ESTATICA FETAL

Prévia do material em texto

ESTATICA FETAL – SEMINÁRIO DIA 28/04
Chama-se, assim, insinuação ou encaixamento a passagem, pelo estreito superior, do maior plano perpendicular à linha da orientação, isto é, passagem do biparietal nas apresentações cefálicas e do bitrocanteriano nas apresentações pélvicas.
OBJETIVOS DE ESTUDO
1. Identificar as conjugatas , tipos de bacia e estreitos da bacia;
Anatomia:
A bacia (ou pelve) constitui o canal ósseo, formado pelos dois ilíacos – o sacro e o cóccix –, com as respectivas articulações (sínfise púbica, sacroilíacas, sacrococcígea). Entre o sacro e a 5a vértebra lombar, é possível acrescentar a articulação lombossacra, cujo vértice constitui o promontório.
A pelve divide-se em grande e pequena bacia ou escavação; a primeira apresenta reduzida expressão obstétrica e a última ainda requer estudo (trajeto duro do parto).
A grande bacia (ou pelve falsa) é limitada, lateralmente, pelas fossas ilíacas internas, e, posteriormente, pela coluna vertebral; os limites anteriores são representados pelo espaço que os músculos abdominais mais fortes demarcam. Superiormente, assinala-se circunferência, ou contorno, formada na parte de trás pela base do sacro; lateralmente, pelas cristas ilíacas; à frente, pela borda anterior do osso ilíaco.
Continuada na parte inferior pela escavação, a separação da grande bacia ocorre pelo anel do estreito superior.
A pequena bacia, escavação pélvica ou simplesmente escavação, limita-se, na parte de cima, pelo estreito superior; abaixo, pelo inferior.
O estreito superior é constituído (de trás para a frente) de saliência do promontório, borda anterior da asa do sacro, articulação sacroilíaca, linha inominada, eminência iliopectínea e borda superior do corpo do púbis e da sínfise púbica.
O estreito inferior é composto de borda inferior dos dois púbis (revestidos pelo ligamento arcuatum), ramos isquiopúbicos (ramos descendentes do púbis e ascendentes do ísquio), tuberosidades isquiáticas, borda medial ou interna dos grandes ligamentos sacrociáticos e extremidade do cóccix (articulação sacrococcígea, depois da retropulsão do cóccix); é, portanto, ósseo e ligamentoso.
Entre os dois estreitos está a escavação, em que há quatro paredes: anterior, posterior e duas laterais. A parede anterior é constituída de: face posterior ou pélvica do corpo do púbis e do seu ramo horizontal; lado interno do buraco obturado e face interna da respectiva membrana; face interna do ramo isquiopúbico e de parte da tuberosidade isquiática.
Em linha reta, a porção posterior mede em torno de 11 a 12 cm de altura, do promontório ao ápice do cóccix, e, seguindo o encurvamento do sacro, de 15 a 16 cm. É constituída de face anterior ou pélvica do sacro e do cóccix, medindo na parte superior aproximadamente 11 cm de largura, no nível da articulação lombossacra. O grau de concavidade da parede posterior da escavação varia, naturalmente, com o formato do sacro e é mais acentuado na mulher.
O estreito médio começa atrás, no ápice do sacro, passa pelas apófises transversas da 5a vértebra sacra, pela borda inferior dos pequenos ligamentos sacrociáticos, pelas espinhas ciáticas, pelos arcos tendíneos do elevador do ânus e, finalmente, termina à frente de seus feixes pubococcígeos, na face posterior do púbis.
Dimensões. Na grande bacia, é possível considerar diâmetros transversos e um anteroposterior.
De uma espinha ilíaca anterossuperior à do lado oposto, obtém-se o diâmetro biespinha (BE), que mede aproximadamente 24 cm; da parte mais saliente, de uma crista ilíaca, à do lado oposto, tem-se o diâmetro bicrista (BC), que mede, em geral, 28 cm. Traça-se o diâmetro anteroposterior da fosseta localizada abaixo da apófise espinhosa da última vértebra lombar (base do sacro) à borda superior da sínfise púbica; é chamado também diâmetro sacropúbico externo (SPE), de Baudelocque ou conjugata externa, medindo, em geral, 20 cm.
