Urologia - 2020

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O trato urinário é
totalmente extraperitoneal?
1.1 RIM
Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados no
retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome.
Pesam, em média, 150 g no homem e 135 g na mulher e apresentam
cerca de 10 a 12 cm verticalmente, 5 a 7 cm transversalmente e 3 cm
no sentido anteroposterior.
1.1.1 Relações anatômicas e envoltórios renais
O rim direito situa-se de 1 a 2 cm mais caudalmente do que o
esquerdo, em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito
situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo, ao nível de T12-L3.
Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de
ambos os rins, com a décima segunda costela acompanhando a
extremidade inferior do diafragma, não sendo raras, portanto,
lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os
2 terços inferiores repousam sobre os músculos psoas maior e
quadrado lombar. Lateral e medialmente, os rins apresentam íntimo
contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do
abdome, respectivamente.
O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao
polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do
músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente
voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção
posterior. Isso confere angulação de cerca de 30° no plano frontal
(Figura 1.1).
Figura 1.1 - Eixo renal
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
No eixo renal, a borda medial é anterior em
relação à borda lateral; e o polo superior é
medial e posterior em relação ao inferior.
O rim “em ferradura” é constituído por 2 rins de funcionamentos
distintos em cada um dos lados da linha média, ligados por 1 istmo
nos polos inferiores. Supõe-se que surja devido à união de ambos os
rins durante a quinta semana de gestação, quando os órgãos ainda se
encontram muito próximos uns dos outros na pelve menor. Sua
localização é mais inferior do que os rins normais, uma vez que a
ascensão durante o desenvolvimento embriológico é impedida pela
artéria mesentérica inferior.
Figura 1.2 - Rim “em ferradura”
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Cada rim é envolto por massa de tecido adiposo (gordura perirrenal),
que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal (mais conhecida como
fáscia de Gerota). Posteriormente, esta é circundada por outra
camada adiposa de espessura variável, denominada gordura
pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada,
porém medialmente cruza a linha média e fusiona-se com a fáscia
contralateral. Inferiormente, não ocorre a fusão e permanece um
espaço aberto em potencial, servindo como barreira para a
disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, estas
últimas podem se estender inferiormente até a região pélvica sem
violação da fáscia de Gerota (Figura 1.3).
Figura 1.3 - Envoltórios renais
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
A Figura 1.4 demonstra a íntima relação dos rins com os demais
órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados
comuns à prática clínica. As lesões renais ocorrem em cerca de 10%
dos traumas abdominais, sendo o mecanismo de lesão mais comum
o trauma fechado (terceiro órgão mais lesado no trauma abdominal
fechado). O índice de lesões a outros órgãos abdominais associado a
trauma renal é alto, pois a força de impacto deve ser grande para
superar a proteção anterior da costela e posterior dos músculos
paravertebrais. Por último, inúmeras são as possibilidades de lesões
iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como lesão
esplênica durante nefrectomia esquerda.
Figura 1.4 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
1.1.2 Anatomia intrarrenal básica
A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral:
pelve, medula e córtex renais (Figura 1.5).
A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior
expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face
medial renal, há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que
dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim onde se
localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à
medula renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais
maiores, que, por sua vez, ramificam-se em cálices menores (em
número variável de 8 a 18).
A medula renal é a porção média do rim e apresenta de 8 a 18
pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em
formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex
renal, mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta
estruturas filiformes, denominadas raios medulares, para o interior
do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que
se abre em um cálice menor. A urina é drenada das papilas renais
para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para os
cálices maiores, a pelve renal e o ureter, até a bexiga.
A porção renal mais externa compreende o córtex renal, que pode ser
dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem
aparência granulosa e se estende até a base das pirâmides renais.
Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são
denominadas colunas renais.
Figura 1.5 - Anatomia intrarrenal
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
1.1.3 Anatomia vascular
Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1
única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns.
#IMPORTANTE
A veia renal posiciona-se anteriormente à
artéria renal no hilo renal. A pelve renal é
posterior às estruturas vasculares.
As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem
logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao
aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais fornecem ramos
para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral. Ao atingir o seio renal, a
artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominadas
artérias segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior
(Figura 1.6). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o
sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria
segmentar supre uma região renal distinta, sem a existência de
circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou a lesão de um
ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a
inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares
permite a identificação de um plano renal avascular na congruência
do ramo posterior com os ramos anteriores (linha avascular de
Brodel), essencial para a execução de incisões no parênquima renal
com a menor perda sanguínea possível.
No interior do seio renal, as artérias segmentares dividem-se
inicialmente em artérias lobares e, posteriormente, em interlobares,
que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da
pirâmide renal, passam a ser denominadas artérias arqueadas, que,
posteriormente, ramificam-se em artérias interlobulares.
Finalmente, estas fornecem ramos aos glomérulos renais,
denominados como arteríolas aferentes (Figura 1.7).
#IMPORTANTE
A irrigação arterial intrarrenal respeita esta
sequência: artéria renal → artérias segmentares
→ artérias lobares → artérias interlobares →
artérias arqueadas → artérias interlobulares →
arteríolas aferentes.
A drenagem venosa correlaciona-se intimamente com a circulação
arterial. As veias interlobulares drenam os capilares pós-
glomerulares e, progressivamente, são chamadas arqueadas,
interlobares, lobares e segmentares. Cursam paralelamente às
respectivas artérias e, normalmente, coalescem em 3 grandes
troncos para, então, formarem a veia renal. A veia renal esquerda
mede cerca de 6 a 10 cm e desemboca na veia cava inferior, após
cruzar anteriormente a aorta e, posteriormente, a artéria
mesentérica superior.
Normalmente, a veia renal esquerda recebe 3 tributárias: veia
gonadal esquerda, veia adrenal esquerda e veia lombar. Por outro
lado, a veia renal direita mede de 2 a 4 cm e, geralmente, não recebe
tributárias, sendo que asveias adrenal e gonadal direitas drenam
diretamente para a veia cava inferior.
Figura 1.6 - Ramos segmentares da artéria renal
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.7 - Ramificações da artéria renal
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
1.1.4 Drenagem linfática
A drenagem linfática renal é abundante e segue os vasos sanguíneos
através das colunas renais para sair do parênquima renal e formar
grandes troncos linfáticos no seio renal. Vasos linfáticos vindos da
cápsula renal e dos tecidos perirrenais juntam-se a estes troncos no
seio renal, em associação a vasos linfáticos da pelve e da porção
superior do ureter.
O tronco linfático renal esquerdo drena, primeiramente, para
linfonodos para-aórticos laterais esquerdos, incluindo linfonodos
anteriores e posteriores da aorta abaixo da artéria mesentérica
inferior, até a parte inferior do diafragma. Em geral, não ocorre
drenagem linfática periaortocaval, exceto em casos de doença em
estágio avançado.
O tronco linfático direito drena, primariamente, para linfonodos
interaortocavais e linfonodos anteriores e posteriores à veia cava
inferior, estendendo-se dos vasos ilíacos comuns direitos até o
diafragma. Embora seja infrequente, linfáticos oriundos do rim
direito podem drenar para linfonodos próximos ao hilo renal
esquerdo.
1.1.5 Acesso cirúrgico
1.1.5.1 Laparoscopia
a) Transperitoneal;
b) Retroperitoneoscópica.
1.1.5.2 Lombotomia
a) Posição: decúbito lateral com extensão do flanco (Figura 1.8);
b) Incisão acompanhando a décima segunda costela, supra ou
infracostal;
c) Incisão do músculo grande dorsal (Figura 1.9);
d) Incisão do músculo oblíquo externo do abdome (Figura 1.10);
e) Incisão do músculo oblíquo interno do abdome;
f) Incisão do músculo transverso do abdome;
g) Acesso ao retroperitônio;
h) Ressecção subperiosteal da décima segunda costela (opcional),
com o objetivo de ganhar campo cirúrgico (Figura 1.10);
i) Lombotomia vertical posterior (Figura 1.15): 3 camadas – folheto
anterior, folheto posterior e folheto do quadrado lombar;
j) A incisão vertical dorsal posterior é uma opção de acesso cirúrgico
ao rim, mas está praticamente em desuso.
1.1.5.3 Laparotomia transversa (Figura 1.11)
a) Posição: decúbito dorsal horizontal;
b) Incisão infracostal, com extensão variável (geralmente da linha
axilar anterior até a metade do reto abdominal contralateral);
c) Incisão da bainha anterior e posterior do músculo reto abdominal;
d) Incisão do músculo oblíquo externo do abdome;
e) Incisão do músculo oblíquo interno do abdome;
f) Incisão do músculo transverso do abdome;
g) Acesso ao retroperitônio através da incisão da goteira parietocólica.
1.1.5.4 Laparotomia mediana
Técnica habitual de laparotomia mediana.
Vale ressaltar que a laparotomia mediana deve
ser a incisão utilizada no caso de tratamento
cirúrgico de traumas renais. Nesses casos, o
índice de lesões associadas é alto, e toda a
cavidade abdominal deve ser explorada.
1.1.5.5 Acesso percutâneo
a) Punção guiada por radioscopia do sistema coletor através dos
cálices menores, após pielografia (injeção de contraste por meio de um
cateter no ureter – Figura 1.12);
b) Dilatação do trajeto até a via coletora, permitindo a passagem de
materiais endoscópicos para a remoção de cálculos, ressecção de
tumores de pelve renal e colocação de nefrostomia.
Figura 1.8 - Posicionamento para lombotomia esquerda
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.9 - Incisão muscular durante lombotomia
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.10 - Ressecção da décima segunda costela durante lombotomia
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.11 - Laparotomia transversa
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.12 - Punção renal percutânea
1.2 URETER
1.2.1 Anatomia
Didaticamente, o ureter pode ser dividido em 3 porções: superior,
média e inferior. Sua porção superior inicia-se na junção
ureteropiélica posteriormente aos vasos renais. Direciona-se
inferiormente sobre o músculo psoas e os processos transversos e
estende-se até a borda superior do sacro. A porção média ureteral
compreende a sua extensão ao nível da articulação sacroilíaca, e a
inferior, abaixo da borda inferior do sacro até atingir a bexiga. Pode
ser classificado, também, como ureter abdominal (da pelve até os
vasos ilíacos) e pélvico (abaixo destes).
