HÉRNIAS

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ITPAC 
 
Hérnias de parede abdominal 
 
Dra .Viviane Tiemi Kenmoti 
Def:'' protusão anormal de um órgão ou tecido através de 
um defeito nas suas paredes adjacentes, recobertas por 
peritônio” 
 
Ocorrem nos locais onde a aponeurose e a fáscia não são 
cobertas por músculo estriado 
 
O orifício está na camada músculo aponeurotica 
 
 
 
1. Linha alba 
2. Umbigo 
3. Canal inguinal 
4. Linha semilunar 
5. Canal femoral 
6. Triângulo posterior superior e inferior 
 
 
 
 
Pontos de fragilidade da parede 
abdominal 
 
 
 Virilha 
1. Inguinal 
2. Femoral 
 
 
Localização 
Anterior 
1. Umbilical 
2. Epigástrica 
3. Spiegel 
 
Localização 
 Posterior 
1. Lombar 
 
 
Qual o tipo de hérnia mais comum? 
 Inguinal 
 
Das hérnias inguinais, qual o tipo mais comum? 
 Indireta 
 
Outras : 
 Incisionais:15-20% 
Epigástricas e umbilicais:10% 
Hérnia femoral:5% 
 
 
Epidemiologia 
A hérnia inguinal é mais comum em qual sexo? 
Masculino 
 
Qual tipo de hérnia inguinal é mais comum no homem? 
 Indireta 
 
E na mulher? 
 Indireta 
Raro ter hérnia direta 
 
Hérnia femoral e umbilical é mais comum em qual sexo? 
 Feminino 
 
Qual tipo de hérnia é mais comum nas mulheres? 
 Inguinal 
 
 10% das mulheres e 50% dos homens que tiveram uma 
hérnia femoral, terão ou tiveram uma hérnia inguinal 
 
 
Hérnia incisional é mais comum em qual sexo? 
1. Mulheres 
 
Hérnia femoral e inguinal é mais comum em que lado? 
1. À direita 
 Porque? 
1. Devido ao atraso na atrofia do processo vaginal do lado 
direito 
2. Devido ao efeito tampão do sigmóide do lado esquerdo 
 
 
Qual faixa etária é mais susceptível ao estrangulamento? 
1. Extremos da idade 
2. Chance de estrangulamento aumenta com a idade 
 
Qual hérnia tem mais chance de estrangular? 
 Femoral 
 
Qual tipo de hérnia inguinal tem mais chance de 
estrangulamento? 
 Indiretas 
 
Hérnia inguinal 
Hérnias inguinais são os tipos mais 
comuns- 75% das hérnias de parede 
abdominal 
 
Anatomia da região inguinal 
 4cm 
Está 2-4 cm acima do ligamento inguinal 
Vai do anel inguinal interno ao externo 
Lateral para medial e de posterior para 
anterior 
Anel inguinal profundo:orifício da fáscia 
transversal 
Anel inguinal superficial : abertura na 
aponeurose do oblíquo externo, está 
superior e lateral ao tubérculo púbico 
 
Canal inguinal 
Parede anterior : 
Aponeurose do oblíquo externo ligamento inguinal 
ou de Poupart 
 
 Parede posterior 
Aponeurose do transverso e fáscia transversal 
 Parede medial : 
Tendão conjunto (aponeurose do oblíquo interno + 
aponeurose do transverso) 
 Parede lateral 
Lig. Inguinal 
 
Canal inguinal 
Parede anterior : 
Aponeurose do oblíquo 
externo 
 
Anel inguinal externo 
 
 
 
 Qual estrutura anatômica que divide 
em direta e indireta? 
 Vasos epigástricos inferiores 
 
Qual músculo forma o ligamento inguinal? 
MOE 
 
Quem forma o tendão conjunto? 
MoI e transverso 
 
O músculo cremáster origina de qual músculo? 
MOI 
 
 
Quem forma o anel inguinal superficial? 
Abertura na aponeurose do MOE 
 
Quem forma o anel inguinal profundo? 
Abertura na fascia transversal 
 
 
 
 Sexo masculino: 
1. Funículo espermático 
2. N. Ilioinguinal 
3. Ramo genital do n. Genitofemoral. 
 Sexo feminino: 
1. Ligamento redondo do útero 
2. A. e v. Do ligamento redondo 
3. N. Ilioinguinal 
4. Ramo genital do n. Genitofemoral 
 