Na pequena bacia, serão descritos, sucessivamente, os diâmetros dos estreitos superior, médio e inferior (Figuras 10.6 e 10.7).
No estreito superior, há um diâmetro anteroposterior, traçado do promontório à borda superior da sínfise púbica, chamado conjugata vera anatômica, medindo 11 cm.
Do mesmo promontório à face posterior do púbis, traça-se a conjugata vera obstétrica (10,5 cm) e, ainda, a conjugata diagonalis, que não é do estreito superior nem do inferior, sendo apenas recurso clínico para avaliar os mencionados diâmetros anteroposteriores do estreito superior; sua extensão é, em geral, de 12 cm.
Pelvimetria externa. Representação dos principais diâmetros. BC, bicrista; BE, biespinha; BT, bitrocanteriano; SPE: sacropúbico externo.
 Estreito superior da bacia, visto de cima. B. Plano de maiores dimensões da escavação, visto de baixo. C. Plano de menores dimensões, estreito médio, visto de baixo. D. Estreito inferior, visto de baixo. No centro, corte sagital indicando os planos sinalados em A, B, C e D. (Adaptada de Beck AC, Rosenthal AH. Obstetrical practice. 6. ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1955.)
Corte sagital da bacia, mostrando, de cima para baixo, e com os valores normais: conjugata vera anatômica, conjugata vera obstétrica, conjugata diagonalis, conjugata exitus, antes e depois da retropulsão do cóccix.
O diâmetro transverso máximo vai do ponto mais afastado da linha inominada ao ponto do lado oposto, localizado, em geral, na junção do terço posterior com os dois terços anteriores do diâmetro anteroposterior, medindo de 13 a 13,5 cm.
Os diâmetros oblíquos, chamados anteriormente de insinuação, vão de um ponto correspondente à eminência iliopectínea de um lado até a sínfise sacroilíaca do lado oposto. Recebem, dos autores franceses, o nome de esquerdo e direito, de acordo com a eminência iliopectínea de onde partem; dos germânicos, ganham a designação de direito e esquerdo, conforme procedam da sínfise sacroilíaca de um lado ou de outro; assim, o diâmetro oblíquo esquerdo dos franceses é o direito dos alemães e vice-versa. Para dirimir a divergência de nomenclatura, Bar (1902) propôs que se chamasse primeiro diâmetro oblíquo ao que parte da eminência iliopectínea esquerda e vai à sínfise sacroilíaca direita; e segundo diâmetro oblíquo ao que se origina da eminência iliopectínea direita e se encaminha à sínfise sacroilíaca esquerda. Suas medidas são de 12 cm a 12,75 cm, e o primeiro é ligeiramente maior que o segundo.
No estreito médio, consideramos um diâmetro anteroposterior, medindo 12 cm, e outro transverso, biespinha ciática, com 10,5 cm.
No estreito inferior, há um diâmetro anteroposterior (conjugata exitus), cóccix subpúbico, medindo 9,5 cm; esse diâmetro é substituído pelo subsacro subpúbico, medindo 11 cm, após a retropulsão do cóccix. O diâmetro transverso é o bi-isquiático, medindo 11 cm.
▶ Morfologia. Há quatro tipos fundamentais de bacia (Figura 10.8): ginecoide, antropoide, androide e platipeloide. O elemento dominante na determinação do tipo de bacia é fornecido pela porção posterior do estreito superior, limitada pelo diâmetro transverso máximo, enquanto a região anterior tem importância secundária. Os tipos puros ocorrem menos frequentemente que os mistos, originados de combinações entre os vários grupos fundamentais. As principais características desses tipos de bacia são mostradas na Tabela 10.1 e nas Figuras 10.9 a 10.13.
Sacro. A. Encontrado na bacia ginecoide: curto, largo, composto de cinco vértebras. B. Característico da bacia antropoide: estreito, longo, composto de seis vértebras.
