SP 02 MÓD 02 5a FASE - O INESPERADO - ABDOME AGUDO, COLECISTITE, APENDICITE

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SP 2 – “O INESPERADO”
1 – Fale sobre o abdome agudo em relação à definição, classificação, epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e complicações.
http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882479/abdome-agudo-diagnostico-sindromico.pdf
DOHERTY, Gerard M. Current cirurgia : diagnóstico e tratamento. 14. Porto Alegre AMGH 2017 1
A expressão “abdome agudo” denota dor abdominal súbita, espontânea, não traumática e intensa, caracteristicamente com evolução inferior a 24 horas.
Abdome agudo é definido como dor abdominal de início súbito, não traumática, havendo a necessidade de diagnóstico e tratamento imediatos. 
Os quadros de abdome agudo podem ser classificados em cinco síndromes, cada síndrome relaciona-se a um grupo de sinais e sintomas de causas diferentes, porém desencadeando o mesmo mecanismo fisiopatológico. As patologias mais incidentes em cada umas das síndromes são: 
- Inflamatório ou infeccioso: Dor leve e imprecisa que piora com o tempo e se torna mais localizada, eventualmente até com abdômen em defesa e descompressão brusca positiva. Costuma vir associada à febre e sinais de infecção. Exemplo: a apendicite aguda.
- Obstrutivo: a dor é em cólica, geralmente periumbilical. Associadamente surgem náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada da eliminação de flatos e fezes. Acontece na oclusão mecânica por bridas,hérnias, neoplasias e invaginação.
- Perfurativo: a dor é súbita e intensa, com defesa abdominal e irritação peritoneal. Há derrame do conteúdo de víscera oca no peritônio, geralmente secundário à úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos e neoplasias.
- Vascular: a dor é difusa e mal definida, há desproporção entre a dor e o exame físico e as causas mais comuns são embolia e trombose mesentérica, com isquemia intestinal.
- Hemorrágico: a dor é intensa, com rigidez e dor à descompressão; há sinais de hipovolemia, tais como hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. As causas mais comuns são gravidez ectópica rota, ruptura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de baço.
Fisiopatologia: Relacionada com os tipos de afecções advindas de dor visceral, parietal e referida. Cada subtipo da classificação anterior possui sua fisiopatologia.
Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede capilar sanguínea e linfática, com função protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências. Topograficamente, a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal, o mesmo da musculatura da parede abdominal. Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.” Por outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada, dependendo da evolução do processo. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença extraabdominal. De fato, podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua, progressiva, piorando com a movimentação e sendo também mais localizada.
O diagnóstico do abdome agudo é realizado inicialmente pela anamnese e exame físico: Na anamnese alguns dados são de extrema importância, tais como o tempo de evolução do quadro, as características da dor (em aperto, fisgada, queimação, respiratório dependente, intensidade, etc.), localização da dor, fatores de alívio ou piora dos sintomas, sintomas associados (ênfase em sintomas gastrointestinais, urinários e respiratórios), idade, doenças associadas, uso de medicações, cirurgias prévias, data da última menstruação e histórico gineco-obstétrico. No exame físico os sinais vitais devem ser observados e, caso alterados, devem servir de alerta para provável gravidade do quadro.
O exame abdominal deve seguir a sequência inspeção, ausculta, percussão e palpação. Na inspeção devem ser observadas a forma do abdome, alterações cutâneas, alterações vasculares e cicatrizes. A ausculta dos ruídos hidroaéreos fornece um importante dado sobre o peristaltismo abdominal com atenção na distribuição, frequência e timbre. A percussão fornece dados sobre densidade do conteúdo abdominal, ou seja, timpânico (gasoso) ou maciço (denso). A palpação deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal e com a bexiga vazia, iniciando pelas áreas indolores até as áreas álgicas. A palpação superficial fornece dados sobre regiões de dor, massas superficias e possíveis defeitos de parede abdominal. A palpação profunda fornece dados sobre irritação peritoneal, distribuição e tamanho dos orgãos e estimativa do conteúdo das alças intestinais. Pode fornecer importantes dados sobre massas abdominais (tamanho, mobilidade, densidade, sensibilidade, movimentação). Alguns sinais que devem ser investigados durante o exame físico: 
 Sinal de Blumberg: Dor a compressão com piora a descompressão do quadrante inferior direito do abdome, relacionado com apendicite aguda. 
 Sinal de descompressão brusca: Dor a descompressão brusca do abdome, relacionado com peritonite no local da dor. 
 Sinal de Giordano: Dor a punho percussão lombar à direita ou esquerda, indicativo de processo inflamatório renal. 
 Sinal de Jobert: Timpanismo a percussão em toda região hepática, indicativo de pneumoperitônio. 
 Sinal de Muphy: Consite na dor à palpação do bordo inferior do fígado durante uma inspiração forçada, indicativo de colecistite aguda. 
 Sinal do Psoas: Dor em quadrante inferior do abdome direito a elevação contra resistência da coxa ipsilateral, relacionado com apendicite, pielonefrite e abcesso em quadrante inferior do abdome.
 Sinal de Rovsing: Compressão do quadrante inferior esquerdo do abdome com dor no quadrante inferior direito, indicativo de apendicite aguda. 
 Sinal de Torres-Homem: percussão dolorosa em região hepática, relacionado com abscesso hepático.
Caso não seja possível determinar o diagnóstico do paciente após anamnese e exame físico, exames complementares devem ser solicitados.
Para o quadro de abdome agudo não se pode descartar as causas extra abdominais tais como: 
 Cardíacas: Isquemia e infarto do miocárdio, miocardite, endocardite, insuficiência cardíaca. 
 Torácicas: Pneumonia, embolia ou infarto pulmonar, pneumotórax, empiema, esofagite, espasmo esofágico. 
 Metabólicas: Uremia, diabetes mellitus, porfilia, insuficiência adrenal aguda, hiperlipidemia, hipertireoidismo. 
 Hematológicas: Anemia falciforme, anemia hemolítica, púrpura de Henoch-Schölein, leucemia aguda. 
 Tóxicas: Reação de hipersencibilidade a picadas de insetos e venenos peçonhentos, metais pesados, agentes químicos. 
 Infecciosas: Hespes Zoster, osteomielite, febre tifóide. 
 Diversas: Contusão muscular, febre do mediterrâneo familiar, doenças psiquiátricas, síndrome de abstinência.
Estudos Laboratoriais: Alguns estudos laboratoriais são considerados rotina na avaliação do paciente com abdome agudo. Eles ajudam a confirmar se a inflamação ou infecção estão presentes e também ajudam na exclusão das condições não-cirúrgicas mais comuns. 
O hemograma é útil porque a maioria dos pacientes com abdome agudo terão leucocitose ou bandemia (aumento dos leucócitos imaturos, o chamado “desvio à esquerda”).O hematócrito é importante, porque permite detectar alterações significantes no volume plasmático (desidratação causada pelo vômito, diarreia, ou perda de fluido para o peritônio ou lúmen intestinal), anemia preexistente, ou sangramento. Uma contagem de células brancas (WBC) aumentada é indicativa de processo inflamatório e é um achado particularmente valioso se associado a um desvio à esquerda proeminente. No entanto, a presença ou ausência de leucocitose não deve nunca ser o único fator determinante na decisão de operar um paciente. Um WBC baixo pode ser uma característica de infecções virais, gastroenterite ou dor abdominal inespecífica. Outros testes, tais como proteína C-reativa podem ser úteis para aumentar a confiabilidade no diagnóstico de um processo inflamatório agudo. A medida de eletrólitos séricos, uréia sanguínea e nível de creatinina vão ajudar na avaliação dos efeitos de fatores como vômito ou perdas líquidas para o terceiro espaço. Adicionalmente, podem sugerir uma patologia metabólica ou endócrina como causa do problema do paciente. Glicemia capilar e outras análises químicas também podem ser úteis. Provas de função hepática (TAP, albumina e bilirrubinas), provas de lesão hepatocelular (AST, ALT e desidrogenase lática) e as provas de fluxo biliar/lesão de vias biliares (fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase e bilirrubinas) são testes mandatórios quando se suspeita de que a dor abdominal é de origem hepatobiliar. Semelhantemente, a amilase e lipase séricas são mandatórias quando a pancreatite aguda é uma suspeita, apesar de que os níveis séricos da amilase podem estar baixos ou normais em pacientes com pancreatite, e podem estar marcadamente elevados em pacientes com outras condições (obstrução intestinal, isquemia mesentérica e úlcera duodenal perfurada). A determinação do lactato sérico e da gasometria arterial podem ser úteis no diagnóstico de isquemia intestinal ou infarto. Exames urinários, tais como a urinálise, são valiosos no diagnóstico de cistite bacteriana, pielonefrite e certas anormalidades endócrinas, como diabetes, e doença do parênquima renal. A urinálise pode revelar hematúria (sugestivo de cálculo renal ou ureteral), leucocitúria (sugestivo de infecção do trato urinário ou processo inflamatório adjacente ao ureteres, como apendicite retrocecal), gravidade específica aumentada (sugestivo de desidratação), glicose, cetonas (sugestivo de diabetes) ou bilirrubina (sugestivo de hepatite). β-HCG deve ser pedido para toda mulher em idade fértil com dor abdominal aguda. O feto de uma mulher grávida com abdome agudo é melhor protegido fornecendo o melhor cuidado para a mãe, incluindo cirurgia, se indicado. A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser útil na avaliação dos pacientes, mas não é específica. Pesquisa de parasitas e ovos nas fezes (exame protoparasitológico das fezes), assim como a cultura e pesquisa de toxina da Clostridium difficile, podem auxiliar o diagnóstico se diarreia é um componente da apresentação do paciente. O eletrocardiograma é mandatório para pacientes idosos e com história de cardiomiopatia, disritmia, ou doença isquêmica do coração. A dor abdominal pode ser a manifestação de uma doença miocárdico, e o stress fisiológico do abdome agudo pode aumentar a demanda miocárdica de oxigênio e induzir isquemia em pacientes com doença arterial coronária.
