Anatomia e Biomecânica do Túnel do Carpo

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SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Anatomia e Biomecânica do Túnel do Carpo 
O túnel do carpo e um osteofibroso inextensível definido como o espaço situado entre o retináculo dos flexores (RF), que constitui o teto, e a caneleta carpiana, o fundo. Ele é delimitado na borda ulnar pelo hámulo do hamato, o piramidal e o pisiforme e na borda radial pelo escafóide, o trapézio e o tendão do flexor radial do carpo (FRC). A base é formada pela cápsula e os ligamentos radiocárpicos anteriores recobrem as porções subjacentes do escafóide, do semilunar, do capitato, do hamato, do trapézio e do trapezóide.
O nervo mediano é acompanhado pelos quatro tendões dos flexores superficiais dos dedos (FSD), os quatro tendões dos flexores profundos dos dedos (FPD) e o tendão flexor longo do polegar (FLP). O FLP é o elemento mais radial.
Na entrada do túnel, o nervo mediano está situado dorsalmente em relação ao palmar longo (PL) ou entre o flexor radial do carpo (FRC) e o PL. Em posição neutra do punho, o nervo mediano está em frente ao FSD do indicador, entre o FLP e o FSD do indicador ou em frente ao FSD do dedo médio. Na parte distal do túnel o nervo mediano se divide em seis ramos: o ramo motor ou tenar, três nervos digitais palmares próprios (radial e ulnar do polegar e radial do indicador) e os nervos digitais palmares comuns do segundo e do terceiro espaços. O ramo tenar passa através de um túnel separado antes de entrar nos músculos tenares em 56% dos casos.
Epidemiologia
Nessa pesquisa, foi possível analisar e descobrir as pessoas acometidas pela síndrome, através do estudo realizado no Hospital Do Trabalhador do município de Curitiba/ PR.
Durante a busca do estudo foram analisados prontuários de pacientes, relatórios de empresas, fotografias e até mesmo informativos, com esses dados foi possível chegar ate o resultado final, também entrou em critério para o estudo o sexo das pessoas, idade, atividade produtiva, atividade de trabalho realizada e uso de órtese e tipo de tratamento.
RESULTADOS DA PESQUISA
Diante de 1.723 pessoas atendidas, 149 foram diagnosticadas com a STC, dessas 149 pessoas cerca de 90% eram mulheres com idade que prevalecia entre os 50 e 60 anos.
MEMBRO ACOMETIDO
O membro mais afetado foi o direito, em seguida o esquerdo e então bilateral.
TRATAMENTO
O tratamento segundo o Hospital do trabalhador de Curitiba/PR foi que a maioria dos pacientes com a STC precisou de tratamento cirúrgico e outra parte, cerca de 39 % com tratamento conservador.
PROFISSÃO DOS USUARIOS ACOMETIDOS
Diante do estudo pode-se encontrar a causa mais frequênte do STC, Destacam-se entre as Profissões de cozinheiro e auxiliares de limpeza, atividades tipicamente femininas.
Mecanismo de lesão
As causas mais comuns são a exigência de flexão do punho, a extensão do punho e a tenossinovite (inflamação da membrana que recobre o tendão) em nível do tendão dos flexores. Neste caso os tendões inflamados levam a uma compressão crônica e intermitente do nervo mediano que é a estrutura mais sensível do conjunto que compõe o túnel do carpo.
As pessoas mais acometidas são as que trabalham com movimentos repetitivos, como digitação ou tocar violão, podendo ocasionar as famosas L.E. R (Iesões por esforço repetitivo). Pode também acontecer devido a alterações hormonais como menopausa e gravidez; fato que explica o porquê da maior incidência em mulheres. Outras doenças associadas são diabetes mellitus, artrite reumatóide, doenças da tireóide e tumores.
Movimento repetitivo é causado por mecanismos de agressão, que vão desde esforços repetidos continuadamente ou que exigem muita força na sua execução, até vibração. Tal associação de terminologias fez com que a condição fosse entendida apenas como uma doença ocupacional, e que existem profissionais expostos a maior risco: pessoas que trabalham com computadores, em linhas de montagem e de produção ou operam britadeiras, assim como digitadores, músicos, esportistas, pessoas que fazem trabalhos manuais, por exemplo, tricô e crochê, entre outros.