Abertura do arco subpúbico, variável com a morfologia da pelve. A. Na bacia ginecoide. B. Na bacia antropoide. C. Na bacia androide. As relações com a cabeça do feto, no período final do parto, estão igualmente figuradas. (Adaptada de Wilson JR. Management of obstetrics difficulties. 
Planos da bacia. São imaginários, traçados na entrada, na saída e em várias alturas da escavação pélvica. Merecem referência os planos paralelos de Hodge (Figura 10.14): o primeiro plano paralelo passa pela borda superior do púbis e pelo promontório; o segundo corresponde à borda inferiordo púbis; o terceiro é traçado nas espinhas ciáticas; e o quarto parte da ponta do cóccix e mistura-se com o assoalho pélvico.
▶ Eixos da bacia. Em obstetrícia, eixos são as perpendiculares baixadas ao centro de cada plano. Há um eixo do plano do estreito superior, que passa no meio da conjugata anatômica e se prolonga, para cima e para a frente, pela cicatriz umbilical, e, para trás e para baixo, pelo cóccix. O eixo do plano do estreito inferior, prolongado, passaria pela superfície do promontório e, embaixo, perfuraria o períneo, um pouco à frente do ânus.
O canal ósseo do parto divide-se, de acordo com Sellheim, em três espaços ou segmentos: um superior, reto, de secção oval – o espaço de estreito superior –; outro médio, reto, de secção transversal circular – a escavação –; e, finalmente, outro inferior. O primeiro compreende o espaço entre o plano que passa pelas espinhas do púbis e o promontório, até o plano das linhas inominadas; o segundo vai desse último até o plano que passa pela borda inferior da sínfise púbica e das espinhas ciáticas; o terceiro, entre esse plano até o da arcada do púbis.
O eixo dos dois primeiros prossegue em linha reta; o do último é côncavo, em torno da borda inferior da sínfise, formando, com o estreito superior, ângulo obtuso, aberto para a frente. Os eixos têm grande valor prático: orientam o obstetra sobre a direção a dar às trações, tanto no parto a fórceps e na grande extração quanto nas embriotomias. Estando a paciente posicionada na borda do leito ou de mesa adequada, a direção do eixo de entrada é traçada de trás para a frente e de cima para baixo, no sentido do cóccix (ou dos pés do obstetra). Quase paralelo ao plano de apoio da paciente, está o eixo do estreito inferior (para os joelhos e depois para o peito do profissional); e, orientado para cima, está o eixo do estreito vulvar (no sentido da face do operador)
2. Compreender a Estática Fetal, com ênfase no conceito de trajeto ( pelve) , objeto( ênfase no polo cefálico – suturas e fontanelas ) e motor;
3. Conhecer a nomenclatura obstétrica no estudo da estática fetal ( atitude, situação, apresentação e posição fetal)
ATITUDE: Denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do feto entre si. O feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, isto é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovoide, o ovoide fetal, que apresenta então dois polos: o cefálico e o pélvico, este maior que aquele.
Nos membros inferiores, as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores, os braços se locam na face anterior do tórax bem como os antebraços, também fletidos. O conjunto do tronco com os membros denomina-se ovoide córmico.
No parto a titude do feto de modifica: o útero toma forma diversa daquela anteriormente guardada, passando de globosa a cilindroide, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão de maneira a se constituir em um cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça fletida sobre o tronco, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas. 
O polo cefálico é a parte do feto que merece o estudo mais minucioso, por ser o segmento menos redutível e desempenhar papel da maior importância no processo de adaptação ao trajeto pelviperineal. 
Cabeça. Entre as duas partes que a compõem – crânio e face 
O crânio é constituído de dois ossos frontais, dois parietais, dois temporais, um occipital, um esfenoide e um etmoide. Enquanto os ossos da abóbada craniana são separados por tecidos membranosos – suturas e fontanelas –, possibilitando a redução de seu volume durante o parto, os ossos da base compõem bloco indeformável.
As suturas mais importantes são:
•Sutura sagital, entre os parietais
•Sutura metópica, interfrontal ou frontal média
•Sutura coronária, entre os frontais e os parietais
•Sutura lambdoide, entre os parietais e o occipital
•Sutura temporal, entre os parietais e os temporais.
