7 Tuberculose

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Álbum seriado: Respire aliviado. Tuberculose tem cura!
Elaborado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose/ Secretaria da Vigilância em Saúde/ Ministério da Saúde
Material Adaptado
Fonte: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/24/af-album-seriado-tuberculose-30jun16-WEB.pdf
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/24/af-album-seriado-tuberculose-30jun16-WEB.pdf
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O	QUE	É TUBERCULOSE?
É uma doença infecciosa causada por uma bactéria, Mycobacterium tuberculosis.
Pode acometer órgãos e/ou sistemas, porém a forma pulmonar é a mais frequente e de grande importância para a saúde pública, especialmente quando há bacilos viáveis, pois é responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença (BRASIL, 2011)
Criança pequenas, mesmo tendo tuberculose pulmonar, não são fontes importantes de infecção, devido às características das lesões da tuberculose
infantil (quase sempre lesões fechadas, que não se abrem para a árvore bronquica - portanto não eliminam bacilos).
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Órgãos mais frequentemente acometidos pela tuberculose
A forma pulmonar é a mais frequente
Fonte: Ministério da Saúde. Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Brasil, 2002.
Quem tem tuberculose em outros órgãos dificilmente transmite a doença, porque não elimina bacilos
de Koch pela via respiratória.
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No Brasil, em 2015 foram diagnosticados e registrados, 63.189 casos novos de tuberculose (TB) e 12.337 casos de retratamento, representando um coeficiente de incidência de 30,9/100 mil hab.
http://repocursos.unasus.ufma.br/vigilancia_20161/tuberculose/und2/parte1/ebook/4.html
Qualquer pessoa infectada pelo bacilo de Koch (teve contato, mas não está doente) pode desenvolver tuberculose. 
A OMS estima que um terço da população mundial esteja infectada.
O Brasil não possui uma epidemia generalizada, mas concentrada em algumas populações 
Diabéticos, pessoas em uso de quimioterápicos, idosos e contatos de doentes com tuberculose, apresentam maior chance de adoecer.
A doença também sofre influência dos determinantes sociais, tais como renda, educação, habitação (em grandes aglomerados urbanos e em situação de pobreza), bem como do estilo de vida, quando envolve o uso abusivo de álcool, tabaco e outras drogas. 
Fonte: http://repocursos.unasus.ufma.br/tuberculose/curso_1/und1/3.html
O Brasil não possui uma epidemia generalizada, mas concentrada em algumas populações 
como aquelas em situação de rua, privadas de liberdade, indígena Pessoas com doenças imunossupressoras (pessoas vivendo com HIV/aids), diabéticos, pessoas em uso de quimioterápicos, entre outros, idosos e contatos de doentes com tuberculose, apresentam maior chance de adoecer.
Uma boa ventilação dilui a quantidade de gotículas no ar.
Sob luz solar, o bacilo morre em poucos minutos, mas em condições propícias pode sobreviver por muitas horas ou até mais.
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O diagnóstico deve ser realizado precocemente, nos primeiros sinais de tosse. A identificação tardia pode levar ao óbito.
COMO SE TRANSMITE A TUBERCULOSE?
A transmissão da tuberculose também depende de alguns fatores:
De a pessoa ser bacilífera – isto é, com baciloscopia direta positiva de escarro – que é a principal fonte de infecção;
Da concentração de bacilos no ambiente (quando é fechado, escuro e com pouca ventilação);
Da duração da exposição (tempo em que o doente e outras pessoas respiram nesse mesmo ambiente); e
Da susceptibilidade dos contatos e da resposta imunológica da pessoa que aspirou os bacilos.
Pessoas com tosse devem ser orientadas a fazer o exame de baciloscopia do escarro ou teste rápido molecular para tuberculose.
A tuberculose é transmitida por pessoa com a forma bacilífera da doença, por meio de aerossóis formados a partir de gotículas com bacilos lançadas no ar quando o doente tosse, fala ou espirra.
Aerossóis são partículas sólidas ou líquidas em suspensão 
A tuberculose	não é transmitida pelo beijo,	saliva ou secreções sexuais. Ela	também não é transmitida pelo compartilhamento de copos ou talheres utilizados pelas pessoas doentes.
Já as gotículas menores - cerca de 2 a 5 micra de diâmetro - contendo no seu interior o bacilo de Koch, têm maior chance de chegar aos alvéolos pulmonares, uma região onde não é possível expulsá-las.