Assim que adentra a pelve, o ureter cruza
anteriormente os vasos ilíacos, geralmente na
altura da bifurcação, em ilíacos internos e
externos.
São descritos, classicamente, 3 pontos de estreitamento ureteral: a
junção ureteropiélica, o cruzamento com vasos ilíacos e a junção
ureterovesical.
O ureter recebe irrigação de múltiplos ramos arteriais em seu trajeto.
O ureter abdominal é irrigado por ramos das artérias renal, gonadal,
aorta e ilíaca comum. O ureter pélvico é irrigado por ramos da artéria
ilíaca interna e seus ramos.
Um conhecimento de grande importância ao cirurgião é que, em seu
trajeto abdominal, os ramos arteriais atingem o ureter medialmente
e, na porção pélvica, após cruzar os vasos ilíacos, a irrigação o atinge
lateralmente (Figura 1.13). Devido ao seu trajeto posteromedial na
pelve, o ureter torna-se posterior às artérias uterinas e ovarianas.
Após atingir o ureter, os ramos arteriais formam uma extensa rede
anastomótica na adventícia ureteral, o que permite a mobilização
cirúrgica ureteral do retroperitônio sem isquemia do órgão.
1.2.2 Acesso cirúrgico
1.2.2.1 Laparoscopia
a) Transperitoneal;
b) Retroperitoneoscópica.
1.2.2.2 Cirurgia aberta
1. Ureter proximal:
a) Lombotomia (Figuras 1.8, 1.9 e 1.10);
b) Laparotomia subcostal (Figura 1.14);
c) Lombotomia vertical posterior (Figura 1.15).
2. Ureter médio: incisão de Gibson (Figura 1.16);
3. Ureter inferior:
a) Incisão de Gibson (Figura 1.16);
b) Incisão de Pfannenstiel (Figura 1.17).
Figura 1.13 - Irrigação ureteral
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.14 - Incisão subcostal
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.15 - Lombotomia vertical posterior
Figura 1.16 - Incisão de Gibson
Fonte: adaptado de GermanVectorPro.
Figura 1.17 - Incisões
Legenda: (A) Incisão de Pfannenstiel; (B) incisão da aponeurose do reto abdominal; (C)
dissecção ampla da aponeurose do reto abdominal e incisão da fascia transversalis. 
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
1.3 BEXIGA
1.3.1 Anatomia
A bexiga urinária é um órgão oco, de formato tetraédrico, que se
divide em cúpula, teto, 2 paredes laterais e base (ou assoalho).
Anterior e lateralmente, relaciona-se com o espaço retropúbico
(espaço de Retzius) e músculos elevador do ânus e obturador
interno. No sexo masculino, posteriormente, relaciona-se com
ductos deferentes, vesícula seminal, ureter e reto; inferiormente,
relaciona-se com a próstata e, superiormente, com o íleo e o cólon.
No sexo feminino, relaciona-se, posteriormente, com o útero, a
vagina e o reto; inferiormente, relaciona-se com a uretra e,
superiormente, com o útero e o íleo. Devido a essa relação com íleo e
cólon, presente em ambos os sexos, a bexiga é o principal órgão
acometido por fístulas com o trato digestivo.
Quando a bexiga está cheia, sua superfície interna fica lisa. Uma área
triangular na superfície posterior da bexiga não exibe rugas. Essa
área é chamada trígono da bexiga e é sempre lisa. O trígono é
limitado por 3 vértices: os pontos de entrada dos 2 ureteres e o ponto
de saída da uretra. O trígono é importante clinicamente, pois as
infecções tendem a persistir nessa área.
Figura 1.18 - Trígono vesical
Fonte: adaptado de Regaining control: treatment options for spinal cord injury bladder
dysfunction, 2003.
A irrigação arterial vesical é realizada, principalmente, pelas artérias
vesicais superior, média e inferior. Todas são ramos da artéria ilíaca
interna (hipogástrica). Irrigações suplementar e variável advêm de
ramos das artérias umbilicais, obturatórias e glútea inferior.
1.3.2 Acesso cirúrgico
a) Cirurgia aberta: laparotomiamediana suprapúbica;
b) Cirurgia endoscópica;
c) Cirurgia videolaparoscópica.
Figura 1.19 - Ressecção transuretral de tumor de bexiga
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
1.4 TESTÍCULOS E ESCROTO
O escroto é uma bolsa localizada na região genital, que abriga os
testículos, os epidídimos e elementos do funículo espermático.
Abaixo da pele, encontra-se a túnica dartos, formada por fibras
musculares lisas, que é contínua com as fáscias perineal superficial e
superficial do abdome.
No período embriológico, durante a descida dos testículos, eles
adquirem camadas oriundas da parede abdominal, conhecidas como
fáscias espermáticas. A fáscia espermática externa deriva da
aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome. Mais
internamente, localiza-se a fáscia cremastérica, que deriva do
músculo oblíquo interno do abdome. Mais internamente ainda,
encontra-se a túnica espermática interna, derivada da fascia
transversalis.
A camada mais profunda é a túnica vaginal derivada do peritônio,
dividida em 2 folhetos: parietal e visceral (Figura 1.20).
Os testículos apresentam 2 polos (superior e inferior), 2 margens
(lateral e medial) e 2 faces (anterior e posterior). As artérias que
promovem a irrigação arterial testicular são: artéria testicular; ramo
direto da aorta, deferencial (ramo das vesicais – superior ou
inferior) e cremastérica (ramo da epigástrica inferior); além de
ramos da artéria ilíaca interna. O testículo é drenado pelo plexo
pampiniforme que, na região do anel inguinal interno, origina a veia
testicular.
A veia testicular esquerda desemboca na veia renal ipsilateral, e a
veia testicular direita desemboca na veia cava inferior. Devido a
angulação de 90 ° da veia testicular esquerda na veia renal, forma-se
uma longa coluna hidrostática, com alta pressão, que, em virtude da
incompetência valvular venosa, dilata o plexo pampiniforme,
causando a varicocele mais comumente à esquerda.
#IMPORTANTE
A drenagem linfática do escroto é feita para
linfonodos inguinais superficiais.
O testículo direito drena para linfonodos retroperitoneais situados
ao longo do pedículo renal e da veia cava inferior, entre a veia cava e
a artéria aorta. O testículo esquerdo, por sua vez, drena para
linfonodos situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta.
Formando um cordão de sustentação e comunicação com a região
abdominal, está o funículo espermático, que vai do testículo até a
cavidade abdominal, passando pela região inguinal. É formado pela
união de ducto deferente, por componentes vasculares (artéria
testicular, plexo pampiniforme e artéria do ducto deferente),
componentes nervosos (ramo genital do nervo genitofemoral) e
componente linfático e muscular (cremáster).
Figura 1.20 - Escroto e suas camadas
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.21 - Ducto deferente e funículo espermático
1.5 EPIDÍDIMOS, DUCTOS DEFERENTES
E VESÍCULAS SEMINAIS
Os epidídimos estão localizados na face posterolateral dos testículos
e podem ser didaticamente divididos em cabeça, corpo e cauda. A
artéria epididimária, ramo da artéria testicular, supre a cabeça e o
corpo do epidídimo. A cauda é irrigada pelas artérias epididimária,
deferencial e testicular. As principais veias contribuem, também,
para a formação do plexo venoso pampiniforme.
Os ductos deferentes são a continuação da cauda dos epidídimos,
ascendendo medialmente aos epidídimos, fazendo parte dos
componentes do funículo espermático. Ao passar pelos canais
inguinais, curvam-se em torno das artérias epigástricas inferiores e
cruzam, anteriormente, as artérias ilíacas externas, voltando-se
posterior e inferiormente, cruzando os vasos ilíacos externos e
penetrando a pelve. Cruzam a face medial dos ureteres, atingindo a
face posterior da bexiga, e continuam em direção inferior sobre a
face medial das vesículas seminais. Nessa região, ficam dilatados e
tortuosos, sendo denominados ampolas dos ductos deferentes. A
irrigação se faz pela artéria deferencial, ramo da artéria ilíaca
interna e a drenagem venosa, pelo plexo pampiniforme, localizado
ao seu redor.
As vesículas seminais são órgãos alongados que apresentam
extremidade superior alargada e colo localizado inferiormente, que
recebem os ductos deferentes. São órgãos multiloculados,
compostos, principalmente, por musculatura lisa. Relacionam-se,
anteriormente, com a bexiga, e, posteriormente, com o reto. Sua
vascularização é feita por ramos da artéria ilíaca interna,
principalmente pelas artérias deferencial, vesical inferior e retal
média. A drenagem venosa se dá pelo plexo venoso periprostático, e
a drenagem linfática vai para os linfonodos ilíacos internos.
1.6 PRÓSTATA
1.6.1 Anatomia
A próstata apresenta 1 face anterior, 2 faces inferolaterais, 1 base
superiormente e 1 ápice inferiormente. A base é contínua com o colo
vesical, e o ápice repousa sobre a fáscia superior do diafragma
urogenital. A face anterior relaciona-se com o pube, ao qual é fixada
pelo ligamento avascular puboprostático. Posteriormente,
relaciona-se com a superfície anterior do reto, do qual é separada
por um segmento de peritônio obliterado, denominado fáscia de
Denonvilliers.
Divide-se didaticamente em 4 zonas: central, periférica, de
transição e anterior (Figura 1.22). A zona central consiste em uma
porção de tecido glandular que circunda os ductos ejaculatórios e
representa 20% da massa total de tecido glandular prostático. A zona
periférica é a maior região prostática, responsável por 70% da massa
glandular total. É o principal local de desenvolvimento da neoplasia
maligna da próstata e tem localização posterolateral, portanto é
facilmente examinada por meio do toque retal. A zona de transição
responde por 5 a 10% do tecido glandular prostático e localiza-se ao
redor da uretra (zona periuretral). Seu crescimento patológico é
responsável pelas manifestações clínicas observadas na hiperplasia
prostática benigna. A zona anterior, por fim, é composta unicamente
por tecido fibromuscular.