Fontanela bregmática (anterior, ou grande fontanela): tem configuração losangular, com os lados formados pelos frontais e parietais, e de cujos vértices saem as suturas sagital, metópica e coronária. Constitui valioso ponto de referência para o diagnóstico de posição, obtido com o toque digital ou manual
•Fontanela lambdoide (posterior ou pequena fontanela): limitada pelo occipital e pelos parietais, apresenta morfologia relativamente triangular, e dos seus vértices saem as suturas sagital e lambdoide
•Fontanelas ptéricas ou ptérios (lateroanteriores): no total são duas (uma de cada lado) e têm como limites o temporal, o frontal, o parietal e o esfenoide
•Fontanelas astéricas ou astérios (lateroposteriores): também são duas e têm como limites o occipital, o temporal e o parietal.
 
Diâmetros principais do crânio fetal. BP, biparietal; BT, bitemporal; SOF, suboccipitofrontal; SOB,suboccipitobregmático; SMB, submentobregmático; OM, occipitomentoniano; OF, occipitofrontal.
Tronco Os diâmetros e circunferências do tronco que importam ao obstetra são:
•Diâmetro biacromial: 12 cm
•Circunferência biacromial: 35 cm
•Diâmetro bitrocanteriano: 9,5 cm
•Circunferência bitrocanteriana (variável de acordo com a posição do feto):
◑Pernas estendidas: 27 cm
◑Pernas flexionadas (apresentação pélvica, modo de nádegas): 35 cm.
Situação:
Denomina-se situação a relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Quando ambos se coincidem, a situação é longitudinal; quando perpendiculares, a situação é transversa; e, se cruzados, a situação é oblíqua ou inclinada. A primeira ocorre em 99,5% das vezes, e a última representa fase de transição da situação fetal, que no momento do parto se estabilizará em longitudinal ou transversa.
Apresentação:
É a região fetal que se localiza na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo, e aí tende a insinuar-se. Durante o parto, é sede de mecanismo bem determinado.
Em decorrência dos fatores determinantes da acomodação fetal, pode-se observar transformação de uma apresentação por outra, fenômeno chamado de mutação ou versão, que está ligado à rotação axial do feto. Até o 6o mês de gestação a cabeça é encontrada no fundo uterino, e depois, graças a essa rotação axial, o feto, por “cambalhota”, orienta o polo cefálico para as porções inferiores do órgão e aí se mantém.
Ao plano circunferencial da apresentação, que se põe em relação com o estreito superior, chama-se plano de contato da apresentação. À situação transversa corresponde sempre a apresentação córmica. Duas apresentações podem ocorrer na situação longitudinal – a do polo cefálico e a do polo pélvico e se denominam, respectivamente, apresentação cefálica e apresentação pélvica.
O polo cefálico pode apresentar-se fletido, com o mento próximo à face anterior do tórax ou dele se afastar em graus diversos de extensão.
No primeiro caso, têm-se as apresentações cefálicas fletidas, e no segundo caso, as apresentações cefálicas defletidas: de 1o grau ou bregmáticas, de 2o grau ou de fronte, e na deflexão máxima, as de 3o grau ou apresentação de face.
Encontrando-se o polo pélvico no estreito superior, duas apresentações podem ocorrer: a apresentação pélvica completa (pelvipodálica), se as coxas e as pernas estão fletidas, e a apresentação pélvica incompleta (pélvica simples), também chamada modo de nádegas, quando, fletidas as coxas contra a bacia, as pernas se acham estendidas sobre a face anterior do tronco. A equivalência da nomenclatura nas apresentações é a seguinte:
•Pélvica completa → Pelvipodálica
•Pélvica incompleta (ou modo de nádegas) → Pélvica simples.
Atitude da cabeça fetal na apresentação fletida (A), na de bregma (B), na de fronte (C) e na de face (D).
Altura da apresentação
Durante a gravidez a apresentação fica afastada do estreito superior, não tendo relação direta com a bacia. No início do trabalho ou mesmo nos dias que o precedem, essa relação com a pelve materna se manifesta e distinguem-se os seguintes graus evolutivos da alturada apresentação:
.Alta e móvel quando a apresentação não toma contato com o estreito superior
•Ajustada se ocupa a área desse estreito
•Fixa quando, pelo palpar, não se consegue mobilizá-la
•Insinuada quando a maior circunferência da apresentação transpõe a área do estreito superior.
