Desnutrição Energético Proteica na Infância

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Desnutrição Energético-
Proteica na Infância
Disciplina: Dietoterapia Infantil
Profa. Patricia Schwengber
• Segundo a OMS é o conjunto das condições patológicas
decorrentes de deficiência simultânea de PTN e
calorias, que ocorre mais frequentemente em lactentes
e crianças pequenas e que geralmente se associa à
infecções.
DEFINIÇÃO DA DESNUTRIÇÃO 
PROETICO-CALÓRICA (DPC) 
• Baixo peso ao nascer.
• Práticas alimentares incorretas, com o início precoce
de alimentação complementar e uso incorreto de
fórmulas lácteas.
• Dietas com baixa densidade energética e número de
refeições inadequado.
• Maior necessidade de nutrientes por unidade de
peso.
• Infecções que podem causar anorexia, reduzindo a
ingestão de alimentos.
FATORES ASSOCIADOS À DPC NA INFÂNCIA
• Inadequada disponibilidade de alimentos,
desigualdade social, indisponibilidade de terra
cultivável distribuição intra familiar de alimentos,
condições inadequadas de moradia
• Conhecimento precário das mães e escolaridade
materna.
• Fraco vínculo mãe-filho
FATORES ASSOCIADOS À DPC NA INFÂNCIA
• Ocorre quando a quantidade de
proteínas e/ou calorias é
inadequada para atender às
necessidades nutricionais de um
indivíduo.
• Ocorrem manifestações clínicas,
antropométricas, e metabólicas,
em razão da intensidade e
duração da deficiência alimentar,
dos fatores patológicos e fase de
desenvolvimento biológico.
Consumo 
alimentar
Gasto 
Calórico e 
Nutricional
ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA
• Primária:
– Provém da ingestão
alimentar
inadequada (déficit
de alimentos).
– Relação com o nível
socioeconômico.
ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA
• Secundária:
– Resulta de doenças que levam a uma baixa
ingestão de alimentos, absorção ou uso
inadequado dos nutrientes.
– Desenvolvimento poderá ser:
• Lento: doença crônica;
• Rápido: doença aguda;
– Causas:
• da ingestão calórica e protéica;
• das necessidades nutricionais.
ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA
Etiologia 
da 
DPC
Sócio-econômicos
(pobreza, ignorância, 
práticas alimentares 
inadequadas, etc) 
Ambientais 
(condições 
insalubres de vida, 
guerras, inundações, 
etc)
Biológicos 
(doenças, vômitos, 
diarreia, 
hipercatabolismo, 
etc) 
ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA
Na infância a desnutrição ocorre frequentemente em
decorrência:
● Da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo
● Da alimentação complementar inadequada nos primeiros 2 anos
de vida
● À contaminação ambiental e privação alimentar ao longo da
vida.
ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA
 É comum a ocorrência de episódios infecciosos repetidos, como
infecções respiratórias, diarreias, os quais desempenham um
papel importante no agravamento nutricional da criança e na
perpetuação da desnutrição, que por sua vez a resistência às
infecções e acentua sua duração e gravidade.
 Além disso, as infecções  o aporte de nutrientes
pela  do apetite, pelo  de perdas intestinais e
 catabolismo metabólico e  da TMB, particularmente em
processos febris.
ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA
✓ DPC é associada à morte
em 56% das crianças
menores de 5 anos.
✓ Taxa de letalidade
hospitalar no Brasil com
DPC grave é de 20%.
✓ No Brasil, houve  da DPC
em < 5 anos.
✓ Déficit Estatura / Idade
(E/I):
• 7% na população geral
EPIDEMIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA NO BRASIL
• DPC pode ocorrer em
19% a 80% dos pacientes
hospitalizados por
diversos estados
mórbidos.
• DPC ↑ significativamente
o tempo de internação
hospitalar.
IBRANUTRI, 2001
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
Manual de Tratamento da Desnutrição Grave em Meio Hospitalar:
http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/4274/AtendimentoDesnutricaoGrave.pdf?sequence=1
Causas da DPC em pacientes hospitalizados
1. Redução da ingestão oral:
– anorexia, náuseas, disfagia, dor, obstrução
gastrointestinal, dentição deficiente, idade avançada,
isolamento social, terapia medicamentosa excessiva,
depressão, etc.
