ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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1. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
Cada membro da equipe de enfermagem deve utilizar atitudes e 
habilidades que permitam um desempenho eficiente de suas ações. 
A observação leva o indivíduo a perceber situações e problemas, 
procurando resolvê-los; ela é a base da boa enfermagem que se utiliza deste 
instrumento para relatar e registrar o que está acontecendo. 
O médico, para fazer o diagnóstico correto e para prescrever, depende 
da observação lúcida e exata, feita pela enfermagem. Os dados na 
observação podem constituir-se no fator entre a vida e a morte. 
Observação é definida como o ato, hábito ou poder de ver, notar, 
perceber; é a faculdade de observar, é prestar atenção para aprender alguma 
coisa, é examinar, contemplar e notar algo através da atenção dirigida. 
É o registro feito pela equipe de enfermagem no prontuário do cliente 
referente às condições bio-psico-sócio-espirituais e todos os fatos ocorridos, 
permitindo a continuidade dos cuidados relatando: 
▪ Assistência prestada; 
▪ Justificativa de exame ou procedimento não realizado; 
▪ Exames realizados; 
▪ Reação do cliente frente aos tratamentos e exames; 
1.1 O QUE É UMA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM? 
É uma comunicação escrita, referente ao cliente, dos procedimentos e 
observações realizadas durante o período em que o paciente permanecer 
hospitalizado. 
A enfermagem é em grande parte uma arte de observação, como, por 
exemplo: ao realizarmos ou ajudarmos o paciente na higiene oral, podemos 
observar os seus hábitos de limpeza, a integridade dentária, o uso de prótese, 
a coloração e integridade das mucosas, o hálito, a língua, a deglutição, os 
conhecimentos de higiene, e etc., logo contribuindo para uma melhor 
evolução do tratamento e descoberta de outras patologias ou com o 
planejamento de ações curativas ou preventivas a favor do paciente. Assim, 
o mais importante não é "Notar" e sim "Anotar" as observações. 
Registro reveste-se de significado legal, além de assegurar o padrão 
técnico e de configurar as relações éticas em seu espectro de ação, nos 
diversos impressos que compõe o Prontuário e nos diversos Instrumentos de 
Registro de Enfermagem (Livro de Relatório 
Geral, Livro de Ordens e Ocorrências, Protocolo, Censo, Estatística, 
Plano Terapêutico, Balanço Hídrico, dentre outros) 
Segundo Daniel (1972), informações não registradas são informações 
perdidas. Nightingale (1859) já dizia em “Notes on Nursing”, que era 
essencial que os fatos observados pelas enfermeiras fossem relatados ao 
médico de forma precisa e correta. 
1.1.1 FINALIDADES 
Possui função comunicativa a um leitor, ou seja, tornar presente uma 
determinada situação para um outro indivíduo que não a viveu. Podemos 
dizer que a anotação de enfermagem é: 
▪ Um documento legal, que fica arquivado no hospital; logo serve como 
prova, em caso de auditoria e como registro, em caso de óbito de um 
paciente; 
▪ Em circunstâncias ético-legais, as anotações oferecem respaldo a quem as 
executa; 
▪ É um material de apoio à pesquisa e a programas de saúde, facilita a 
formação de um banco de informações que pode viabilizar a avaliação da 
qualidade e da eficiência da assistência prestada ao paciente pela equipe 
de enfermagem; 
▪ Um meio de comunicação, relatando por escrito as observações do 
paciente; 
▪ Um instrumento de ensino: o registro da história do paciente, orientação 
médica e resposta às terapias, é um excelente recurso para o ensino e 
comunicação entre profissionais de enfermagem, médicos, nutricionistas, 
assistentes sociais e membros de outras áreas de saúde, sobre pacientes 
com problemas semelhantes; 
▪ Uma avaliação, pois contribui com informações para o diagnóstico, 
tratamento, e identificação de problemas do paciente para médicos e 
enfermagem, controlando e avaliando a assistência prestada quanto à 
qualidade e continuidade; 
▪ Um referencial para realizar o plano de cuidados. 
Deste modo a ausência de anotações ou mesmo a existência de 
anotações incompletas podem prejudicar tanto o cliente quanto a equipe de 
enfermagem, os trabalhos e a própria pessoa que prestou o cuidado. 
