ESÔFAGO E ESTÔMAGO

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ESÔFAGO E ESTÔMAGO
Viviane Tiemi Kenmoti
Exame clínico do esôfago
Anamnese é capaz de dar o diagnóstico em até 80% dos casos de queixas esofageanas
Queixas : disfagia, odinofagia, pirose, dor, regurgitação, eructação, soluço, sialose, hematêmese
1. Disfagia 
Dificuldade de deglutição
Duração dos sintomas
Qual tipo de alimento?
Progressivo ou súbito?
Sintomas associados?
Perda ponderal?
Evolução: contínua ou em surtos?
Avaliação 
Idade
>50 anos tumor
Epidemiologia
Zona endêmica de Chagas: megaesôfago
Antecedentes pessoais: 
Esclerodermia
DRGE
DM
AVC
Miastenia gravis
Hábitos de vida: tabagismo e etilismo
Avaliação
Ingesta de cáustico
Sintomas crônicos( anos), com pouco comprometimento do estado geral: doença benigna (megaesôfago chagásico)
Inicio recente+perda de peso+ idade acima de 40 anos: tumor
1. Duração dos sintomas
Disfagia progressiva: sólidos-> pastosos->líquidos
Acalásia
Tumor 
Súbita:
Espasmo esofageano difuso
Evolução:
disfagia intermitente :membranas, anéis, espasmo esofageano
disfagia progressiva: tumores , estenoses e acalásia
2. Evolução da disfagia
Sintomas associados 
Pirose : esofagite péptica
Dor torácica: espasmo esofageano
Perda ponderal:
Rápida: neoplasias
Progressiva: doenças benignas
Sintomas associados 
Bucofaringea, alta ou de transferência
Disfagia esofagiana, baixa ou de transporte
Classificação da disfagia
Engasgo 
Entalo 
Características:
Alimento permanece todo ou em parte na cavidade bucal
Pode haver broncoaspiração, seguida de tosse e regurgitação nasal
Causas de disfagia bucofaringea
Doenças do SNC: AVC-causa mais comum
Diverticulo de Zenker, anel esofageano superior, inflamações da boca e faringe
Miastenia gravis
Ansiedade 
Disfagia alta= engasgo
Sensação de parada do alimento no esôfago=“ entalo” 
As vezes não localiza com exatidão o local
Causas mecânicas e motoras
Disfagia baixa
Tumores
Estenoses
Compressões extrinsecas
Corpo estranho
Aneis e membranas
Causa mecânica
Toda disfagia deve ser investigado para neoplasia
Disfagia progressiva rápida
Idoso 
Tabagista e etilista 
Perda de peso rápido
Disfagia progressiva lenta 
Perda de peso lento 
Regurgitação 
Área endêmica de chagas
Acalasia
Disfagia súbita 
Sem progressão em relação ao alimento
Intermitente 
Espasmo esofageano
Estenose peptica
Neoplasia de esôfago 
Corpo estranho 
Anel esofageano inferior ou de Schatzki
Chagas/Acalasia idiopática
Espasmo esofageano difuso
Doença do tecido conjuntivo: esclerose sistêmica progressiva, LES disseminado
Neuropatia do sistema nervoso autônomo:DM, alcoolismo
Outras : esofagite, estenose caustica
Causas motoras 
Acalasia 
Espasmo esofageano difuso
Odinofagia 
Dor a deglutição
Processo inflamatório/isquemico
Contrações de grande amplitude
Causas de dor
Tipo de dor
Intensidade da dor
Sintomas associados
Avaliação 
Pode ocorrer isoladamente, mas gte está associado a disfagia
Caráter da dor: punhalada, constrictiva, espasmódica, queimação
Queimação:
DRGE
Fator de piora: ingesta de alimentos ácidos ou condimentados
Esofagite (cáustica, péptica, herpética, actínica,)
Moniliase
Úlceras por medicamentos (kcl, alendronato de na, tetraciclina, clindamicina)
Distúrbios motores:contrações musculares no esôfago distal
