Lesão do Manguito Rotador

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Lesão do Manguito Rotador
Rupturas e Tendinites
2017
Definição
	O manguito rotador é o grupo de músculos (subescapular,supra-espinhoso,infra-espinhoso e redondo menor) que cobre a cabeça do úmero e tem grande importância na estabilização, na força e na mobilidade do ombro. Ele pode sofrer lesões em grandes traumas, porém o mais freqüente é a lesão crônica com graus variáveis, desde um pequeno edema até a ruptura total de um ou vários músculos do manguito. 
Etiologia
 No Brasil, vários fatores contribuíram para o súbito aumento de diagnóstico dessas patologias nos últimos 10 a 15 anos: 
a.   o aumento da expectativa média de vida e o conceito de que o adulto e o velho também devem praticar esportes, exercitar-se. Essas patologias ocorrem com maior freqüência após os 40 a 50 anos de idade; 
   O grande desenvolvimento dos esportes que utilizam o membro superior (MS), como vôlei, basquete, tênis, natação. Sabe-se que esses esportes predispõem à compressão do manguito rotador e ao aparecimento dos sintomas, mesmo em indivíduos com menos de 20 anos de idade;    
 desenvolvimento dos métodos diagnósticos clínicos e radiológicos; 
  conhecimento da patologia cirúrgica; 
 entendimento dos métodos de recuperação funcional.. 
Causas
	Trauma - o paciente refere que caiu sobre o membro afetado, ou que uma luxação traumática ocorreu no passado, ou que um estiramento abrupto tenha ocorrido enquanto realizava alguma atividade com os membros elevados, etc 
Causas
	Hipo vascularização na inserção do músculo supra-espinhoso: a compressão contínua entre a grande tuberosidade e a porção anterior e inferior do acrômio determina diminuição da rede capilar na zona de inserção do músculo. 
Causas
	Impacto subacromial primário , a elevação do MS ocorre geralmente em flexão, e não em abdução. O impacto ocorre contra a porção ântero-inferior do acrômio, o ligamento coracoacromial, e a articulação acromioclavicular. 
Fases evolutivas do manguito rotador
	Fase I - Edema e hemorragia reversíveis. Ocorre em pacientes jovens devido a um excesso do uso do MS no esporte ou trabalho; o tratamento adequado é o conservador.
Fases evolutivas do manguito rotador
	Fase II - Fibrose e tendinite do manguito rotador ocorrem de maneira crônica em pacientes com idade entre 25 e 45 anos. Os sinais clínicos são intermitentes 
	o tratamento conservador 
	acromioplastia clássica por via aberta ou artroscópica :que alivia definitivamente os sintomas dolorosos e previne a ruptura do manguito 
Fases evolutivas do manguito rotador
	Fase III - Ruptura completa do manguito com alterações ósseas típicas ao raio X simples (esclerose óssea) cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação 
	. A indicação cirúrgica :objetivo a acromioplastia (para descomprimir), e a reconstrução do manguito rotador (para melhorar a função do MS).
Fases da Síndrome
	1 fase I - edema e hemorragia;
	 2 fase II - fibrose e tendinite; 
	 3 fase III - ruptura completa.
Quadro clínico 
	Dor proporcional ao grau de inflamação do músculo, e não ao tamanho da ruptura. Piora à noite pelo estiramento das partes moles. Pode ser espontânea e aumentar com os movimentos. Está presente em todas as fases da lesão.
Quadro Clínico
	Arco doloroso ocorre quando a dor está presente na elevação do MS, em rotação interna entre 70 e 120 graus, e é explicado pelo impacto subacromial. A dor alivia após os 120 graus de elevação.
Quadro Clínico
	Teste de distração descrito por Fukuda, consiste na elevação do MS com tração longitudinal contra a axila. Nesse caso, o fenômeno doloroso observado no teste do arco doloroso não ocorrerá 
Testes
	Teste de distração
Testes
	Teste irritativo de Neer ou do impacto o examinador estabilizará a escápula do paciente com a mão esquerda e elevará rapidamente o MS em rotação interna com a mão direita. O choque da grande tuberosidade e do acrômio provocará dor. Esse teste é também positivo em capsulite adesiva, instabilidade multidirecional, lesões da articulação acromioclavicular 
Testes
	Teste irritativo de Neer
Testes
	Teste irritativo de Jobe (paciente com o cotovelo estendido eleva os MS na linha da escápula enquanto o examinador faz a contra-resistência. Avalia especificamente o supra-espinhoso.
Teste irritativo de Hawkins paciente com MS abduzido em 90 graus e o cotovelo fletido em 90 graus, realiza movimento em rotação interna, enquanto o examinador faz contra-resistência. Ocorre impacto das partes moles contra o arco coracoacromial.
Testes
	Teste de Jobe
Tes
Testes
	Teste de Hawkins
Testes
	Força muscular a abdução e rotação externa estão geralmente diminuídas no lado envolvido. O teste é realizado comparando-se com o lado contralateral e é acompanhado de dor. 
Testes
	Sinal do braço caído ocorre quando o MS é elevado passivamente até 120 a 150 graus e o paciente não consegue mantê-lo. Haverá queda pela força da gravidade. 
Testes
	Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps casos clássicos, são cada vez mais raros, pois sabe-se hoje que essa estrutura participa do processo de impacto. Na presença de uma ruptura da cabeça longa do bíceps, pesquisar sempre uma provável ruptura do manguito.
Teste de Gerber se houver dificuldade em manter em rotação interna, afastada da região lombar, deve-se considerar uma ruptura isolada do músculo subescapular 
Testes
	Teste de Gerber
Diagnóstico
	Radiologia o raio X simples ideal para avaliar a curvatura do acrômio e sua relação com o espaço subacromial) 
	Ecografia :método não-invasivo e deve ser realizado em comparação ao lado contralateral 
	Ressonância magnética é um método excelente para a avaliação do manguito rotadorfornece dados sobre sua ruptura, extensão da retraçao presente 
Tratamento
	Vários são os métodos de tratamento, divididos em três etapas: alívio da dor, estiramento capsular e reforço muscular.
Tratamento conservador
	Alívio da dor uso dos antiinflamatórios não esteróides (AINEs), analgésicos, substituição de atividades que utilizem o MS acima de 90 graus, eventual repouso em tipóia, uso de gelo (fase aguda) e calor (pós-fase aguda), métodos fisioterápêuticos de calor profundo (ultra-som, ondas curtas, etc.),laser, acupuntura, infiltração de corticóide e xilocaína no espaço subacromial podem ser usados por, no máximo, duas vezes, se o quadro doloroso não diminuiu em 10 dias de tratamento. 
Estiramento Capsular
 Uma retração capsular, mesmo em pequenas proporções, determina um aumento do impacto entre a grande tuberosidade e o acrômio anterior, pela alteração das forças que elevam o MS.
 A tendinite ou a ruptura parcial do tendão podem facilmente evoluir para urna capsulite. Esse quadro deve ser prontamente reconhecido e tratado.
Reforço muscular 
	exercícios isométricos e contra-resistência de músculos que estão localizados abaixo do centro de rotação da articulação estão indicados após se obter uma articulação indolor e com mobilidade articular completa. 
Tratamento cirúrgico 
	a ressecção apenas da porção anterior e inferior do acrômio seria suficiente para aumentar o espaço subacromial, aliviando o impacto 
Classificação da lesão do manguito rotador
	a.   quanto ao número de tendões envolvidos (só o supra, supra + infra, supra + infra + cabeça longa do bíceps, supra + infra + cabeça longa do bíceps + subescapular);
	 