1.2 O CONTEÚDO DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E A OBSERVAÇÃO 
A enfermagem pratica a observação formulando e respondendo as 
seguintes perguntas: 
1. Quem observar? 
Todos os indivíduos carentes da assistência de enfermagem. 
2. Para que observar? 
Para identificar problemas e suas necessidades afetadas. 
3. Onde observar? 
Em todas as circunstâncias das atividades profissionais. 
4. Quando observar? 
Sempre. 
5. O que observar? 
▪ Sinais subjetivos: aquele que é descrito pelo paciente (refere) não podendo 
ser visto ou sentido por outros; 
▪ Sintomas objetivos: é a manifestação perceptível no organismo que indica 
alteração física ou mental. 
6. Como observar? 
Os tipos de observações podem ser desenvolvidos da seguinte maneira: 
▪ Direta: quando o observador encontra-se frente ao fato a ser observado; 
▪ Indireta: quando os conhecimentos sobre os fatos chegam ao observador, 
mesmo que este não se encontre presente; 
▪ Sistematizada: quando um roteiro de observação é seguido; 
▪ Casual: quando a observação é informal, ocasional, feita ao acaso e 
quando não há roteiro pré-estabelecido para ser seguido. 
Essencialmente a anotação de enfermagem deve conter os aspectos 
relevantes à continuação do tratamento ao paciente, o conceito qualidade 
está intimamente ligado ao teor de verdade; uma boa anotação é 
necessariamente uma anotação verdadeira. 
Profissionais experientes, mas com repertórios pobres de conhecimento 
de enfermagem, não são capazes de produzir anotações cujo nível de 
exigência seja superior aos referidos repertórios. É preciso estar atento para 
a circunstância de que fracos desempenhos em anotações não serão 
necessariamente indicadores de falta de informação sobre o conteúdo de 
análise, podendo ser reflexo de algo mais geral como conhecimentos 
insuficientes de enfermagem. 
MÉTODOS MAIS USADOS NAS OBSERVAÇÕES 
▪ Inspeção: é a observação visual; 
▪ Palpação: é a arte de sentir com os dedos; 
▪ Percussão: é a ausculta, são processos de exames que dependem da 
produção de sons. 
CONDIÇÕES QUE FAVORECEM A OBSERVAÇÃO 
▪ Demonstrar interesse e respeito às pessoas observadas; 
▪ Ouvir atentamente, dar oportunidade e liberdade para a pessoa se 
expressar; 
▪ Usar atitudes de firmeza com bondade e apoio; 
▪ Procurar compreender sem entrar na intimidade do indivíduo; 
▪ Demonstrar aceitação do indivíduo em seu modo de ser; 
▪ Ser expressivo ao se comunicar; 
▪ Relacionar os fatos com os sintomas. 
CONDIÇÕES QUE PREJUDICAM A OBSERVAÇÃO 
▪ A observação pode ser alterada pela influência do estado de mente e 
sistema referencial e de valores de equipe de enfermagem. Ex: se estou 
feliz... O mundo parece lindo e favorável; se estou triste... Tudo poderá 
parecer difícil e deprimente; 
▪ Não devemos misturar assuntos particulares com o trabalho; 
▪ O uso de termos subjetivos (de interpretação pessoal) na avaliação da 
observação deve ser evitado; termos, assim como: isto é bom, isto é mal, 
isto é errado, eu não concordo, deve fazer assim, isto é melhor, este é 
mais bonito, você fica feio quando chora, que coisa feia fazer assim, dentre 
outros; 
▪ Evitar frases, atitudes e manobras que consciente ou inconscientemente 
induzam o paciente a dizer ou fazer o que a enfermagem deseja, deve ser 
evitado. Ex: o senhor passou bem a noite? Por que o senhor está se 
queixando? Este tratamento não dói nada. 
