manejo de vias aereas

Prévia do material em texto

ANESTESIOLOGIA 
 
PAULO CORDEIRO 
 
MANEJO DE V.A. 2020 
 
 MANEJO DE VIAS AÉREAS 
 
 
 
 
A anatomia é importante para saber como atuar no manejo das vias aéreas, composta por: 
• Língua; 
• Palato duro; 
• Palato mole; 
• Amigdala; 
• Epiglote; 
• Prega bocal; 
• Traqueia; 
• Valécula onde coloca o 
larisgoscopio, deixando 
os palatos livres
E pelo corte sargital é possível visualizar : 
• Coanas; 
• Base da língua; 
• Úvula; 
• Epiglote; 
• Traqueia posterior. 
Sabendo a anatomia é possível saber a forma correta de inserir o laringoscópio e o tubo orotraqueal, isto é será 
observado: 
• Lamina curva, posicionada antes da epiglote, 
• Lamina reta atinge a epiglote. 
• As cordas vocais fechadas (paciente tenso), abertas (paciente relaxado) 
 
A traqueia vai da cricoide até a carina, sendo um tubo cartilaginoso, com o brônquio direito mais angulado que o 
esquerdo. 
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
Anamnese: direcionada. Procurar sinais e sintomas que são sugestivos de anormalidades, como rouquidão e 
respiração curta. Informações como cirurgias prévias, trauma de via aérea. Experiências anestésicas anteriores. 
Exame físico: avaliar a presença de : 
1. Micrognatismo : Fenda palatina ou palato longo ou arqueado 
2. Dentes protusos, frouxos, próteses dentárias, pacientes “1001” tornam a intubação difícil 
3. Barba atrapalha na ventilação com máscara principalmente, porque deixa vazar o ar. 
4. Abertura da boca - para uma boa intubação, deve ter abertura de boca mínima de 3 dedos e avaliar o estado 
geral da dentição do paciente e também o tamanho da língua (macroglossia). 
5. Mobilidade da coluna cervical 
6. Nariz: se há desvio de septo (porque vai dificuldade na passagem do tubo) se tem ventilação adequada (se 
tiver obstrução nasal, vai dificultar a ventilação com máscara – porque precisa deixar a boca fechada e o 
único local de passagem do ar, deve ser o nariz) 
7. Pescoço: avaliar a distância tireomentoniana – deve ter no mínimo 3-4 dedos (que equivale a 6 cm). 
Distância esterno-mento de 12 cm. 
 
1806 1829 1832 1838 1844 1854 1852 1897 1910 
Bozzini 
espéculo e 
um espelho 
refletor 
 
Babington 
Glotoscópio 
 
Bennatti 
espéculo 
de dois 
tubos. 
Baumes 
espelho 
talhado na 
moeda. 
 
Avery 
espelho 
frontal + 
espelho na 
ponta. 
espelho. 
Avery 
espelho 
frontal que 
no seu 
extremo 
tem outro 
espelho. 
 
 
Manuel Garcia 
espelho laríngeo 
(laringoscopia 
indireta) 
 
 
La
ri
n
go
sc
o
p
ia
 
d
ir
e
ta
 
 
primeiras 
infor. sobre 
a La. direta 
(sem 
espelho) 
 
Killian La. à 
luz elétrica. 
Burnings e 
Jackson 
difundiram. 
Chavalier- 
Jackson 
pai da 
laringoscopia 
l l l l l l l l l l 
 
 
DENTES: Nos pacientes com dentes incisivos longos, a lâmina do 
laringoscópio tende a entrar em direção cefálica, dificultando a 
laringoscopia. 
 
PALATO: A conformação do palato não deve ser excessivamente 
estreita ou ogival. Um palato estreito reduz o volume da orofaringe 
(menos espaço para lâmina e tubo traqueal). 
 
 
 
Articulação têmporo-mandibular: Em perfil, fazer uma protusão voluntária 
da mandíbula. Os dentes mandibulares devem ultrapassar a linha dos dentes 
maxilares. Esta manobra indica o quanto de deslocamento anterior da 
mandíbula seria possível durante a laringoscopia. 
 