RX abdome agudo (2p pé e deitado, se não for possível fazer em pé, faz-se DL): O objetivo é avaliar presença de nível líquido, distenção de alças intestinais, calcificações, avaliar contornos dos M. psoas e dos rins e pesquisa de corpos estranhos.
RX de tórax: avaliar presença de pneumo-peritônio e excluir causas intratorácicas de dor abdominal (p. ex., pneumonia de lobo inferior). 
USG: avaliação da árvore biliar, fígado, pâncreas, baço, rins, vias urinárias e órgãos pélvicos. Exame inicial de escolha para o diagnóstico de várias patologias abdominais: aneurisma de aorta abdominal (paciente instável), cólica biliar, colecistite, gravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, litíase renal. As USG transvaginal e transretal podem ser úteis na identificação de anormalidades pélvicas. A USG com Doppler permite avaliação de lesões vasculares, como aneurismas de aorta ou visceral, trombose venosa e anomalias. 
TC de abdome: é o exame mais versátil para avaliação da dor abdominal. Permite a identificação de pneumoperitônio, padrões anormais das alças intestinais e calcificações. Também pode revelar lesões inflamatórias, neoplásicas, vasculares, traumáticas e hemorragias intra-abdominais e retroperitoneais. 
Laparoscopia diagnóstica: útil nos casos em que o diagnóstico é duvidoso e a condição clínica do paciente requer intervenção. 
Laparotomia exploradora: reservada para pacientes portadores de um quadro de “catástrofe” intra-abdominal com diagnóstico evidente pela história e exame físicos ou naqueles sem diagnóstico, nos quais o atraso na intervenção pode ser fatal.
Tratamento: 
Fluxograma para conduta no abdome agudo inflamatório e perfurativo. ALT, alanino-aminotransferase; AST, aspartato-aminotransferase; CPRE, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; EQU, exame qualitativo de urina; FA, fosfatase alcalina; TC, tomografia computadorizada; US, ultrassonografia.
2 – Fale sobre a apendicite em relação à epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e complicações. 
CLÍNICA médica, v.4 : doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. 2. São Paulo Manole 2016 1
O apêndice vermiforme é uma estrutura tubular que surge da borda posteromedial do ceco, próximo à válvula ileocecal, e no qual ocorre a convergência das tênias cólicas. Mede aproximadamente 8 a 10 cm de comprimento e está situado intraperitonealmente no ponto anatômico de McBurney: dois terços distais de uma linha imaginária que se estende da cicatriz umbilical até a crista ilíaca anterossuperior direita. Pode assumir diversas posições em relação ao ceco, categorizadas como: paracecal, retrocecal, pré-ileal, pós-ileal, pélvica e subcecal. Possui irrigação arterial feita pela artéria apendicular e função imunológica decorrente da presença de múltiplos folículos linfoides nas camadas mucosa e submucosa. 
Epidemiologia: A apendicite é uma das causas mais comuns de abdome agudo e uma das indicações mais frequentes de cirurgia de emergência em adultos jovens no mundo. É uma das afecções mais comuns do cólon, com incidência de aproximadamente 300 mil pessoas por ano, com risco de 6 a 8% de desenvolver a doença durante a vida. A incidência geral gira em torno de 1,5 a 2%, com predominância na população branca (entre 12 e 17%). Sua ocorrência predomina em indivíduos com 20 a 30 anos, sendo bastante incomum em crianças menores que 5 anos e em indivíduos com mais de 50 anos. Apresenta prevalência maior em homens do que em mulheres, com a razão de aproximadamente 1,3:1.
Fisiopatologia da apendicite aguda (AA): é uma condição inflamatória altamente prevalente, geralmente com via final infecciosa comum, de etiologia multifatorial. Tipicamente, decorre da obstrução do seu lúmen, porém nem sempre um fator obstrutivo pode ser evidenciado. Nos casos em que ocorre obstrução (por fecalito, corpo estranho, parasitas, hiperplasia linfonodal ou tumor, dependendo do contexto epidemiológico), há hipersecretividade de muco e aumento da pressão intraluminal, com rápida distensão do apêndice. Isso resulta em estase venosa, compressão arterial e isquemia, além de estase da drenagem linfática. Há comprometimento da barreira mucosa, com invasão por bactérias intraluminais. Esse processo inflamatório/infeccioso pode ser seguido de perfuração da víscera, desenvolvimento de abscessos localizados e peritonite generalizada. As bactérias mais comumente envolvidas no processo são Escherichia coli, grupo Bacteroides fragillis, Peptostreptococcus e Pseudomonas. Além disso, estima-se que 3% de helmintos sejam identificados em peças cirúrgicas (enterobíase 65%, angiostrongilíase 20%, multiparasitose 5%, teníase 4% e ascaridíase 3%).
Manifestaçõesclínicas: A dor abdominal é o sintoma mais comum na AA, podendo estar associado a anorexia, náuseas e vômitos. Sua apresentação típica é de dor abdominal que piora progressivamente dentro de 12 a 24 horas. A sequência se inicia com dor epigástrica ou periumbilical tipo visceral (decorrente do estímulo de fibras nervosas viscerais aferentes) pela distensão do apêndice, não aliviada pela evacuação, tampouco liberação de flatos. Seguem-se anorexia, náuseas e vômitos, sendo que, em 6 a 12 horas, com o acometimento da camada serosa apendicular e do peritônio parietal, a dor torna-se mais bem localizada na fossa ilíaca direita, podendo aumentar em intensidade. Podem ocorrer constipação e parada de eliminação de flatos, bem como febre baixa. 
Apesar de típica, essa apresentação só ocorre em 50 a 60% dos pacientes. Muitos podem ter sintomas atípicos e inespecíficos, a depender da idade do paciente e da localização anatômica do apêndice (p. ex.: disúria e sintomas retais com sua localização pélvica, ou dor em hipocôndrio direito, menos intensa, na apendicite retrocecal). Os primeiros sinais da apendicite podem ser sutis e o exame físico, a princípio, é inocente. Com a progressão da inflamação, a dor pode se tornar mais evidente ao exame abdominal, associada à rigidez e à descompressão dolorosa. Pode ser possível a palpação de massa no quadrante inferior direito (QID), no pacientes com abscesso periapendicular. O exame retal pode auxiliar em casos de apêndice pélvico.
Alguns achados do exame físico foram descritos para auxiliar no diagnóstico, mas carecem de sensibilidade e especificidade para tal. A dor à palpação da fossa ilíaca direita é o sinal de maior sensibilidade, sendo o sinal do psoas aquele de maior especificidade. Em casos de apendicite perfurada, pode ocorrer piora progressiva da intensidade da dor, sinais de peritonite difusa e sepse. Esses pacientes apresentam as maiores taxas de morbidade e mortalidade.
Sinais e descrição que são comuns de AA:
McBurney: Dor ou defesa à palpação localizada no quadrante inferior
Psoas: Dor à hiperextensão da coxa direita Dor à rotação interna da coxa
Rovsing: Dor no QID à palpação do QIE e piora da dor em quadrante inferior direito ao tossir.