2. Aumentada perda de nutrientes:
– má-absorção, diarreia, sangramento, interação fármaco x
nutriente, drenagem de fístula, enteropatia perdedora
de nutrientes, etc.
3. Aumentadas as necessidades nutricionais:
– febre, infecção, doenças com fator injúria alto
(neoplasias, cirurgia, traumatismo, queimaduras, sepse),
medicamentos que alteram o metabolismo.
 Pode ser realizado por medidas antropométricas,
exames laboratoriais, aspectos clínicos e alimentares.
 Obs.: CUIDADO COM A EXISTÊNCIA DE EDEMA!
O edema é causado pela hipoalbuminemia: passagem
do fluído intravascular para o sistema intersticial.
 Durante a internação o MS recomenda registro diário
de peso. Caso apresente desidratação ou edema, o
peso a ser considerado será aquele referente ao dia
que tais situações estiverem resolvidas.
DIAGNÓSTICO DA DPC NA INFÂNCIA
DIAGNÓSTICO DA DPC NA INFÂNCIA
Escore Z P/I E/I IMC/I P/E
OMS < -2 Déficit
de peso
Déficit linear
(stunted)
Emaciação
(wasted)
Emaciação
(wasted)
< -3 Déficit
de peso
grave
Déficit linear
Grave
(severe
stunted)
Emaciação
Grave
(severe
wasted)
Emaciação
Grave
(severe
wasted)
MS/
SISVAN
≥ -2 e < -1 Peso
adequado
Estatura 
adequada
Adequado Adequado
≥ -3 e < -2 Peso
baixo 
Baixa 
estatura
Baixo IMC Baixo peso
< -3 Peso 
muito 
baixo
Muito baixa 
estatura
Muito 
baixo IMC
Muito baixo 
peso
WHO 2006; MS 2008
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DPC NA INFÂNCIA
MARASMO
Magreza visível
Face senil e pregas frouxas
Retardo no crescimento
Letargia e fraqueza 
generalizada
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DPC NA INFÂNCIA
KWASHIORKOR
Esteatose hepática e 
Hepatomegalia
Retardo no crescimento
Saída fácil de fios de cabelo
Fraqueza
❖ Formas leves e moderadas:
Alterações de crescimento (visíveis pela desaceleração da curva
de crescimento), redução do tecido adiposo, anemia em estágios
leves, ressecamento de pele e cabelos, alterações psicomotoras e
apetite ainda preservado.
❖ Forma Grave:
Doenças frequentes e alterações orgânicas.
❖ A DEP grave desenvolve-se gradualmente ao longo de
semanas ou meses.
FISIOPATOLOGIA DA DPC
❖ Classificação da DPC GRAVE:
– KWASHIORKOR: deficiência predominantemente protéica.
– MARASMO: deficiência energético-protéica.
❖ Essas formas de desnutrição são consideradas mais graves,
devido à presença de importantes alterações clínicas e
bioquímicas.
❖ O Kwashiorkor é mais difícil de tratar e apresenta maior
morbidade que o marasmo.
FISIOPATOLOGIA DA DPC
❖ KWASHIORKOR
Desnutrição AGUDA – déficit protéico, estresse, trauma, infecções.
Ocorrem alterações hormonais e excesso de radicais livres. Há
maior estresse oxidativo, com dano celular devido à oxidação e
 da síntese de glutationa.
TIPOS DE DESNUTRIÇÃO GRAVE 
Cabelos descorados por 
deficiência de AA sulfurados 
(metionina) e má formação de 
melanina, devido à deficiência 
de fenilalanina e tirosina.
❖MARASMO
Desnutrição adaptada – CRÔNICA – adaptação ao jejum
prolongado, mobilizando as reservas corporais.
TIPOS DE DESNUTRIÇÃO GRAVE 
❖ KWASHIORKOR –
MARASMÁRTICO
Situações em que o Kwashiorkor
associa-se ao Marasmo resultando
em um quadro misto denominado
Kawashiorkor-marasmático.