Causas 
Esofagite caustica 
Esofagite herpética
Moniliase 
esofagite actinica
Pirose 
Queimação 
Típico da DRGE
Avaliação:
Localização
Irradiação
Fatores desencadeantes ou de piora
Sintomas associados
Relação com a alimentação
3.Pirose 
Localização :
Retroesternal (apêndice xifóide)
Irradiação: 
Região epigástrica, ambos os lados do tórax, ou fúrcula esternal ( mais comum)
Fator desencadeante: 
Refeições 
3.Pirose 
Fatores de piora: 
Café , chocolate, alimentos gordurosos, álcool, frutas cítricas ou decúbito dorsal
Sintoma associado: 
Regurgitação de pequenas quantidade de líquido de sabor azedo ou amargo
3.Pirose 
Dor esofageana
Dor não relacionada com a deglutição
Ocorre sem a ingesta de alimentos
Causas: atividade motora anormal, processos inflamatórios ou neoplásicos
Esofagite péptica:queimação
Distúrbios motores do esôfago:espasmo esofagiano difuso
Dor em cólica, constrictiva ou dilacerante
4.Dor esofageana
Câncer de esôfago: dor surda, contínua
 Invasão de estruturas do mediastino
Ruptura espontânea do esôfago( sd de Boerhaave)
Dor de forte intensidade, acompanhados de sintomas gerais como taquicardia, sudorese, hipotensão
Diagnóstico diferencial : dor de origem cardíaca
Ambas podem causar sensação de opressão e irradiar p pescoço e mmss
O uso de vasodilatadores tb pode aliviar a dor esofageana
Diagnostico diferencial difícil
Dor cardíaca gte aparece após exercício e atenua com repouso
Dor esofageana gte aparece com o pcte deitado, melhora com o andar
Uso de anti ácidos pode melhorar a dor esofagena, mas não a cardíaca
Espasmo esofageano difuso
Regurgitação 
“ Volta de alimentos ou secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação de músculos abdominais”
Causas 
Estenoses, tumores, divertículo faringoesofageano( zenker)
Obstrução da luz por alimentos
Megaesôfago chagásico, acalasia idiopática, espasmo esofageano difuso( raro)
4.Regurgitação 
Ativa, dinâmica ou ortostática: surge durante ou imediatamente após as refeições; decorre da incoordenação motora do esôfago
Passiva, de decúbito ou clinostática: manifesta tardiamente, quase sempre com o pcte deitado, a noite: 
Risco de broncoaspiração e pneumonia de repetição,
Acorda de manhã e vê o travesseiro sujo de alimentos
Tipos de regurgitação no megaesôfago:
Eructação
“ Arrotar” 
Não é sintoma próprio do esôfago
Ocorre por uma maior ingesta de ar durante as refeições ou em situações de ansiedade
Aerofagia : deglutição de grande quantidade de ar com o objetivo de eructar. Comum em ansiosos
5. Eructação 
Megaesôfago : 
Pcte deglute maior quantidade de ar durante a alimentação, de maneira proposital, com a finalidade de auxiliar a passagem de alimento para o estômago
O ar deglutido acumula na parte superior do esôfago, empurrando o alimento para baixo e depois é expelido pela eructação
Eructação 
Soluço 
Não é um sintoma próprio da doença do esôfago e do aparelho digestivo
Causado por contrações clônicas do diafragma
Deve ser investigado se:
6.Soluço 
Persistente
(48h-30 dias) 
Intratável 
(>30 dias) 
Se persiste durante o sono: sugere causa orgânica
Causas :
AVE isquêmico ou hemorrágico;
Encefalites e meningites;
Traumatismo craniano;
Álcool e uso de medicamentos;
Bócio;Faringite ou laringite;
Tumores, cistos e massas cervicais ou mediastinais.