Conteúdo do canal inguinal 
Qual o conteúdo do cordão espermático? 
1. Mm cremaster 
2. Art veia testicular 
3. Ducto deferente 
4. Vasos cremastéricos: ramo dos vasos epigástricos 
inferiores, passam na parede posterior, pode ser ligado 
sem prejudicar os testículos 
5. Linfáticos 
6. Processo vaginal 
7. N. Ilioinguinal: desce junto ao funiculo 
8. Ramo genital do n. Genitofemoral 
9. Nervo ileo hipogastrico 
 
Quadro clinico 
Qual o quadro clínico de hérnia inguinal? 
1. Abaulamento 
2. Aparece ou piora com esforço muscular 
3. Redução espontânea com o decúbito ou por pressão 
manual. 
4. Desconforto local: pior no final do dia, alívio com o 
decúbito. 
 
 
Diagnóstico diferencial 
Hidrocele 
Varicocele 
Cisto de cordão espermático 
Adenopatia inguinal 
Neoplasia metastática 
Varicocele 
Cisto de cordão espermático 
Hidrocele 
Adenopatia inguinal 
Metástase em linfonodo 
inguinal 
 Patologias prévias que são fatores de risco para recidiva e 
que devem ser questionados e tratados 
1. Prostatismo 
2. Tosse crônica 
3. Ascite 
4. Constipação intestinal 
5. Neoplasias abdominais volumosas 
 
 
 
 
 
Classificação da hérnia inguinal: 
1. Direta 
2. Indireta 
 
 É necessário a distinção entre as duas no pré operatório? 
1. Não pois o tto cirúrgico é o mesmo 
 
 
 
 
Uma hernia inguinoescrotal provavelmente é uma 
hernia indireta ou direta? 
 Indireta 
 
 
Qual a diferença entre uma hernia inguinal indireta e 
direta? 
 
 
 
Normal Indireta Direta 
Hérnia indireta 
Oblíqua externa ( externamente aos vasos epigastricos 
inferiores) 
 
1. Persistência do conduto peritônio-vaginal 
2. Perda da função esfincteriana do anel inguinal 
interno 
 
Lateral Medial 
Hérnia direta 
Obliqua interna ( internamente aos vasos epigástricos 
inferiores) 
 Defeito na parede posterior: 
1. Inserção alta do músculo obliquo interno 
2. Alargamento do triângulo de Hesselbach 
3. Enfraquecimento das fibras colágeno da parede 
abdominal 
Lateral 
Medial 
Hérnia direta 
 Fatores ambientais: 
1. Tabagismo 
2. Idade avançada 
3. Desnutrição 
4. Doença crônica debilitante 
5. Atividade física intensa 
 
Borda lateral 
Vv. Epigástricos inferiores 
Borda medial 
Borda lateral do reto 
Borda inferior 
Lig. Pectíneo/inguinal 
 
 
 
Triângulo de Hesselbach 
Exame fisico 
Como examinar o paciente? 
1. Em pé e deitado 
2. Manobra de valsalva? 
 
 Palpação: 
 Palpar o anel inguinal externo através da bolsa escrotal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exame físico da região inguinal 
 Se a hérnia for indireta 
A hérnia empurra a ponta do dedo 
 
 Se a hérnia for direta 
 A hérnia empurra a polpa do dedo 
Exame físico da região inguinal 
Manobra de Landivar 
Obstruir o anel interno por cima da pele e pede para fazer 
Valsalva. 
Se houver abaulamento trata-se de hérnia direta, pois o orifício de 
saída do saco herniário indireto (anel interno) está obstruído 
 Se o exame fisico fosse duvidoso,qual ou quais exames 
poderiam ser solicitados? 
Usg de região inguinal 
Tomografia 
Rnm 
 
 
Como podem ser classificadas as hérnias quanto à 
redutibilidade? 
 
 
 
 
Classificação quanto à redutibilidade 
1. Redutível 
2. Irredutível/encarcerada 
3. Estrangulada 
 
 
 
Podem levar ao quadro de 
AAO 
 Paciente 60 anos, previamente hígido e portador de 
hérnia inguinal esquerda de longa data, refere que sua 
hérnia “ saiu” e não volta mais.Refere ainda dor de 
forte intensidade. 
 