Com a análise do mecanismo de lesão é possível analisar, que a frequência e a gravidade das lesões das vítimas, são referentes às cargas compressivas, no punho. Onde os movimentos repetitivos, podem ocasionar um certo desenvolvimento neste diagnostico.
Métodos:
O menisco medial é lesado três vezes mais que o lateral. Ocorre principalmente no fim da adolescência, com maior número de casos na terceira e quarta décadas de vida, tendo como causa principal o trauma da articulação.
Movimentos repetitivos: flexão-extensão do punho, flexão dos dedos e superação do antebraço foram implicados nesse aumento. Esses gestos podem ser vistos em patologias ocupacionais
Resultados:
Sobre o plano motor, o nervo mediano inerva classicamente os músculos de oposição (abdutor curto do polegar, oponente do polegar e feixe superficial do flexor curto do polegar) e os dois primeiros músculos lumbricais. Existem anastomoses com o nervo ulnar, sensitivas na face palmar (Berretini) e na face dorsal ou motora (Martin e Grüber no antebraço e de Riche e Cannieu na mão).
Conclusão:
Com a análise do mecanismo de trauma é possível prever a frequência e a gravidade das lesões em vítimas de trauma fechado.
Sinais e sintomas
A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma condição clínica resultante da compressão do nervo mediano no túnel do carpo. A STC é a mais frequênte síndrome compressiva de nervos periféricos1(D). Estudos transversais têm demonstrado prevalência de 9,2% nas mulheres e 0,6% nos homens, com pico de incidência entre 40 e 60 anos. Os sinais e sintomas clínicos mais comuns da STC são: dor, hipoestesia e parestesia no território de sensibilidade do nervo mediano (particularmente no polegar, dedo indicador e médio e face radial do dedo anular), com piora noturna dos sintomas. 
Caracteristicamente, os sintomas de parestesia e dor noturna acordam o paciente durante o sono e melhoram com uso de tala para imobilização do punho e com movimentos da mão e do punho. A dor pode ter irradiação proximal para o braço e ombro. O paciente pode referir diminuição de força de preensão e, em estágios mais avançados, pode-se observar hipotrofia da musculatura tenar.
Exames de Imagens:
O diagnóstico por imagem é importante nos casos duvidosos e, especialmente, nos sintomas recorrentes ou não aliviados após a liberação cirúrgica do túnel do carpo. Enquanto as radiografias simples e a tomografia computadorizada representam valor diagnóstico limitado, exceto pela avaliação da estenose óssea do carpo e calcificações de partes moles, a ultra-sonografia e a ressonância magnética (RM) permitem a visualização direta da compressão do nervo mediano e outras estruturas de partes moles do túnel do carpo. As grandes vantagens do ultra-som na STC são a de permitir a realização de um exame rápido, dinâmico, em tempo real, e a de representar baixo custo. O exame, no entanto, demonstra algumas limitações, como na avaliação das estruturas ósseas (Figura 1). A área do nervo mediano é mais bem obtida no ultrasom na altura do rádio distal ou no pisiforme, que é considerado o túnel do carpo proximal, sendo a localização esperada para o edema máximo do nervo. Assumindo uma forma elíptica, a área do nervo no túnel do carpo proximal não deveria ser maior do que 10 mm².
Apesar do custo elevado, a RM pode fornecer maiores informações diagnósticas e anatômicas sobre a importância das estruturas de partes moles do túnel do carpo. A primeira vantagem da RM é a capacidade de distinguir entre os tipos de tecido, baseada no conteúdo de água e de gordura. Com o ajuste de uma série de parâmetros, as imagens podem ser adquiridas e relacionadas à quantidade de moléculas de prótons presentes em cada imagem. Outra vantagem é a capacidade de realizar qualquer seqüência de imagem em qualquer plano.