2 doenças do esôfago: hérnia de hiato e megaesôfago( alimentação)
6.Soluço 
=Sialorréia ou ptialismo
Produção excessiva de secreção salivar
Causa esofagena: obstrução do esôfago, principalmente no megaesôfago chagásico
Reflexo esôfago salivar de Roger: glândulas salivares são estimuladas através de receptores contidos no esôfago
7. Sialose 
Caracteriza a hemorragia digestiva alta= acima do ângulo de Treitz
Avaliação:
Quantos episódios?
Qual o volume?
Primeiro episódio?
Sangue vivo?coágulo?
5.Hematêmese 
HDA 
Varizes de esôfago 
Cirrose 
H.Pylori e AINES
Doença ulcerosa péptica 
Causa mais comum de origem esofageana: varizes de esôfago
Sangramento volumoso
Câncer de esôfago, úlceras: sangramento pequeno
5.Hematêmese 
HDA 
Varizes de esofago 
Sinais de hepatopatia crônica 
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Estigmas de insuficiência hepática crônica:
telangectasia
Ascite 
Circulação colateral
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Estigmas de insuficiência hepática crônica:
Ictericia 
Eritema palmar
Ginecomastia 
Exame físico
Inacessível ao exame físico
Divertículo esofageano: pode ser palpável na face lateral esquerda do pescoço enquanto o paciente se alimenta
Emagrecimento :
Doenças que cursam com disfagia e regurgitação
Megaesôfago
Câncer: perda de peso rápido e grave, desproporcional aos sintomas
Anemia crônica:
EsofagiteCarência de ferro ( sd de Plummer-Vinson: disfagia+anemia + anéis)
Tumor 
Exame físico geral
Gânglio em fossa supraclavicular palpável ( Troisier): tumor de esôfago
Alterações de pele, fenômeno de Raynauld: esclerodermia (palidez cianose hiperemia)
Hipertrofia de glândulas salivares: megaesôfago chagásico
Exame físico geral
Linfonodo de Virchow
Sinal de Troisier
Mestastase linfatica
Deve ser feito principalmente quando se suspeita de moniliase esofageana
Monilíase oral: geralmente se acompanha de monilíase esofagena
Exame da cavidade bucal
Exame clínico do estômago
Dor
Náuseas e vômitos
Sintomas dispépticos
Hematêmese
Sintomas 
Avaliação?
Início
Caráter
Irradiação
Fatores de melhora e piora
Sintomas associados
Evolução 
Fatores desencadeante?
Ocasional ou constante?
Intensidade 
1.Dor 
Localização : linha mediana do epigástrio, poucos cm abaixo do apêndice xifóide
Irradiação
 Para dorso:acometimento para o retroperitônio (úlcera péptica penetrando para pâncreas)
HCD
1.Dor 
Fatores de melhora: 
Após ingesta de alimentos: úlcera, principalmente duodenal
Fatores de piora:
Piora com o jejum: úlcera duodenal
Caráter: 
Queimação: úlcera 
Dor 
Sintomas associados:
Náuseas e vômitos
Plenitude pós prandial
Perda ponderal
Dor epigástrica constante+perda de peso:
Câncer 
Dor 
úlcera péptica, úlcera perfurada, gastrites, espasmo pilórico, carcinoma gástrico
pancreatite crônica ou aguda
 colecistite, litíase biliar
perfuração do esôfago na porção inferior, esofagite química ou bacteriana
infarto do miocárdio, pericardite, insuficiência cardíaca congestiva ou hérnia epigástrica
Causas de dor
Manifestação comum das doenças de estômago e duodeno
Náuseas : acompanha de distúrbios vasomotores:
Tonteira
Fraqueza
Sudorese
Palidez
Salivação
Hipotensão
Bradicardia 
2. Náuseas e vômitos
Sem obstrução mecânica: 
contem suco gástrico puro ou pequenas quantidades de bile
se houver alimentos, esses são os recentemente ingeridos
