Apendicite Aguda: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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ITPAC 
Apendicite 
 
 
Profa .Viviane Tiemi Kenmoti 
ANATOMIA 
 a. íleo cecal e a. apendicular 
2-10 cm, largura 0.5cm 
2.5 cm abaixo da vic 
Variação de posição do 
apêndice cecal 
Apêndice retrocecal 
subseroso 
Apendicite aguda 
 
 Causa mais comum de abdome agudo de tratamento 
cirúrgico 
 250 mil casos / ano (USA) 
 5-40 anos, pico 20 anos: hiperplasia do tecido linfóide 
 Após a puberdade: mais comum em homens 
 Raro: cças pequenas e idosos ( atrofia do apêndice) 
 Mortalidade: < 1% 
 3% :Perfuração 
 15% perfuração em idosos 
 
 
 
 
Apendicite aguda 
 Evento desencadeante: obstrução do lúmen apendicular 
 Hiperplasia linfóide: causa mais comum? 
 Fecalito? 
 Corpo estranho, tumores 
 
 Obstrução →estase →proliferação bacteriana e 
secreção de muco →distensão do apêndice →obstrução 
venosa e linfática →edema →necrose→perfuração ( 
48h) 
 
 
 
 
Perfuração do apêndice 
Perfuração livre 
Peritonite difusa 
Bloqueio de id e omento 
Abscesso/plastrão 
 Germes mais comuns: gram – ( E. coli) e anaeróbios ( 
bacterioides fragillis) 
 
 Apendicectomia é mais comum em mulheres 
 
 10-20%: branca 
 
 
 
 
 
 
Quadro clinico 
Quando suspeitar? 
 
1. Inicia com dor abdominal em epigástrio ou 
periumbilical irradiada para FID (12-24h)-50% 
2. Seguida de anorexia ( 90%) e náuseas e vômitos ( 
80%) 
3. Febre baixa:37,5 e 38ºC. 
 
Dor abdominal 
 Fatores de piora da dor: 
 Movimentação 
 Tosse 
 
 Não melhora com a evacuação e com a eliminação de 
flatos 
 
 25% dos casos: dor inicia na FID, sem o caráter 
migratório 
 
Sintomas associados 
 Anorexia; comum, ppte em criança 
 
 Vômitos: 1-2 episódios 
 
 Febre alta: perfuração, peritonite difusa 
 
 Constipação > diarréia 
Característica clínica de acordo com a 
localização 
 Retrocecal 
 Raro : rigidez 
 Dor em região lombar 
 Manobra psoas positivo 
 
 Pélvico 
 Diarréia, dor em hipogástrio 
 Polaciúria e tenesmo 
 Não tem rigidez abdominal ou dor em fid 
 Manobra Obturador 
Características clínicas especiais 
 Recém nascido 
 Diagnóstico tardio 
 Distensão, vômitos, irritabilidade 
 
 Crianças: 
 Vômitos: frequente 
 Aversão a alimento 
 Diarréia 
 Febre alta 
 Maior taxa de perfuração 
Características clínicas especiais 
 Idosos: 
 Gangrena e perfuração: comuns 
 Sintoma atípicos 
 Aao 
 Febre baixa, leucocitose discreta 
 Elevada mortalidade 
 
 Obesos: 
 Exame fisico 
 Usg 
 
Características clínicas especiais 
 
 Gravidez 
 Causa mais comum de cirurgia extra uterina 
 Mais comum : dois primeiros trimestres 
 5º m: utero empurra o ceco para qsd 
 Sintomas e laboratório se confundem com gravidez 
 Vlp: 2º T 
 Mortalidade fetal : 
 3 a 5% nas fases iniciais 
 20% nos casos de perfuração 
 
Exame fisico 
1. Inspeção e ausculta 
 
1. Flexão de MID 
2. Distensão abdominal 
3. Quieto no leito 
 
 Ausculta 
 RHA ↓ ou ausentes 
 
Palpação 
 
 Ponto de mc Burney 
 
 Achados: 
1. Hiperestesia cutânea 
2. Aumento da tensão em FID ou em todo o abdome 
3. Massa palpável 
4. Dor em FID 
5. Dor à descompressão brusca em FID ( Blumberg) ou 
difusamente 
 