Dunphy: Melhora da dor com a flexão do quadril
Flexão do quadril: Dor à descompressão, hiperestesia da pele do quadrante inferior direito.
Diagnóstico: A AA pode ser diagnosticada com uma história clínica detalhada e um bom exame físico. A acurácia diagnóstica da avaliação clínica isolada, em mãos experientes, pode chegar até a 70 a 90%, podendo ocorrer certa dificuldade em pacientes nos extremos de idade, mulheres grávidas e presença de comorbidades como diabete, em que a apresentação clínica pode ser atípica. 
Existem inúmeras condições inflamatórias/infecciosas que afetam o QID e que devem entrar nas suspeitas diagnósticas diferenciais. 
Diagnósticos diferenciais de apendicite 
Cirúrgico: Colecistite aguda, Úlcera péptica perfurada, Obstrução intestinal, Adenite mesentérica, Diverticulite de Meckel e Pancreatite aguda.
Ginecológico: Gravidez ectópica, Ruptura de folículo ovariano, Torção de cisto de ovário e Doença inflamatória pélvica/salpingite.
Urológico: Cólica ureteral, Pielonefrite e Infecção do trato urinário.
Clínico: Gastroenterite aguda, Doença inflamatória intestinal, Cetoacidose diabética, Dor pré-herpética de nervos dorsais.
Exames laboratoriais e de imagem podem trazer evidência adicional para o suporte diagnóstico, apesar de não serem obrigatórios e de não existirem testes específicos para este fim.
Entre os exames laboratoriais, o leucograma encontra-se alterado em aproximadamente 80% dos pacientes, demonstrando leucocitose e predomínio de neutrófilos e formas imaturas. Apesar de útil, pode estar normal nos estágios inicias da doença. Marcadores de inflamação como proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS) também estão aumentados e podem auxiliar na investigação. A análise de urina pode estar alterada em até 40% dos pacientes. Todas as mulheres em idade fértil devem realizar teste de gravidez para excluir diagnósticos diferenciais.
Talvez a maior importância desses exames esteja em, além de confirmar status inflamatório presente, dar suporte para diagnósticos diferenciais, como infecções urinárias, pancreatites etc.
Exames de imagem: O uso de exames de imagem para avaliação de dor abdominal e para o diagnóstico de AA tem crescido muito nos últimos anos. Apesar de serem importantes para afastar outras causas de dor, o maior papel está naqueles casos duvidosos, de modo a evitar abordagens cirúrgicas desnecessárias. Entretanto, nos casos típicos, podem atrasar o tratamento cirúrgico. 
A ultrassonografia (USG) de abdome pode ser útil para confirmar a apendicite, podendo apresentar como achados: aumento do diâmetro total do apêndice (> 6 mm) ou de sua parede (> 3 mm); evidência de estrutura hipoecoica com conteúdo líquido, aspecto tubular ou em alvo, na fossa ilíaca direita; aumento da ecogenicidade do tecido gorduroso periapendicular; apêndice aperistáltico, não compressível; líquido livre circunscrito; coleção gasosa; ou fecalito. Tem baixo valor preditivo negativo, porém, caso a suspeita seja forte, um exame negativo deve ser visto com cautela. É operador-dependente e de difícil realização em pacientes obesos. Tem as vantagens de poder ser utilizado por médico não radiologista, não emitir radiação ionizante e poder ser utilizado repetidas vezes em gestantes, além de permitir interação com o paciente em tempo real, identificando o ponto de maior sensibilidade dolorosa no abdome.
USG de abdome demonstrando aumento do diâmetro do apêndice, não compressível (seta vermelha).
A TC de abdome com contraste é um exame de alta acurácia (sensibilidade e especificidade chegam a 93 a 98%), podendo identificar um órgão espessado, com aumento da vascularização local, borramento da gordura periapendicular, presença de apendicolite, massa ou abscesso pericecal. Sua aplicação tem sido cada vez mais crescente, especialmente pela evidência recente de que sua modalidade sem contraste multislice apresenta acurácia semelhante em contexto de emergência. Alguns estudos randomizados avaliaram o uso mandatório de exames radiológicos no desfecho clínico de pacientes com AA. Observou-se menos apendicectomias brancas e menos perfurações intestinais nos pacientes que realizaram TC de abdome mandatória. Entretanto, estudos multicêntricos mais recentes não demonstraram diferenças significativas. A Sociedade Americana de Cirurgiões e a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas recomendam a realização da TC helicoidal com contraste venoso, caso seja necessária a realização de exames de imagem para o diagnóstico da apendicite.
TC de abdome demonstrando espessamento do apêndice, com borramento da gordura periapendicular.
Escores diagnósticos: Diversos escores já foram propostos para padronizar a correlação das variáveis clínicas e laboratoriais com o diagnóstico da apendicite. O escore de Alvarado é a ferramenta diagnóstica mais amplamente utilizada.
Escore de Alvarado. 1-4: 30%; 5-6: 66%; 7-10: 93%; corte de 5 é sensível, bom para descartar/triar; corte de 7 é alta probabilidade.
Um escore de Alvarado entre 1 e 4 é considerado baixo risco de apendicite e esses pacientes podem ser liberados, com recomendações. Pacientes com escore de 5 e 6 devem ser mantidos em observação e ter exame repetido posteriormente. Pacientes com escore de 7 e 10 devem ser submetidos à apendicectomia. 
O escore de Alvarado tem sido mais útil para afastar o diagnóstico de apendicite nos pacientes com escore menor do que 5. Apesar de bom para homens, é inconsistente para crianças e superestima o diagnóstico em mulheres.
Tratamento: A remoção cirúrgica precoce do apêndice para o tratamento da AA foi primeiramente proposta por Fitz, em 1886, e reforçado três anos depois por estudo de casos feito por McBurney. Pela lógica de a apendicite ser um processo progressivo, com complicação inevitável, a apendicectomia tem sido a terapêutica aceita peloscirurgiões por mais de um século. A apendicectomia pode ser realizada por laparotomia aberta convencional ou por laparoscopia, ambas com eficácia semelhante. Apesar de o método laparoscópico ser hoje o mais utilizado em todo o mundo, a escolha entre os métodos depende de idade, comorbidades e estilo de vida do paciente, de seu histórico de cirurgias prévias, da intensidade da suspeição diagnóstica, da gravidade do quadro e da habilidade do cirurgião. A laparoscopia parece ser particularmente benéfica nos casos de diagnóstico duvidoso (para a confirmação), em pacientes obesos (em que a visualização do quadrante inferior direito pela técnica aberta requer grandes incisões), em idosos e no sexo feminino.
Existe uma taxa de 15 a 25% de apendicectomias negativas (com apêndice vermiforme normal à exploração), que pode ser maior em idosos e mulheres. Nesses casos, deve-se pesquisar no intraoperatório outras causas para os sintomas do paciente e o apêndice, mesmo com aparência normal, deve ser removido para análise microscópica. A mortalidade relacionada a esse procedimento varia entre 0,07 e 0,7% nos pacientes com apendicite não complicada e entre 0,5 e 2,4% naqueles com patologia complicada. A principal complicação da cirurgia é a infecção, desde a ferida operatória até abscessos, principalmente em pacientes com perfuração. 
O uso de antibióticos profiláticos no pré-operatório é controverso, mas parece reduzir complicações pós-operatórias menores, como infecção de ferida e abscessos intra-abdominais. Nos pacientes com apendicite não complicada, uma dose única de cefoxitina 1 a 2 g ou cefazolina 2 a 3 g + metronidazol 500 mg intravenoso parece ser eficaz. Outras opções são ceftriaxona ou ciprofloxacino associados a metronidazol ou tinidazol, amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, ambos em monoterapia.
Apendicite aguda não complicada: Apesar de o tratamento cirúrgico ser considerado o padrão, muitos estudos baseados na possibilidade da etiologia infecciosa para a AA não complicada, assim como de outros processos intra-abdominais (salpingite, diverticulite, enterocolite) que são tratados apenas com antibióticos, propõem uma estratégia conservadora para o seu manejo. Apesar de apresentarem resultados provocativos, o uso de antibióticos isolados apresenta taxa de recorrência que varia de 4 a 15%, em geral nos primeiros seis meses, com quadro clínico mais brando. Metanálises são inconclusivas quanto à não inferioridade dos antibióticos sobre a cirurgia. Aparentemente, essa implica menor tempo de internação. Ainda são necessários mais estudos para que essa conduta seja amplamente aceita. Alguns fatores implicados na falha do tratamento conservador são PCR > 4 mg/dL, leucograma com desvio > 10%, presença de fecalitos retidos/apendicolitos evidenciados em exame de imagem, e presença de suboclusão intestinal à admissão.