REGRAS GERAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM EM PRONTUÁRIOS 
▪ Utilizar impresso próprio da instituição; 
▪ Observar a identidade do paciente; 
▪ Completar cabeçalho, usando caneta de cor azul; 
▪ Colocar data e horário da anotação; 
▪ Considerar os aspectos legais das anotações evitando: 
- não rasurar; 
- não deixar linhas em branco entre duas anotações; 
- colocar nome das pessoas cientes ou avisadas dos fatos; 
- o que não for possível visualizar anotar refere ou "SIC"; 
- observarque a letra seja legível; 
- anotar nome e função ao final e não rubricar. 
- colocar o nº. do COREN 
▪ Descrever todas as observações, fatos e cuidados relacionados com o 
paciente: 
- usar termos corretos, concisos e objetivos, àquilo que foi visualizado ou sentido 
e não de interpretação pessoal; 
- usar linguagem clara; 
- considerar o segredo profissional; 
- evitar abreviaturas que impeçam a compreensão; 
- nunca anotar medicamentos ou tratamento feitos por outras pessoas. 
▪ Salientar os pontos ou detalhes mais importantes. 
As anotações de enfermagem devem ser escritas no prontuário do 
paciente abordando os aspectos bio-psico-sócio-espirituais. Deste modo as 
anotações referentes aos aspectos: 
▪ Biológico: deverão conter informações sobre alimentação, sono e repouso, 
eliminações, sinais e sintomas; 
▪ Psicológico: incluem as alterações do estado de humor, tais como alegria, 
tristeza, disposição, irritabilidade, apatia, agressividade; 
▪ Social: anotações quanto ao relacionamento com outros pacientes e com 
a equipe de saúde, quanto à participação em atividades recreativas 
oferecidas no hospital, quanto ao seu comportamento antes, durante e 
após a execução de procedimentos, quanto às visitas de parentes e amigos 
e às preocupações excessivas com a família. 
▪ Espiritual: registrar as preocupações excessivas com o tratamento, o modo 
de morrer, as atividades religiosas das quais o paciente tenha participado 
ou pretendido participar, leituras e orações realizadas, visitas religiosas 
que tenha recebido, solicitação da presença de líder religioso (padre, 
pastor, guia espiritual 
1.3 ROTEIRO PARA ANOTAÇÕES E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
A anotação de enfermagem deve seguir o exame cefalo-podálico, que 
significa anotar progressivamente, partindo da cabeça em direção aos pés. 
EXEMPLO DO ROTEIRO DE OBSERVAÇÕES 
ONDE OBSERVAR? O QUE OBSERVAR? 
Nível de consciência Acordado, sonolento 
Expressão e raciocínio Confusa, perda de memória 
Expressão afetiva Agressividade, ansiedade 
Cabeça Tamanho, conformação 
Couro cabeludo Erupções, seborréia, equimose 
Cabelos Ressecados, crespos, penteados 
Olhos e pálpebras / distúrbio Cor, pupilas, miose, midríase, lentes / vertigem 
Ouvidos Tamanho, edema 
Nariz Deformidades, obstruções 
Lábios Pálidos, cianóticos 
Boca, mucosa, língua Edema, dor, ulcerações, ressecadas, rachadas 
Dentes Integridade, higiene, próteses 
Garganta / sede / apetite Inflamada, placas brancas / polidipsia / 
Face Cianose, icterícia 
Voz e fala Grave, aguda, rouquidão 
Vômitos Freqüência, regurgitação 
Pescoço Nódulos, contraturas 
Pele / temperatura Elasticidade, vascularidade / calafrios, 
Tórax Pele, deformidades 
Seios e axilas / transpiração Tamanho, deformidades / moderada, abundante 
Extremidades superiores Atividade motora 
Costas Deformidades da coluna ou tronco 
Abdômen Distendido, globoso, ascítico 
Extremidades inferiores Marcha, varicosidade 
Musculatura Tensão, pressão, contraturas 
Dor Duração e tipo 
Urina Quantidade e aspecto 
Defecação Freqüência, consistência 
Ânus Edema, fissuras 
ANÁLISE DO PESSOAL DE ENFERMAGEM 
Muitas vezes a ansiedade e interesses próprios impedem que a 
enfermagem seja capaz de analisar os seus sentimentos objetivamente. 
Frequentemente a enfermagem projeta ao paciente o seu cansaço, ira e 
descontentamento com os outros membros da equipe de saúde. Isso é 
projetado por meio de palavras impacientes, atitudes e movimentos bruscos, 
negligência ao atender a campainha e até mesmo descuido na execução de 
técnicas. 
