Abordagem da fisioterapia na Úlcera de Membros Inferiores

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ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA NA 
ÚLCERA DE MEMBROS INFERIORES
Tâmara Gomes
Úlcera 
■ Lesões superficiais em tecido cutâneo ou mucoso
– ocorre a ruptura do epitélio e exposição de tecidos mais profundos 
■ Afeta em até 5% da população acima de 65 anos de idade
■ US $ 3 bilhões por ano nos Estados Unidos
■ 45-90% são de origem venosa
■ A segunda etiologia mais comum é a arterial periférica
■ A coexistência de ambos, postula-se a presença de doenças arteriais em até 26% 
de pacientes com ulceração dos MMII
Úlcera 
■ Úlceras de MMII
– Venosa 
– Arterial 
– Diabética 
– Por pressão
ÚLCERA VENOSA 
Tâmara Gomes
Fisiologia do Sistema Venoso
■ A importância da bomba de panturrilha 
■ Válvulas -> Fluxo unidirecional
Venodilatação 
Acúmulo de 
sangue 
Vaso de baixa 
resistência 
Fluxo mais 
lento
Fisiopatologia 
■ O aumento da pressão venosa é o 
principal fator para úlcera de MMII
■ Degranulação de mastócitos -> 
prurido
■ Diferenciação de fibroblastos e 
miofibroblastos
– Aumento colágeno
– Diminuição elastina 
Ulceração Venosa
Edema e Fibrose 
Ambiente Inflamatório Crônico 
Sobrecarga de Ferro 
Hipertensão Venosa
Aumento da Pressão Venosa
Venodilatação Falha Valvular 
Sinais e Sintomas 
Características
■ Dor
– Característica peculiar 
– Posicionamento
– Horário do dia 
Os pacientes consideraram a dor como o mais importante problema associado à 
úlcera de MMII, mais do que cicatrização ou qualquer outro aspecto da ulceração 
Persoon et al. 2004
■ Inchaço / edema perimaleolar
– Aumenta risco de exsudato excessivo 
– Aumenta risco de infecção (bolhas)
Sinais e Sintomas 
Características
■ Prurido
■ Hiperpigmentação 
■ Fibrose dérmica
■ Pele atrófica 
■ Descamações e eritemas
■ Pele brilhante 
■ Veias varicosas 
Sinais e Sintomas 
Características
■ Bordas irregulares 
■ Tamanho variado 
■ Presença de exudato
– O leito da úlcera é frequentemente coberto com uma camada fibrosa 
misturada com tecido de granulação
Úlcera venosa típica da perna sobre maléolo 
medial (esquerda) e perna com úlcera venosa 
sobre maléolo com base fibrinosa (direita)
Da esquerda para a direita: Hemosiderina associada a uma úlcera venosa da perna; 
lipodermatosclerose; úlcera venosa da perna na área da atrofia branca; úlcera de perna venosa 
com deformidade grave da perna em “garrafa de champanhe”
Fatores Predisponentes 
■ Idade
■ Sexo
■ Genética
■ Gravidez
■ Obesidade 
■ Dieta e hábitos intestinais
■ Ocupação e postura
Fatores Predisponentes 
■ Varizes
■ Insuficiência Venosa Crônica 
■ Trombose venosa profunda prévia 
■ Inativação da bomba de panturrilha
■ Histórico de fraturas em MMII
Objetivo Terapêutico 
Fisioterapia
■ Minimizar o nível álgico 
■ Fechamento total da ferida 
■ Manter integridade da pele 
■ Melhorar o retorno venoso 
■ Manter ADM e FM preservada
O que podemos fazer 
para alcançarmos os 
objetivos terapêuticos?