O que deve ser questionado para o paciente que ajuda 
a definir a conduta? 
Tempo do encarceramento 
 
Qual o limite de tempo em que posso tentar reduzir a 
hérnia? 
 6 horas 
 
O que sugere que a hérnia esteja estrangulada? 
1. >6 horas 
2. Dor intensa 
3. Sinais flogisticos 
4. Sinais sistêmicos 
5. Sinais de obstrução intestinal 
Quais são as complicações da hérnia? 
Encarceramento 
Estrangulamento 
O que define uma hérnia como sendo estrangulada? 
 Saco não redutível com sofrimento vascular do seu 
conteúdo. 
 
Qual a conduta em uma hérnia encarcerada há menos 
de 6 horas e sem sinais sistêmicos ou de obstrução? 
Tentativa de redução manual 
 Posição trendelemburg 
Analgesia 
 Pressão firme e constante 
Quando não é possivelreduzir a hérnia ou a hérnia estiver 
estrangulada, qual a conduta? 
Cirurgia de urgência 
 
Qual a via de acesso? 
 Inguinotomia 
 
 
 Se durante a indução anestésica, a hérnia retorna a cavidade 
abdominal, qual a conduta? 
Laparotomia exploradora 
 
O que é uma hérnia de deslizamento? 
 Protrusão de peritônio visceral cobrindo parte de um 
órgão 
 
Quais órgãos geralmente estão envolvidos? 
Bexiga e cólon 
 
Classificação de Nyhus 
 
Indicação cirúrgica 
Hérnia inguinal sempre tem indicação cirurgica? 
 Sim 
Tratamento cirúrgico 
Convencional x Vlp 
Acesso anterior x Reparo pré 
peritoneal 
Cirurgia convencional 
acesso anterior 
Técnica cirúrgica-acesso anterior 
1. Bassini 
2. Mc vay 
3. Lintchenstein 
4. Shouldice 
 
 Padrão ouro? 
Lintchenstein 
 
 
Tempos Cirúrgicos 
 Incisão da pele e TCSC 
 
Fascia de Camper 
Fascia de Scarpa 
Tempos Cirúrgicos 
Dissecção da aponeurose do m. oblíquo externo, 
com exposição do anel externo: 
 
E 
Tempos Cirúrgicos 
Abertura da aponeurose do m. oblíquo externo 
Tempos cirúrgicos da região 
inguinal 
 
1. Dissecção das estruturas inguinais 
2. Tratamento do saco herniário 
1. Abertura do saco + ligadura 
2. Invaginação do saco 
3. Reconstrução da parede posterior e reconfecção do anel 
inguinal interno 
1. Ligamento inguinal 
2. Tendão conjunto 
3. Fascia transversalis 
Tempos Cirúrgicos 
Dissecção do tendão conjunto e ligamento inguinal até 
tubérculo púbico 
TC 
L.I 
T.P 
Tempos Cirúrgicos 
Dissecção do cordão até o anel inguinal interno, expondo 
os vasos epigástricos, tendão conjunto, ligamento inguinal 
e fascia transversalis até tubérculo púbico 
Tendao 
conjunto 
T.P 
Tempos Cirúrgicos 
 Identificação da hernia 
H.D 
H.I 
Tempos Cirúrgicos 
Explorar o cordão espermático à procura do saco herniário 
Saco está Antero superior ao cordão 
Branco nacarado 
 
Tempos Cirúrgicos 
Tratamento do saco herniário: abertura do saco, 
redução do conteudo e fechamento do saco 
Tempos Cirúrgicos 
 Abaulamento da parede posterior: invaginação 
do saco 
 
Reparo de Bassini 
 Sutura dos arcos musculoaponeuróticos do transverso do 
abdominal e do oblíquo interno( tendão conjunto) ao 
ligamento inguinal. 
Altas taxas de recidiva 
Reparo de Shouldice 
Embricamento de várias camadas de parede posterior do 
canal inguinal, utilizando sutura contínua 
Taxa de recidiva muito baixa. 
Reparo do Lig. de Cooper (Mc Vay) 
 
 
Um princípio importante é a necessidade da incisão 
de relaxamento 
 
A tensão no reparo dessas hérnias constitui a principal 
causa de recidiva 
 
 Indicação: hérnias inguinais diretas, indiretas grande, 
inguinais recidivas e femorais 
 
 
 
 
 Abertura da fascia transversalis para exposição do ligamento de 
cooper 
 
 Suturas interrompidas aproximam a borda da aponeurose do 
transverso abdominal ao Ligamento de Cooper 
 