A artéria vesical inferior (ramo da artéria ilíaca interna) dá origem às
artérias prostáticas que, por meio de 2 ramos (uretrais e capsulares),
promovem a irrigação da próstata (Figura 1.23). Os ramos uretrais
penetram posterolateralmente na junção prostatovesical,
perpendicular à uretra e, então, direcionam-se inferiormente,
paralelamente à uretra, onde irrigam as glândulas periuretrais e a
zona de transição. Os ramos capsulares correm posterolateralmente
à próstata, com os nervos cavernosos, e emitem pequenos ramos que
adentram a glândula perpendicularmente. A drenagem linfática
prostática se faz, principalmente, para linfonodos ilíacos internos,
incluindo os obturadores.
1.6.2 Vias de acesso
1. Via suprapúbica:
a) Transvesical (Figura 1.24);
b) Retropúbica (Figura 1.25).
2. Via perineal (Figura 1.26):
a) Incisão arqueada em “U” invertido a 2 cm da borda anal;
b) Divulsão da musculatura perineal, superiormente, e do
elevador do ânus, inferiormente;
c) Secção do músculo e do tendão retouretral e liberação
posterior do reto.
3. Via videolaparoscópica;
4. Via endoscópica (Figura 1.27).
Figura 1.22 - Zonas da próstata
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.23 - Irrigação da próstata
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.24 - Acesso transvesical
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.25 - Acesso retropúbico
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.26 - Acesso perineal
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.27 - Ressecção endoscópica
Fonte: adaptado de National Cancer Institute, 2013.
1.7 PÊNIS
O pênis é composto por 1 corpo esponjoso e 2 corpos cavernosos
(Figura 1.28). O corpo esponjoso apresenta localização mediana,
contém a uretra em seu interior e distalmente forma a glande. Os
corpos cavernosos têm localização lateral e são as principais
estruturas eréteis. Abaixo da pele, observa-se a fáscia superficial do
pênis. Inferiormente, encontra-se a fáscia profunda (fáscia de
Buck), que envolve os corpos cavernosose o esponjoso; esta fáscia é
contínua com fáscia perineal profunda. Por fim, situada abaixo da
fáscia de Buck, a túnica albugínea consiste em um envoltório fibroso
denso, que envolve os corpos cavernosos (dupla camada) e o corpo
esponjoso (única camada).
Cada artéria pudenda interna (ramo da ilíaca interna), após emitir
vários ramos perineais, passa a ser denominada artéria comum do
pênis. Estas dão origem a 3 ramos para irrigação peniana: artéria
bulbouretral, artéria dorsal do pênis e artéria cavernosa. As artérias
bulbouretrais são responsáveis pela irrigação da uretra e dos corpos
esponjosos. A dorsal do pênis localiza-se superficialmente à túnica
albugínea e profundamente à fáscia de Buck. Por fim, as cavernosas
localizam-se no interior dos corpos cavernosos.
A drenagem venosa do pênis se faz, principalmente, pela veia dorsal
profunda, que desemboca no plexo venoso periprostático.
Linfonodos inguinais superficiais, localizados acima da fáscia lata,
recebem a drenagem linfática da pele e do prepúcio. Por sua vez,
estruturas penianas mais profundas drenam para linfonodos
inguinais profundos (abaixo da fáscia lata) e linfonodos ilíacos
externos.
Nervos dorsais do pênis, os quais são ramos do nervo pudendo,
inervam a pele e, principalmente, a glande. A uretra é inervada por
ramos profundos dos nervos perineais que penetram a região do
bulbo. Os nervos cavernosos são ramos do plexo hipogástrico
inferior e os principais responsáveis pela inervação autonômica
peniana, logo essenciais para a função erétil.
Figura 1.28 - Anatomia peniana básica
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 1.29 - Corte tridimensional do pênis
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
1.8 ADRENAIS
As glândulas adrenais localizam-se superomedialmente aos rins e
são envolvidas pela fáscia de Gerota, que se delamina para envolvê-
las. Anteriormente, a adrenal direita relaciona-se com o lobo
hepático direito, e a esquerda, com o estômago, o pâncreas e,
eventualmente, o baço. Posteriormente, ambas as glândulas se
relacionam com o diafragma e, lateralmente, com os rins.
Medialmente, a suprarrenal direita normalmente entra em contato
com a veia cava inferior, mas a esquerda não entra em contato com a
aorta abdominal (Figura 1.30).
#IMPORTANTE
Ao contrário do que acontece com os rins (o rim
direito é mais caudal do que o rim esquerdo), a
glândula adrenal direita é mais cranial do que a
adrenal esquerda.
O suprimento arterial é extenso e provém das artérias suprarrenais
superior, média e inferior (Figura 1.30). Respectivamente, originam-
se da artéria frênica inferior, da aorta abdominal e da artéria renal.
Por outro lado, a drenagem venosa é, em geral, única, sendo que a
adrenal direita é curta e drena quase imediatamente para a veia cava
inferior. A veia adrenal esquerda é mais longa e drena para a renal
esquerda. Essa diferença é importante no planejamento de
adrenalectomias. Além disso, as adrenais podem originar-se de
neoplasias funcionantes com produção exacerbada de corticoides e
catecolaminas.
Ao realizar procedimento cirúrgico sobre essas glândulas, um
cuidado especial necessário é a manipulação cuidadosa da glândula,
bem como a ligadura precoce da veia adrenal, com o intuito de
diminuir a liberação aguda desses hormônios na corrente sanguínea,
que podem acarretar arritmias cardíacas, crise hipertensiva e
eventos cerebrovasculares.
Figura 1.30 - Anatomia vascular das adrenais
Fonte: ilustração Claudio Van Erven Ripinskas.
O trato urinário é
totalmente extraperitoneal?
O trato urinário não é totalmente extraperitoneal e é de
extrema importância conhecer a anatomia e suas relações
com estruturas vizinhas para o tratamento correto de suas
patologias.
Qual é a importância de se
conhecer os exames de
imagens para a
propedêutica e para o
tratamento na Urologia?
2.1 INTRODUÇÃO
Os métodos de imagem são cada vez mais importantes para a
elucidação diagnóstica de inúmeras doenças. Observamos que a
melhoria desses métodos tem corroborado com o diagnóstico e o
tratamento da maioria das doenças do trato geniturinário.
Vamos dividir os métodos diagnósticos em radiologia convencional,
ultrassonografia, Tomografia Computadorizada (TC), Ressonância
Nuclear Magnética (RNM) e Medicina Nuclear (MN).
2.2 RADIOLOGIA
Os raios X são absorvidos pelo corpo humano de forma irregular,
dependendo da estrutura que atravessam. Por esse motivo,
observamos variações entre a parte óssea (atenuam os raios com
maior intensidade) e o gás dentro das alças intestinais (atenuam
menos). Essas variações são observadas no exame de raios X pela
intensidade da cor cinza (mais claro, estruturas sólidas; mais escuro,
estruturas líquidas; e, por último, as gasosas). A limitação do método
está relacionada à nitidez do órgão em estudo (comparado a exames
mais modernos) e ao fato de demonstrar imagens bidimensionais de
estruturas tridimensionais.
A radiologia digital é um avanço da convencional, pela qual podemos
melhorar a qualidade da imagem com menor radiação para as
gônadas do paciente, podendo, inclusive, subtrair as imagens menos
importantes, oferecendo mais ênfase ao que se deseja.
2.2.1 Radiografia simples de abdome
Em Urologia, é preferível utilizar a técnica de radiografia
denominada RUB (Rins, Ureter e Bexiga), composta por 3 incidências
diferentes:
a) Imagem contemplando todo o abdome (panorâmica);
b) Imagem localizada das lojas renais com maior penetração dos raios
X para maior visualização das unidades renais;
c) Imagem localizada, na região da bexiga.
O método procura avaliar a presença de calcificações patológicas
urinárias, gastroenterológicas, esqueléticas ou eventual corpo
estranho.
Figura 2.1 - Radiografia simples de cálculo renal bilateral
Fonte: Puwadol Jaturawutthichai.
Principais indicações (Wein et al., 2016):
a) Avaliação de doença calculosa antes ou depois de algum
tratamento;
b) Avaliar posicionamento de drenos e cateteres;
c) Avaliar presença de contraste residual de algum exame contrastado
prévio;
d) Calcificações urinárias e não urinárias (principalmente litíase
urinária);
e) Suspeita de corpo estranho abdominal;
f) Doenças gastroenterológicas radiopacas ou com efeito de massa;
g) Doenças ósseas.
2.2.2 Urografia excretora
Apesar desse método estar em desuso nos dias de hoje, a urografia
excretora tem como principal interesse estudar a anatomia das vias
excretoras com razoável avaliação da função renal.
As indicações mais comuns para esse método são litíase e/ou
obstrução urinária alta (acima da bexiga), infecção urinária de
repetição ou hematúria.
As contraindicações são alergia a contraste, insuficiência renal,
gestação e mieloma múltiplo.
As reações ao meio de contraste (iodo) ocorrem em 5 a 8% dos casos.
A maioria apresenta reações leves (náusea, vômito, taquicardia,
prurido). Entre 1 e 2% das reações são moderadas (edemas facial e
laríngeo, broncoespasmo), e entre 0,05 a 0,1% são graves (parada
cardiorrespiratória, edema de glote, convulsão, choque por
hipotensão).
A técnica baseia-se em realizar radiografia simples panorâmica,
inicialmente para avaliar alguma concreção no trato urinário.
Realizam-se infusão em bolus de contraste iodado, no primeiro
minuto, e clichês com cortes planigráficos (nefrotomografia). Após 5
minutos, surge nova imagem na fase nefrográfica (avalia contorno e
função renal) e, em 10 minutos, imagem panorâmica para avaliar
opacificação de vias excretoras e ureter, seguida por imagens
localizadas da bexiga cheia e vazia (avaliar formato da bexiga e
resíduo pós-miccional).
Apresentando demora de opacificação de 1 das 2 unidades renais,
denomina-se retardo de excreção renal. Esse diagnóstico sugere
obstrução e/ou menor função da unidade com retardo. Nesse caso,
podemos realizar radiografias até 24 horas após a infusão do
contraste para diagnosticar o fator obstrutivo.
Esse método tem sido utilizado com menor frequência atualmente,
por apresentar menor acurácia e menos detalhes do que a TC e a
RNM.