Posição
O que é?
Posição é a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, dificilmente podendo essa região fetal localizar-se francamente para a frente ou para trás em virtude da lordose lombar materna.
Assim, temos posição esquerda ou 1a posição quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno, e posição direita ou 2a posição quando o dorso se orienta para o lado direito.
A escola francesa conceitua a posição relacionando não o dorso fetal, mas o ponto de referência da apresentação com o lado esquerdo ou direito materno. As duas definições nem sempre se correspondem: nas apresentações cefálicas fletidas, o dorso e o ponto de referência da apresentação se encontram no mesmo lado, ao passo que, nas defletidas, o dorso está em plano oposto ao ponto de referência fetal. Posições que merecem ser salientadas, embora raras, são as diretas, a occipitossacra e a occipitopúbica, quando no início do trabalho de parto, e, no estreito superior, o occipital se encontra voltado para a frente ou para trás, e a sutura sagital ocupa o diâmetro anteroposterior do estreito superior.
4. Conhecer as técnicas de palpação obstétrica ( manobras de Leopold)
Palpação
O palpar obstétrico faz-se do útero e do seu conteúdo. A altura uterina é estimada tendo-se o cuidado de reconhecer a resistência óssea do púbis e de delimitar, sem comprimir, o fundo do útero, com a borda cubital da mão. A fita métrica mede o arco uterino, o que possibilita calcular a idade da gravidez e acompanhar o crescimento fetal, assim como suspeitar de gemelidade e do excesso de líquido amniótico (LA), chamado de polidrâmnio.
▶ Consistência uterina. A palpação reconhece a consistência elástico-pastoso-cística, característica do amolecimento da parede uterina da gestante e, em função da quantidade de líquido amniótico, a sua maior ou menor tensão. Pode-se aquilatar por ela a existência de polidrâmnio. Percebem-se, durante a gestação, as contrações de Braxton-Hicks e, no decurso da dilatação e da expulsão, metrossístoles regulares, que traduzem a atividade uterina do trabalho de parto.
▶ Regularidade da superfície uterina. Pela palpação pode-se reconhecer a superfície lisa e regular da parede do útero grávido normal ou a presença de nódulos e saliências, sugestivos de tumores miomatosos. Deve-se estar atento para não confundir o achado com o que se nota ao palpar as pequenas partes fetais (pés, mãos, cotovelos e joelhos), em contato íntimo com a parede do órgão gestatório, principalmente se ela estiver adelgaçada.
▶ Conteúdo uterino. Observado por meio do método palpatório, visa ao reconhecimento do feto, de sua apresentação e posição.
Para sistematizar a técnica da palpação, são consideradas as suas diversas fases (manobras de Leopold-Zweifel):
■ Primeiro tempo. Delimita-se o fundo do útero (Figura 6.1) com ambas as mãos deprimindo a parede abdominal com as bordas cubitais, tomando contato, tanto quanto possível, com as suas faces posterior e anterior. As mãos dispõem-se encurvadas, procurando reconhecer, com a face palmar, o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. Na maioria dos casos, sente-se aí o polo pélvico, mais volumoso que a cabeça, esferoide, de superfície irregular e resistente mas redutível, que deixa perceber, às vezes, as cristas ilíacas como duas proeminências. No caso de aí estar o polo cefálico, verifica-se um corpo de superfície regular, resistente e irredutível, com duas regiões características, o occipital e a fronte. Se houver quantidade suficiente de líquido, deve-se anotar o rechaço. Uma das mãos imprime súbito impulso ao polo fetal, que, deslocado, desaparece, ao que se chama rechaço simples; quando ele volta à situação primitiva e é percebido pela palpação, trata-se do rechaço duplo. Com as duas mãos também é possível verificar esse rechaço, jogando o polo de uma contra a outra. O rechaço é muito mais nítido com a cabeça do que com as nádegas, posto que sua forma, consistência e mobilidade, relativamente à coluna, lhe conferem tal qualidade.