	b.    quanto ao diâmetro da lesão (menor que 2cm, entre 2 e 5cm, maior que 5cm); 
	c.    quanto à etiologia (traumática, degenerativa);
	 
	d.    quanto ao tipo de lesão (total, parcial);
	 
 e. quanto à direção da lesão (transversal, longitudinal, laminar intratendínea). 
Protocolos de tratamento
Pequena laceração
	Fase I: Fase protetora (0-6 semanas)
	Objetivos:
	Conseguir o retorno gradual de amplitude de movimento;
	Aumentar a força do ombro;
	Reduzir a dor.
Pequena laceração
Fase II:Fase intermediária(7-12 semanas)
Objetivos:
	Conseguir a amplitude de movimento plena e indolor;
	Aprimorarforça e potência;
	Intensificar as atividades funcionais;reduzir a dor residual.
Pequena laceração
Fase III:Fase de fortalecimento avançado(13-21semanas)
Objetivos:
	Manter a amplitude de movimento plena e indolor
	Aprimorar a força do complexo do ombro
	Aprimorar o controle neuromuscular
	Reiniciar gradualmente as atividades funcionais
 
Pequena laceração
	Fase IV:Fase de reinício da atividade(21-26 semanas)
	Objetivos:
	Reiniciar gradualmente as atividades recreativas e desportivas
 
