Mecanismo de Parto

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Semana 4 – Mecanismo do Parto
· Feto = móvel ou objeto;
· Bacia = trajeto → canal da parturição → do útero à fenda vulvar;
· Contração = motor;
O estudo da mecânica do parto analisa os movimentos da cabeça, sob ação das contrações, a transitar pelo desfiladeiro pelvigenital; no seu transcurso através do canal, o feto é compelido a executar certo número de movimentos denominados mecanismo do parto → são puramente passivos, e procuram adaptar o feto às exiguidades e às diferenças de forma do canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos pélvicos.
Tempos do mecanismo do parto
1) Insinuação ou encaixamento → passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior;
O ponto mais baixo da apresentação fica à altura das espinhas ciáticas (plano “O” de DeLee);
Tempo preliminar → redução dos diâmetros (na A. cefálica, é conseguido pela flexão (de vértice) ou deflexão (de face); na pélvica, aconchega-se os MMII sobre o tronco ou desdobra-se os mesmo para baixo ou para cima);
Na apresentação córmica, a insinuação não ocorre;
No inicio dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior, em flexão moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro obliquo esquerdo ou do transverso e com a fontanela lambdoide voltada para a esquerda;
Autores franceses – ordem de frequência para a variedade de posições: OEA > ODP > OEP > ODA; Autores anglo-saxoes: transversa esquerda > transversa direita;
O encaixamento depende da morfologia da pelve:
· Ginecoide → diâmetro transverso;
· Androide → posições transversas > posteriores > anteriores;
· Antropoides → posições posteriores > anteriores > transversas;
· Platipeloides → diâmetros transversos (quase obrigatoriamente);
No inicio do mecanismo do parto, a atitude indiferente (moderada flexão) apresenta ao estreito superior o diâmetro occipitofrontal, maior do que o subocciptobregmatico (9,5 cm) → para apresentar o diâmetro mais favorável, a cabeça sofre o 1º movimento de flexão → o eixo maior do ovoide cefálico toma a direção do eixo do canal – Teorias:
· Teoria de Zweifel → a implantação da coluna cervical na base do crânio se faz mais para o lado do occipital do que da face, criando a condição de uma alavanca de braços desiguais. A contrapressão exercida pelo contato das bordas da pelve, representando forças iguais nos dois extremos da alavanca, domina o braço mais longo, que corresponde à face, por isso esse extremo sobe e o outro desce;
· Teoria de Lahs → as pressões laterais exercidas sobre a cabeça pelo canal do parto alcançam níveis diferentes, sendo o mais baixo o occipital. A ação das linhas de força em sentido oposto resulta no abaixamento do occipital;
· Teoria de Sellheim → mediante uma diferença de pressão atmosférica, quando um elipsoide de rotação, colocado obliquamente ao seu eixo, progride através de um tubo reto, igual ao canal do parto, o elipsoide dispõe-se de modo que seu eixo maior coincida com o eixo do tubo;
Reduzindo o diâmetro pelos movimentos apontados, a cabeça fetal passa o estrito superior da bacia;
A insinuação ocorre pode dois processos diferentes:
· Insinuação estática → processada na gravidez, em mais de 50% das primigestas → flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais (no paciente jovem, a criança normalmente encaixa, o colo apaga e só depois vem a dilatação → isso é causado pela estática, que não tem contração → só o fato do bebê distender o útero, os ligamentos que mantem o útero na pelve contraem e empurram → portanto, a força que empurra o feto em uma nulípara é só a proveniente da musculatura, sem contração);
· Insinuação dinâmica → surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multíparas → flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações expulsivas (a musculatura e os ligamentos são frouxos → contrações uterinas são necessárias para a insinuação);
A insinuação estática é considerada prognostico favorável para o parto, desde que proporcione boa proporção cefalopélvica;
2) Descida → ocorre desde o inicio do trabalho de parto até a expulsão total do feto;
Durante esse mecanismo de parto, o movimento da cabeça é turbinal → a medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente (penetração rotativa de Fernando Magalhães);
Rotação interna da cabeça → uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto musculoaponeurótico que compõe o diafragma pélvico sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal.
Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus maiores diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar (anteroposterior);
Sob a ação das pressões da parede uterina no período expulsivo, o feto fica transformado em um cilindro, com flexibilidade variável, em seus diversos segmentos, cada um dos quais apresenta um facilimum e um dificilimum de flexao. Para a cabeça, o facilimum de flexão é em direção do dorso (occipital) e o dificilimum no sentido da face, porque o mento relaciona-se com o manúbrio esternal. O facilimum de flexão dos segmentos torácico e pélvico corresponde às faces laterais do corpo;
Um cilindro dotado de flexibilidade desigual e posto de modo a que possa girar sobre seu eixo, ao ser submetido a uma força que lhe determine o encurvamento, realizará movimento de rotação até dispor o plano mais flexível na direção em que se tem de realizar o dito encurvamento;
Aplicada a lei acima, o cilindroide fetal, para transpor o cotovelo do canal de parto, quer o occipital esteja orientado no sentido obliquo ou transverso da pelve, será compelido a sofrer movimento de rotação, capaz de dirigir o seu facilimum de flexao de modo que o occipital entre em contato com a sínfise pubiana. Segundo a mesma lei, a passagem das espaduas só se fará com movimento de rotação que oriente o facilimum de flexao desse segmento também no rumo da curvatura do canal, o que forçara as espáduas a se orientarem no sentido anteroposterior, já que o facilimum de flexao desse segmento é lateral.