TIPOS DE DESNUTRIÇÃO GRAVE 
❖ Alterações orgânicas no Marasmo e Kwashiorkor
❖ Alterações orgânicas no Marasmo e Kwashiorkor
Características Marasmo Kwashiorokor
Reserva muscular Reduzido, atrofia Muito reduzido, hipotonia
Tecido adiposo Reduzido ou ausente Redução menos extrema
Crescimento Atraso Atraso
Edema Ausente Presente (face de lua cheia)
Dermatose Raras Presente
Pele Seca, fina, enrugada, sem elasticidade Mosaico , escamas, despigmentada
Cabelo Poucas alterações, ressecado Fino, despigmentado (em bandeira), 
avermelhado, facilmente arrancados
Função hepática Normal Hepatomegalia por esteatose
Desenv. Psicomotor Retardo Retardo
Apetite Bom, mas pode ocorrer anorexia Anorexia
Comportamento Irritabilidade, aspecto senil e hipoativo Apatia, tristeza, hipoatividade, não sorri
Anemia Presente Presente
Albumina sérica Normal Muito reduzida
Intercorrências Infecções intestinais (diarreia) e respiratóriase sinais de carência de micronutrientes
Temperatura Baixa -
Acioly
• Marasmo é uma condição adaptativa à
inanição. Durante o jejum, a glicose é
obtida pelo glicogênio, que são esgotados
entre 18 a 24h. Nesse momento, a glicose
é sintetizada a partir da PTN muscular. O
AA mais utilizado é Alanina, que perde
seu nitrogênio e torna-se piruvato.
• A medida que o jejum se prolonga, a
gliconeogênese hepática diminui a
produção de glicose de 90 para 50%,
com o restante sendo suprido pelo rim.
• Embora o cérebro e os músculos sejam
incapazes de liberar glicose livre,
liberam piruvato e lactato para a
gliconeogênese pelo ciclo de Cori.
• Em seguida, a gordura passa a ser
utilizada como fonte de energia pela
beta oxidação, que formam as cetonas.
• A medida que as cetonas aumentam, o
cérebro e o SNC a consomem como
fonte de energia, minimizando as
perdas de músculo para a produção de
glicose, o que também reduz a
formação de amônia e de formação de
ureia pelo fígado
• Assim, o sistema imune é mantido
normal. Todavia, quando estoques de
gordura se exaurem, a PTN é utilizada e
a morte é a consequência final.
ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS DA DPC
• Em certos casos, como trauma e
sepse, o indivíduo não é capaz de se
adaptar ao jejum ou à inanição. Se um
indivíduo que estiver fazendo jejum
desenvolver uma infecção, os
mediadores inflamatórios
(Interleucina-1 e TNF) estimulam
insulina e impedem o desenvolvimento
da cetose. Sem cetonas, o cérebro e
outros tecidos continuam a depender
de glicose, limitando a capacidade de
se adaptar à inanição.
• A massa muscular é gasta
continuamente para fornecer glicose.
• Uma pessoa em jejum com infecção
desenvolve rapidamente um balanço
nitrogenado negativo, além de uma
baixa imunidade importante.
• A desnutrição não adaptada é
perigosa! Não apenas a perda da PTN
que passa a ser ininterrupta, que é
incompatível com a vida pelo
comprometimento do músculo
cardíaco e sistema respiratório, mas
pelo comprometimento do sistema
imune.
ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS DA DPC
• Kwashiorkor é comum em crianças que
possuem uma necessidade aumentada
de proteínas e consomem quase que
exclusivamente carboidratos.
• Neste caso não há adaptação ao jejum,
porque a ingestão de HCO estimula a
insulina.
• A insulina é um hormônio de
armazenamento que impede que os
estoques de gordura sejam
empregados como combustível,
inibindo a formação de cetonas e,
consequentemente impede a adpatação
ao jejum
ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS DA DPC
DPC - Marasmo
DPC – Kwashiorkor
CUIDADO NUTRICIONAL NA DPC
Esquema de Tratamento Desnutrição Grave
✓ Anamnese
✓ História pregressa e atual
✓ Observar sinais físicos: edema,
palidez, icterícia, temperatura,
sede, olhos encovados, pele.
✓ Distensão abdominal
✓ Nível de consciência
✓ Nível de atividade física
✓ Panículo adiposo e massa
muscular
✓ Frequência respiratória
✓ Aparência das fezes
✓ Exames complementares:
▪ Hemoglobina
▪ Glicose
▪ Proteínas séricas: albumina
▪ Urina e parasitológico
Obs.: Para crianças com DPC não é
preconizada a realização de
exames de rotina, uma vez que
a DPC pode dificultar a
interpretação dos mesmos. Os
exames devem ser solicitados
sob condições específicas, a fim
de esclarecer suspeitas no
exame clínico.