Média a grande laceração 
	Fase I: Fase protetora (0-6 semanas)
	Objetivos:
	Conseguir aumento gradual na amplitude de movimento 
	Aumentar a força do ombro
	Reduzir dor e inflamação 
Média Laceração
Fase II: fase intermediaria (7 - 14 semanas)
Objetivos:
	Obter amplitude de movimento plena e indolor;
	Aumentar a força gradualmente;
	Reduzir a dor.
Fase III: fase de fortalecimento avançado (15 – 26 semanas)
Objetivos:
	Manter amplitude plena e indolor;
	Aprimorar a força do complexo do ombro; 
	Aprimorar o controle neuromuscular;
	Reiniciar gradualmente as atividades funcionais.
Fase IV: fase de reinicio da atividade (24 -28 semanas)
Objetivos:
	Reiniciar gradualmente as atividades desportivas;
	Continuar todos os exercícios de fortalecimentos; 
	Continuar todos os exercícios de flexibilidade;
	Continuar a progressão no programa de treinamento intervalo 
Tendinite bicipital
 Caracteriza-se por envolvimento do tendão da porção longa do bíceps braquial com ruptura posterior em alguns casos. É muito comum sua associação com a tendinite do manguito rotador. 
Tratamento
· Repouso.
· Fisioterapia.
· AINE, se necessário.
· Infiltração com corticosteróide: nos casos crônicos (deve-se levar em conta a possibilidade de ruptura do tendão após a infiltração, sendo assim indicada a realização por profissional especializado).
Tendinite calcárea 
Diagnosticada pela radiografia simples, é mais comum no tendão do supra-espinhoso, ocorrendo com mais freqüência no sexo feminino.
A tendinite calcárea aguda pode apresentar-se de forma mais agressiva com muita dor, limitação da mobilização ativa e passiva do ombro e, ocasionalmente, eritema no local.
Tratamento
Sem sintomatologia:
- Não requer tratamento.
Com sintomatologia:
- Fisioterapia;
- AINE;
- Infiltração com corticóide (deve ser evitada).
O tratamento fisioterapêutico 
eletroterapia: correntes contínuas (galvânica, iontoforese), correntes de baixa freqüência (<1000 hz) – farádica, tens, diadinâmicas, eletroacupuntura, correntes de média freqüência (1000 hz – 3000 khz) – interferencial. 
tratamento fisioterapêutico
	hidroterapia: hidromassagem/ginástica, turbilhão.
	cinesioterapia consiste em realizar aparelhos específicos como: movimentação passiva, polia, bastão, peso (halteres), tensor elástico (Theraband), mesa tipo “sling”, aparelho isocinético,Flex Shoulder, 
Técnicas de cinesioterapia
 postura, relaxamento, aquecimento, amplitude articular, alongamento, mobilização, facilitação neuromuscular proprioceptiva, fortalecimento, coordenação (proriocepção), potência (explosão), resistência (“endurance”) e resfriamento (“cool down”).
TENDINITE BICIPITAL
 A tendinite da cabeça longa do bíceps ocorre muitas vezes como condição secundária relacionada à síndrome do impacto. Como o tendão passa sob a borda anterior do acrômio, o impacto pode causar tendinopatia do bíceps, bem como problemas no manguito rotador. Além disso, a bainha do tendão do bíceps é uma extensão direta da articulação GU e condições inflamatórias, podem envolver o tendão bicipital. A dor associada a inflamação da cabeça longa do bíceps tende a ser sentida junto do aspecto lateral anterior do ombro com irradiação para o músculo bíceps.
	Os achados objetivos para esta condição incluem:
	ADM ativa e passiva total, embora a dor seja, muitas vezes, sentida no final da flexão e abdução;
	Dor sobre a palpação do sulco bicipital quando o braço está em rotação interna a partir de 10˚;
	Dor com flexão resistida do ombro;
	Dor durante o alongamento passivo do tendão do bíceps;
	Teste de Speed positivo.
 
		 A intervenção conservadora para a tendinite no bíceps secundária ao impacto é similar a tendinite do Manguito Rotador. Ela inclui modalidades eletroterapêuticas, agentes físicos, AINEs, massagem friccional transversa (MFT) e alongamento suave sobre os tecidos contráteis. Quando a inflamação está sob controle, o paciente progride para exercícios de ADM com alcance livre de dor (funcional). O alongamento e fortalecimento intensivo é iniciado quando esta não tiver sido restaurada.
FRATURA UMERAL PROXIMAL
 
		 É a mais comum do úmero. Envolve o terço proximal do úmero e resulta de um impacto direto anterior, lateral ou póstero-lateral do úmero ou ainda da queda sobre a mão estendida. 
 	O braço costuma ser imobilizado em tipóia até que a dor e desconforto cedam, muitas vezes após duas semanas. Exercícios de ADMA para punho e mão são imediatamente iniciados. Os exercícios passivos e ativo-assistidos para o ombro iniciam com uma semana após a lesão.
 