Figura 2.2 - Urografia excretora
Legenda:(A) cálculo no ureter distal esquerdo; (B) cálculo no cálice inferior esquerdo.
Principais indicações (Wein et al., 2016):
a) Litíase urinária (também pode ser utilizada para evidenciar um
cálculo radiotransparente que foi enviado a LECO – litotripsia
extracorpórea – para tratamento – exame realizado com o paciente na
mesa para LECO);
b) Anomalias congênitas do trato urinário alto;
c) Trauma do trato urinário (menos utilizado atualmente);
d) Avaliar o nível de obstrução aguda ou crônica do trato urinário alto;
e) Hematúria;
f) Infecção urinária de repetição.
2.2.3 Uretrocistografia retrógrada
Infusão de contraste pela uretra sob leve pressão demonstrando a
morfologia desta e da bexiga.
O exame demonstra lesões uretrais (estenose, divertículo, próstata
obstrutiva, fístula, lesões traumáticas) e vesicais (divertículos,
trabeculações, neurogênica, refluxo vesicoureteral, hiperplasia
prostática, tumorações, fístulas).
2.2.4 Uretrocistografia miccional
É o exame que demonstra o contraste iodado sendo eliminado da
bexiga pela uretra. Pode ser feito introduzindo sonda uretral e
infundindo contraste diretamente na bexiga, ou como segunda fase
da uretrocistografia retrógrada. Quando não é possível infusão via
uretral, pode-se realizar punção suprapúbica.
Indica-se o exame na suspeita de anomalias congênitas (válvula de
uretra posterior), infecção (refluxo vesicoureteral), enurese,
hematúria, bexiga neurogênica e estenose de uretra. Está indicado,
também, na avaliação de bexiga desfuncionalizada de paciente que
será submetido a transplante renal.
Após a micção completa, realiza-se clichê na bexiga para avaliar o
resíduo urinário.
Principais indicações:
1. Uretrais: divertículo, estenose, trauma, retenção urinária,
uretrorragia, fístula, malformações congênitas (válvula da uretra
posterior);
2. Vesicais: divertículo, bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral,
pré-transplante renal, bexiga desfuncionalizada, tumor vesical, trauma,
fístula, enurese.
2.2.5 Pielografia anterógrada e retrógrada
1. Anterógrada: punção percutânea pielocalicial e infusão de
contraste no sistema coletor urinário para avaliar anatomia;
2. Retrógrada: introdução de cateter por via endoscópica pelo ureter e
injeção de contraste pela via excretora também avaliam a anatomia do
ureter e da pelve renal.
Figura 2.3 - Pielografia retrógrada (cateter intrapiélico)
Legenda: cálculo radiotransparente na junção ureteropiélica (seta azul) e agulha para
punção percutânea de cálculo no cálice médio.
Principais indicações (Wein et al., 2016):
a) Obstrução do trato superior (estenose ureteral congênita e/ou
adquirida);
b) Fístula urinária;
c) Opacificação do trato para auxiliar punção e procedimento
percutâneo;
d) Avaliar pressão intrapiélica (em desuso atualmente);
e) Avaliar anatomia e drenagem renal pós-procedimento cirúrgico.
2.2.6 Angiografia
Avaliação de anomalias vasculares do aparelho urinário (fístulas
arteriais, venosas, neoformações ou estenoses). Seu emprego
atualmente está limitado à suspeita de doença renovascular, estudo
arterial prévio à nefrectomia parcial ou doador renal.
Pela facilidade de realizar TC com melhor
qualidade de imagem (multislice), a angiografia
tem sido menos utilizada para avaliação de
anomalias vasculares do aparelho urinário.
A aortografia abdominal (aortorrenal) avalia a perfusão do rim
estudado; a angiografia renal seletiva, a perfusão de área específica
do rim; a cavografia inferior observa presença de oclusão venosa
intrínseca ou extrínseca, bem como anomalias congênitas; a
flebografia renal seletiva serve para avaliar fístulas venosas (causa
de hematúria). A coleta de sangue de veias renais, adrenais e
testicular é utilizada para testes específicos.
Principais indicações:
a) Hipertensão renovascular;
b) Avaliação de doador renal;
c) Mapeamento arterial pré-operatório;
d) Suspeita de obstrução do pedículo renal (trauma);
e) Diagnóstico e tratamento de fístula arterial ou venosa;
f) Pré-embolização renal (tumor ou trauma);
g) Pesquisa de doenças vasculares renais (por exemplo,
hemangiomas).
2.3 ULTRASSONOGRAFIA
É um método muito popular na Urologia, pois é um exame não
invasivo, barato, rápido, seguro e com boa acurácia quando realizado
por profissional experiente. Com ele, podem-se avaliar o formato, a
textura e a funcionalidade (Doppler em rim e testículo) dos órgãos
do sistema urinário, além de verificar a presença de neoformações
(vasculares, tumorais, infecciosas, líquidas), hidronefrose e resíduo
vesical, entre muitas outras indicações. É bom lembrar também que
não se usa contraste e não apresenta radiação.
A ultrassonografia é um exame muito útil para a litíase renal, pois
avalia tamanho, localização, dilatação do trato urinário e espessura
do parênquima renal. Pode ser feito em gestantes, sem os riscos de
radiação dos demais métodos.
A ultrassonografia é limitada em casos de
cálculo no ureter médio, pois a presença de
gases intestinais impossibilita a avaliação.
É um exame muito útil para a drenagem percutânea de cistos ou
abscessos, bem como para biópsias (por exemplo, renal e
prostática).
Figura 2.4 - Ultrassonografia de rim com dilatação piélica
Fonte: arquivo pessoal dr. Alessandro Rossol.
Figura 2.5 - Ultrassonografia de bexiga demonstrando lesão neoplásica
Principais indicações:
1. Rim: litíase, obstrução, abscesso, cistos, tumores (malignos e
benignos), avaliação do parênquima renal, guia para biópsia ou
punção;
2. Ureter: litíase (principalmente ureter proximal e distal), obstrução
(limitado pelos gases intestinais);
3. Bexiga: tumores, litíase, bexiga neurogênica, resíduo vesical, corpo
estranho, divertículos;
4. Próstata: tamanho, tumor, abscesso, guia para biópsia, hiperplasia
prostática;
5. Testículo/bolsa escrotal: escroto agudo, hidrocele, tumor, hérnia
inguinal, varicocele.
2.4 TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
A TC tem se tornado um método cada vez mais importante no
armamentário diagnóstico urológico. Avalia detalhadamente a
anatomia de partes moles e de estruturas ósseas. Mede os graus de
atenuação dos tecidos do organismo e traduz-se pelas respectivas
densidades por meio da escala de Hounsfield (variações da cor
cinza). Por definição arbitrária, o valor zero refere-se à água, -1.000
UH refere-se ao ar (cinza muito escuro) e +1.000 UH refere-se ao
osso compacto (cinza muito claro). Todos os tecidos possuem
densidade entre o ar e o osso, variando de pontuação entre -1.000 e
+1.000 UH. Por exemplo, cisto renal simples pode ter densidade
próxima a zero e massa sólida renal +60UH.
Para a avaliação de perfusão de um órgão como o rim, pode-se
realizar a injeção de contraste iodado e definir a anatomia do
parênquima renal, além de avaliar parcialmente a função desse
órgão. O estudo renal completo compreende 4 fases: pré-contraste e
pós-contraste, a última dividida em cortical, medular e excretora.
O padrão-ouro para diagnóstico de litíase urinária é a TC de abdome
e pelve sem contraste.
Técnicas de análise tardias e uso de aparelhos mais modernos
(multislice) vêm melhorando de forma exponencial o diagnóstico das
mais variadas doenças urológicas, reduzindo a indicação de exames
como urografia excretora, pielografias e angiografias.
Figura 2.6 - Tomografia computadorizada
Legenda: (A) demonstrando cálculo no cálice inferior (seta amarela); (B) em fase
angiográfica; (C) sem contraste em reconstrução tomográfica.
Figura 2.7 - Reconstrução da imagem anterior de tomografia
Principais indicações:
1. Rim: tumor, abscesso, litíase, avaliação do parênquima renal,
trauma, obstrução intrínseca e extrínseca, guia de biópsia, hematúria;
2. Ureter: obstrução intrínseca e extrínseca, litíase, fístula (sem
limitação dos gases intestinais);
3. Bexiga: tumor, litíase, corpo estranho, fístula;
4. Próstata: tamanho, abscesso, tumor;
5. Retroperitônio: estadiamento de tumores urogenitais, abscessos.
2.5 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A RNM é um método que utiliza o campo magnético produzido pelo
órgão em estudo para definir seu formato e sua densidade. O
contraste éo gadolínio, que não apresenta riscos significativos de
alergia e não é nefrotóxico (porém, em pacientes com função renal
debilitada, pode causar fibrose sistêmica nefrogênica).
Diferentemente da TC, a RNM não emite
radiação ionizante, podendo, inclusive, ser
usada na gestação.
A RNM possui excelente resolução para determinadas avaliações,
como massas tumorais, plano de clivagem ou extensão de tumores
intravasculares. Sua resolução tecidual com alta sensibilidade na
detecção de gordura a torna importante em alguns diagnósticos
diferenciais, principalmente em lesões de glândulas adrenais. A
ressonância multiparamétrica da próstata tem sido importante para
definir a presença de tumor extraprostático e classificar a lesão
prostática quanto a probabilidade de ser neoplasia (classificação de
PI-RADS®).
A sensibilidade para litíase ou concreções à base de cálcio é pequena,
limitando o uso no diagnóstico de cálculo renal, e, além disso,
depende da colaboração do paciente e apresenta maior custo.
Figura 2.8 - Ressonância nuclear magnética de próstata demonstrando nódulo de origem
tumoral (comprovado por biópsia)
Figura 2.9 - Ressonância nuclear magnética de abdome
Legenda: tumor renal (seta azul) e metástase hepática (seta amarela).
Figura 2.10 - Ressonância nuclear magnética de abdome
Nota: rim esquerdo com sequência ponderada em T1 coronal com saturação de gordura e
uso de contraste paramagnético mostrando volumosa lesão expansiva na porção inferior
do rim com extensão à veia renal e à veia cava inferior.