1.4 TIPOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
▪ Admissão; 
▪ Diária; 
▪ Intercorrência; 
▪ Transferência de unidade; 
▪ Transferência hospitalar; 
▪ Encaminhamento para exames ou c.c.; 
▪ Retorno de exames ou c.c.; 
▪ Procedimentos; 
▪ Alta; 
▪ Óbito. 
ADMISSÃO 
É a entrada do paciente no hospital; tem como objetivo a integração do 
cliente à unidade, logo é função da enfermagem recebê-lo com cordialidade 
e atenção. Sua primeira impressão irá inspirar-lhe confiança no tratamento e 
na equipe de saúde, o que contribuirá, assim, para sua recuperação mais 
rápida. É neste momento que ele deve ser informado sobre as rotinas do 
hospital (banhos, refeições, horários de visitas, uso da campainha, dentre 
outros). O que anotar: 
▪ Data e horário; 
▪ Procedência; 
▪ Meio de locomoção; 
▪ Acompanhado ou sozinho; 
▪ Finalidade da internação; 
▪ Estado geral; 
▪ Alergias; 
▪ Patologias; 
▪ Medicamento. 
DIÁRIA 
É a anotação feita por períodos, observando as regras e os cuidados 
prestados individualmente a cada cliente. Toda anotação deve começar com 
o horário; 
INTERCORRÊNCIA 
É a anotação realizada a qualquer hora, porém no momento da 
intercorrência, relatando o ocorrido e as medidas realizadas para resolução 
da mesma: 
▪ Deve ser feita pelo profissional que presenciou o incidente; 
▪ Descrever o ocorrido em termos concisos e objetivos; 
▪ Não interpretar ou tentar explicar a causa do incidente; 
▪ Descrever objetivamente as condições do paciente quando o incidente foi 
descoberto. 
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE 
É quando o paciente for locomovido para outra unidade. O que anotar: 
▪ Hora; 
▪ Local de destino; 
▪ Transporte; 
▪ Estado geral; 
▪ Queixas. 
TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR 
É quando o paciente será submetido a um exame ou tratamento, na qual 
sua permanência em outro serviço não ultrapasse 24 horas. Realizar a 
anotação igual a anterior, acrescentando o motivo da transferência. 
ENCAMINHAMENTO E RETORNO DE EXAME OU CC 
Quando o paciente sai da unidade para realizar um exame ou uma 
cirurgia. 
PROCEDIMENTO 
Quando o paciente é submetido a um procedimento específico, durante 
as 24 horas. 
ALTA 
Realizada quando o paciente deixa o hospital por ordem médica assinada 
por ele; ou por vontade do próprio cliente - a pedido. O que anotar: 
▪ Hora; 
▪ Estado geral; 
▪ Acompanhado; 
▪ Orientações prestadas. 
ÓBITO 
Anotar horário (a mesma da constatação feita pelo médico), as medidas 
tomadas e procedimentos realizados. 
1.5 DIRETRIZES A SEREM SEGUIDAS NAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
▪ Precisão; 
▪ Concisão; 
▪ Eficácia; 
▪ Atualização; 
▪ Organização; 
▪ Confidencialidade. 
CONCLUSÃO 
Nos dias atuais a diferença é que o cliente está consciente, pois não 
aceita resignado e passivamente qualquer ocorrência que cause dano físico 
ou pessoal, busca esclarecimentos e, além disto, os incidentes são mais 
divulgados. 
Provado a culpa de um tratamento realizado tecnicamente incorreto, cabe ao 
profissional ou à instituição provar o contrário, segundo o código de defesa do 
consumidor. O profissional querendo ou não assumirá a responsabilidade da assistência 
prestada ao cliente. 
	1. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
	1.1 O que é uma anotação de enfermagem?
	1.1.1 Finalidades
	1.2 O conteúdo da anotação de enfermagem e a observação
	1.3 Roteiro para anotações e evolução de enfermagem
	1.4 Tipos de anotações de enfermagem
	1.5 Diretrizes a serem seguidas nas anotações de enfermagem