■ Segundo tempo. Procura-se deslizar as mãos a partir do fundo uterino em direção ao polo inferior do órgão, buscando-se sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros, de um ou outro lado do útero. A região dorsal do feto apresenta-se como uma superfície resistente e contínua, plana no sentido longitudinal e convexa no transversal. É mais facilmente percebida nas variedades anteriores.
Quando o dorso orienta-se para trás, são mais bem percebidas as pequenas partes fetais que tomam contato mais direto com a parede anterior; se elas estiverem à esquerda, ficará aquele à direita e vice-versa.
■ Terceiro tempo. Conhecida mais particularmente por manobra de Leopold ou Pawlick, visa à exploração da mobilidade do polo que se apresenta em relação com o estreito superior. Seria um dos tempos da técnica sistematizada por Leopold, e nela procura-se apreender o polo entre o polegar e o médio da mão direita, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam o grau de penetração da apresentação na bacia. Quando ela está alta e móvel, esse polo balança de um lado para outro.
■ Quarto tempo. Deve-se explorar a escava em último lugar. Aí o polo cefálico é frequentemente encontrado e apresenta, ao palpar, caracteres mais nítidos. O examinador volta suas costas para a cabeça da paciente e coloca as mãos sobre as fossas ilíacas, seguindo em direção ao hipogástrio, paralelas à arcada crural, afastadas uma da outra cerca de 10 cm. Com as extremidades dos dedos, procura penetrar na pelve. Abarcando o polo que aí se apresenta, verifica, pelas suas características, se é o cefálico ou o pélvico: aquele é menor, liso, consistente, irredutível; e este, maior, irregular, amolecido e deprimível. Trata-se, respectivamente, de apresentação cefálica ou pélvica. Na córmica (situação transversa), a escava está vazia.
Manobras de Leopold-Zweifel.
5. Identificar as variedades de posição, na apresentação cefálica
Variedade de posição
Se define como a relação dos pontos de referência maternos e fetais. São eles:
•Maternos: o púbis, as eminências iliopectíneas, as extremidades do diâmetro transverso máximo, a sinostose sacroilíaca e o sacro (Figura 9.6)
•Fetais:
•Lambda, nas apresentações cefálicas fletidas
◑Extremidade anterior do bregma, nas apresentações cefálicas defletidas de 1o grau (bregmáticas)
◑Glabela ou raiz do nariz, nas apresentações de 2o grau (fronte)
◑Mento, nas apresentações de 3o grau (face)
◑Sacro, nas apresentações pélvicas.
Na situação transversa, impropriamente denominada apresentação transversa, a apresentação é córmica. A variedade mais frequente é a de ombro, e o ponto de referência fetal é o acrômio.
Pontos de referência maternos e seus símbolos: 1, púbis; 2, eminência iliopectínea; 3, extremidades do diâmetro transverso; 4, sinostose sacroilíaca; 5, sacro.
Linha de orientação
É importante ter conhecimento da linha de orientação. É a linha fetal que se põe em relação com o diâmetro materno de insinuação e possibilita acompanhar os movimentos da apresentação durante o trabalho de parto.
As linhas de orientação são:
•Sutura sagital, na apresentação cefálica fletida
•Sutura sagital e metópica, na apresentação cefálica defletida de 1o grau
•Sutura metópica, na apresentação cefálica defletida de 2o grau
•Linha facial, isto é, linha mediana que, a partir da raiz do nariz, atinge o mento, na apresentação cefálica defletida do 3o grau
•Sulco interglúteo, na apresentação pélvica.
As situações transversas não têm linha de orientação, pois são impeditivas de expulsão espontânea, a não ser em casos especiais de fetos pequenos ou macerados.