Insinuação das espáduas → o diâmetro biacromial (12 cm) é incompatível com os diâmetros do estreito superior, porem, no período expulsivo, sofre redução porque os ombros se aconchegam, forçados pela constrição do canal, e se orienta no sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele estreito. A medida que a cabeça progride, as espaduas descem até o assoalho pélvico.
3) Desprendimento → terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-se em sentido anteroposterior.
Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre por movimento de deflexão. A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em um movimento de bisagra. Com o maior diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continuando orientado no sentido do eixo do canal, a passagem da cabeça através do anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros anteroposteriores, de menores dimensões originados do suboccipital. Essa região acomoda-se, assim, à arcada inferior da sínfise, em redor da qual a cabeça vai bascular para o desprendimento. Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por diante, até o completo desprendimento.
Rotação externa da cabeça → Imediatamente após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça sofre novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o occipital para o lado onde se encontrava na bacia. É um movimento simultâneo à rotação interna das espáduas, por ela causado, e conhecido como restituição (faz restituir o occipital àorientação primitiva).
Rotação interna das espáduas → Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o biacromial orientado no sentido do oblíquo direito ou do transverso da bacia. Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos idênticos aos que causaram a rotação interna da cabeça, as espáduas também sofrem movimento de rotação, até orientarem o biacromial na direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix materno.
Desprendimento das espáduas → Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta pelas partes moles. Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a curvatura do canal, o tronco sofre movimento de flexão lateral, pois o facilimum de flexão desse segmento é no sentido lateral do corpo. Continuando a progredir em direção à saída, com o tronco fletido lateralmente, desprende-se a espádua posterior. O restante do feto não oferece resistência para o nascimento, embora possa obedecer ao mesmo mecanismo dos primeiros segmentos fetais.
Insinuação cefálica pelos diâmetros transversos da bacia → Com base em dados radiológicos, a incidência de insinuação pelos diâmetros transversos da bacia e por movimentos de assinclitismo foi estimada em 60 a 70%. A cabeça, antes da insinuação, é observada em posição transversa, com o parietal posterior apresentando-se sobre a região anterior da pelve (obliquidade de Litzmann). A sutura sagital permanece horizontalmente sobre a sínfise, ligeiramente por detrás dela. A insinuação ocorre por mecanismo de alavanca: flexão lateral da cabeça para o lado oposto, ficando a sutura sagital no diâmetro transverso da bacia (sinclitismo). Simultaneamente, começa a descida, e logo a apresentação do parietal posterior, no estreito superior, é substituída pela apresentação do parietal anterior, na escavação (obliquidade de Nägele). A superfície lateral do parietal posterior fica quase paralela à superfície anterior do sacro. A descida ulterior, até o plano sacrococcígeo, ocorre ao longo de uma linha dirigida para baixo e para trás, e mais ou menos paralela à superfície anterior do sacro. A cabeça permanece em posição transversa até as espinhas ciáticas ou um pouco acima, com o parietal anterior apresentado. O vértice continua a mover-se para trás, na direção do plano sacrococcígeo. Ocorre aí a flexão lateral que precede a rotação interna. Então, a bossa do parietal posterior choca-se com a espinha ciática esquerda. O occipital roda para frente, ao longo da discreta curvatura do ramo isquiopubiano, em ângulo de 90°. A descida ulterior dá-se durante a rotação, permanecendo a cabeça fortemente fletida. Finalmente, a extensão do occipital começa debaixo das espinhas ciáticas e é seguida do movimento de expulsão.
As posições transversas persistentes no estreito superior não apresentam inconvenientes, transformadas ou não em oblíquas anteriores, ao penetrarem a bacia. Em plena escavação, o significado dessas posições é diverso. Podem ser resultantes de alteração da forma da cabeça ou da bacia. Se as contrações uterinas são fortes, conseguem vencer a dificuldade, cabeça roda para frente e tudo termina como nas oblíquas anteriores. Entretanto, se a despeito de contrações satisfatórias não há progressão, constitui-se a distocia genuína, distocia de rotação. Quando, ao lado disso, também existe assinclitismo, o que costuma acontecer nas bacias achatadas, a cabeça fica encravada e o parto estaciona.
Do exposto, depreende-se que os autores latinos acreditam que a posição esquerda anterior seja a frequente para a insinuação da apresentação de vértice, enquanto os autores anglo-saxões consideram ser as transversas.
Oblíquas posteriores → Em proporção bem menor, a cabeça pode encaixar-se nas posições posteriores, direita ou esquerda, sendo mais rara a última. Tudo leva a crer que a causa principal do encaixamento, em variedade de posição posterior, é a exiguidade do sacro. As posições posteriores são mais comuns nas bacias de tipo androide, onde podem ser consideradas a variedade típica. Quando a cabeça se insinua em posterior, geralmente se apresenta com flexão incompleta, o que tem sido consignado por todos os autores. O parto geralmente é mais lento, pois a rotação cefálica ocorre em arco de círculo de 135°, em vez de 45° como nas anteriores, e 90°, nas transversas