Grande quantidade de bile no vômito: obstrução intestinal alta
Náuseas e vômitos
Odor
Composição
Início
Características do vômito
Ácido: normal
Inodoro 
Fecalóide : Obstrução intestinal, fistula gastrocólicas, câncer gástrico com necrose
Odor 
Alimento :
Presença de bile e alimento há mais de 8 horas: obstrução abaixo da ampola de Vater
Suco gástrico:
úlcera duodenal ativa com piloroespasmo
Muco :gastrite crônica, gravidez, estase gástrica, malignidade
Composição 
Pus : rotura de abscesso extra gástrico para dentro do estômago
Sangue 
Corpo estranho: parasitose ou calculo biliar ( fistula )
Fezes : obstrução intestinal
Bile :
Obstrução abaixo da ampola de Vater
Composição 
Manhã : 
Tóxicas:uremia, gravidez
Gastrite alcoólica
Logo após a alimentação: gastroenterite aguda, psicogênica
Início 
1-4h após a alimentação
Ulcera gástrica ou duodenal com complicação: obstrução, piloroespasmo
Colecistite
Câncer gástrico
Mais de 12h após: obstrução pilórica
Intoxicação exógena
Doenças do SNC: hipertensão intra craniana, distúrbios cerebelares
IAM
Litíase renal
Infecções
Hipertireoidismo
Causas extra digestivas de náuseas e vômitos
Úlcera
Laceração da transição esôfago gástrica por vômitos ( sd de Mallory-Weiss)
Gastrite aguda
Câncer
Hematêmese 
“ Qualquer dor ou desconforto abdominal em epigástrio, acompanhado ou não de saciedade precoce, plenitude gástrica, distensão ou náuseas”
Causas: doenças orgânicas ou funcionais
Sintoma freqüente
Deve ser investigado:
Acima de 40 anos
Manifestações de doenças orgânicas: vômitos, hemorragia, perda de peso e anemia
Dispepsia 
Dispepsia persistente ou recorrente ocorrendo pelo menos 12 semanas durante 12 meses anterior a consulta
Sem evidência de qualquer doença orgânica
Diagnóstico de exclusão
Dispepsia funcional
Classificação :
Tipo úlcera: sintoma predominante de dor epigástrica
Tipo dismotilidade: desconforto em epigástrio associado a saciedade precoce, sensação de peso, plenitude epigástrica pós prandial, náuseas, vômitos e distensão abdominal
Tipo inespecífico: não se enquadra nos anteriores
Dispepsia funcional
Exame físico do estômago
Peristaltismo gástrico visível:
Obstrução da via de saída crônica: hipertrofia da mm lisa do antro e diminuição da espessura da parede abdominal devido a desnutrição associada
Elevações da parede gástrica que se desenham sobre o rebordo costal esquerdo
Deslocam da esquerda para a direita e desaparecem após ultrapassar a linha media
Aparecem uma a uma, sucessivamente em uma freqüência máxima de 3/min
Pode ser visível em pcte caquético
Sintoma associado: vômitos
Sinal associado: vascolejo
Inspeção 
Em casos de estase gástrica provocar o ruído de vascolejo
 valor diagnóstico se o paciente estiver em jejum prolongado
abalos na região do epigástrio com o indicador e polegar
ruído semelhante ao causado pela agitação de água dentro de uma bolsa de borracha
Palpação 
Superficial e profunda
Superficial :
Polpas digitais das duas mãos, de maneira simétrica
Tensão e sensibilidade
Dor intensa: úlcera perfurada ou câncer
Palpação 
Polpas digitais das duas mãos colocadas juntas
Deslizar no sentido crânio caudal
Pode ser palpado a grande curvatura
Tumorações: consistência, tamanho, mobilidade, aderência a planos profundos:
 mais facilmente palpável:antro e parede anterior
Pode palpar piloro e região pré pilórica: estenose hipertrófica do piloro
Palpação profunda