Sepse

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Sepse 
Sepse é uma situação em que há a síndrome de resposta 
inflamatória sistêmica causada por uma infecção 
bacteriana, viral, fúngica ou parasitária. 
Taxa de letalidade 
Sepse: 33,9% 
Sepse grave: 46,9% 
Choque séptico: 52,2% 
Com o SEPSIS-3 surgiram novas definições de sepse 
choque séptico: 
Sepse: Disfunção orgânica com risco de vida, causada por 
uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção 
(definida como um score SOFA ≥2 pontos) 
Choque séptico: Sepse associada à persistência de 
hipotensão, necessitando de vasopressores para manter 
PAM ≥ 65mmHg e com um nível de lactato sérico >2mmol/L 
apesar da reposição volêmica adequada. 
Fisiopatologia 
A sepse começa pelo reconhecimento do agente etiológico, 
ou seja, de seus antígenos expressos (PMRP - padrões 
moleculares relacionados aos patógenos). Dentre os 
principais estão os LPS das bactérias gram-negativas. 
essas moléculas se ligam aos receptores CD14 e TLR4 que 
ficam na superfície de monócitos, macrófagos, células 
dendríticas e neutrófilos. 
Após essa fase de reconhecimento, há a ativação celular e 
a produção de citocinas. A ligação dos PMRP aos 
receptores TLR4 leva a ativação da cascata de sinalização 
intracelular, com a participação das proteínas intracelulares 
NOD e MyD88. A MyD88 interage com a enzima IRAK, que 
leva à ativação das quinases IkKa e IkKB, que ativam 
fatores de transcrição responsáveis pela ativação de genes 
de citocinas, como o NF-KB. 
Com isso, há a produção de várias citocinas pró-
inflamatórias, como IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-∂ e 
TNF-ß. Porém, citocinas anti-inflamatórias também são 
produzidas, como a IL-4, IL-5, IL-10, IL-11 e IL-13, fazendo 
com que haja maior chance de sobrevivência. 
O TNF-∂ estimula os leucócitos e as células endoteliais a 
liberarem outras citocinas e a expressar moléculas de 
adesão e a aumentar o turnover de ácido aracdônico. Além 
d isso, e le age junto com a IL-1 , causando o 
desenvolvimento de um estado pró-coagulante pela inibição 
da trombomodulina, além de gerar aumento da 
permeabilidade vascular, diminuição da resistência vascular 
periférica e inotropismo negativo. 
O sistema complemento também é ativado, havendo assim 
liberação de C3a e C4a, os quais levam a vasodilatação, 
aumento da permeabilidade vascular, potencialização da 
agregação plaquetária e ativação/agregação de neutrófilos, 
e tudo isso contribui para o choque séptico. 
As endotoxinas bacterianas também levam à liberação de 
calicreína, cininogênio e bradicinina (que é um potente 
vasodilatador), além da ativação do fator XII, o qual ativa a 
via intrínseca da coagulação, causando a coagulação 
intravascular disseminada (CID). Há também a inibição dos 
fatores anticoagulantes endógenos (anti-trombina II, 
proteína C, proteína S e o TFPI) 
CID: 
- ativação intravascular da coagulação 
- formação e deposição de fibrina na microvasculatura 
- consumo de plaquetas 
- alterações na fibrinólise 
A CID causa então a obstrução do fluxo sanguíneo, 
gerando a má perfusão dos tecidos (que já estava agravada 
pela hipotensão) e falência de órgãos e sistemas. Além 
disso, o consumo de fibrina e de plaquetas (devido à 
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ativação intravascular da coagulação) pode desencadear 
hemorragias graves, complicando ainda mais este 
panorama. 
O óxido nítrico também é liberado, causando mais 
vasodilatação. 
Com tudo isso, ocorre a lesão endotelial disseminada, com 
extravasamento de fluidos, edema intersticial e hipovolemia, 
distúrbios da coagulação (que diminuem o suprimento 
sanguíneo pela obstrução), e ainda há um aumento na 
liberação de hormônios contra-insulínicos (glucagon, 
corticosteróides, catecolaminas e GH), resultando em 
hipermetabolismo, com aumento da glicogenólise e da 
gliconeogênese hepática, aumento da lipólise e do 
catabolismo proteico muscular, intestinal e do tecido 
conjuntivo. Tudo isso leva à hipóxia tissular, acidose lática 
(a hiperlactatemia é associada com a gravidade da doença), 
e morte celular. 
Quadro clínico 
A sepse se caracteriza pela presença de sinais de resposta 
inflamatória e aquelas manifestações associadas ao foco 
infeccioso em questão. Na sepse grave há também os 
sinais de disfunção orgânica, com manifestações clínicas 
decorrentes dos órgãos em disfunção. 
Há então: 
Hipotensão 
Taquicardia (reflexa à redução da resistência vascular, pra 
garantir o débito cardíaco) 
Taquipnéia (pelo aumento da produção de CO2, pelo 
estímulo direto do centro respiratório por citocinas ou pela 
insuficiência respiratória por causa da hipoxemia). 
Diagnóstico 
O diagnóstico é sugerido pelos achados clínicos e 
laboratoriais e depois é confirmado pelo isolamento do 
agente etiológico (cultura). 