Principais indicações:
a) Pacientes alérgicos ao iodo com indicação de tomografia (menos
adequado para litíase);
b) Avaliação do plano de clivagem de tumor e estadiamento;
c) Tumores com extensão intravascular;
d) Massas adrenais e linfonodos retroperitoneais;
e) Estadiamento do tumor de próstata (ressonância multiparamétrica
da próstata);
f) Angiorressonância (por exemplo, doença renovascular);
g) Urorressonância para fatores obstrutivos.
2.6 MEDICINA NUCLEAR –
CINTILOGRAFIA RENAL E
RENOGRAMA
A MN objetiva identificar tecidos viáveis e quantificar a atividade
metabólica e funcional desses tecidos. Não oferece muita acurácia
para definir a anatomia do órgão estudado.
Diferentemente dos métodos já descritos, a MN necessita que o
paciente receba radiofármacos, que serão captados pelos órgãos
desejados e, na sequência, “lidos” pela câmara de cintilação, que
definirá quanto e como o órgão está funcionando.
O funcionamento do rim é o maior interesse da Urologia com a MN.
Os radiofármacos mais utilizados são DTPA-99Tc (ácido
dietilenotriaminopentacético marcado com tecnécio 99m), DMSA-
99Tc (ácido dimercaptossuccínico, marcado com tecnécio 99m) e
MAG3-99Tc (ácido dimercaptossuccínico, marcado com tecnécio
99m).
A cintilografia renal é o exame de escolha para avaliação de
obstrução (DTPA) e função renal (DMSA).
Não utiliza gadolínio (sem risco de fibrose nefrogênica sistêmica) ou
contrastes iônicos intravenosos: logo, não causa danos aos rins, não
apresenta toxicidade persistente ou reações alérgicas, além de
resultar em mínima radiação absorvida. Comparada a outros exames
de imagem, a cintilografia não é invasiva e apresenta o mínimo risco
e mínimo desconforto ao paciente, permitindo determinar a função
renal.
Principais indicações (Wein et al., 2016):
a) Avaliação da drenagem e excreção renal;
b) Avaliação do parênquima renal (malformações, ectopias, displasias,
lesões corticais residuais – cicatrizes pós-pielonefrite, refluxo
vesicoureteral, traumatismo renal);
c) Avaliação da função relativa e absoluta do rim;
d) Diagnóstico e seguimento de patologia renal obstrutiva;
e) Avaliação de perfusão e função de rim transplantado.
Principais radiofármacos utilizados:
1. DTPA-99Tc: excretado exclusivamente por filtração glomerular (sem
ser reabsorvido), possui fase angiográfica e possibilita estudo dinâmico
com renograma quantificando e comparando a filtração renal bilateral,
além de avaliar se há obstrução funcional das vias excretoras. Na
suspeita de hipertensão renovascular, o uso de captopril durante o
exame demonstra hipoperfusão do lado da estenose renal;
2. DMSA-99Tc: filtrado e reabsorvido pelo túbulo proximal. É a droga
de escolha para realizar imagens do córtex renal e estimar a massa de
parênquima renal funcionante bilateral, demonstrando, assim, a
presença de cicatrizes renais;
3. MAG3-99Tc: pode ser utilizado nas mesmas situações que o DTPA.
Possui secreção tubular. Seu uso fica limitado por apresentar custo
elevado. Não disponível no Brasil.
Qual é a importância de se
conhecer os exames de
imagens para a
propedêutica e para o
tratamento na Urologia?
Tendo como base esses conhecimentos, podemos ter
aliados importantíssimos na nossa prática clínica diária
ajudando na propedêutica diagnóstica dos casos
urológicos. Entendendo o funcionamento dos exames, fica
mais fácil saber quando e para que pedir cada um deles,
auxiliando no diagnóstico e no tratamento dos casos
urológicos.
O exame de urina I alterado
significa somente infecção
urinária?
3.1 INTRODUÇÃO
A análise da amostra de urina, também conhecida como “biópsia
renal sem agulha” e “espelho do rim”, é um dos principais exames
em Urologia, pois é de simples execução, de baixo custo, acessível e
muito elucidativo. Em conjunto com a história e o exame físico, a
análise urinária desempenha um papel central na avaliação da
doença renal aguda e crônica. A nomenclatura da urinálise varia nas
diversas regiões do Brasil: pode ser chamada urina I, EAS (Elementos
Anormais e Sedimentos), EQU (Exame Qualitativo de Urina) e
sumário de urina.
Por meio da urinálise, faz-se a avaliação qualitativa de certos
constituintes químicos e do sedimento urinário. A urina utilizada
para o exame deve ter sido recém-emitida, preferencialmente sem
cateterismo vesical, pela manhã, em um recipiente limpo e seco. Na
mulher, a genitália deve ser cuidadosamente limpa e deve-se evitar a
coleta em dias próximos do início ou do fim do período menstrual,
ocasião em que poderá ocorrer contaminação com hemácias. Em
ambos os sexos, o jato miccional inicial deve ser desprezado,
coletando-se o intermediário.
A amostra pode ser avaliada no máximo 120 minutos após a coleta,
desde que mantida durante esse período em refrigerador (de 2 a 8
°C).
Em pacientes com cateteres urinários, a
amostra de urina deve ser coletada diretamente
do cateter, e não da bolsa coletora.
A coleta de urina I em neonatos e crianças deve ser feita
preferencialmente com sonda vesical ou saco coletor (este, porém,
pode causar resultado falso positivo devido a maior chance de
contaminação). A punção suprapúbica fica reservada para os casos
em que não se consegue coletar a urina pelos outros 2 meios
anteriores. Grande parte dos dados podem ser obtidos por meio de
fitas reativas, porém estas não substituem o exame microscópico do
sedimento urinário.
3.2 COR E ASPECTO
Quando se tem alteração na coloração da urina, deve-se pensar em
alterações sanguíneas, patologias, corantes alimentares e
medicamentos, porém esse é um exame de baixas sensibilidade e
especificidade.
A seguir, está descrita a análise da urina referente à sua coloração e
ao seu aspecto – o que já pode indicar algumas patologias:
1. Amarelo-clara/âmbar: normal;
2. Amarelo-escura: urina concentrada (pode significar desidratação
ou simplesmente restrição hídrica);
3. Amarronzada: bilirrubina (colúria), cloroquina, nitrofurantoína,
metronidazol, primaquina, fava, babosa;
4. Laranja: rifampicina, varfarina, fenazopiridina, cenoura
(betacaroteno), vitamina C, aumento de ácido úrico;
5. Vermelha/marrom: hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria,
necrose tubular aguda, rabdomiólise, fenitoína, clorpromazina,
beterraba, amora-preta (blackberry);
6. Vinho: porfiria;
7. Turva/leitosa: infecções, piúria, quilúria, fungos, cristais de fosfato,
propofol;
8. Rosa: cristalúria de ácido úrico maciça, beterraba, amora-preta
(blackberry);
9. Azul/verde: azul de metileno, Pseudomonas, amitriptilina, propofol,
cimetidina, indometacina,prometazina, aspargo, má absorção do
triptofano;
10. Amarelo-esverdeada fluorescente: complexo B;
11. Preta: alcaptonúria causada pela excreção urinária do ácido
homogentísico, relacionada ao distúrbio do metabolismo da tirosina.
3.3 ODOR
Algumas condições patológicas podem conferir odor característico à
urina.
1. Fétido: infecção urinária;
2. Adocicado: cetonúria;
3. “De óleo de peixe”: hipermetioninemia;
4. “De mofo”: fenilcetonúria.
3.4 DENSIDADE
A densidade urinária normal varia de 1.015 a 1.025. Após uma noite
sem ingestão de líquidos, espera-se que um adulto tenha densidade
de ao menos 1.020. De 1.000 a 1.003 é compatível com hiperdiluição
urinária, que pode ocorrer no diabetes insipidus e na polidipsia
psicogênica. Densidade > 1.032 pode ser compatível com glicosúria,
e, quando > 1.040, devem-se considerar agentes osmóticos
extrínsecos, como manitol ou contrastes osmóticos.
3.5 PARÂMETROS QUÍMICOS
3.5.1 pH
Embora seja determinado rotineiramente, o pH não identifica nem
exclui patologia renal; ele reflete o grau de acidificação da urina.
Pode variar entre 4,5 e 8, porém o valor esperado para urina normal
está entre 5 e 6, na primeira urina da manhã; dependendo do
equilíbrio acidobásico sistêmico. Urina com pH alcalino (≥ 7) pode
sugerir infecção urinária ou proliferação de bactérias que desdobram
a ureia, produzindo urease, como Proteus mirabilis; e, também,
quando ocorre demora na realização do exame. Outras causas que
elevam o pH urinário são uso de diuréticos, dieta vegetariana,
vômitos e uso de substâncias alcalinas. Por outro lado, indivíduos em
acidose metabólica ou com dieta rica em carnes têm pH urinário
baixo.
O pH urinário pode ser útil no diagnóstico das acidoses tubulares
renais (reabsorção inadequada de bicarbonato ou incapacidade de
acidificar apropriadamente a urina), em que esta tende a ficar
alcalina, apesar de o organismo apresentar-se em acidose.
A urina alcalina, como já dito, pode ser sugestiva de infecção por
bactérias produtoras de urease (cálculos de estruvita), além de poder
estar associada a fosfato de amônia. Urinas ácidas e litíase são,
geralmente, sinônimos de cálculos de ácido úrico.
3.5.2 Bilirrubina e urobilinogênio
Apenas a bilirrubina direta (conjugada) é hidrossolúvel e pode,
portanto, ser excretada na urina. Assim, na estase biliar por
obstrução ou por drogas, a pesquisa de bilirrubina na urina é
positiva. Já em situações de hemólise, em que aumenta a bilirrubina
indireta (que não é hidrossolúvel), a pesquisa na urina é negativa.
O urobilinogênio urinário é negativo nas icterícias obstrutivas, pois
não há quebra de bilirrubina na luz intestinal; entretanto, pode ser
positivo em casos de hemólise e hemorragias digestivas. A
quantidade de urobilinogênio considerada normal na urina é de 0,2 a
1 mg/dL.