Nos pacientes com apendicite complicada com peritonite generalizada e perfuração aguda e/ou presença de sepse grave/choque séptico com ou sem disfunção de outros órgãos, é mandatória a cobertura antibiótica de amplo espectro, com terapia empírica contra anaeróbios e Gram-negativos entéricos, até o resultado de culturas (ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam). Nesses casos, o procedimento cirúrgico deve ser realizado de urgência.
Apendicite com apresentação tardia: Ocasionalmente casos são diagnosticados mais tardiamente (4 a 5 dias), seja por falha de acesso ao sistema de saúde, seja por serem oligossintomáticos etc. Podem se apresentar com flegmão/abscesso intra-abdominal, resultado de perfuração bloqueada. Nesses casos, o tratamento de eleição é a antibioticoterapia de amplo espectro, o que pode alcançar resolutividade de até 97%, especialmente nos abscessos pequenos. Cerca de 20% necessitarão, contudo, de drenagem guiada. 
Quando da apresentação tardia, a cirurgia na fase aguda apresenta três vezes mais complicações, relacionadas direta (como reoperações, formação de novos abscessos pélvicos, indução de íleo prolongado, obstrução, fístulas, aderências) ou indiretamente ao procedimento (pneumonia, sepse, tromboembolismo venoso [TEV] etc.). 
A chamada apendicectomia de intervalo (realizada após 6 a 8 semanas da apresentação) deve ser considerada nos pacientes com sintomas recorrentes, apesar de ser desnecessária em 75 a 90% dos casos. Pode ser importante para diagnóstico diferencial, principalmente em adultos em que massas apendiculares podem corresponder à etiologia neoplásica. Em pacientes com idade superior a 40 anos e que essa estratégia não for adotada, deve-se realizar colonoscopia e/ou repetir exame de imagem (TC de abdome com contraste duplo) após resolução do quadro, para afastar doença inflamatória intestinal e neoplasias (como tumor carcinoide etc.).
3 – Como e onde é formado o cálculo biliar?
CLÍNICA médica, v.4 : doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. 2. São Paulo Manole 2016 1
Litíase de colesterol: Os cálculos de colesterol são o tipo mais comum de litíase biliar, correspondendo a mais de 80% dos casos nos países ocidentais industrializados. São compostos puramente por colesterol (cristais de colesterol) ou o tem como seu principal constituinte (> 50%) associado a uma mistura de sais de cálcio, pigmentos da bile, proteínas e ácidos graxos. Os cálculos pigmentares são compostos primariamente por bilirrubinato de cálcio, contendo menos de 20% de colesterol. Os principais componentes da bile na vesícula biliar são ácidos biliares (72%), fosfolipídeos (24%), principalmente lecitina, colesterol não esterificado (4%) e outros (bilirrubina conjugada, proteínas, eletrólitos, muco, raramente drogas e seus metabólitos). Em um estado litogênico, a porcentagem de colesterol não esterificado encontra-se elevada gerando desequilíbrio na composição relativa dos três principais componentes. Em um contexto em que a concentração de colesterol excede a solubilidade, os cristais de colesterol podem precipitar na bile e formar cálculos. A formação de cristais de colesterol requer a presença de um ou mais dos seguintes fatores: supersaturação de colesterol, aceleração da nucleação e/ou hipomotibilidade/estase da vesícula biliar.
Supersaturação de colesterol: A solubilidade do colesterol é um delicado balanço entre concentrações relativas de colesterol, fosfolipídeos e ácidos biliares. Ante o aumento isolado da concentração de colesterol ou de uma redução nas concentrações de fosfolipídeos e ácidos biliares, ocorre a supersaturação de colesterol na bile. Entretanto, in vivo, a supersaturação de colesterol não é suficiente isoladamente para produzir a precipitação de colesterol.
Fatores ambientais, como obesidade, idade e efeitos de drogas são os mais comuns na geração de aumento na síntese e na secreção de colesterol. Fatores genéticos, como mutação da CYP7A1 e o gene MDR3, também participam do processo. Além disso, a hipossecreção de ácidos biliares pode levar à supersaturação, principalmente pela redução na produção ou no excesso de perda intestinal.
Aceleração da nucleação: Nucleação corresponde ao processo inicial de condensação e agregação de cristais de colesterol submicroscópicos (formados na supersaturação da bile) em partículas maiores. Após a nucleação, a cristalização forma cristais mono-hidrato de colesterol que são os precursores dos cálculos de colesterol. O mais importante fator pró-nucleação é a glicoproteína mucina da vesícula biliar, que consiste em complexo de proteínas com núcleo hidrofóbico que pode se ligar e promover a matriz para a formação do cálculo. Tem sido demonstrado que a taxa de secreção de mucina encontra-se aumentada na bile litogênica e consequentemente acelera a cristalização de colesterol. Fatores antinucleação incluem apolipoproteínas A-I, A-II e glicoproteína biliar.
Hipomotilidade vesicular: A hipomotilidade da vesícula biliar resulta em esvaziamento incompleto da bile, a exemplo de jejum prolongado. Essa estase biliar facilita o desenvolvimento de cristais de colesterol em seu interior com consequente aglomeração.A vesícula biliar apresenta esvaziamento lento na gravidez, jejum e durante dietas com restrição calórica, sendo estas condições associadas à formação de cálculos. O mecanismo exato da hipomotilidade da vesícula e da doença por cálculos biliares permanece desconhecido. Uma teoria é a de que as moléculas de colesterol sejam miotóxicas ao músculo liso da parede da vesícula. Adicionalmente, o papel do sistema autonômico ou da colecistocinina (CCK) – potencial estimulador fisiológico da contratilidade da vesícula – permanece controverso.
Lama biliar: Consiste em fluido viscoso composto pela mistura de partículas e bile que ocorre quando os solutos se precipitam na bile. Microscopicamente, é composto por cristais de colesterol, cristais de colesterol-lecitina e grânulos de bilirrubinato de cálcio, envolto por gel de mucina; pode ainda conter complexos proteína-lipídeos e xenobióticos (como ceftriaxona).
A história natural da lama biliar varia bastante e a evolução é imprevisível, desde resolução completa até a progressão para cálculos biliares. Há a hipótese de que possa ser precursora de cálculos biliares, porém, não está bem esclarecida a resolução espontânea na maioria dos pacientes e o desenvolvimento de cálculos biliares em uma minoria. Sabe-se que há um desequilíbrio entre a produção e a eliminação de mucina e que o processo de nucleação persiste. Suas complicações incluem cólica biliar, colangite aguda e pancreatite aguda, condições também encontradas na colelitíase.
Litíase pigmentar: Os cálculos pigmentares são formados pela precipitação de bilirrubina na bile. Esse processo pode ocorrer como consequência ao aumento da concentração de cálcio ionizado (ex: hiperparatireoidismo) ou pelo aumento de ânions de bilirrubina desconjugada na bile. Causas deste último incluem: secreção aumentada de bilirrubina conjugada na bile (estados de hemólise crônica, como na cirrose e anemia falciforme) e aumento da síntese de bilirrubina desconjugada como resultado do aumento na quantidade/atividade da betaglucuronidase, responsável por hidrolisar a bilirrubina conjugada e formar a bilirrubina desconjugada. Os cálculos de pigmentos pretos são compostos primariamente por bilirrubinato de cálcio puro, mas contém também carbonato e fosfato de cálcio. São formados na vesícula biliar em ambiente estéril em pacientes com estados hemolíticos crônicos (p. ex., anemia falciforme, esferocitose hereditária), cirrose hepática, síndrome de Gilbert e fibrose cística. Pacientes com doença ileal (p. ex., doença de Crohn) ou ressecções ileais também apresentam predisposição a cálculos pigmentados.