Tratamento
■ Padrão Ouro
– Terapia de compressão graduada 
– cerca de 40 mmHg no tornozelo, e de 18 mmHg abaixo do joelho
– Elástico único ou multicamada 
– Remoção nos casos de dormência, formigamento, dor e dedos sombrios
Melhorar o 
retorno venoso 
Minimizar o 
nível álgico
Tratamento Fisioterapêutico
■ Minimizar o nível álgico 
– Tens 
– Laser 
■ Fechamento total da ferida
– Laser 
– US 
■ Manter integridade da pele 
– Hidratação 
Tratamento Fisioterapêutico
■ Melhorar o retorno venoso 
– Compressão pneumática
– DLM 
– Cinesioterapia – Ativação de bomba de panturrilha 
■ Manter ADM e FM preservada
– Cinesioterapia (fortalecimento e alongamento)
– Mobilização articular 
– Treino de equilíbrio e propriocepção 
▪ Bota de Unna
▪ Gaze com óxido de zinco 
Orientações 
■ Manter meias de compressão
■ Cuidados com a pele
■ Pernas em elevação
■ Exercícios na panturrilha 
■ Dieta adequada.
ÚLCERA ARTERIAL 
Tâmara Gomes
Fisiologia do Sistema Vascular 
■ Camada de m. lisa 
■ Fibra elástica 
■ Suprimento sanguíneo aos MMII
Fisiopatologia 
■ Suprimento sanguíneo arterial reduzido para o membro inferior
– Obstrução
– Danos na camada íntima 
■ Má nutrição e oxigenação
■ Acúmulo de resíduos do metabolismos
Estreitamento 
do lúmen 
Diminuição do 
Fluxo 
Isquemia local 
Fatores Predisponentes 
■ Doenças cardiovasculares 
■ Níveis séricos elevados de
lipoproteína de baixa densidade –
LDL
■ Hipertensão arterial
.
Fatores Predisponentes 
■ Doenças cardiovasculares
■ Diabetes
■ Tabagismo
■ Obesidade
■ Vasculite
■ Sedentarismo
■ Doença falciforme - pode predispor à formação de ateroma
Sinais e Sintomas 
Características
■ Dor
– Cãimbra
– Agrava ao elevar o membro e no exercício físico 
– Melhora no repouso
■ Claudicação intermitente
■ Diminuição de pulsos distais
■ Palidez e pele fria 
■ Sem pêlos, fino e quebradiço
Sinais e Sintomas 
Características
■ Região
– Dedos dos pés, calcanhares e proeminências ósseas do pé. 
■ Bordas bem demarcadas 
■ Áreas necróticas
■ Eritema 
■ Textura brilhante
■ As unhas dos pés engrossam e tornam-se opacas 
■ Gangrena das extremidades também pode ocorrer.
Superior esquerdo: Gangrena seca do
dedo grande do pé em paciente com
doença vascular periférica doença com
linha de demarcação coberto com
pântano.
Superior direito: Gangrena úmida do
antepé e dos dedos dos pés em paciente
com doença arterial, com inchaço dos
tecidos moles devido a infecção.
Esquerda: úlcera arterial sobre a perna,
com alterações cutâneas associadas
típicas de doença arterial
Sinais e Sintomas 
Características
■ A compressão
– a cor da pele não retorna ao normal (> 3 seg.). 
■ Teste de Buerger
– Um atraso de mais de 10 a 15 segundos em retorno de cor após elevar 
uma perna isquêmica a 45 graus por um minuto indica 
comprometimento vascular.
Tratamento
■ Aumentar o fluxo sanguíneo periférico 
– cirurgia reconstrutiva - para doença difusa
– angioplastia – para estenose localizada
■ Indicações
– Isquemia crônica com ulceração não cicatrizante
– Gangrena
– Dor excessiva ao repouso 
– Progressão da claudicação incapacitante.
Tratamento Fisioterapêutico
Arterial Venosa 
Orientações
■ Parar de fumar
■ Reeducação alimentar 
– Controlar o diabetes, hipertensão e hiperlipidemia.
■ Caminhar é benéfico
■ Cuidado com o calçado 
■ Cuidado com a pele 
– Reduzir riscos de infecções
– Procurar pele rachada, bolhas, inchaço ou vermelhidão
Arterial e 
Venosa