3.5.3 Esterase leucocitária e nitrito
Tanto a positividade do nitrito quanto a da esterase leucocitária são
achados indiretos que podem sugerir infecção urinária. Em casos de
nitrito negativo associado a ausência de leucocitúria, pode-se
descartar a possibilidade de infecção urinária mesmo sem a cultura
de urina (guideline da European Association of Urology, 2019).
O método da esterase leucocitária baseia-se na detecção da esterase
liberada por granulócitos por meio de fita reativa. Quando há
contaminação vaginal, podem ocorrer resultados falsos positivos.
Falsos negativos são possíveis na presença de grande quantidade de
glicose, albumina, ácido ascórbico, tetraciclina, cefalexina,
cefalotina ou ácido oxálico. Urina excessivamente diluída pode
favorecer a lise celular e diminuir o limiar para a positividade do
teste. Em contrapartida, uma urina concentrada pode impedir a lise
das células e, por conseguinte, produzir resultado falso negativo.
Algumas bactérias (principalmente Enterobacteriaceae) convertem
nitrato em nitrito. A presença deste também é detectada por reação
com fita reativa, e podem ocorrer resultados falsos negativos quando
há demora na realização do exame, o que causa a degradação prévia
do nitrito.
Deve ser considerado o fato de que alguns patógenos não convertem
nitrato em nitrito, como o Enterococcus faecalis e a Neisseria
gonorrhoeae.
Piúria isolada é indicativa de infecção do trato urinário (incluindo a
tuberculose, em que as culturas bacterianas convencionais podem
ser negativas). Piúria estéril pode ocorrer, também, em doença
tubulointersticial, como nefropatia por analgésico.
Piúria é comumente associada a bacteriúria. No
entanto, se a cultura de urina correspondente é
negativa (isto é, estéril), devemos pensar em
nefrite intersticial, tuberculose renal ou
nefrolitíase.
3.5.4 Glicose
Glicosúria ocorre por incapacidade do rim em reabsorver glicose
filtrada no túbulo proximal ou concentração de glicose plasmática
elevada. Em pacientes com a função renal normal, a glicosúria
geralmente não ocorre até que a concentração de glicose no plasma
seja > 180 mg/dL.
A maior parte das fitas usa o método glicose oxidase/peroxidase, que
normalmente detecta níveis baixos de glicose urinária (50 mg/dL).
Como o limiar renal é de aproximadamente 160 a 180 mg/dL, a
presença de glicosúria geralmente indica glicemia > 210 mg/dL. A
presença de grande quantidade de corpos cetônicos, ácido ascórbico
e metabólitos da fenazopiridina (Pyridium®) pode alterar a reação.
Além de ocorrer em pacientes com aumento da glicemia (diabetes
mellitus, gestação), a glicosúria pode estar presente em casos de
lesão tubular (em que a reabsorção da glicose não ocorre
adequadamente), como na glicosúria renal ou na síndrome de
Fanconi, um defeito primário de reabsorção do túbulo proximal que
consiste em glicosúria, fosfatúria (hipofosfatemia sérica),
uricosúria, acidose tubular renal e aminoacidúria.
3.5.5 Corpos cetônicos
Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina de pacientes em
jejum prolongado e com cetoacidose diabética ou alcoólica.
Geralmente, são detectados com a reação de nitroprussiato.
Entretanto, o beta-hidroxibutirato, principal corpo cetônico (80%),
não é detectado pela reação com nitroprussiato.
3.5.6 Hemoglobina e mioglobina
A fita reativa usa a atividade peroxidase-like da hemoglobina para
catalisar a reação. A presença de hemoglobina, mioglobina ou
hemácias resulta em positividade da reação.
A hemoglobina é relativamente mal filtrada, tanto pelo seu amplo
tamanho quanto pela ligação à haptoglobina. Quando a capacidade
da hemoglobina do plasma em se ligar é excedida, surge a
hemoglobinúria. A principal causa de hemoglobina livre é a
hemólise. Já a mioglobina é um monômero e não está ligada a
proteínas, sendo, portanto, rapidamente filtrada e excretada. Sua
fonte de excesso é a degradação do músculo esquelético
(rabdomiólise), que também está associada à elevação acentuada da
concentração de creatinoquinase no soro.
Teste positivo para hemoglobina, porém com quantidade de
hemácias normal, sugere hemoglobinúria (hemólise) ou
mioglobinúria (rabdomiólise). Nessas circunstâncias, o aspecto do
plasma pode ajudar, pois na hemoglobinúria sua coloração é
avermelhada e, na mioglobinúria, está inalterada.
O resultado negativo de hemoglobina e
mioglobina afasta, com segurança, hematúria,
hemoglobinúria e mioglobinúria.
A presença de urina vermelha, com reação negativa na fita, pode
representar a excreção de pigmentos após a ingestão de
medicamentos (fenitoína, clorpromazina) ou de alimentos
(beterraba) ou a presença de porfiria.
Figura 3.1 - Principais causas de hematúria com relação à idade em que geralmente
ocorrem (eixo horizontal), transitoriedade ou persistência (eixo vertical) e frequência (azul
implica mais frequente)
Legenda: Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).
Convém lembrar que o teste da fita reativa é um
bom parâmetro para abrir um leque de
diagnósticos, entretanto ele tem elevada
sensibilidade e baixa especificidade.
3.6 PROTEINÚRIA
Normalmente, são filtrados pelos glomérulos de 170 a 180 L de
plasma diariamente, e cada litro filtrado contém cerca de 70 g de
proteína. No entanto, os túbulos apresentam eficientemecanismo de
reabsorção da proteína filtrada, portanto, menos de 150 mg são
excretados por dia.
Dos 150 mg de proteínas excretadas diariamente, 30 a 50 mg são
compostas pela proteína de Tamm-Horsfall (mucoproteína formada
na porção espessa da alça de Henle e porção inicial do túbulo distal),
e o restante, por globulinas e albumina (menos de 30 mg/d).
A análise tem sensibilidade bastante variável, conforme a diluição da
urina, e basicamente detecta albumina em níveis > 300 mg/d (ou
seja, níveis de macroalbuminúria). Em urinas muito concentradas, a
detecção pode ser maior; em urinas mais diluídas, a detecção pode
ser mais difícil, sendo que o exame pode ser, inclusive, um falso
negativo. Outras proteínas, como as de cadeia leve produzidas no
mieloma múltiplo, não são detectadas.
Em geral, as proteinúrias acontecem por lesão tubular ou
glomerular, porém, existem situações em que ocorre proteinúria
transitória, sem lesão tubular ou glomerular, como em infecção
urinária, febre, exposição ao frio ou ao calor, exercício físico,
postural (proteinúria ortostática) e convulsões.
As proteinúrias glomerulares acompanham-se de perda
predominante de albumina; já as tubulares, de perdas de proteínas
de baixo peso molecular, como a beta-2-microglobulina, proteína
transportadora de retinol, lisozima, cadeias leves de
imunoglobulinas etc.
3.6.1 Determinação qualitativa
Existem diferentes métodos para a detecção de proteína na urina. Os
resultados podem ser expressos em g/dL ou em cruzes (0 a ++++), de
acordo com a intensidade da reação. De forma geral, traços de
proteinúria são equivalentes a 10 a 150 mg/24 horas; 1+ corresponde
a cerca de 200 a 500 mg/24 horas; 2+ corresponde a de 500 a 1.500
mg/24 horas; 3+, de 2 a 5 g/24 horas; e 4+, de 7 g ou mais em 24
horas. É importante ressaltar que, para a interpretação correta
desses resultados, deve-se levar em conta o valor da densidade
urinária, pois, em situação de fluxo urinário elevado (urina diluída,
com densidade baixa), a concentração de proteína é baixa, podendo
não ser detectada pelos métodos habituais.
Tabela 3.1 - Proteinúria, segundo o Serviço de Nefrologia do Hospital Fernando Fonseca
(2012)
3.6.2 Determinação quantitativa
A determinação quantitativa é feita colhendo urina de 24 horas e
determinando o conteúdo de proteína pelo método de precipitação. A
quantidade diária de proteínas na urina não deve ultrapassar 150
mg/d, portanto valores superiores a esse limite significam alterações
importantes na permeabilidade glomerular ou na função tubular.
Proteinúria acima de 3,5 g/24 horas, em adultos, é considerada em
faixa nefrótica.
Quando existe dificuldade para ser coletada urina de 24 horas, pode-
se utilizar a relação proteína-creatinina em amostra isolada de
urina. Normalmente, essa relação é menor do que 0,2 mg/mg,
portanto, valores maiores indicam excesso de proteína na urina.
1. Microalbuminúria: excreção de 30 a 300 mg/d;
2. Proteinúria: > 150 mg/d;
3. Proteinúria nefrótica: > 3,5 g/d.
3.6.3 Albuminúria
A quantificação de albumina urinária é usada para screening e
acompanhamento de nefropatia diabética. Existem diferentes
métodos utilizados para a determinação da albumina urinária:
radioimunoensaio, ELISA, nefelometria. A interpretação dos valores
encontrados deve ser realizada da seguinte forma:
1. Até 30 mg/d: normoalbuminúria;
2. 30 a 300 mg/d: microalbuminúria;
3. Maior do que 300 mg/d: macroalbuminúria.
Proteinúria grave com hematúria ausente ou mínima é indicativa de
doenças glomerulares não proliferativas, incluindo nefropatia
diabética severa. Além disso, esse padrão pode ser visto em
nefropatia membranosa, glomeruloesclerose segmentar e focal,
doença de lesões mínimas e amiloidose.
3.7 SEDIMENTO URINÁRIO
O exame microscópico do sedimento urinário pode indicar
nefropatia e, muitas vezes, a natureza e a extensão das lesões. A
seguir, serão especificadas as substâncias e as células normalmente
presentes no sedimento urinário e as indicativas de patologias
renais.
3.7.1 Células
As células encontradas no sedimento urinário podem ser
provenientes de descamação do epitélio do trato urinário ou dos
elementos celulares do sangue (eritrócitos, linfócitos e neutrófilos).
Nas nefropatias, as células epiteliais se degeneram e são eliminadas
em grande número, particularmente quando há proteinúria intensa.
Além disso, na presença de proteinúria, ocorre a degeneração
gordurosa das células epiteliais, com a inclusão de partículas de
gordura no interior dessas células, as quais passam a ser chamadas
corpúsculos ovais.