Métodos de imagem (radiografia, ultrassonografia, 
cocardigrama, tomografia computadorizada e ressonância 
magnética) podem ser úteis, não só para o diagnóstico, mas 
também para a avaliação evolutiva. 
Marcadores laboratoriais: nenhum exame laboratorial 
permite o diagnóstico apropriado de sepse. Apesar de 
também serem limitados na capacidade de fazer essa 
diferenciação, alguns achados clínicos e laboratoriais 
podem ser úteis, como edema periférico ou balanço hídrico 
muito positivo, sugerindo aumento de permeabilidade 
capilar, níveis aumentados de lactato, níveis aumentados de 
proteína C-reativa e procalcitonina e hiperglicemia. 
Em 2014, uma força-tarefa de estudiosos em patobiologia 
da sepse, fora designada para reavaliar e reformular os 
antigos critérios e definições de sepse, publicada 
como Sepsis-3! 
A principal mudança é que agora TODA sepse 
tem disfunção orgânica associada! 
Isso fez com o conceito de SIRS para diagnosticar e definir 
sepse fosse deixado de lado, porém seus componentes 
(febre, taquicardia, taquipneia e leucocitose com desvio 
para a esquerda) ainda possam ser utilizados na prática 
clínica para diagnóstico de infecção grave!. 
Outra mudança importante foi a retirada do conceito de 
sepse grave, por se entender que sepse por si só já se 
configura numa situação de alta gravidade com a presença 
de disfunção orgânica. 
Como então avaliar a disfunção orgânica de um paciente? 
Diante dessa questão, sugeriu-se a utilização do Sequential 
Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA), um score 
que avalia disfunção de 6

sistemas do corpo através de exames laboratoriais. 
Foi encontrada então a correlação de que um aumento ≥ 2 
na pontuação do SOFA estava associada com disfunção 
o r g â n i c a c o m r i s c o d e m o r t a l i d a d e d e 1 0 % , 
aproximadamente. Abaixo vocês podem conferir os critérios 
do SOFA: Pacientes com infecção devem ser averiguados 
os critérios do qsofa. Se qSOFA >= 2, deve-se realizar os 
exames do SOFA. Se SOFA >=2, paciente está com um 
quadro séptico 
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Tratamento 
O tratamento da sepse, da sepse grave, do choque séptico 
e da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas incluem 
vários pacotes. Pacotes são um conjunto de medidas que 
devem ser instituídas dentro de uma meta de tempo. Antes, 
havia os pacotes de 3 e 6 horas. Agora, esses pacotes 
foram juntados em um pacote único de “1 hora" 
- Registrar em prontuário o diagnóstico/suspeita (pra dar 
início ao pacote de 1 hora) 
- iniciar imediatamente o pacote de 1 hora. todo paciente 
com sepse deve ser priorizado! 
- anamnese e exame físico, com atenção p/ sinais de 
disfunção orgânica. se houver, é indicado ir pra UTI 
1. Manobras de reposição volêmica 
é indicada para pacientes hipotensos (PAS < 90 mmHg, 
PAM < 65 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg na PAS basal); ou 
em pacientes com sinais de hipoperfusão (inclusive lactato 
> 2x LSN). 
30ml/kg de cristalóide o mais rápido possível, dentro da 1ª 
hora. *considerar menor velocidade em cardiopatas 
2. Antibioticoterapia 
deve-se iniciar o antimicrobiano imediatamente após a 
suspeita ou confirmação diagnóstica. 
antimicrobiano empírico (seguindo recomendações da CCIH 
da instituição). se houver suspeita de infecção por bactéria 
multirresistente, utilizar terapiacombinada. 
3. Controle do foco infeccioso 
Além da antibioticoterapia de amplo espectro precoce, 
a diretriz preconiza o controle do foco infeccioso, que pode 
ser definido como “todas as medidas físicas necessárias 
para eliminar o foco de uma infecção, controlar a 
contaminação e restabelecer os marcos anatômicos e 
funcionais normais”, o que inclui a drenagem de coleções 
ou abscessos, desbridamento de tecidos infectados e/ou 
necrosados, retirada de corpo estranho (seja externo ou 
uma prótese infectada) e/ou correções de lesões 
anatômicas que estejam contaminando o organismo, como 
cólon perfurado; bem como retirar/trocar um acesso venoso 
profundo possível foco de infecção. 
3. Emprego de corticosteróides e vasopressores 
Está indicado em todos os pacientes com hipotensão ou 
outros sinais hipoperfusão tecidual que não responderam 
ou responderam parcialmente à ressuscitação volêmica. 
Atualmente, preconiza-se que a ressuscitação volêmica 
deva ser instituída precocemente (na 1ª hora), e que ainda 
na 1ª hora o vasopressor seja considerado naqueles que 
permanecem hipotensos, mesmo que a reposição volêmica 
ainda esteja sendo administrada. 
Corticosteróides: (hidrocortisona 200-300 mg/dia, 
administrado a cada oito horas, por sete dias) é 
recomendado para os pacientes com choque séptico, que 
se mantenham hipotensos após reposição volêmica 
vigorosa, necessitando de fármacos vasopressores para 
manter uma pressão arterial satisfatória. 
5. Controle glicêmico 
6. Suporte ventilatório 
7. Medidas terapêuticas adicionai
https://pebmed.com.br/a-importancia-do-controle-do-foco-infeccioso-source-control-como-parte-do-manejo-da-sepse-grave/