A patogênese dos cálculos pretos envolve dois mecanismos: a hipersecreção de bilirrubina conjugada, em que, nos estados de hemólise crônica, favorece maior desconjugação, com formação de sais com cálcio ou fosfato que precipitam na bile, e um defeito na acidificação da bile que favorece a precipitação dos sais de cálcio. Os cálculos de pigmentos marrons são compostos por sais de cálcio de bilirrubina desconjugada com variáveis quantidades de colesterol e proteínas. São decorrentes de infecção crônica bacteriana na bile e associados à colonização da bile por organismos entéricos, sendo a Escherichia coli, Bacteroides e Clostridium as principais bactérias encontradas. Diferentemente dos outros tipos de cálculos, estes são primariamente encontrados em ductos biliares intra ou extra-hepáticos. Raramente são formados na vesícula como consequência de colecistite aguda. A patogênese dos cálculos marrons envolve a estase biliar nos ductos biliares e a infecção bacteriana anaeróbica da bile. Os três compostos bacterianos envolvidos são betaglucuronidase (produção de bilirrubina desconjugada), fosfolipase A (produção de ácidos graxos) e hidrolases de ácidos biliares (produção de ácidos biliares desconjugados). Os produtos aniônicos desses três compostos formam um complexo insolúvel com cálcio, que se precipitam, formando cálculos. A consequente obstrução ductal promove maior estase e infecção bacteriana, perpetuando o ciclo.
4 – Fale sobre a colecistite em relação à epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e complicações. 
DANI, Renato. Gastroenterologia essencial. 4. Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011
Etiologia: A colecistite aguda calculosa é uma complicação da litíase biliar e depende da obstrução do canal cístico por um ou mais cálculos biliares.
Epidemiologia: A colecistite aguda é caracterizada pela inflamação aguda da parede da vesícula biliar. Acomete entre 20 e 25% dos portadores de litíase vesicular sintomática, e sua maior prevalência em idosos está relacionada com a frequência crescente da litíase nas últimas décadas da vida. Esse aspecto tem grande importância porque a doença é relativamente benigna em adultos jovens, mas torna-se progressivamente mais grave à medida que a idade aumenta.
Fisiopatologia: A migração de cálculo(os) da vesícula para o infundíbulo vesicular, para o cístico ou para o colédoco, pode provocar uma obstrução. Se esta não é aliviada, há aumento da pressão intraluminal e distensão da vesícula. Isso provoca os sintomas de dor, náusea e vômito. A inflamação resulta de três fatores, mecânico, químico e infeccioso. Com a obstrução do canal cístico, a bile torna-se hiperconcentrada em sais biliares e colesterol, causando irritação química e consequente edema da mucosa. A lesão da mucosa libera enzimas intracelulares, que, por sua vez, ativam mediadores da inflamação. Ocorre um aumento da produção de prostaglandinas, com consequente menor produção de muco pela mucosa, levando a espessamento da parede vesicular, aumento da pressão intraluminar e compressão dos vasos sanguíneos e linfáticos. Essas alterações vasculares, caracterizadas por insuficiência arterial e congestão venosa intensa, interferem secundariamente na evolução da colecistite aguda e influem na extensão da necrose da parede vesicular. 
As alterações anatomopatológicas variam amplamente. A evolução natural da doença e a gravidade das lesões dependem da persistência da obstrução, da contaminação bacteriana, da virulência dos germes e do grau de isquemia da parede vesicular. As alterações macroscópicas consistem em edema, congestão e espessamento da parede vesicular. O peritônio perde o brilho e é coberto por exsudato serofibrinoso. Formam-se aderências que isolam a vesícula do resto da cavidade abdominal. A inflamação estende-se à junção do cístico com a via biliar principal, e o linfonodo do cístico geralmente aumenta de volume. Quando a vesícula está fibrosada e retraída devido a crises prévias, as alterações inflamatórias são menos evidentes. Empiema vesicular é a formação de um abscesso dentro da vesícula. Nas formas progressivamente mais graves, observam-se áreas de necrose e gangrena, com esfacelo parcial ou total do órgão. A perfuração em peritônio livre causa peritonite aguda.
O exame histopatológico evidencia quatro fases evolutivas. A fase aguda, observada na 1ª semana, caracteriza-se por edema maciço da parede, com hemorragia e necrose da mucosa. No 2ª ou 3ª dia, já se inicia a proliferação de fibroblastos. Na fase subaguda, que corresponde à 2ª semana, notam-se infiltração leucocitária pronunciada, regressão do edema e maior proliferação de fibroblastos, além de necrose e abscessos intramurais. A fase subcrônica, durante a 3ª e a 4ª semanas, é marcada pela substituição dos leucócitos polimorfonucleares por linfócitos e células plasmáticas. Aparecem eosinófilos e lesões granulomatosas na parede vesicular. Na fase crônica, que se inicia com a 5ª semana, a mucosa torna-se fina e sem vilosidades. Observa-se acentuada fibrose de todas as túnicas. Embora as fases evolutivas descritas sejam bem definidas, os limites de cada uma não são rígidos. Além disso, pode haver associação de lesões típicas de fases diversas.
Quadro clínico: Dor abdominal contínua e de muitas horasde duração, no quadrante superior direito ou no epigástrio ocorre na maioria dos casos, podendo apresentar irradiação em faixa, para o dorso, cedendo gradualmente. Os pacientes descrevem, muitas vezes, episódios prévios de dor biliar e, por vezes, tem caráter pós-prandial, particularmente após refeições gordurosas. Náuseas, vômitos e anorexia são comumente associados à colecistite aguda. Ao exame físico, pode estar presente febre, taquicardia e sensibilidade à palpação da região epigástrica ou do quadrante superior direito. Alguns apresentam o sinal de Murphy. Alterações laboratoriais como leucocitose está presente em 51 a 53% dos pacientes. Enzimas hepáticas elevadas (transaminases e fosfatase alcalina) também podem ser observadas com frequência, assim como elevação moderada de amilase.
Diagnóstico: deve sempre ser orientado pela história, exames físico, laboratoriais e de imagem. O exame padrão-ouro para o diagnóstico definitivo é o exame anatomopatológico da vesícula biliar. Em pacientes sintomáticos, os exames de imagem permitem identificar alterações anatômicas e/ou funcionais da vesícula biliar que sugerem a patologia. À US, o espessamento da parede da vesícula biliar (> 4 mm) secundário ao edema, cálculos biliares ou lama e líquido pericolecístico são achados sugestivos de colecistite aguda, com sensibilidade de 90 a 95%, sendo o exame de escolha inicial para a investigação. A cintilografia das vias biliares é um método de imagem alternativo que utiliza o 2,6-dimetil-ácido iminodiacético (HIDA) para a visualização do sistema biliar. Em caso de obstrução do ducto cístico, como tipicamente encontrado na colecistite aguda, a vesícula biliar não é visualizada. Possui sensibilidade superior (78 a 100%) em relação à US para o diagnóstico de colecistite. A colângio-RM vem sendo amplamente utilizada para o estudo hepatobiliar, com sensibilidade de 50 a 91%. Tem as vantagens de fornecer informações do abdome na totalidade, além do sistema biliar, e não utilizar radiação ionizante.
Tratamento: O tratamento definitivo da colecistite aguda é cirúrgico (colecistectomia videolaparoscópica é o padrão ouro). Entretanto, deve ser precedido de terapêutica clínica, cuja duração depende da gravidade das lesões, do estado geral do paciente e da escolha do momento oportuno para intervir. Interrompe-se a alimentação VO. A sonda nasogástrica só será aconselhável quando houver vômito. A escolha do analgésico, assim como sua dosagem, dependerá de cada caso. Antibióticos com espectro para Gram-negativos devem ser iniciados no preparo para a intervenção e, conforme os achados cirúrgicos e intercorrências, poderão ser suspensos ou mantidos e adequados aos resultados das culturas realizadas. 
Complicações da colecistite: resultam da necrose e perfuração da parede vesicular. As formas mais graves manifestam-se por febre alta, taquicardia acima de 120 pulsações por minuto, generalização da dor a todo o abdome e distensão abdominal com diminuição ou desaparecimento de ruídos hidroaéreos intestinais. Além disso, aparecem ou se agravam sinais gerais de toxemia. A perfuração ocorre em 15% dos casos, geralmente no fundo do colecisto, ou então em seu colo, onde o cálculo se encontra. Apresenta-se seja sob forma tamponada, bloqueada, ou como perfuração em cavidade peritoneal livre ou em víscera oca adjacente. Habitualmente, é tamponada ou bloqueada pelo epíploon e órgãos adjacentes, isolando a vesícula do restante da cavidade peritoneal e formando um abscesso perivesicular. A perfuração em cavidade peritoneal livre é muito menos frequente, ocorrendo em apenas 1 a 2% dos casos. A fístula colecistoentérica decorre da perfuração da vesícula para o duodeno, cólon ou estômago a ela aderidos. Essa drenagem natural contribui para a regressão da colecistite aguda. Na maioria das vezes, as fístulas permanecem assintomáticas, só sendo diagnosticadas durante os exames radiológicos ou ultrassonográficos que antecedem a operação sobre as vias biliares. Cálculos eliminados através da fístula podem obstruir o intestino delgado (íleo biliar). As complicações são significativamente mais comuns em pacientes idosos. Nestes, ou em jovens que se apresentam em precárias condições gerais, com capacidade de defesa diminuída, a exteriorização clínica nem sempre é compatível com a gravidade das lesões. Mesmo quando a colecistite é grave, a dor pode ser mínima. Às vezes, temperatura, frequência do pulso e contagem de leucócitos não se alteram significativamente.
