. A CPT consiste justamente na quantidade 
de resposta aos estímulos isolados (Ex: passados de 3 segundos depois de um estimulo tetânico, o polegar aduziu duas 
vezes depois de estímulos isolados; temos aí um CPT=2). Portanto, à medida que o bloqueio se torna menos profundo, 
maior número de respostas visíveis no pós-tétano. Quanto menor for o número do CPT, maior será o bloqueio (e o 
inverso é verdadeiro).
SEQUÊNCIA DE QUATRO ESTÍMULOS SIMPLES (TRAIN OF FOUR)
Consiste na aplicação de quatro estímulos seguidos, em uma 
frequência de2 Hz. São utilizados quatro estímulos, porque na presença de 
bloqueio adespolarizante parcial, a quarta resposta é a que mais diminui. Após 
isso, ocorre estabilização das respostas. Avalia-se a amplitude da quarta 
resposta em relação à primeira (T4/T1). 
A resposta vai depender da intensidade e do tipo de bloqueio. Na 
ausência de bloqueio, as quatro respostas têm a mesma amplitude a 10 
segundos:
Na presença de bloqueio despolarizante, a sequência de quatro 
estímulos é mostrada na mecanomiografia com as quatro respostas 
diminuídas, mas de igual amplitude, de forma que T4/T1=1.
Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre diminuição gradativa 
nas quatro respostas. À medida que o bloqueio se intensifica, T4/T1 vai 
diminuindo até ocorrer o desaparecimento das quatro respostas. Por 
tanto, quanto mais intenso o bloqueio, menor T4/T1, até que todas as 
quatro respostas desapareçam. 
ANT„DOTOS E REVERS‚O DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
A recuperação do efeito dos BNM pode ocorrer espontaneamente (por meio de seu metabolismo e excreção) ou 
pela administração de antagonistas farmacológicos (anticolinesterásicos). O principal objetivo da reversão do bloqueio é 
restabelecer a força muscular para que o paciente seja capaz de ventilar adequadamente, e também proteger a via 
aérea contra aspiração e obstrução. 
BLOQUEADOR DESPOLARIZANTE
Diferentemente do bloqueio monofásico realizado pelos bloqueadores adespolarizantes, os BNM despolarizantes realizam o relaxamento muscular em duas fases:
1ª Fase: fase colinomimética. A droga, inicialmente, age despolarizando o receptor de maneira desorganizada, cria uma pequena contração (fasciulação) , mas causa uma desensibilização desses receptores nicotínicos, impedindo o transito de íons.
2ª Fase: fase colinolítica. Nessa fase, há o efeito relaxante ou colinolítico, em que os canais de sódio dessensibilizam-se (down regulation) e se fecham, causando o relaxamento espástico.
BLOQUEADOR DESPOLARIZANTE
O bloqueio despolarizante tem as seguintes características:
Presença de fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio. Esta fasciculação, contudo, não é um efeito desejado e deve ser evitada por meio da chamada dose de preparação ou priming dose. A fasciculação é indesejada por ser responsável por causar a chamada mialgia pós-operatória
Promovem um relaxamento espástico
O bloqueio é irreversível, ao ponto em que um anti-AChE acentua ainda mais o relaxamento por inibir a enzima pseudocolinesterase, responsável por degradar a succinilcolina
Ausência de fadiga em baixas ou altas freqüências de estimulação.
Ausência de potencialização pós-tetânica.
Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos. Esses fármacos inibem a psudocolinesterase, prolongado a ação da succinilcolina.
Relaxamento muscular máximo mais rapidamente alcançado (cerca de 1 a 2 minutos depois de administrados) com relação aos BNM adespolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de laringoscopias ou intubações.
BLOQUEADORE NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTES
Existem dois representantes, que são a succinilcolina e o decametônio. Este último causa um bloqueio de características semelhantes às da succinilcolina, porém com início mais lento e duração mais prolongada. Sua eliminação é totalmente feita pelos rins, e já deixou de ser utilizado há muitos anos.
Succinilcolina: Possui uma curta duração de ação porque é rapidamente hidrolisada pelas pseudocolinesterases (também chamadas de colinestarases plasmáticas ou butirilcolinesterase), uma enzima produzida pelo fígado. 80% da dose injetada são metabolizados no plasma, antes de alcançar a junção neuromuscular. O término da ação dos 20% da succinilcolina que chegam à junção ocorre por difusão para o plasma, pois a pseudocolinesterase não existe na junção neuromuscular. Ela é metabolizada rapidamente em succinilmonocolina e, depois, mais lentamente, em ácido succínico e colina
EFEITOS COLATERAIS DOS BNM DESPOLARIZANTES
Fasciculação e mialgia pós-operatória, principalmente nos grandes músculos, como os peitorais e os abdominais
Estímulo ganglionar: pela semelhança estrutural com a acetilcolina, a succinilcolina pode estimular outros receptores colinérgicos, além daqueles situados na junção neuromuscular. Ele estimula os receptores muscarínicos cardíacos, os receptores nicotínicos ganglionares, e aumenta a liberação de catecolaminas pela adrenal. Com isso, em um primeiro momento, pode ocorrer um aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. Contudo, devido a estimulação muscarínica do nó sinusal, em um segundo momento, temos bradicardia, com diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial (sobretudo quando se fazem doses repetidas)
Hipercalemia: no paciente normal, a fasciculação causada pela succinilcolina gera um aumento de 0,5 mEq/L a 1 mEq/L (este aumento ocorre pela passagem do K+ para o plasma sanguíneo durante a despolarização). No entanto, pode ocorrer um aumento exagerado na liberação de potássio (até 13 mEq/L), que pode levar alterações cardíacas importantes (como parada cardíaca de difícil reversão).
Aumento da pressão intra-ocular: devido àcontração tônica das fibras que respondem à succinilcolina com uma contração duradoura. Portanto, pacientes com glaucoma ou com lesões na câmara anterior do olho devem evitar esta condição
Aumento da pressão intragástrica: a fasciculação da musculatura abdominal faz com que haja um aumento variável na pressão intra-gástrica.
Hipertermia maligna: é um dos problemas mais importantes associados ao uso de succinilcolina.
Aumento da pressão intracraniana em alguns pacientes
USO CLÍNICO DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Intubação traqueal de urgência: pode ser feita com succinilcolina, rocurônio e rapacurônio. Para a realização de uma intubação sem maiores intercorrências, é necessário esperar o grau máximo de relaxamento muscular desses BNM (isto é, o tempo necessário para mais de 75% dos receptores serem ocupados): 1 minuto para a succinilcolina; 2 minutos para a succinilcolina com dose de preparação; 3 minutos para bloqueio com adespolarizantes. Essa observação é importante pois o diafragma, por ser o músculo mais resiste ao bloqueio, é o ultimo a relaxar. Antes dele, existem os músculos protetores da via aérea superior, que também devem estar relaxados. Caso contrário, o anestesista encontrar‚ maiores dificuldades e o paciente, em resposta à agressão, poder‚ desenvolver um laringobroncoespasmo
Intubação eletiva e relaxamento muscular intra-operatório: a escolha do bloqueador adespolarizante a ser utilizado em cada caso ir‚ depender de uma série de fatores, como duração do procedimento cirúrgico, efeitos colaterais do bloqueador adespolarizante, função renal e função hepática do paciente