Incisão de 
relaxamento 
Método de Mc Vay 
 
 
Técnica de Lichtenstein 
Colocação de tela de polipropileno sobre a fáscia 
transversalis 
 Fixado ao ligamento inguinal, tubérculo púbico, tendão 
conjunto 
Reforço junto ao anel inguinal interno ( reconfecção) 
 
 
 
LIG ING 
TC 
PUBIS 
DIREITO 
Reparo pré peritoneal 
Tecnica de stoppa 
 
 
 Indicação: 
Hérnias inguinais recidivadas 
Hérnias por deslizamento 
Hernias bilaterais 
Hérnias estranguladas 
Hérnias femorais 
 
Vantagem: evita a mobilização do cordão espermático e a 
lesão de nervos sensoriais do canal inguinal 
 
Cria um espaço no espaço pre peritoneal onde é colocado 
a tela 
 
Cobre o defeito herniario direto,indireto e femoral 
 
Método livre de tensão 
Tratamento Laparoscópico 
 
É outro método de reparo livre de tensão 
 
Melhor resultado em hérnias bilaterais ou recorrentes 
 
Trans abdominal pré peritoneal: usa os trocaters intra-
peritoneal 
 
Extraperitoneal total: não penetra na cavidade→ 
espaço pré peritoneal 
 
 
Laparoscopia 
 Tempos: 
1. Dissecção do peritônio. 
2. Tratamento do saco herniário 
3. Fixação da tela de material sintético. 
 
 
 Prós: 
1. Recuperação mais rápida 
2. Menos dor 
3. Melhor visualização anatômica 
4. Utilidade para fixação de todos os defeitos das hérnias inguinais 
5. Diminuição dos sítios para infecção cirúrgica 
6. Taxas de complicações 
Contras: 
1. Maior tempo operatório 
2. Dificuldades técnicas 
3. Custo elevado 
 
Taxa de recidiva semelhante a licheinstein 
 
Qual a principal causa de recidiva após hernioplastia 
com tela? 
Tensão da tela 
Recidiva: 
1-3% 
Gte nos dois primeiros anos da cirurgia 
As que mais recidivam são as diretas 
Recidiva é a mesma com tela tanto aberta quanto 
laparoscopica 
 
Complicações pós operatórias 
Raras:9% 
Complicações de ferida operatória: 
1. Hematoma 
2. Seroma 
3. Infecção 
Complicações isquêmicas 
 
Complicações neurológicas 
 
1. Infecção da ferida operatória 
 
 
 Risco :1 a 2% 
 Menor nos reparos laparoscópicos 
 Uso de antibioticoprofilaxia-controverso 
 O uso de próteses de tela não aumenta o risco de infecção e 
não deve influenciar no uso de profilaxia 
 Indicações: ASA >3, historia de infecções anteriores 
 Cefazolina 
 
Complicações isquêmicas 
Resultado da trombose plexo pampiniforme→ atrofia 
testicular 
Quadro clinico: Testiculo aumentado e edemaciado 2-5d 
após a cirurgia 
Dolorosa ou não 
 Prevenção: dissecção delicada de sacos herniários indiretos 
e limitando esta dissecção ao anel externo, evitando assim 
desalojar o testículo da bolsa escrotal 
Complicações isquêmicas 
Tratamento: clinico 
Não há tratamento clínico eficaz 
 Indicação de orquiectomia é rara → dificilmente ocorre necrose ou 
infecção no testículo acometido. 
Complicações neurológicas 
Lesão dos nervos : íleo-hipogastro, íleo-inguinal e o ramo 
genital do nervo gênito-femoral. 
 
Cautério, tração, aprisionamento do nervo 
 
Quadro clinico: dor 
 
Complicações neurológicas 
Tratamento: 
Na maioria dos pacientes a dor é leve e resolve-se 
espontaneamente em poucos meses, sendo decorrente da 
manipulação intra-operatória dos nervos. 
Dor persistente :tratamento clínico com analgesia, porém os 
resultados são desanimadores 
Encarceramento: cirurgia e retirada da tela e neurectomia 
Hérnias especiais 
Hérnia de Richter: 
1. Borda anti mesentérica do id 
2. Pode ter estrangulamento sem 
obst intestinal 
 
 
Hérnia de Littre 
1. Divertículo de Meckel 
 
 
 Hérnia de amyand: 
1. Apêndice 
Hérnia femoral 
 3% das hérnias da virilha 
Mais comuns em mulheres obesas acima de 45 anos 
Mais comum do lado direito 
 20% são bilaterais 
Anel femoral é uma estrutura inelástica: favorece seu 
encarceramento e estrangulamento 
Abaulamento inferior ao ligamento inguinal 
 Sempre adquirida 
 