5 – Indicação, mecanismo de ação e efeitos colaterais dos antibióticos mencionados no problema: Cefalosporinas, aminoglicosídeos, metronidazol e quinolona.
KATZUNG, Bertram. Farmacologia básica e clínica. 13. Porto Alegre AMGH 2017 1
Cefalosporinas: são frequentemente prescritas na prática clínica, elas possuem amplo espectro de ação, são facilmente administradas, possuem baixa toxicidade e, além disso, apresentam perfil farmacocinético favorável. Apesar de apresentarem extensa e diversificada farmacologia suas principais características podem ser descritas de forma sucinta e clara.
Esta classe de antibióticos, assim como a penicilina, pertence ao grupo dos beta-lactâmicos. A presença deste anel é essencial para a atividade antimicrobiana.
As cefalosporinas são frequentemente prescritas para tratar as seguintes doenças: infecções de pele, partes moles, faringite estreptocócica, infecção urinária e profilaxia de várias cirurgias.
Fisiologia: A parede celular bacteriana tem muitas funções, as principais são: reter nutrientes, manter o formato característico, ser um sítio receptor, além de ser uma barreira osmótica. Ela é formada por um polímero chamado peptidoglicano, que é composto por N-acetil-glicosamina (NAG), ácido N-acetilmurâmico (NAM) e uma cadeia peptídica.
As bactérias gram-positivas possuem uma parede celular simples, composta por várias camadas de peptidoglicano, já as bactérias gram-negativas possuem uma parede celular mais complexa, formada por lipopolissacarídeos, fosfolipídios, proteínas e uma camada menor de peptidoglicano.
Existem enzimas que são essenciais para a síntese do peptidoglicano. As cefalosporinas se ligam a estas enzimas, inativando-as e impedindo a síntese da parede celular.
Mecanismo de ação: Como explicado acima, as cefalosporinas, assim como todos os beta-lactâmicos, exercem ação antimicrobiana ao se ligarem e inativarem uma enzima chamada proteína ligadora de penicilina (PBP penicillinbindingprotein), este processo impede a síntese da parede celular e provoca a lise osmótica da bactéria. Este mecanismo de ação é considerado bactericida, pois provoca a morte da célula.
Um ponto importante a ser lembrado é que com o passar do tempo algumas bactérias desenvolveram a capacidade de produzir enzimas capazes de provocar a hidrólise dos medicamentos antes que eles atinjam seu sítio ativo, um exemplo são as beta-lactamases, elas destroem o anel beta-lactâmico dos antibióticos, causando resistência.
As cefalosporinas são classificadas em gerações (1°, 2°, 3° e 4°) de acordo com a atividade antimicrobiana.
Cefalosporinas de primeira geração: Apresentam elevada atividade contra cocos gram-positivos (S. aureus, S. epidermides produtores de beta-lactamase, S. pneumoniae, Streptococcus agalactie e Streptococcus pyogenes) e atividade moderada contra gram-negativos (E.coli , Proteus mirabilis e K. pneumoniae). Não possuem atividade contra H. influenzae, estafilococos resistentes à oxacilina, pneumococos resistentes à penicilina, Enterococcus spp. e anaeróbios. Uma vantagem é que podem ser utilizadas durante a gestação. Os fármacos representantes deste grupo são a Cefalotina e a Cefazolina ( apresentam boa absorção oral) e Cefalexina e Cefadroxil (são de uso parental).
 A Cefalotina e a Cefazolina são administradas sob a forma de sal sódico. Devem ser administradas por via endovenosa pois a via intramuscular é muito dolorosa, elas atingem altas concentrações em diversos órgãos, porém não atravessam abarreira hematoencefálica.
O Cefadroxil possui um longo tempo de meia-vida, portanto, pode ser empregado com intervalos maiores entre as doses. A absorção da Cefalexina pode ser prejudicada pela ingestão de alimentos, porém a efetividade não é comprometida.
O uso empírico de cefalosporinas de primeira geração, normalmente não é recomendado.
Esta geração de medicamentos pode ser usada para tratar infecções de pele e partes moles provocadas por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, como a celulite e a erisipela. Elas não atravessam a barreira hematoencefálica, portanto, não são recomendadas em infecções do sistema nervoso central. A Cefazolina é o fármaco de escolha para profilaxia de muitas cirurgias, devido a sua baixa toxicidade, espectro de ação (Staphylococcus sensíveis a oxacilina), baixo custo e meia vida prolongada.
ATENÇÃO: em casos de resistência às cefalosporinas de primeira geração, ocorre reação cruzada entre os fármacos do grupo. Em casos de alergia grave às penicilinas, deve-se evitar o uso de cefalosporinas, devido à similaridade química das classes, que pode provocar reação alérgica cruzada.
Cefalosporinas de segunda geração: diferenciam-se das cefalosporinas de primeira geração por apresentarem atividade ligeiramente maior contra gram-negativos (H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae) e por serem muito menos ativas contra gram-positivos. Sua melhor ação em gram-negativos ocorre, pois estas drogas possuem resistência a hidrólise feita pelas cefalosporinases. A Cefoxitina (cefamicina), Cefuroxima, Cefuroxima axetil e Cefaclor são as drogas que compõem esta classe. São ativas contra Staphylococcus sensíveis a oxacilina, Streptococcusdo grupo A, Streptococcuspneumoniae, enterobactérias, Haemophilusinfluenzae e Moraxellacatarrhalis. Além disso, possuem atividade contra bactérias anaeróbias, com exceção da Bacteroides fragilis, que normalmente é responsável por graves infecções do trato gastrointestinal.
As cefalosporinas de segunda geração também não são indicadas para infecções do sistema nervoso, pois não atingem concentrações significativas no líquor.
A Cefuroxima é apresentada como um sal sódico, é solúvel em água e tem administração parenteral, podendo ser intramuscular ou endovenosa. Pode ser usada para tratar infecções respiratórias, urinárias, infecções de pele e partes moles e infecções intra-abdominais. A formulação oral é indicada em infeções leves.
A Cefoxitina possui estrutura química similar à da cefalotina, no entanto, pertence à classe das cefamicinas. É administrada preferencialmente por via endovenosa, pois a intramuscular é bastante dolorosa e não ocorre absorção oral. Possui atividade contra anaeróbios do grupo Bacteroides fragilis, sendo utilizada no tratamento de infecções pélvicas e ginecológicas, infecções intra-abdominais, pré-diabético, profilaxia de cirurgias colorretais, entre outras. Contudo, apresenta elevada capacidade de induzir resistência enzimática por bactérias gram-negativas, portanto seu uso é restrito, e utilizado na maioria das vezes para profilaxia cirúrgica.
Cefalosporinas de terceira geração: Possuem maior atividade contra bacilos gram-negativos, especialmente os produtores de beta-lactamase e mínima cobertura contra gram-positivos. Demonstram atividade moderada contra os S. aureus sensíveis à oxacilina, com exceção da ceftazidima, contudo, somente a ceftazidima apresenta ação contra P. aeruginosa, de modo que é chamada de cefalosporina anti-pseudomonas. Atravessam a barreira hematoencefálica em casos de inflamação das meninges. Este grupo é composto pela Ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima, todas administradas por via parenteral.
A Cefotaxima e a Ceftriaxona possuem atividade contra aeróbias gram-negativas e gram-positivas, são as mais ativas contra Streptococcus com resistência intermediária às penicilinas. A ceftriaxona possui meia vida longa, podendo ser administrada em uma ou duas vezes ao dia. Já a Cefotaxima, precisa ser administrada com uma frequência maior, pois possui tempo de meia vida curto. Podem ser usadas para tratar inúmeras infecções por bacilos gram-negativos, entre elas pneumonias, meningites, infecções intra-abdominais, endocardites, infecções do trato urinário, infecções ósteo-articulares e absessos cerebrais.