Os principais achados de STC usando-se a RM são: o aumento do nervo mediano na entrada do túnel do carpo, melhor avaliado na altura do pisiforme; o achatamento do nervo mediano na região do hamato; o aumento da intensidade de sinal do nervomediano na sequência ponderada em T2; e o abaulamento do retináculo dos flexores.
Tratamento Conservador
O tratamento conservador através dos recursos a antiinflamatórios não
esteróides, imobilização noturna do punho e em alguns casos, modificação de atividades laborais ou recreativas, nomeadamente evitando atividades que envolvem força movimentos repetitivos. O uso de técnicas de deslizamento de tendões e nervos auxiliam na redução de aderência teciduais, diminuindo o edema ,aumentando a distância entre o nervo mediano e o ligamento transverso do carpo,é reduzem a compressão dentro do túnel do carpo.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico está indicado nos casos de falência do tratamento conservador enos casos de síndrome do túnel cárpico moderado a severo. Na cirurgia da síndrome do túnel do carpo, o médico especialista cirurgia da mão efetua uma liberação do nervo mediano no canal do carpo através da abertura do ligamento transverso do carpo. Sendo realizado sob anestesia locorregional ou local preferencialmente em regime ambulatorial.
Objetivo: Revisar a literatura científica que estuda a eficácia da fisioterapia e modalidades eletrofísicas do túnel do carpo.
Artigos científicos referente ao uso da eletroterapia no tratamento da Síndrome do túnel do carpo:
Síndrome do túnel do carpo: efetividade da fisioterapia e modalidades eletrofísicas. Uma revisão sistemática atualizada de ensaios clínicos randomizados.
Objetivo: Revisar a literatura científica que estuda a eficácia da fisioterapia e modalidades eletrofísicas do túnel do carpo. 
Síntese de dados:
Uma síntese de melhores evidências foi realizada para resumir os resultados dos estudos incluídos (2 revisões e 22 ensaios clínicos randomizados [ECR]). Para a fisioterapia, foram encontradas evidências moderadas da massagem miofascial versus compressão isquêmica em pontos-gatilho latentes ou ativos, ou terapia a laser de baixo nível a curto prazo. Para várias modalidades eletrofísicas, foram encontradas evidências moderadas em curto prazo (ultrassom versus placebo, ultrassom como intervenção única versus outras intervenções não-cirúrgicas, ultrassom versus injeção de corticosteróide mais uma tala de pulso neutra, hipertermia local por microondas versus placebo, iontoforese versus fonoforese, radio frequência pulsada adicionada para tala de pulso, diatermia de ondas curtas contínua versus pulsada versus placebo e corrente interferencial versus estimulação elétrica transcutânea do nervo versus uma tala de pulso noturna). No médio prazo, foram encontradas evidências moderadas a favor da terapia extracorpórea radial por ondas de choque (ESWT) adicionada a uma tala de pulso neutra, a favor de ESWT versus ultrassom, ou crio-ultrassom, e a favor de ultrassom versus placebo. Para todas as outras intervenções estudadas, apenas evidências limitadas, conflitantes ou inexistentes foram encontradas. Não foram encontrados ECRs que investigassem os efeitos a longo prazo da fisioterapia e das modalidades eletrofísicas. Devido à heterogeneidade nos parâmetros de tratamento utilizados nos ensaios clínicos randomizados incluídos, os parâmetros ótimos de tratamento não puderam ser identificados. 
Conclusão: 
Evidências moderadas foram encontradas para várias modalidades de fisioterapia e eletrofísica para STC a curto e médio prazo. Estudos futuros devem concentrar-se nos efeitos a longo prazo e quais parâmetros de tratamento da fisioterapia e das modalidades eletrofísicas são mais eficazes para STC.
Comparação intra-individual entre liberação endoscópica aberta e 2-portal na síndrome do carpo bilateral clinicamente compatível.