Exame físico 
 
Sinais semiológicos 
 
1. Sinal de Rovsing, Psoas e Obturador 
2. Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto 
o paciente eleva o MMII esticado 
3. Sinal de Lenander: Diferença das temperaturas axilar e 
retal maior do que 1ºC 
4. Sinal de Dunphy: Dor na FID que piora com a tosse 
5. Sinal de Summer: hiperestesia em FID 
6. Punho percussão: dor em FID à punho percussão do 
calcâneo 
 
 
Exame físico 
Exame físico 
 
Exame físico 
Dor à mobilização do colo uterino? 
 
Abscesso pélvico ou apendicite pélvica 
 
Toque retal e vaginal 
Diagnostico diferencial 
DIPA 
1. Dor iniciado em abdome inferior 
2. Dor bilateral que piora durante o exame pélvico 
3. Febre e leucocitose 
4. Historia de leucorréia 
5. Historia de contato sexual recente ou uso de diu 
 
 
Diagnóstico diferencial-mulheres 
 
Cisto de ovário roto ou torção de ovário 
1. Dor de inicio súbito em fid 
Diagnóstico diferencial-mulheres 
Gravidez ectopica rota 
Ovulação dolorosa/dor do meio 
Rotura do folículo ovariano 
Mittelschmerz 
Sem leucocitose e sem febre 
Diagnóstico diferencial-mulheres 
1. Ileite de crohn 
2. Diverticulite de cólon direito 
3. Pielonefrite 
4. Litíase renal 
5. ITU 
6. GECA 
7. Úlcera péptica perfurada 
8. Torção testicular 
9. Pancreatite 
Diagnóstico diferencial-adultos 
 Ppais: GECA e adenite mesentérica 
 
 
 
 Pneumonia, meningite, diverticulite de Meckel 
 
Diagnóstico diferencial-crianças 
Adenite mesenterica 
 Dor em cólica, aumento de linfonodos 
cervicais 
 História de ivas, amigdalite, GECA 
 
 
 
 
 
 
Diverticulite de Meckel 
 Intussussepção 
≤ 2 anos 
Dor em cólica 
Massa palpável em fid 
Fezes sanguinolentas 
 
Diagnóstico diferencial-crianças 
CLÍNICO 
Diagnóstico 
Leucocitose de 12.000-18.000 
Leucograma normal com desvio a esquerda 
Raro ter leucograma normal sem desvio 
Urina I com piúria devido a proximidade do apêndice 
com o ureter 
Amilase 
 
 
Laboratório 
 Íleo localizado 
Apendicolito (5%) 
 Perda do contorno da gordura 
peritoneal 
Apagamento do psoas 
 
 
Rx de abdome 
 Pneumoperitônio: considerar 
outro diagnóstico 
 
 Pneumonia de base 
 
 
Rx de tórax 
 S:85% 
E:90% 
 
Critérios : 
Apêndice não compressivo >7mm de diâmetro 
Apendicolito 
 Interrupção da continuidade ecogênica da submucosa 
Liquido periapendicular 
Massa apendicular 
 Imagem em alvo 
 
Usg de abdome 
 Indicação: 
1. US inconclusivo 
2. Obesos 
3. Abscesso 
4. Massa palpável 
5. Suspeita de perfuração 
6. Suspeita de tumor 
7. Sintomas subagudos 
 
 
 
Tc de abdome 
Técnica ideal :contraste vo e ev 
 
 Íleo terminal e ceco devem ser preenchidos com 
contraste 
 
Cortes finos com 5mm 
 
Os achados aumentam com a gravidade da doença 
 
Tc de abdome 
Dúvida diagnóstica 
 
Obesos e idosos 
 
Acurácia diagnóstica:93-100% 
 
Retirar ou não o apêndice normal????? 
Sim se outra causa não for identificada 
 
Laparoscopia diagnóstica 
Complicações da apendicite 
aguda 
1. Perfuração 
2. Peritonite 
3. Pileflebite 
4. Apendicite hiperplasica/pseudotumoral 
 