A Ceftriaxona é a droga de escolha para o tratamento empírico da meningite por H. influenzae, S. pneumoniaee N. meningitidis. Também podem ser usadas na terapia da sífilis, em casos de impossibilidade de uso da penicilina e em infecções por Neisseria gonorrhoeae, por Shiguella spp. e Salmonella. Para tratar a meningite em neonatos, a Cefotaxima é o fármaco de escolha, pois possui ação contra enterobactérias e baixo risco de efeitos adversos.
Cefalosporinas de quarta geração: são ativas contra amplo espectro de gram-positivas (principalmente: Staphylococcus sensíveis à oxacilina, Streptococcus dos grupos A e B, Streptococcuspneumonia) e gram-negativas, incluindo atividade antipseudomonas. Além disso, são resistentes às beta-lactamases e atingem as meninges durante a inflamação.
O Cefepime é o representante deste grupo, ele é inativo contra anaeróbios do grupo Bacteroides fragilis e possui meia vida mais longa que a Ceftazidima, podendo ser administrado duas vezes ao dia. É indicado em infecções hospitalares como: pneumonias, infecções sanguíneas, infecções do trato urinário, da pele e partes moles e meningites. Em pacientes neutropênicos e febris, recomenda-se o Cefepime em doses máximas, três vezes ao dia.
Outras Cefalosporinas: 
Ceftobiprole: é uma cefalosporina considerada de quinta geração, que exibe atividade contra microrganismos gram-positivos e gram-negativos. É caracterizada pela atividade contra Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (MRSA ou ORSA), Streptococcuspneumoniae e Enterococcusfaecalis (sensível à Ampicilina). Possui administração exclusivamente endovenosa e é usada principalmente para infecções complicadas de pele e partes moles.
Efeitos colaterais das cefalosporinas: costumam demonstrar boa tolerância, contudo algumas reações adversas podem ocorrer, são elas: a tromboflebite e a hipersensibilidade.
ATENÇÃO: Reações anafiláticas, eosinofilia e neutropenia raramente ocorrem; em casos de história prévia de hipersensibilidade grave às penicilinas, deve-se evitar o uso de cefalosporinas; apresentam baixa nefrotoxicidade e hepatotoxicidade.
Aminoglicosídeos: incluem estreptomicina, neomicina, canamicina, amicacina, gentamicina, tobramicina, sisomicina, netilmicina e outros. Eles são mais usados em combinação com um antibiótico β-lactâmico em infecções graves por bactérias Gram-negativas, em combinação com a vancomicina ou com um antibiótico β-lactâmico para a endocardite por Gram-positivos e para tratamento de tuberculose.
São majoritariamente de origem natural, uma vez que são produzidos por microrganismos. A estreptomicina, a neomicina e a tobramicina são derivados de Streptomyces spp., enquanto a gentamicina é obtida de Micromonospora spp. Em contrapartida, eles também podem ser obtidos, in vitro, por síntese química, à custa de produtos naturais, como é o caso da netilmicina, amicacina, arbecacina e isepamicina.
Os antibióticos dessa classe, devido a seu amplo espectro de atividade, assumem um papel importante no arsenal terapêutico antibacteriano desde a década de 1940, especialmente em casos de infeções graves causadas por bactérias gram-negativas aeróbias entre elas Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Haem philus spp., Acinetobacter spp e cepas de Pseudomonas aeruginosa. Estes antibióticos apresentam, ainda, atividade moderada sobre bactérias Gram positivas como Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Listeria monocytogenes,Enterococcus faecalis e Nocardia asteroides, não apresentando, no entando, atividade contra bactérias anaeróbias estritas.
Aplicações clínicas: são utilizados em sua maioria contra bactérias aeróbias Gram-negativas, em particular quando existe a possibilidadede o isolado ser resistente ao medicamento e quando há suspeita de sepse. São quase sempre utilizados em combinação com um antibiótico β-lactâmico para estender a cobertura a fim de incluir potenciais patógenos Gram-positivos com a vantagem do sinergismo entre as duas classes de fárma- cos.
Mecanismo de ação: Os aminoglicosídeos são inibidores da síntese das proteínas e têm como local de ação a subunidade 30S do ribossoma bacteriano. A sua ligação, de forma específia e irreversível, a um determinado local do rRNA 16S da subunidade 30S do ribossoma reflete-se na tradução do mRNA, o que se traduz na incorporação de aminoácidos incorretos na cadeia polipeptídica durante a síntese proteica, tendo como consequência proteínas “non sense”, que, ao serem integradas na membrana citoplasmática da bactéria, altera a sua permeabilidade seletiva. Possuem têm rápida atividade bactericida, e essa morte depende da concentração: quanto maior essa concentração, maior é a taxa de destruição bacteriana.
A ação pós-antibiótica também caracteriza este grupo de antibióticos, isto é, a atividade antibacteriana residual que persiste depois do antibiótico atingir concentrações plasmáticas inferiores às concentrações mínimas inibitórias (CMI), também está dependente da dose.
Devido ao alvo onde atuam esses fármacos pode haver ocorrência de resistência bacteriana e ela se dá através de três mecanismos: alteração dos sítios de ligação no ribossomo; alteração na permeabilidade; modificação enzimática da droga. Porém o desenvolvimento da resistência durante o tratamento é raro.
Farmacocinética: são administrados pelas vias IV, IM, inalatória, oftálmica e tópica.
Esses fármacos têm um peso molecular que varia entre os 445 e os 600 daltons, são altamente solúveis em água, estáveis em pH 6 a 8 e possuem estrutura polar catiónica o que fazem com que sejam pouco absorvidos pelo trato gastrointestinal e não penetrem na maioria das células, no Sistema Nervoso Central (SNC) e no olho. São bem distribuídos nos fluidos corporais incluindo líquido sinovial, peritoneal e pleural.
Menos de 1% da dose sofre absorção após administração oral ou retal, a longo prazo pode resultar em concentrações tóxicas em pacientes com comprometimento dos rins. Em compensação são rapidamente absorvidos nos locais de injeção intramuscular atingindo concentrações plasmáticas máximas entre 30 e 90 minutos.
A aplicação tópica desses fármacos mostra que, em pele inflamada, sua absorção é extremamente baixa, porém, em pacientes que apresentam lesões dermatológicas graves, ocorre absorção, incluindo o risco de toxicidade. Quando a função renal está preservada, cerca de 90% da dose administrada é recuperada na sua forma ativa na urina, nas primeiras 24 horas.
Interações medicamentosas: O uso concomitante de aminoglicosídeos com diuréticos de alça, como a furosemida ou outras drogas potencialmente nefrotóxicas como a vancomicina e a anfotericina B, pode potencializar o efeito adverso mais prevalente em relação ao uso desses medicamentos, a nefrotoxicidade. 
A utilização de antibióticos polipeptídicos simultaneamente com os aminoglicosídeos pode aumentar o risco de paralisia respiratória e disfunção renal. Não é recomendada a administração em conjunto com β lactâmicos, especialmente ticarcilina e carbenicilina, em soluções intravenosas.
Efeitos adversos: Reações alérgicas nesta classe de drogas são raras, o que a torna uma boa alternativa no caso de infecções graves. Esses antibióticos não apresentam hepatotoxicidade e não são conhecidos seus efeitos sobre a hematopoese ou sobre a cascata de coagulação.
As reações adversas mais recorrentes nessa classe são a nefrotoxicidade e a ototoxicidade, sendo a paralisia neuromuscular a mais rara.
Todos os aminoglicosídeos são potencialmente nefrotóxicos, porém os que apresentam mais risco são a neomicina, tobramicina e gentamicina. Após 7 a 10 dias de tratamento pode acontecer essa manifestação como uma insuficiência renal aguda do tipo não oligúrica, por necrose tubular aguda, a interrupção do tratamento reverte esse problema. Fatores de risco incluem: uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas, idade avançada, doença hepática subjacente, uso prévio de aminoglicosídeos e estados hipovolêmicos.
As injúrias renais são induzidas pelo acúmulo dos aminoglicosídeos nas células nefróticas, inclusive nas células mesangiais, causando uma desregulação nos mecanismos fisiológicos das filtrações glomerular e tubular, além de aumentar os níveis de creatinina sérica, edemas intracelulares, apoptose e necrose das células do túbulo proximal.
A ototoxicidade causada é irreversível, podendo ocorrer mesmo após a interrupção do uso da droga. Ela é determinada pela atividade da droga em células ciliadas e no órgão de Corti e ainda há a possibilidade de lesão dos dois ramos do 8º par craniano pela inibição local da síntese de proteínas. Os aminoglicosídios mais tóxicos ao aparelho auditivo são: neomicina, canamicina e amicacina.