Leucócitos e hemácias podem ser provenientes tanto dos rins como
de qualquer parte do trato urinário. É considerada normal a presença
de até 10 leucócitos e 3 hemácias por campo no sedimento urinário.
A hematúria pode ser transitória ou persistente. A primeira é
relativamente comum em pacientes jovens e pode ocorrer após
exercício ou relação sexual, além de poder indicar processos
infecciosos do trato urinário (cistite ou prostatite). Na hematúria
persistente, o número de hemácias (hematúria) pode indicar tanto
lesão glomerular (hematúria alta) quanto do trato urinário inferior
(hematúria baixa), e sugere-se complementar a investigação com a
pesquisa de dismorfismo eritrocitário. Hematúria inicial pode
indicar origem uretral; se terminal, indica origem do colo vesical ou
da próstata e a hematúria total é mais indicativa de origem vesical ou
no sistema excretor alto.
A hematúria persistente deve ser sempre
avaliada; entre as causas mais comuns estão
nefrolitíase, infecção urinária, hiperplasia
prostática benigna, câncer e doença
glomerular.
A distinção entre causas glomerulares e não glomerulares é o
primeiro passo na avaliação da hematúria inexplicada. Na hematúria
de origem glomerular, encontra-se grande número de hemácias
dismórficas (Figura 3.2), pois essas células têm sua forma alterada
ao passarem pela barreira glomerular; o mesmo não acontece na
forma baixa. Adicionalmente, na hematúria de origem glomerular, a
urina tem coloração amarronzada (ou cor de “Coca-Cola”) e não há
formação de coágulos. Essas características auxiliam na distinção da
hematúria de origem glomerular daquela de origem nas vias
urinárias baixas, de coloração vermelho-viva e com coágulos.
A presença de hematúria associada a proteinúria sugere doença
glomerular; já a de hematúria isolada pode ser encontrada em casos
de litíase, tumores e doença renal policística, mas pode, também,
estar presente em algumas doenças glomerulares, como nefropatia
por IgA, doença da membrana basal glomerular fina e síndrome de
Alport.
A leucocitúria (Figura 3.3) reflete infecção ou inflamação do trato
urinário, portanto, pode estar presente em quadros de infecção do
trato urinário, pielonefrite, glomerulonefrites, nefrite intersticial
aguda etc.
A presença de eosinófilos na urina tem sido
considerada marcador na nefrite intersticial
alérgica.
Outras células:
a) Tubulares renais (necrose tubular aguda, nefrite intersticial aguda);
b) Revestimento do excretor.
Figura 3.2 - Exame microscópico do sedimento urinário
Legenda: (A) hematúria não dismórfica e (B) hematúria dismórfica e acantócitos.
Figura 3.3 - Exame microscópico do sedimento urinário mostrando leucocitúria, que pode
estar presente em quadros de infecção do trato urinário ou inflamação do trato urinário
3.7.2 Cilindros
Os cilindros são formados no lúmen tubular, e vários fatores
favorecem sua formação, como estase de urina, baixo pH e maior
concentração urinária. São elementos do sedimento urinário de
grande importância na distinção entre nefropatia primária e doença
do trato urinário baixo, normalmente formados por uma matriz
proteica, na qual se podem aglutinar células e gotículas de gordura.
Principais tipos:
1. Hialinos: compostos principalmente por mucoproteína de Tamm-
Horsfall, sem inclusões (Figura 3.4 - A). Clinicamente, têm pouco
significado, podendo ser fisiológicos;
2. Leucocitários: compostos por mucoproteína de Tamm-Horsfall e
leucócitos (Figura 3.4 - B). Aparecem na inflamaçãointersticial,
pielonefrite e glomerulonefrite proliferativa;
3. Hemáticos: compostos por mucoproteína de Tamm-Horsfall e
hemácias (Figura 3.4 - C). A presença desse tipo no exame de
sedimento urinário é patognomônica de doença glomerular;
4. Celulares/epiteliais: compostos por mucoproteína de Tamm-
Horsfall e células epiteliais descamadas. A presença de cilindros
epiteliais renais é indicativa de lesão tubular como necrose tubular
aguda, nefrite intersticial aguda e glomerulonefrite proliferativa;
5. Granulosos: cilindros epiteliais com fragmentos de células que se
desintegraram (Figura 3.4 - D). Podem ser fisiológicos ou estar
associados a quadro de lesão tubular, como a necrose tubular aguda;
6. Céreos: cilindros muito largos, que refletem a fase final da
dissolução dos cilindros epiteliais. Estão associados a estase urinária e
ocorrem nos estágios finais da doença renal crônica;
7. Gordurosos: cilindros hialinos impregnados de gotículas de
gordura, também chamados corpos lipoides. Ocorrem em casos de
síndrome nefrótica.
Figura 3.4 - Sedimento urinário
Legenda: (A) cilindro hialino; (B) cilindro leucocitário; (C) cilindro hemático; (D) cilindro
granuloso.
A presença de hemácias dismórficas, cilindros
hemáticos, proteinúria e/ou lipidúria é sugestiva
de doença glomerular.
3.7.3 Cristais
Os cristais encontrados na urina I podem ser de diferentes
composições e significados. A presença de cristais de ácido úrico,
fosfato e oxalato de cálcio pode não ter significado diagnóstico, já
que essas substâncias podem cristalizar em decorrência de
alterações de pH e temperatura. No entanto, cristais de ácido úrico
podem estar presentes na insuficiência renal aguda por lise tumoral
pós-quimioterapia (Figura 3.5 - A), e cristais de oxalato de cálcio
podem sugerir intoxicação por etilenoglicol (Figura 3.5 - B).
Cristais de estruvita (fosfato amoníaco-magnesiano) são incomuns
e podem estar relacionados a litíase, associada a infecções por
bactérias produtoras de urease (Klebsiella, Proteus). Os cristais de
cistina também são incomuns, e a cistinúria deve ser investigada.
Figura 3.5 - Sedimento urinário
Legenda: (A) cristal de ácido úrico e (B) cristal de oxalato de cálcio. 
Fonte: Schira.
A urina I normal pode ser encontrada em insuficiência renal aguda
pré-renal ou por necrose tubular aguda, em obstruções do trato
urinário, em hipercalcemia, no mieloma múltiplo, em emergências
hipertensivas, na crise esclerodérmica renal, microangiopatias, na
doença ateroembólica, na poliarterite nodosa, na síndrome de lise
tumoral e na nefropatia aguda por fosfato. Em pacientes renais
crônicos, urina I normal pode indicar situações de baixo volume
circulante (insuficiência cardíaca), obstrução de trato urinário ou
nefrosclerose hipertensiva.
O exame de urina I alterado
significa somente infecção
urinária?
Com base nesse capítulo podemos notar que a alteração no
exame de urina I pode nos levantar a hipótese diagnóstica
de diversas patologias e não apenas a infecção; por isso, é
importante saber interpretar bem esse exame simples e
barato para que assim possamos continuar investigando as
alterações que foram inicialmente detectadas.
Quando tratar uma
infecção do trato urinário?
Como diferenciar uma
infecção do trato urinário
baixo de uma do trato
urinário alto?
4.1 DEFINIÇÃO
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é definida como uma resposta
inflamatória dos tecidos de qualquer parte do trato urinário à
invasão bacteriana ou, mais raramente, a outros agentes infecciosos,
como fungos e vírus.
A presença de patógenos na urina implica colonização, infecção ou
contaminação, pois se espera que esta seja estéril.
Pode ser sintomática ou assintomática e, em alguns casos, evoluir
com sepse e até morte, caso não seja tratada.
Bacteriúria assintomática é um termo muito utilizado e significa
isolamento de bactérias na urina, em contagens significativas,
porém sem sintomas locais ou sistêmicos.
Conforme o guideline da European Association of Urology (2019), a
bacteriúria assintomática é definida por 2 uroculturas positivas,
colhidas na sequência e contendo 100.000 Unidades Formadoras de
Colônias por mL (UFC/mL) da mesma cepa bacteriana (geralmente
apenas a espécie pode ser detectada, quando mais de uma espécie
está presente, temos que estar atentos com a possibilidade de
contaminação). Para as mulheres, consideram-se necessárias 2
amostras, enquanto para os homens, apenas 1 amostra é suficiente.
Em casos de urina cateterizada, é necessária apenas 1 amostra com
mais de 100 UFC/mL para ambos os sexos. Vale lembrar que a
bacteriúria assintomática é independente da leucocitúria, podendo
esta última estar presente ou não.
Em casos de ITU por S. saprophyticus ou Candida, o cut-o� (valor de
corte) de 10.000 UFC/mL é aceito.
A ITU é considerada a infecção bacteriana mais comum, porém sua
real incidência não é totalmente conhecida. Nos Estados Unidos,
estima-se que, anualmente, cause cerca de 7.000.000 consultas
ambulatoriais, 1.000.000 consultas de emergência e 100.000
hospitalizações, sendo a sua incidência 2 vezes maior entre
mulheres.
Dentre as infecções nosocomiais, a ITU é a
primeira em incidência, embora a mortalidade
das pneumonias nosocomiais seja maior.
Entre os homens, são incomuns até os 50 anos. Após essa idade,
pode ocorrer hiperplasia prostática, causando obstrução no fluxo
urinário, com aumento da incidência.
Além disso, algumas populações são especialmente suscetíveis à
ITU, incluindo crianças pequenas, mulheres grávidas, idosos,
pacientes com lesões medulares, usuários de sondas vesicais,
diabéticos e imunossuprimidos.
4.2 CONCEITOS
Diversos termos relacionados às ITUs, usados de forma muitas vezes
indevida, devem ser conhecidos para melhor caracterização das
infecções.
4.2.1 Bacteriúria
É anormal a presença de bactéria na urina, em qualquer quantidade.
Muitas vezes, é difícil diferenciar bacteriúria decorrente de infecção
ou contaminação. Assim, em 1956, foi introduzido, por Kass et al., o
termo bacteriúria significativa, ou seja, mais de 100.000
colônias/mL. Estudos recentes consideram infecção em mulheres
sintomáticas com contagem de 103 bactérias/mL, homens com
contagem de 105 bactérias/mL e pacientes com uso de cateteres
urinários com contagem de 102 bactérias/mL. Aproximadamente,
5% dos adultos jovens terão bacteriúria pelo menos 1 vez, e a
incidência aumenta com a idade, na taxa de 1 a 2% por década.