Nomenclatura
Com a nomenclatura obstétrica, designam-se, de maneira exata, a situação, a apresentação, a posição e a variedadede posição, tendo-se perfeito conhecimento da estática fetal
Situação longitudinal
Nomeiam-se pelo emprego de duas ou três letras: a primeira, indicativa da apresentação, é símbolo da região que a caracteriza; as demais correspondem ao ponto de referência ao nível do estreito superior. Exemplos: OEA significa que a apresentação é de occipital (O), e o ponto de referência, o lambda, está em correspondência com o estreito superior, à esquerda (E) e anteriormente (A) (ponto EA da Figura 9.6); MDP significa que a apresentação é de face, e o ponto de referência, o mento (M), está em relação com o estreito superior, à direita (D) e posteriormente (P) (ponto DP da Figura 9.6).
Tomando como exemplo a apresentação cefálica fletida, em occipital, as variedades de posição são:
•OP: occipitopúbica
•OEA: occipitoesquerda anterior
•OET: occipitoesquerda transversa
•OEP: occipitoesquerda posterior
•OS: occipitossacra
•ODP: occipitodireita posterior
•ODT: occipitodireita transversa
•ODA: occipitodireita anterior.
. Situação, apresentação e posição do feto. A. Situação longitudinal, apresentação cefálica, de vértice. Occipitoesquerda anterior (OEA). B. Situação longitudinal, apresentação cefálica, de vértice. Occipitodireita anterior (ODA). C. Situação longitudinal, apresentação cefálica, de vértice. Occipitodireita posterior (ODP). D. Situação longitudinal, apresentação cefálica, de fronte. Nasodireita anterior (NDA). E. Situação longitudinal, apresentação pélvica completa (pelvipodálica). Sacrodireita posterior (SDP). F. Situação longitudinal, apresentação pélvica incompleta (modo de nádegas). Sacrodireita posterior (SDP). G. Situação oblíqua. H. Situação transversa, apresentação córmica. Acromioesquerda posterior (AEP). I. Situação transversa, apresentação córmica. Acromiodireita anterior (ADA).
Pontos de referência fetais e linhas de orientação (impressão ao toque). A. Lambda e sutura sagital. B. Extremidade anterior do bregma e sutura sagitometópica. C. Glabela e sutura metópica. D. Mento e linha facial. E. Sacro e sulco interglúteo. F. Gradeado costal e acrômio
Situação transversa
3 Maneiras de classificação:
Para a escola francesa a localização do dorso define a posição: anterior quando o dorso está voltado para a frente; posterior quando voltado para a coluna vertebral materna; e o acrômio, direito ou esquerdo, que se põe em relação com o estreito superior, define a apresentação. Exemplo: posição acromiodireita anterior (ADA) significa que o acrômio direito está na área do estreito superior, e o dorso, voltado para a frente; por acromioesquerda posterior (AEP) entende-se que no estreito superior se acha o acrômio esquerdo, e o dorso está voltado para trás.
Para a escola alemã a posição é determinada pela localização do ovoide cefálico nas fossas ilíacas, chamando-se primeira posição quando a cabeça está no lado esquerdo, segunda posição quando no lado direito, distinguindo-se as variedades anteriores e posteriores de acordo com a orientação do dorso, e de maneira idêntica à escola francesa. Exemplo: cefálico-esquerda dorsoanterior significa que a cabeça está na fossa ilíaca esquerda, e o dorso, voltado para a frente, e cefálico-direita dorsoposterior, quando a cabeça está na fossa ilíaca direita, e o dorso se acha voltado para trás.
Para a escola norte-americana a posição é indicada pelo lado materno onde se encontra o acrômio; assim, acromioesquerda anterior (AEA) representa que o acrômio está em relação com o lado esquerdo materno, e o dorso, voltado para a frente. Corresponde à acromiodireita anterior da escola francesa.
Às vezes, na situação transversa, o dorso fetal se orienta nitidamente para cima (dorsossuperiores) ou para baixo (dorsoinferiores).
Portanto, não havendo uniformidade na nomenclatura da situação transversa, é preciso ficar atento a trabalhos originados desta ou daquela fonte.
A classificação americana merece as nossas preferências, pois permite, sem esforço mental, informar a localização do ovoide cefálico, o que importa para a execução da versão por manobras internas.
Na Tabela 9.2 evidenciam-se as várias apresentações e posições, bem como seu símbolo indicativo e as respectivas linhas de orientação.