 
 
 
 
 
• Mobilidade: O movimento ideal de flexão do pescoço sobre o tórax é de 35° e o de extensão da cabeça 
sobre o pescoço de 80°. Esse grau de flexão determina a capacidade em assumir a posição olfativa. 
• O comprimento e largura do pescoço são avaliações subjetivas. O pescoço curto ou “grosso” dificulta o 
alinhamento dos eixos durante a laringoscopia. avaliar também o desvio da traquéia ou presença de cicatriz 
(queimadura, radioterapia ou cir. anterior) no pescoço e também para localizar a membrana cricotireóidea. 
 
Distância tireo-mentoniana: a distância do mento à borda superior da cartilagem 
tireóide. 
Se com a cabeça do paciente totalmente estendida, a distância tireo-mentoniana 
for menor que 6,0 cm provavelmente a intubação será mais trabalhosa, uma vez 
que nesta situação, a laringe se encontra mais anteriorizada, o que dificulta sua 
visualização. 
 
 
Palpação do espaço mandibular para verificar sua complacência. 
 
Avaliação pré anestésica das VA, parâmetros e achados não desejáveis 
 (adaptada de Praticeguidelines for themanangemetofthedifficultairway, 2013 ) 
PARÂMETROS ACHADOS NÃO DESEJÁVEIS 
Comprimento dos incisivos superior Relativamente longos 
Relação entre incisivos maxilares durante o 
fechamento normal da mandíbula 
Arcada superior protusa(incisivos maxilares 
anteriores aos mandibulares) 
Relação entre incisivos maxilares e mandibulares 
durante protusão voluntária da mandíbula 
Os incisivos mandibulares não ultrapassem os 
incisivos maxilares 
Distância inter-incisivos Menor que 3 cm 
Visibilidade da úvula Não visível quando a língua é protraída com o 
paciente sentado ex: mallampati de 3 e 4 
Conformação do palato Excessivamente arqueado ou muito estreito 
Complacência do espaço mandibular Endurecido, ocupado por massa, ou não elástico 
Distância tireo-mentoniana Menor que 6cm ouo largura de 3 dedos médios 
Comprimento do pescoço Curto 
Largura do pescoço Grosso 
Mobilidade da cabeça e pescoço Limitação da extensão da cabeça ou flexão do 
pescoço. 
 
ÍNDICE DE MALLAMPATI 
• Classe I – Palato mole, úvula e pilares visíveis 
• Classe II – Palato mole e úvula visíveis 
• Classe III – palato mole e base da úvula visíveis 
• Classe IV – palato mole totalmente não visível 
• Classe ZERO – visualizo qualquer parte da epiglote, a 
incidência é de 1,18% visualizando apenas em mulheres. 
OBS: nas crianças observar o tamanho das amigdalas que, se 
aumentadas (grau III/IV) pode dificultar a introdução da cânula de 
Guedel. 
ESCALA DE CORMARK E LEHANE 
• Grau I: vejo toda abertura da laringe 
• Grau II: vejo somente a comissura posterior 
• Grau III: vejo somente a epiglote 
• Grau IV: vejo somente o palato mole. É até difícil entubar com o Bougie. 
Nas situações eletivas eu consigo fazer uma avaliação minuciosa, planejar 
precocemente a anestesia. Já numa emergência não é necessário. 
 
 
 
 
Algoritmo: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
1. Elevação do mento – realizar manobra de Chin Lift (posição olfativa). Paciente politraumatizado não posso 
fazer essa manobra pelo risco de ter acometimento cervical, e acabar completando uma lesão de medula. 
Faz jaw trust, tração da mandíbula sem extensão da cabeça. 
2. Cânula orofaríngea: ela é colocada ao contrário, até tocar o palato duro→vira a cânula→ palato mole e vai 
deslizando a língua→ insufla. O tamanho adequado é da rima labial até o lobo da orelha. Serve para evitar 
queda da base da língua. 
3. Cânula nasofaríngea: precisa ter dois cm a mais do que a orofaríngea. Precisa estar bem lubrificada para não 
lesionar a mucosa do paciente. Deve entrar reto no nariz (e não fazer a curvatura “natural”). Também serve 
para segurar a base da língua. 
4. Combitube tubo que é duplo, mas pode ir para a traqueia e também para o esôfago. Escolho uma das vias e 
ventilo o paciente →se tiver na traqueia, vedo o outro orifício. Mas caso esteja no esôfago, veda e ventila 
pelo outro, que está na traqueia. 
5. Cricotireostomia: 2-3º anel traqueal é o ideal. 
Obs após intubar deve sempre auscultar ! 
VIA AÉREA DEFINITIVA é a Intubação orotraqueal, cricotireostomia. 
• Indicações: pacientes submetidos à anestesia geral; paciente crítico por doença multissistêmica ou injuria; 
PCR;falha em proteger a via aérea de aspiração; oxigenação ou ventilação inadequada; obstrução existente 
ou previsível (ex. fratura de mandíbula, paciente que aspirou chamas); Glasgow <9. 
• Contra-indicações: paciente com transecção parcial da traqueia, pois a IOT pode causar transecção 
completa; injúria instável de coluna cervical (relativa) IOT em estabilização em linha da coluna cervical se 
faz obrigatória neste caso. Necessidade de ventilação: apneia, movimento respiratório inadequado, TCE 
grave com paciente em hiperventilação. 
• Quando ventila: paciente em apneia,hiperventilação ex: TCE 
• Tipos: entubação orotraqueal, nasotraqueal e cricotireoidostomia cirúrgica. 
 