Desenvolve-se muito mais em mulheres com história de infecções
urinárias frequentes e, se não houver história de infecção
sintomática, há a tendência de, em poucos dias, desaparecer
espontaneamente. Contudo, em 52% das mulheres nas quais a
bacteriúria desaparece, haverá recorrência da bacteriúria
assintomática, algumas vezes sintomática, pelo menos 1 vez, nos
próximos 2 anos.
Quadro 4.1 - Definição de infecção do trato urinário – contagem de colônia com piúria
4.2.2 Bacteriúria assintomática
Como norma geral, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de
Urologia e segundo o guideline da European Association of Urology
(2019), pacientes idosos e com disfunções neurogênicas, diabéticos,
em uso de cateter vesical, transplantados ou antes de cirurgia
ortopédica não devem ser tratados com antibióticos, pois existe o
risco desnecessário de seleção de bactérias mais resistentes e da
interação alérgica às drogas, além dos custos dos tratamentos.
A bacteriúria assintomática deve ser tratada previamente a
manipulação cirúrgica do trato urinário e em gestantes.
Bacteriúria significativa em adultos:
a) ≥ 103 uropatógenos/mL no jato médio da urina em cistite aguda não
complicada em mulheres;
b) ≥ 104 uropatógenos/mL no jato médio em pielonefrite aguda não
complicada em mulheres;
c) ≥ 105 uropatógenos/mL no jato médio da urina em mulheres, ou ≥
104 uropatógenos/mL no jato médio da urina em homens (ou em urina
colhida diretamente por cateterismo em mulheres) com ITU
complicada;
d) Na amostra colhida por punção suprapúbica, qualquer contagem de
bactérias é relevante.
4.2.3 Infecção urináriarecorrente por reinfecção
Trata-se de infecção das vias urinárias causada por novos micro-
organismos em intervalos variáveis após a erradicação de infecção
prévia. É provável que 80% de todas as infecções recorrentes do trato
urinário sejam reinfecções, cujas causas ainda não estão
completamente esclarecidas. Porém, técnicas modernas de imagem
têm demonstrado estruturas celulares bacterianas chamadas
fímbrias ou pili, que são apêndices proteicos filamentosos e longos,
que se aderem às células uroteliais, como causa de reinfecção.
4.2.4 Infecção urinária recorrente por recidiva
Trata-se da infecção das vias urinárias causada pelo mesmo micro-
organismo durante ou após a conclusão do tratamento. Na infecção
recorrente por reinfecção, há um novo micro-organismo ou o
mesmo após erradicação da infecção prévia, e, na infecção
recorrente por recidiva, há o mesmo micro-organismo durante ou
após a conclusão do tratamento – a maior causa é a resistência a
antibiótico.
4.2.5 Piúria
A presença de leucócitos na urina, conhecida como piúria, não é
indicação absoluta de infecção urinária inespecífica.
É importante salientar que é muito comum a interpretação
equivocada de piúria como infecção urinária. Não se deve esquecer
que a presença de bactérias é importante para tal diagnóstico. Podem
causar piúria: tuberculose urinária, cálculos renais, vaginites,
vulvites, cistite química (uso de ciclofosfamida) e uretrites. Presença
de piúria não é indicação para tratamento.
4.2.6 Infecção urinária não complicada
Caracteriza-se por não apresentar alterações anatômicas ou doenças
associadas, sistêmicas ou locais (diabetes, cálculos), em mulheres
não gestantes e pré-menopausadas, bem como quando ocorre fora
do ambiente hospitalar. As ITUs não complicadas apresentam-se
como cistite e pielonefrite e comumente deixam poucas sequelas.
4.2.7 Infecção urinária complicada
A infecção urinária complicada é uma infecção em um indivíduo com
o trato urinário apresentando alguma alteração anatômica ou
patológica ou quando há infecções associadas ao uso de cateteres
urinários.
Podemos destacar alterações obstrutivas (hiperplasia prostática
benigna, tumores, corpos estranhos), anatomofuncionais (bexiga
neurogênica, rim espongiomedular, nefrocalcinose, cistos renais),
metabólicas (diabetes, insuficiência renal, transplante renal), uso de
cateter de demora ou mesmo infecções urinárias com origem
nosocomial e gestação.
# PERGUNTA AÍ
Na ITU, piúria e leucocitúria são sinônimos ou existe diferença
entre eles?
Normalmente nos casos de infecção do trato urinário os termos são
utilizados como sinônimos. Em pacientes verdadeiramente
infectados, um número significativo de leucócitos (> 10/µL ou
10.000/mL) geralmente deve estar presente. Dada a associação
muito alta entre infecção e piúria, a ausência de piúria na avaliação
microscópica pode sugerir colonização em vez de infecção quando
há bacteriúria (embora bacteriúria e piúria não signifiquem
necessariamente infecção, particularmente se não houver
sintomas).
4.3 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Desenvolvem-se mais frequentemente em mulheres, quando
uropatógenos da flora fecal colonizam o introito vaginal. Ao discutir
ITU, devem ser considerados fatores relacionados ao micro-
organismo e ao hospedeiro. Entre os fatores do micro-organismo,
estão a virulência e a resistência a antimicrobianos.
São categorias de alterações de exames de urina relacionadas à
presença de bactéria:
a) Bacteriúria assintomática;
b) ITU aguda (baixa) não complicada em mulheres;
c) Pielonefrite aguda não complicada;
d) ITU complicada e em homens;
e) ITU recorrente (profilaxia com antibiótico).
As infecções urinárias são causadas, principalmente, por germes Gram
negativos, sendo cerca de 85% pela bactéria Escherichia coli, cujos fatores
de virulência já foram amplamente estudados.
Considera-se vir de fonte intestinal, sendo o seu reservatório a
colonização do cólon. Infecções nosocomiais são causadas,
principalmente, por Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens,
que requerem tratamentos diferenciados. Cerca de 10% das infecções
urinárias sintomáticas do trato urinário inferior, em mulheres
sexualmente ativas, são causadas pelo Staphylococcus saprophyticus.
Outros agentes importantes são Enterococcus spp. e outros bacilos
Gram negativos, como Klebsiella, Proteus e Enterobacter, que têm
outros mecanismos de adesão epitelial. Os Proteus mirabilis são
importantes por produzirem urease, uma enzima que decompõe a
ureia, tornando a urina alcalina, o que favorece a precipitação de
fosfatos e a formação de cálculos de fosfato amoníaco-magnesiano
(estruvita).
Alguns fatores são importantes para o aparecimento de ITU. Dentre
os relacionados ao hospedeiro estão idade, fatores
comportamentais, Diabetes Mellitus (DM), lesão espinal,
cateterização vesical e gravidez.
4.3.1 Idade
Na população geriátrica, a apresentação clínica da ITU é
frequentemente atípica.
Há alta prevalência de bacteriúria assintomática, por isso uma
urocultura positiva não necessariamente requer tratamento.
A maioria dos estudos envolveu idosos institucionalizados e pode
não refletir o que ocorre com aqueles que vivem independentemente
na comunidade. O risco de ITU associa-se a dificuldade de controle
urinário (incontinência em mulheres e prostatismo em homens). O
uso de cateteres urinários e as alterações anatômicas ou funcionais
do trato urinário também são fatores de risco. A ITU aumenta a
prevalência de incontinência urinária em mulheres mais idosas e
também o risco de morte, significativamente.
A bacteriúria assintomática é comum e geralmente benigna,
afetando até 50% das mulheres e 30% dos homens em instituições, e
a sua frequência aumenta com a idade e com as comorbidades, sendo
que, entre idosos, a E. coli representa menos de 50% dos agentes de
ITU. Infecções polimicrobianas são frequentes.
4.3.2 Fatores comportamentais
Os fatores comportamentais associados a ITU são atividade sexual
(mulheres mais ativas sexualmente têm maior incidência) e uso de
espermicidas (que aumenta a colonização por E. coli). Não há
aumento de risco associado aos hábitos de micção ou higiene íntima.
Há, ainda, diferenças anatômicas que predispõem a ITU, como
menor distância entre a uretra e o ânus.
4.3.3 Diabetes mellitus
Bacteriúria assintomática e ITU sintomática são mais frequentes em
diabéticos do que em não diabéticos. É um fator de risco para
pielonefrite e subsequente queda da função renal em mulheres com
DM tipo 1. A presença de DM leva a maior risco de complicações,
incluindo apresentações raras de ITU, como cistite e pielonefrite
enfisematosa, abscesso, necrose papilar e pielonefrite
xantogranulomatosa.
Vários fatores no DM têm sido propostos como de risco: controle
glicêmico ruim, duração da doença, microangiopatia diabética,
disfunção leucocitária secundária a hiperglicemia e vaginite de
repetição. Além disso, parece haver maior prevalência de alterações
anatômicas e funcionais do trato urinário entre pacientes com DM.
Embora o agente etiológico mais comum seja E. coli, Klebsiella spp. e
Acinetobacter spp., os agentes estreptococos do grupo B e Candida
spp. são causas de ITU nesses pacientes.
4.3.4 Lesão espinal ou cateterização vesical
A ITU é muito frequente nesses casos e está relacionada à
mortalidade e morbidade importantes. Fatores que aumentam a
suscetibilidade são hiperdistensão da bexiga, dificuldade de micção e
litíase urinária.
4.3.5 Gravidez
Cerca de 4 a 10% das gestantes têm bacteriúria assintomática, e 1 a
4% desenvolvem cistite aguda. A pielonefrite aguda afeta 1 a 2% das
mulheres no final do segundo e no início do terceiro trimestre. As
implicações de ITU durante a gravidez são aumento do risco de
pielonefrite, parto prematuro e mortalidade fetal. Se não tratada, a
bacteriúria assintomática pode evoluir para pielonefrite. É possível
que, em gestantes, manifeste-se apenas com sintomas de trato
urinário baixo. A bacteriúria assintomática deve sempre ser tratada
em gestantes.
4.4 CLASSIFICAÇÃO
As ITUs podem ser