A paralisia neuromuscular é uma complicação rara, sendo vista em situações especiais, como na absorção de altas doses intra-peritoneais ou de infusões rápidas do medicamento. Alguns pacientes estão mais susceptíveis a esta complicação, como aqueles com miastenia gravis, hipocalcemia, hiperfosfatemia, botulismo, nos quais os aminoglicosídeos não devem ser utilizados. O tratamento é feito com administração de gluconato de cálcio.
EX: A Gentamicina é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos, sendo que muitas de suas propriedades se assemelham às de outros aminoglicosídeos.
Atividade antimicrobiana: O sulfato de gentamicina, 2 a 10 mcg/mL, inibe in vitro muitas cepas de estafilococos e coliformes e outras bactérias Gram-negativas. Ela é ativa isoladamente, mas também tem efeito sinérgico com antibióticos β-lactâmicos, contra bastonetes Gram-negativos que podem ser multirresistentes. Como todos os aminoglicosídeos, a gentamicina não tem atividade contra anaeróbios.
Metronidazol: ́ É um fármaco antiprotozoário nitroimidazólico que também apresenta atividade antibacteriana potente contra anaeróbios, inclusive Bacteroides e espécies de Clostridium. O metronidazol é seletivamente absorvido por bactérias anaeróbias e por protozoários sensíveis. Quando absorvido por anaeróbios, é reduzido por meios não enzimáticos ao reagir com a ferredoxina reduzida. Essa redução resulta em produtos tóxicos para as células anaeróbias, o que possibilita acúmulo seletivo nos anaeróbios. Os metabólitos do metronidazol são incorporados ao DNA bacteriano formando moléculas instáveis. Essa ação ocorre somente quando o metronidazol é parcialmente reduzido; como essa redução em geral acontece apenas em células anaeróbias, o medicamento tem relativamente pouco efeito sobre células humanas ou bactérias aeróbias.
Farmacocinética: é bem absorvido com administração oral, distribui-se amplamente nos tecidos e atinge níveis séricos de 4 a 6 mcg/mL após dose oral de 250 mg. Também pode ser administrado por via intravenosa. O medicamento penetra bem no líquido cerebrospinal e no cérebro, atingindo níveis semelhantes àqueles no soro. O metronidazol é metabolizado no fígado e pode acumular-se em quadros de insuficiência hepática.
O metronidazol está indicado para o tratamento de infecções intra-abdominais por anaeróbios ou mistas (em combinação com outros agentes com atividade contra organismos aeróbios), vaginite (infecção por Trichomonas, vaginose bacteriana), colite por C. difficile e abscesso cerebral. A posologia típica é 500 mg, 3 vezes/dia por via oral ou intravenosa (IV) (30 mg/kg/dia).
Os efeitos colaterais incluem náuseas, diarreia, estomatite e neuropatia periférica decorrentes do uso prolongado. Possui efeito semelhante ao do dissulfiram, e os pacientes devem ser instruídos a evitar álcool. Estudos não demonstram correlação de efeitos teratogênicos.
Quinolonas: As quinolonas importantes são análogos fluorados sintéticos do ácido nalidíxico. Sãoativas contra diversas bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.
Mecanismo de ação: Bloqueiam a síntese do DNA bacteriano ao inibirem a topoisomerase II (DNA-girase) bacteriana e a topoisomerase IV. A inibição da DNA-girase impede o relaxamento do DNA positivamente superespiralado, o que é necessário para a transcrição e a replicação normais. A inibição da topoisomerase IV interfere na separação do DNA cromossomial replicado nas respectivas células filhas durante a divisão celular.
Atividade antibacteriana: As primeiras quinolonas, como o ácido nalidíxico, não alcançavam níveis antibacterianos sistêmicos e eram úteis apenas no tratamento das infecções do trato urinário inferior. Os derivados fluorados (ciprofloxacino, levofloxacino e outros) melhoraram muito a atividade antibacteriana em comparação com o ácido nalidíxico e alcançaram níveis bactericidas no sangue e nos tecidos.
As fluoroquinolonas foram originalmente desenvolvidas em razão de sua excelente atividade contra bactérias aeróbias Gram-negativas, mas sua atividade era limitada contra orga- nismos Gram-positivos. Vários agentes mais modernos têm atividade melhorada contra cocos Gram-positivos. Essa atividade relativa contra espécies Gram-negativas versus Gram-positivas é útil na classificação dos agentes. O norfloxacino é a fluoroquinolona com menos atividade contra ambos os or- ganismos Gram-negativos e Gram-positivos, com concentrações inibitórias mínimas (CIM) 4 a 8 vezes maiores do que as do ciprofloxacino. Ciprofloxacino, enoxacino, lomefloxacino, levofloxacino, ofloxacino e pefloxacino formam um segundo grupo de agentes semelhantes que possuem excelente atividade Gram-negativa e atividade moderada a boa contra bactérias Gram-positivas.
O ciprofloxacino é o agente mais ativo do grupo contra organismos Gram-negativos, em particular contra a P. aeruginosa. O levofloxacino, o l-isômero do ofloxacino, apresenta atividade superior contra os organismos Gram-positivos, inclusive Streptococcus pneumoniae.
Usos clínicos: As fluoroquinolonas (com exceção do moxifloxacino, cujos níveis urinários são relativamente baixos) são efetivas no tratamento de infecções do trato urinário provocadas por muitos organismos, inclusive P. aeruginosa. Esses agentes também são efetivos no tratamento de diarreia bacteriana causada por Shigella, Salmonella, E. coli toxigênica e Campylobacter. As fluoroquinolonas (excetuando-se o norfloxacino, que não alcança concentrações sistêmicas adequadas) foram utilizadas em infecções de tecidos moles, ossos e articulações, bem como em infecções do trato respiratório e intra-abdominais, incluindo aquelas provocadas por organismos multirresistentes como Pseudomonas e Enterobacter. 
Efeitos colaterais: Em geral, as fluoroquinolonas são bem toleradas. Os efeitos mais comuns são náuseas, vômitos e diarreia. Ocasionalmente, ocorrem cefaleia, tontura, insônia, exantemas cutâneos ou provas de função hepática anormais. Há relato de fotossensibilidade com o uso de lomefloxacino e de pefloxacino. É possível haver prolongamento do intervalo QTc com o uso de gatifloxacino, levofloxacino, gemifloxacino e moxifloxacino, que devem ser evitados ou utilizados com cautela nos pacientes que apresentem esse prolongamento ou hipopotassemia não corrigida.
Podem comprometer a cartilagem em crescimento e provocar artropatia. Por isso, não se costuma recomendar esses fármacos a pacientes menores de 18 anos. Devem ser evitadas na gravidez, falta estudos sobre o assunto.
Acadêmico de medicina: Mateus Luctenberg - 5ª fase, medicina
Tutor: Marcos Duarte e Augusto Fey 
 
Síntese SP2: 
Esta SP relata um homem, 67 anos, com diagnóstico de apendicite aguda. O quadro de dor que este paciente apresentava é característico de dor visceral, inicialmente difusa, associada ou não a anorexia, náusea e vômito, exames laboratoriais neste momento podem estar normais e o exame físico pode não detectar anomalias. A progressão da dor se da em torno de 12 a 24 horas, tornando a dor localizada no ponto onde ocorre a injúria. O exame físico traz alguns sinais que são característicos de diversas doenças, e Blumberg positivo é indicativo de apendicite, devem-se fazer ainda outros testes, neste momento novos exames laboratoriais podem demonstrar desvio a esquerda. Os exames de imagem podem evidenciar anormalidades, sendo a TC o melhor exame neste caso. Caso indicada a cirurgia deve-se fazer antibiótico profilático, mesmo que a literatura tenha resultados distintos, parece diminuir a infecção. Caso se observe durante a cirurgia infecção localizada e/ou generalizada, deve-se instaurar antibioticoterapia de amplo espectro, atentar para os efeitos adversos e toxicidade. A colocação de dreno é uma alternativa para se observar no pós-operatório, secreções e sinais de infecção. É importante abordar o prognóstico junto ao paciente e familiar quando possível, fazer orientações para evitar recidivas e deixar claro os sinais de processo inflamatório para retornar se necessário. 
Referências: 
DOHERTY, Gerard M. Current cirurgia : diagnóstico e tratamento. 14. Porto Alegre AMGH 2017 1 
CLÍNICA médica, v.4 : doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. 2. São Paulo Manole 2016 1 
DANI, Renato. Gastroenterologia essencial. 4. Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 
KATZUNG, Bertram. Farmacologia básica e clínica. 13. Porto Alegre AMGH 2017 1