		A consolidação clínica da fratura ocorre, em geral, após 1 a 4 semanas. Com a liberação clínica os exercícios de ADMA suaves são iniciados para o ombro e o cotovelo. Quando a união clínica é confirmada radiograficamente (Por volta de seis semanas), os exercícios de ADMP completos para o ombro e cotovelo são executados com exercícios de resistência progressiva iniciados em 6 a 8 semanas.
ESTALIDO ESCAPULAR
 
		 Termo usado para descrever o cenário clínico de sensibilidade no ângulo súpero-medial da escápula, o movimento escapulo-torácico doloroso e a crepitação escapulo-torácica. Raramente uma causa subjacente para discinesia escapulo-torácica é identificada. As etiologias incomuns do estalido da escápula incluem exostoses escapulares, má união da escápula ou fratura na costela e deformidade de Sprengel. A dor é relatada no ângulo súpero-medial da escápula, com ou sem crepitação escapulo-torácica.
 
		A intervenção para esta condição está baseada na causa. Causas comuns incluem inflamação da bolsa entre a escápula e o tórax (bursite escapulotoracica); proeminência do ângulo súpero-medial da escápula e desequilíbrio muscular dos pivôs escapulares.
SÍNDROME ESCAPULO-COSTAL
 		Ainda que tenha sido bem documentada, essa síndrome é pouco compreendida. Trata-se de uma entesopatia com origem no músculo serrátil posterior ( a entesopatia é uma desordem de inserção de um ligamento,tendão, cápsula articular ou músculo para osso). Clinicamente parece que a SEC é uma variedade distinta de fibromialgia.
		Ela foi postulada como tendo muitas causas, incluindo:
	Isquemia;
	Ponto gatilho;
	Degeneração postural;
	Lentidão física.
 Os achados clínicos incluem:
Dor de natureza cervicobraquial, descrita como ardente e dolorosa, é o sintoma mais comum;
Movimentos ativo e passivo da cintura escapular são,em geral, completos e indolores;
Condicionamento físico geral pobre.
 O tratamento é conservador e inclui infiltrações intralesionais e fisioterapia que envolve exercícios de ADMP,ADMA, fortalecimento e condicionamento físico geral com êxito em 96% dos casos.
PROBLEMAS POSTURAIS
 Pacientes com desequilíbrio postural tem limitação funcional associada à desequilíbrios musculares, mobilidade articular alterada repetitiva e dor. Os problemas posturais tendem a estar associados à dor referida no ombro. O mais comum é a cabeça anteriorizada ou o ombro protuso. Essa postura é caracterizada pela hipertrofia do anterior e da musculatura cervical (incluindo o tórax,peitoral menor e os escalenos anterior e medial). A posição adotada na postura anteriorizada da cabeça pode comprometer o espaço no triangulo escaleno e ocasionar compressão das estruturas neurovasculares,resultando na condição chamada de Síndrome do Desfiladeiro Torácico.
 	
		A queixa principal da SDT é a dor difusa no braço e no ombro, em especial quando aquele está elevado além de 90˚. Sintomaspotenciais incluem dor localizada no pescoço, na face, na cabeça, na extremidade superior, no tórax, no ombro ou na axila, bem como parestesia na extremidade superior, dormência, fraqueza, pressão, cansaço, edema, opacidade, ulceração ou o Fenômeno de Raynaud.
		Além disso, pode levar a restrições no tecido mole dos músculos anteriores do ombro, dos músculos suboccipitais e dos rotadores do ombro.
 
		A intervenção fisioterapêutica inclui um regime conservador de reeducaçào postural e exercícios para restaurar os padrões de sinergia normais para os depressores glenoumerais para aumentar a estabilidade do ombro e facilitar a restauração funcional. Os exercícios de estabilização cervical e torácica podem ser introduzidos para corrigir quaisquer desequilíbrios musculares. (Estimular as trações cervicais, pompages cervicais e torácicas, Ativar a mesa escapular,gradativamente estimular a resistência nos músculos estabilizadores estáticos).