Síntese de dados: Com base na síndrome bilateral do túnel do carpo (STC), realizamos uma comparação intra-individual prospectiva e randomizada entre liberação endoscópica aberta (OR) e 2-portal (2-PER) para estabelecer se existe alguma vantagem demonstrável na realização de qualquer técnica em 1 ano acompanhamento. Dez pacientes com STC bilateral foram incluídos neste estudo e foram submetidos a 2-PER por um e a um OR com duas incisões minimizadas na mão contralateral. Ambas as mãos foram examinadas no pré e pós-operatório após 2, 4, 6 e 12 semanas e após 6 e 12 meses, respectivamente. No pré-operatório, as duas mãos não revelaram estatisticamente diferenças significativas em todos os parâmetros registrados. Comparando as duas técnicas, não foram detectadas diferenças significativas no período de acompanhamento. No entanto, ambas as técnicas mostraram melhorias significativas na gravidade dos sintomas e da dor, nos testes dos nervos sensoriais e nos parâmetros eletrodiagnósticos, quando comparados os dados pré e pós-operatórios após 1 ano. A abordagem endoscópica não revelou vantagens distintas sobre a técnica aberta, não apenas tardiamente, mas também no período de acompanhamento pós-operatório precoce, quando se comparava intra-indivíduo. Considerando a maior taxa de complicações e os custos ao realizar 2-PER a OR com duas incisões minimizadas, parece ser uma boa alternativa para manter o período de recuperação o mais curto possível.
Estimação e conseqüências farmacodinâmicas dos volumes anestésicos efetivos mínimos para bloqueios medianos e ulnares: uma comparação aleatória, duplo-cega e controlada entre a orientação por ultrassom e estimulação nervosa
Síntese de dados:
A estimulação nervosa e a orientação por ultrassom são as técnicas mais populares para bloqueios nervosos periféricos. Entretanto, o volume anestésico efetivo mínimo (MEAV) em nervos selecionados para ambas as técnicas e as conseqüências da diminuição do volume anestésico local nas características farmacodinâmicas do bloqueio nervoso permanecem sem estudo. Nós projetamos uma comparação randomizada, duplo-cega controlada entre neuroestimulação e orientação por ultrassom para estimar o ulnar MEAV de 1,5% de mepivacaína e farmacodinâmica nos bloqueios mediano e.
Estudo:
Os pacientes programados para a liberação do túnel do carpo foram randomizados para grupos de orientação por ultrassom (UG) ou neuroestimulação (NS). Um modelo de estudo step-up / step-down (método Dixon) foi usado para determinar o MEAV com dosagem sequêncial não probabilística, com base no resultado do paciente anterior. A dose inicial de 1,5% de mepivacaína foi de 13 e 11 mL para os nervos mediano e ulnar no canal umeral. O sucesso / falha do bloco resultou em uma diminuição / aumento de 2 mL. Um médico cego avaliou o bloqueio sensorial em intervalos de 2 minutos por 20 minutos. O tempo de início e a duração do bloqueio foram anotados.
Resultado:	
O MEAV50 (DP) do nervo mediano foi menor no grupo UG 2 (0,1) mL (intervalo de confiança de 95% [IC] = [1, 96] a [2, 04]) do que no grupo NS 4 (3,8) mL (IC95% = [2, 4] a [5, 6]) (P = 0,017).
Não houve diferença para o nervo ulnar entre o grupo UG 2 (0,1) mL (IC 95% = [1, 96] a [2, 04]) e o grupo NS 2,4 (0,6) mL (IC 95% = [2, 1 ] a [2, 7]). A duração do bloqueio sensorial foi significativamente correlacionada com o volume anestésico local, mas o tempo de início não foi modificado.
Conclusão:
A orientação por ultrassom seletivamente proporcionou uma redução de 50% no MEAV da mepivacaína em 1,5% para o bloqueio sensitivo do nervo mediano em comparação com a neuroestimulação. Diminuir o volume do anestésico local pode diminuir a duração do bloqueio sensorial, mas não o tempo de início.
Ultrassonografia no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo
Objetivo
Determinar a importância da ultrassonografia (US) no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo (STC).
A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva de ocorrência mais frequente. É decorrente da compressão do nervo mediano no punho.
Recentemente, a ultrassonografia (US) do punho com medição da área do nervo mediano (ANM) tem sido considerada uma opção à EMG. Uma ANM de 9 mm2 no túnel do carpo distal, ao nível do osso pisiforme, é considerada diagnóstica de STC.