 
Dor mais intensa e febre alta 
Raro antes de 12h 
Extremos de idade 
Consequência 
Bloqueio → plastrão e processo localizado 
Peritonite generalizada 
Perfuração 
 Íleo paralítico 
 Rigidez generalizada 
 Sinais de irritação peritoneal difusa 
 Fatores de risco para peritonite generalizada 
 Idosos e crianças 
 Imunossuprimidos 
 Diabéticos 
 Apendice pelvico 
 Cirurgia prévia: impede omento de chegar ao local 
 
 
Peritonite generalizada 
 Quadro clinico arrastado-1 semana 
 Exame fisico: tumoração em fid , sem repercussão 
clinica 
 Tto : atb+ drenagem percutânea se abscesso 
 Posterior: apendicectomia de intervalo( 6-10sem) 
 Cirurgia nesses casos leva a uma maior taxa de 
complicações 
 
 
 
 
Apendicite hiperplasica/pseudotumoral 
Tratamento 
Cirurgia 
 Sempre cirúrgico? 
Aberta ou VLP? 
CI de videolaparoscopia? 
1. Múltiplas cirurgias anteriores 
2. Distensão abdominal 
3. Instabilidade hemodinâmica 
 
Antibiotico profilaxia ou terapia? 
 Perfuração , necrose ou de abscessos localizados 
 
 
 
 
 
Tratamento cirúrgico 
laparotômico 
 
Quando tem indicação de incisão mediana? 
1. Dúvida diagnóstica 
2. Peritonite difusa 
3. Plastrão 
 
 
 
Tratamento cirúrgico 
Técnica cirúrgica convencional 
FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS – FAPAC 
 
Apendicectomia -Técnica cirúrgica 
Acadêmica: Priscila S. BastosOrientadora: Dra. Viviane Tiemi Kenmoti 
1. Incisão 
transversa em 
ponto de Mc 
Burney. 
2. Dissecção por 
planos até a 
cavidade abdominal. 
3. Identificação de 
apêndice edematoso 
e com fibrina. 
4. Ligadura do 
mesoapêndice. 
5. Confecção da 
bolsa de tabaco. 
6. Ligadura da 
base do apêndice e 
secção do mesmo. 
7. Sutura por planos. 8. Peça cirúrgica. 
Paciente em decúbito dorsal, sob raquiamestesia, realizadas a anti-sepsia e colocação de campos esterilizados. 
Diverticulite de Meckel 
 
DII 
 
 Salpingite 
 
Ressecção: 
 Incisão específica 
Doença de Crohn 
 
Apêndice normal…. 
Classificação 
 Hiperêmica: intraluminal, mucosa 
 
 Edematosa: edema da parede 
 
 Fibrinosa: extensão até a serosa 
 
 Flegmonosa: coleção purulenta no lúmen 
 
 Gangrenosa / Perfurativa 
Classificação 
Complicações pós operatorias 
1. Infecção 
2. Obstrução intestinal 
3. Fistulas 
4. Eventração 
5. Evisceração 
6. Hernia incisional 
 
Mais comum 
 Ppal local: 
Pele: mais comum 
 Intra abdominal ( abscesso) 
Apendicite não perfurada: 
 Infecção de pele< 5% 
Abscesso intra abdominal < 1% 
Tto do abscesso intra abdominal: 
1. Drenagem percutânea + atb 
2. Se piora clinica com atb, indicar LE 
 