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TRANSMISSOR
(Foco)
CONTATO
Partículas
levitantes
Partículas
infectantes
Partículas maiores
que se depositam
Raios solares
infra-vermelhos
e ultra-violetas
matam os bacilos
COMO SE TRANSMITE A TUBERCULOSE?
Fonte (Adaptado): https://grupomedicina.files.wordpress.com/2011/08/aula-tuberculose-2011-1.ppt
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TRANSMISSOR
(Foco)
CONTATO
Partículas
levitantes
Partículas
infectantes
Partículas maiores
que se depositam
Raios solares
infra-vermelhos
e ultra-violetas
matam os bacilos
COMO SE TRANSMITE A TUBERCULOSE?
Fonte (Adaptado): https://grupomedicina.files.wordpress.com/2011/08/aula-tuberculose-2011-1.ppt
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Cada vez que o doente tosse, são formadas cerca de 3000 gotículas. As maiores não oferecem perigo porque não conseguem atingir a parte mais profunda dos pulmões (os alvéolos)
sendo eliminadas pelo reflexo da tosse quando encostam na árvore respiratória. Caso elas caiam no chão ou nos objetos, como pratos ou copos, os bacilos poderão ser no máximo ingeridos
pelo indivíduo sadio, mas dificilmente conseguem vencer as barreiras do sistema digestivo humano.
QUAIS OS SINAIS E SINTOMAS DA TUBERCULOSE PULMONAR?
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/24/af-album-seriado-tuberculose-30jun16-WEB.pdf
 
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Lembre-se de que a população dá pouca importância à tosse, porém ela é o principal sinal de suspeita da tuberculose.
Quanto mais precocemente for feito o diagnóstico de tuberculose, menores serão a transmissão na comunidade, a gravidade dos casos e o sofrimento das pessoas. 
A ampla divulgação sobre os sintomas da tuberculose, seu diagnóstico e sua prevenção deve ser uma atividade rotineira nos serviços de saúde.
COMO SE FAZ A PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE?
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR?
1. Exame clínico
2. Achados epidemiológicos
3. Exame direto do escarro: baciloscopia, teste rápido molecular, exame de cultura, teste de sensibilidade.
4. Exame radiológico
5. Prova Tuberculínica : (PPD - Derivado Proteico Purificado)
A investigação da infecção latente por TB (ILTB) em profissionais de saúde deve ser realizada nos exames admissionais e periódicos (anuais) dos profissionais por meio da PT, que deverá ter sua avaliação realizada conforme o fluxograma que veremos na página seguinte.
Recomenda-se não realizar vacinação com BCG para o profissional de saúde, independentemente do resultado da PT. A prevenção secundária (tratamento da ILTB) está indicada para profissionais recém-infectados, diagnosticados por meio da viragem tuberculínica, sendo descartada a doença ativa por meio de exames complementares (BRASIL, 2011).
 http://repocursos.unasus.ufma.br/vigilancia_20161/tuberculose/und1/parte2/ebook/25.html (recomendações para profissionais da saúde)
 
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COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR?
1. Exame clínico:
levantamento da história clínica envolvendo os sinais e sintomas; história anterior de tuberculose; presença de fatores de risco para a doença.
2. Achados epidemiológicos:
investigação dos contatos intradomiciliares ou dos que convivem com pessoa com tuberculose bacilífera (doentes que eliminam bacilos); história de resultado positivo da prova tuberculínica.
A investigação da infecção latente por TB (ILTB) em profissionais de saúde deve ser realizada nos exames admissionais e periódicos (anuais) dos profissionais por meio da PT, que deverá ter sua avaliação realizada conformeo fluxograma que veremos na página seguinte.
Recomenda-se não realizar vacinação com BCG para o profissional de saúde, independentemente do resultado da PT. A prevenção secundária (tratamento da ILTB) está indicada para profissionais recém-infectados, diagnosticados por meio da viragem tuberculínica, sendo descartada a doença ativa por meio de exames complementares (BRASIL, 2011).
 http://repocursos.unasus.ufma.br/vigilancia_20161/tuberculose/und1/parte2/ebook/25.html (recomendações para profissionais da saúde)
 
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COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR?
3. Exame direto do escarro:
baciloscopia = pesquisa de BAAR (coleta de duas amostras de escarro para exame: uma coleta no momento da consulta e a outra no dia seguinte, ao despertar) 
Obs. permite descobrir os casos bacilíferos. O resultado positivo da baciloscopia, em qualquer amostra, indica tuberculose
teste rápido molecular para tuberculose (uma única amostra no momento da consulta). 