 
Anel femoral 
Limite superior: 
Ligamento inguinal 
Limite inferior: 
 Músculo pectíneo 
Limite lateral: 
Veia femoral 
Limite medial: 
Ligamento lacunar 
 
Tecnica de Mc Vay 
Tratamento 
Hérnia umbilical 
 Persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua 
camada aponeurótica após o nascimento 
 
 Protrusão anormal do peritônio contendo tecido 
gorduroso pré-peritoneal (comum), omento, ou alças 
intestinais (raro) 
 
Hérnia umbilical 
Abaulamento local (só limita atividade física quando for 
uma hérnia grande) 
 
Tumoração umbilical que piora com esforço 
 
Hérnia que reduz espontaneamente 
 
À palpação: anel circular indolor 
 
Quadro clinico 
Granulomas 
 
Cistos 
 
Diagnostico diferencial 
Defeito congênito, mais comum em crianças negras, 
meninos 
Ocorre devido a não oclusão do anel umbilical ou ao 
alargamento do anel 
Em mais de 90% dos casos, fechaespontaneamente entre 
4-6 anos 
Aparece antes do quarto mês de vida 
 Indicação de reparo precoce ( antes 5 anos): 
 Anel maior que 2 cm 
 Derivação ventriculo peritoneal 
 
Hérnia umbilical na criança 
Adquirido ou hérnia congênita não diagnosticada 
previamente. 
 
Etiopatogenia: aumento da pressão intra abdominal 
Obesidade 
Gestações 
Fraqueza local por atrofia muscular 
Ascite 
 
Hérnia umbilical-adulto 
 Indicação cirúrgica: 
1. Dor persistente 
2. Mulheres que pretendam engravidar 
3. Ascite e cirrose: pode haver ruptura 
4. Complicações (estrangulamento e encarceramento) 
 
 
 
Hérnia umbilical-adulto 
 
1. Técnica de Mayo 
 Embricação da fascia superior e inferior 
2. Tela 
 Indicadas em hérnias com anel maior que 3-4cm 
 Recidiva 
3. Laparoscopia 
 Hérnias volumosas 
 Colocação de tela intra abdominal 
 
Tratamento cirúrgico 
Hérnia umbilical 
Hérnia epigástrica 
Localização? 
Linha alba 
Entre o xifóide e umbigo 
 
Qual o conteúdo? 
Gordura pré peritoneal 
 Peritonio 
 
Tratamento? 
 Sutura simples 
 
Hérnia epigástrica 
Hérnia de spiegel 
Localização: 
Entre a borda lateral do reto e a linha semilunar 
Abaixo ou sobre a linha arqueada 
Ø da fascia posterior do reto nesse local contribui p o 
aparecimento 
Quadro clínico: 
Dor local + abaulamento 
É comum palpar a hérnia? 
Não 
 
 
 
Hérnia de spiegel 
Linha semi lunar 
Linha arqueada 
 
Diagnóstico? 
Tc 
Usg 
 
Tratamento? 
 Sempre cirúrgico 
Risco de encarceramento 
 
 
 
Hérnia incisional 
Causas: 
Tensão exagerada 
 Sutura incorreta 
Cicatrização deficiente 
 
Causas pós operatórias? 
Hematoma de parede 
 Infecção de ferida 
Distensão abdominal, tosse, vômitos, soluços 
 
 
Hérnia incisional 
 
 
 
Que tipo de incisão tem mais tendência a hérnia? 
Transversal ou longitudinal? 
Longitudinal 
 
O uso de cinta no pós operatório previne a hérnia? 
Não 
 
 
 
 
Hérnias lombares 
Congênitas ou adquiridas 
 
 Protrusão de gordura extra peritoneal 
 
 Fraqueza da fáscia lombodorsal 
 
Raro encarcerar 
 
 
Hérnia lombar 
Mais comuns 
 Limites 
12a costela 
Mm paraespinhal 
Moi 
 
Hérnia lombar superior 
Grynfelt 
 
Limites: 
Crista iliaca 
Grande dorsal 
Moe 
 
Hérnia lombar inferior 
Petit 
 
Tto cirurgico 
 
 Sutura primaria é dificil pela 
presença de osso 
 
Melhor com tela 
 
 
 
 
Hérnia lombar 
Fim