 
1. Infecção do sitio cirurgico 
2.Obstrução intestinal 
 1-1.3% 
Maioria nos primeiros 6m po 
 
 
 3..Fistulas 
Maioria fecha espontaneamente 
 
 
1. Anatomia: 
1. Como esta em relação à valvula ileocecal? 
2. Qual a localização mais comum da ponta do apendice? 
3. Qual a porção do apendice que é fixa? 
4. Como encontrar a base do apendice durante a cirurgia? 
2. Por que existe um pico aos 20 anos? 
3. Qual a faixa etaria mais rara? 
4. Faixa etaria mais comum 
5. Evento desencadeante... 
6. Quando o apendice perfura, quais os dois caminhos a seguir? 
7. Germes mais comuns 
8. Apendicectomia é mais comum em que sexo? 
9. Diagnostico diferencial em adulto 
10. Diagnostico diferencial em mulheres 
Relembrando 
1. Diagnostico diferencial em criança 
2. Quadro clinico tipico 
1. Em quanto tempo mais ou menos a dor migra pra FID? 
2. Qual o sintoma mais confiavel? 
3. Se houver alteração do habito intestinal, qual o padrao mais encontrado? 
4. Febre alta sugere qual complicação? 
5. Perfuração ocorre gte após quanto tempo? 
6. Em um paciente com apendicite retrocecal e subseroso, responda/; 
1. Apresenta rigidez abdominal? 
2. Qual a localização da dor? 
3. Confunde com qual patologia? 
7. Qual sintoma associado é muito comum em criança? 
8. Apendicite na gravidez 
1. Qual a causa mais comum de cirurgia extra uterina na gravidez? 
2. Qual o periodo que mais ocorre? 
3. Por que o diagnostico é mais dificil? 
Relembrando 
1. Quando pode usar a vlp? 
2. Qual a mudança que ocorre a partir do 5ºM de gestação? 
1. O que chama a atenção na inspeção? 
2. O que se tem de alterado na palpação? 
3. Onde fica o ponto de Mc Burney? 
4. Quais os sinais semiologicos? 
5. Sinal de Rovsing, psoas , obturador 
6. Sinal de Lapinsky: 
7. Sinal de Lenander: 
8. Sinal de Dunphy: 
9. Sinal de Summer: 
10. Punho percussão: 
11. O sinal de Lopez-Cross 
12. 
Relembrando 
 
1. Como é feito o diagnostico? 
2. Quais são os achados nos exames laboratoriais? 
3. Leucograma normal exclui? 
4. Rx de torax com pneumoperitonio faz parte da patologia? 
5. Qual exame de imagem solicitaria inicialmente? 
6. Qual o melhor exame de imagem? 
7. Quais as indicações de tc? 
8. Na duvida diagnostica, alem da TC qual outro procedimento poderia ser 
realizado? 
9. Se durante a laparoscopia, o apendice estiver normal, retira ou não? 
10. Quais são as complicações da apendicite aguda? 
11. Sobre a perfuração livre, sem bloqueio, responda: 
1. Qual o quadro clinico 
2. Qual a idade mais comum: extremos de idade 
3. Quais são as 2 consequências? 
Relembrando 
1. Quando suspeitar de peritonite generalizada? 
2. O que significa pileflebite? Qual o quadro clinico? 
3. Apendicite sempre tem indicação cirurgica? 
4. Quando não tem indicação cirúrgica de urgencia? 
5. Apendicite pseudotumoral 
1. Quando suspeitar? 
2. Qual a conduta? 
3. Quanto tempo apos se faz a apendicectomia ? 
6. Tratamento cirurgico 
1. Via de acesso de escolha? 
2. Quais são as vias de acesso laparotomica? 
3. Indicação de incisao mediana 
7. Quando tem indicação de atb terapeutico? 
8. Qual atb usar? 
1. Profilatico? 
2. Terapeutico? 
Relembrando 
1. Há necessidade de invaginação do coto apendicular? 
2. Se durante a apendicectomia, o apendice estiver normal., qual a conduta? 
3. Se não encontrar outra causa, qual a conduta? 
4. Cite complicações PO 
5. Quais os locais mais comuns de infecção de sitio cirurgico? 
6. Paciente com abscesso abdominal, qual a conduta? 
7. As fistulas do apendice ocorrem por qual motivo? Tem indicação de 
reabordagem cirurgica? 
8. Paciente com apendicite e distensao abdominal, qual a causa da distensao? 
 
 
 
Relembrando 
Fim