Quando indicado, o escarro pode ser encaminhado para o exame de cultura e para o teste de sensibilidade, que permite avaliar a resistência do bacilo ao tratamento da tuberculose.
O Doente com tuberculose pulmonar não bacilífera, isto é, cuja baciloscopia de escarro é negativa, tem chance quase nula de contagiar outras pessoas
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COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR?
4. Exame radiológico:
Solicitação de radiografia de tórax, quando necessário, que pode revelar imagens sugestivas de tuberculose e estas serem classificadas como: normal, suspeita e/ou com sequela. Trata-se de um exame complementar no diagnóstico de tuberculose.
Fonte: http://slideplayer.com.br/slide/10169598/
5. Prova Tuberculínica 
(PPD - Derivado Proteico Purificado)
Fonte: http://repocursos.unasus.ufma.br/vigilancia_20161/tuberculose/und2/parte2/ebook/10.html
Consiste na inoculação intradérmica de um derivado protéico do M. tuberculosis (PPD) para medir a resposta imune celular a estes antígenos.
Nos indivíduos já sensibilizados, ocorre uma reação inflamatória.
2 UT = UNIDADE DE TUBERCULINA
http://repocursos.unasus.ufma.br/vigilancia_20161/tuberculose/und1/parte2/ebook/25.html (recomendações para profissionais da saúde)
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Prova Tuberculínica (PPD)
0 a 4 mm – não reator: indica que provavelmente não ocorreu a infecção pelo BK. 
5 a 9 mm – reator fraco: não sabemos se houve infecção pelo BK ou não; Nas pessoas vacinadas com BCG intradérmico, o teste tuberculínico pode também resultar em em nódulo maior que 5 mm, porque os antígenos do PPD são muito semelhantes aos do BCG (a vacina consiste na injeção de bacilos vivos da cepa BCG) e o organismo os reconhece.
l0 mm ou mais – reator forte: indica que seu organismo já teve contato com o bacilo (foi infectado) anteriormente. Isso não que dizer que a pessoa esteja doente. 
COMO SE TRATA A TUBERCULOSE?
O tratamento da tuberculose deve ser realizado por um período mínimo de seis meses, sendo que:
nos dois meses iniciais deve ser realizado com quatro medicamentos (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol), seguido de 
quatro meses com dois medicamentos (Rifampicina e Isoniazida). 
O uso regular dos medicamentos, além de promover a cura, evita a multirresistência da bactéria, o que ocorre também em caso de abandono de tratamento.
COMO SE TRATA A TUBERCULOSE?
O Tratamento Diretamente Observado (TDO) deverá ser realizado em todas as pessoas com tuberculose, pois permitirá melhor adesão e êxito.
A visita domiciliar faz parte do tratamento, uma vez que além da identificação da residência do doente, é o momento de conhecer os contatos e a oportunidade de realizar a educação em saúde.
Os medicamentos devem ser tomados em uma única dose diária e prescritos de acordo com o peso do paciente. 
http://www.aen.pr.gov.br/modules/noticias/article.php?storyid=64614&tit=Saude-fecha-farmacia-que-vendia-remedios-do-SUS
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Esquema básico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes
Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tratamento_diretamente_observado_tuberculose.pdf
Siglas:
R = rifampicina
H = isoniazida
Z = pirazinamida
E = etambutol
COMO SE TRATA A TUBERCULOSE?
As reações adversas envolvem desde problemas gastrointestinais leves até hepatite grave. 
Os sintomas digestivos (náuseas, vômitos etc.) são muito frequentes durante o tratamento da tuberculose. Por isso, a pessoa em tratamento precisa manter boa alimentação.
http://repocursos.unasus.ufma.br/vigilancia_20161/tuberculose/und3/parte1/ebook/21.html
Intolerância gástrica, manifestações cutâneas variadas, icterícia e dores articulares são os efeitos mais frequentemente descritos durante o tratamento.
neuropatia periférica é uma condição, um dano que afeta os nervos periféricos pode causar perda da sensibilidade, formigamento, debilidade e atrofia muscular. 
A hiperuricemia é a presença de níveis altos de ácido úrico no sangue. O limite normal para homens é de 400 µmol/L (6,8 mg/dL), e 360 µmol/L (6 mg/dL) para mulheres. Causa a gota, que é uma forma comum de artrite inflamatória. 