 
3 
2 
1 LARINGOSCOPIA Dificuldade desconhecida Chamar ajuda Ventila 
Não ventila 
oxigênio 
Dispositivos 
extragloticos 
LARINGOSCOPIA Já sabe que é uma 
intubação difícil 
Chamar ajuda 
BODERLINE 
SEVERE 
Ventila 
Pcte coopera Intubação 
acordado 
Pcte não coopera 
Intubação com 
fibroscopia e 
anestesia 
cirurgia 
Após 3/4 tentativa 
de LARINGOSCOPIA 
Intubou 
Não Intubou Mascara 
ventilatória 
cirurgia 
Ventilação 
sem sucesso Mascara 
laríngea 
Intubou Cirurgia 
imediata 
Ventilação 
sem sucesso 
Acesso traqueal 
cricostomia 
Cirurgia imediata 
ELETIVA 
Preparo: 
1. Pré-oxigenação 
2. Monitorização com oximetria de pulso e capnografia 
3. Medicação: analgesia, hipnose e relaxamento muscular (qualquer bloqueador neuromuscular – vai depender 
das condições clinicas do paciente) 
4. A cabeça do paciente deve estar ao nível do apêndice xifoide do anestesiologista 
5. No adulto deve-se utilizar coxim sob occipital (e não no pescoço) 
6. Posição olfativa(chin linft): para aproximar os eixos + colocar coxim. Após introduzir, devo primeiro ausculta 
o estômago, depois os ápices pulmonares (D-E) para ver se teve intubação seletiva. 
EMERGÊNCIA 
Como reconhecer o problema? 
a) Olhe: agitação, torpor, cianose, tiragem (dificuldade respiratória) 
b) Escute: roncos, ruídos, estridor e gorgolejo( parece que está afogando em algum liquido ) 
c) Palpe: traqueia em posição anatômica (dependendo do tipo de trauma 
também) 
TÉCNICA DE INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA: 
NA EMERGENCIA NÃO VENTILA !! 
1. Preparar material para via aérea cirúrgica (crico) 
2. Pré-oxigenação com O2 100% (não é ventilar!) 
3. Comprimir cartilagem cricoide contra o esôfago (manobra de Selick) fazer ate insuflar o balão. Impede o 
regurgitamento. 
4. Ate 6 min de apneia é normal 
5. Insuflar o balão e confirmar posição com ausculta (ausculta epigástrica→ ápices pulmonares→ base 
pulmonar). Interromper a manobra de Selick 
6. Succinilcolina 1-2 mg/kg EV (pode ser feito ate 2 vezes pois libera potássio podendo desencadear uma ASP, 
principalmente em idosos e cardiopatas) 
7. Obtido relaxamento → intubar o paciente 
8. Ventilar 
 
NOVAS ESTRATEGIAS 
• LÂMINA ARTICULADA 
Ajuda para levantar a epiglote sendo muito útil no mallanphati 3 
• MASCARAS LARIGEA 
• ESTILETE ÓPTICOS 
• BOUGIE 
• FIBROSCOPIA ÓPTICA 
padrão-ouro, porém é muito caro. 
Feito de nylon 2x o tamanho do tubo 
Técnica de “sildegon”