Para analisar mais profundamente a utilidade da US em diagnosticar a STC, mediu‐se a ANM de 200 indivíduos para verificarse essa medida poderia prever se o paciente tinha ou não sintomas clínicos de STC.
Pacientes e métodos: 
Duzentos trabalhadores do hospital (35 homens e 165 mulheres) foram convidados a participar do estudo.O exame físico incluiu os testes de Phalen1 e Tinel.1 O teste de Tinel1 foi feito com a percussão do nervo mediano no punho e foi repetido de quatro a seis vezes. Foi registrada a presença ou ausência de dor ou parestesia que irradiava na distribuição do nervo mediano. O teste de Phalen foi feito ao se pedir a cada indivíduo que segurasse a mão com o punho em flexão palmar completa, com o cotovelo estendido e o antebraço pronado. O teste de Phalen foi considerado positivo se houvesse reprodução de sintomas em um minuto.
A ANM foi medida com um aparelho de US (Toshiba Xario XG, Tóquio, Japão), com um transdutor linear multifrequência de 12 MHz aplicado na superfície palmar distal do punho (ao nível do pisiforme e da tuberosidade do escafoide) por um técnico cego. Para o exame, o paciente devia ser sentado em uma cadeira com os braços estendidos e mãos com dedos semiestendidos. Uma ANM de mais de 9 mm2 foi considerada diagnóstica de STC.
Nas 400 mãos examinadas, encontraram‐se parestesia em 108/400 (27,5%), dor em 106/400 (26,5%), teste de Tinel positivo em 99/400 (24,7%) e teste de Phalen positivo em 97/400 (24,2%).Ambos os sintomas (dor e parestesia) foram encontrados simultaneamente em 74/400 (18,5%) e ambos os sinais (de Tinel e Phalen) em 60/400 (15%).
A ANM medida pela US tinha um valor médio de 8 mm2 (de 4 a 21 mm2; IIQ de 6 a 10 mm2). Em 108/400 (27%) mãos, o valor do ANM foi > 9 mm2, caracterizador da presença de STC pela US.
Se o diagnóstico de STC for feito de acordo com os critérios daAmericanAcademyofNeurology, que considera casos clássicos/prováveis aqueles com parestesia ou dor em pelo menos dois dos três primeiros dedos, a ANM por US teve sensibilidade de 64,8% e especificidade de 77% nessa amostra.
A STC é uma condição muito comum. Afeta 2,7 a 5,8% da população geral. Mais de 80% dos pacientes têm mais de 40 anos e as mulheres são mais comumente afetadas do que os homens. O envolvimento é bilateral em quase metade dos casos, mas a mão dominante é a primeira e mais gravemente acometida. Essa síndrome é considerada principalmente um distúrbio sensitivo, porque as fibras sensitivas do nervo mediano são mais afetadas do que as motoras. Assim, os pacientes queixam‐se de sintomas de STC, como dor leve e sensação de formigamento no polegar, indicador e dedo médio, ou parestesia e rigidez na mão, principalmente à noite.
Outra razão importante para a precisão do diagnóstico está diretamente associada à compensação no trabalho. Há evidências suficientes de que o uso regular e prolongado de ferramentas vibratórias portáteis aumenta o risco de STC em duas vezes. Há também um conjunto de evidências que indicam que tarefas com flexão ou extensão do punho contínuas e altamente repetitivas aumentam o risco de STC, especialmente quando aliadas a uma preensão forçada.
Resultados
O valor da ANM medida pela US foi > 9 mm2 em 27% das mãos. Foram encontrados uma boa associação com a dor (p < 0,0001), parestesia (p < 0,0001), teste de Tinel (p < 0,0001) e teste de Phalen (p < 0,0001). De acordo com os critérios clínicos para a classificação da STC da AmericanAcademyofNeurology, a ANM medida pela US teve 64,8% de sensibilidade e 77% de especificidade nessa amostra.
Conclusão:
A mensuração da ANM pela US é adequada e pode ser usada como primeira opção para a investigação de pacientes com STC.
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