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COMO SE TRATA A TUBERCULOSE?
Além da medicação diária, é importante a coleta do exame de escarro ao final de cada mês, para avaliar o sucesso ou a falência do tratamento. 
É importante, também, que a pessoa com tuberculose seja acompanhada por uma equipe multiprofissional, mensalmente, até o fim do tratamento. 
Lembre-se de que a má adesão ao tratamento predispõe ao desenvolvimento de cepas resistentes.
COMO SE TRATA A TUBERCULOSE?
Ao abandonar o tratamento, o paciente corre o risco de não se curar, desenvolver cepas resistentes ou vir a morrer em decorrência da doença.
Deve-se buscar parcerias para o enfretamento das vulnerabilidades sociais com outras áreas, tais como:
Sociedade civil (associações, instituições religiosas, organizações não governamentais etc.).
Assistência social (abrigos, albergues, creches etc.).
Justiça e administração penitenciária (delegacias e presídios).
Paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em qualquer mês de acompanhamento e outra ao final do tratamento (5º ou 6º mês). 
 Para os casos com necessidade de ampliar o tempo de tratamento, serão considerados os 2 últimos meses. 
 A alta por cura também será dada ao paciente que completou o tratamento sem evidencia de falência, e teve alta com base em critérios clínicos e radiológicos, por impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura.
CURA
O	QUE	É COINFECÇÃO TB-HIV?
A coinfecção TB-HIV ocorre quando uma pessoa tem HIV e TB ativa ao mesmo tempo. Essa associação é a principal causa de morte entre as pessoas que vivem com HIV/aids.
A transmissão da tuberculose, nesse caso, é semelhante a que se dá entre a população em geral: transmissão aérea por aerossóis contidos em gotículas contaminadas.
O	QUE	É COINFECÇÃO TB-HIV?
Faça o diagnóstico precoce da tuberculose em pessoas que vivem com HIV/aids e investigue infecção por HIV em pessoas com tuberculose.
Em geral, nas pessoas que vivem com o HIV recomenda-se que a tuberculose seja investigada em todas as consultas por meio de questionamento sobre a presença dos seguintes sintomas: febre, tosse (independentemente do tempo), sudorese noturna e/ou emagrecimento. 
Qualquer um dos sintomas acima descritos pode ser tuberculose e deve ser investigada. As formas extrapulmonares são mais frequentes entre essas pessoas e, nesses casos, a sintomatologia é variada e muitas vezes a tosse não é o principal sintoma de alerta para a doença. 
Além disso, o teste para diagnóstico do HIV (preferencialmente o teste rápido) deve ser oferecido para todos os pacientes com tuberculose.
Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossóis contendo Mycobacterium tuberculosis oferece algum risco de transmissão. Então, é muito importante o controle de infecção nas unidades de saúde para proteção dos profissionais e dos seususuários. Eis as medidas de controle de infecção em ambiente de saúde:
Faça busca ativa do sintomático respiratório;
O paciente deve ser orientado a levar o braço ou lenço à boca quando tossir ou espirrar – isto é chamado de etiqueta da tosse;
Oferecer a máscara cirúrgica e orientar a pessoa que estiver sintomática respiratória quanto ao seu uso na unidade de saúde.
Determine um fluxo de atendimento que priorize a consulta do sintomático respiratório;
Investigue a tuberculose o mais precocemente possível;
Inicie o tratamento da tuberculose oportunamente;
Garanta ambientes arejados e com entrada de luz solar;
Os profissionais de saúde devem usar a máscara N95 ou PFF2, quando indicada.
As máscaras tem no corpo do produto meio filtrante responsável por não deixar os contaminantes do ambiente entrarem em contato com o sistema respiratório do usuário.
 
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Álbum seriado: Respire aliviado. Tuberculose tem cura! Elaborado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose/ Secretaria da Vigilância em Saúde/ Ministério da Saúde. Disponível em: : http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/24/af-album-seriado-tuberculose-30jun16-WEB.pdf Acesso em: 06 Abril 2018.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na atenção básica: protocolo de enfermagem. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tratamento_diretamente_observado_tuberculose.pdf> Acesso em: 12 Abril 2018.
Vigilância, prevenção e eliminação da tuberculose como problema de saúde pública. Detecção de casos de tuberculose – Parte I
Disponível em: http://repocursos.unasus.ufma.br/vigilancia_20161/tuberculose/und2/parte1/ebook/1.html > Acesso em: 06 Abril 2018.