ATENDIMENTO NUTRICIONAL
▪ Desnutrição leve e moderada
✓ O atendimento ocorrerá em
nível ambulatorial.
▪ Desnutrição grave hospitalar
✓ Na desnutrição grave haverá a
necessidade de atendimento
hospitalar.
✓ O tratamento nutricional
consistirá de 3 fases:
▪ Fase I
(inicial/ estabilização):
Tratar problemas letais 
(hipoglicemia, hipotermia, 
desidratação, choque 
séptico).
1. Tratar/prevenir
Hipoglicemia
2. Tratar/prevenir hipotermia;
3. Corrigir distúrbios
hidroeletrolíticos;
4. Tratar a desidratação;
5. Tratar infecção;
ATENDIMENTO NUTRICIONAL
▪ Fase II (reabilitação):
1. Corrigir deficiências de
micronutrientes (sem ferro →
suplementar apenas na 2ª semana de
tratamento, pois agrava as infecções).
2. Reiniciar a alimentação
cautelosamente
✓ Deve ser oferecido pequenos volumes
em intervalos frequentes (2/2 horas).
A partir do 3º dia poderá ser de 3/3
horas
*oferta hídrica total incluindo a dieta,
soro e medicações. Diante da
presença de edema, utiliza-se
quantidade hídrica inferior, porém
se houver vômitos e doenças
diarreicas, repõem-se as perdas
hídricas, aumentando a quantidade
ofertada.
ATENDIMENTO NUTRICIONAL
Características da dieta inicial
Volume 120 a 140ml/ kg/ dia*
Energia 80 a 100 kcal/ kg/ dia
Proteína 1 a 2 g / kg/ dia
Osmolaridade Baixa (280 mmol/L)
Carboidrato Baixo teor de lactose (13g/ L)
Via de 
administração
NE + VO com estímulo
SNG se a aceitação for < que 80 
kcal/ kg/ dia ou se a criança 
estiver muito fraca
▪ Obs.:
✓ Se a criança recebe < 80 kcal/kg/dia
continuará em catabolismo e > 100
kcal/kg/dia representa uma oferta muito
alta.
✓ A SNG deverá ser mantida até que a
criança aceite por VO ¾ do total da dieta
de 24h ou que aceite o volume total da
preparação em 2 refeições consecutivas.
✓ Após a retirada da sonda, o volume da
refeição deve ser rigorosamente
monitorado nas primeiras 24 horas
ATENDIMENTO NUTRICIONAL
✓ Fase de reabilitação ou de
crescimento rápido. Esta fase exige
consumo maior de energia do que na
fase de estabilização. O retorno do
apetite, que usualmente ocorre ao fim de
1 semana é o indicador de que a criança
está pronta para entrar nesta fase. O
ganho de peso esperado é de 10g/dia.
Características da dieta de reabilitação
Volume Até 200 ml / kg/ dia
Energia 150 a 200 kcal/ kg/ dia
Proteína 4 a 5 g / kg/ dia
Via de 
administração
VO
BRASIL, 2005
▪ Tratamento da deficiência de micronutrientes
ATENDIMENTO NUTRICIONAL
Micronutriente Dose Observações
Ácido fólico 5 mg no 1° dia e 
1mg/dia 
No mínimo 2 semanas.
Ferro 3 a 4 mg/kg/dia A partir da 2ª semana de 
tratamento, após a 
criança começar a ganhar 
peso. 
Sem infecções.
Zinco 1 a 2 mg/kg/dia Sulfato de Zinco a 10% -
1mg de Zinco por gota
Riboflavina, Ácido 
Ascórbico, 
Piridoxina, Tiamina, 
K, E, D.
- Complementação de 
vitaminas e minerais
▪ Monitoramento 
✓ Peso diário
✓ Ocorrência de vômitos
✓ Volume, frequência, 
consistência e característica 
das evacuações
✓ Ingestão alimentar
• Avaliação do ganho de peso 
na desnutrição grave:
• Bom: > 10g/kg/dia
• Moderado: 5 a 10 g/Kg/dia
• Insuficiente: < 5g/kg/dia
ATENDIMENTO NUTRICIONAL
▪ Fase III (acompanhamento)
✓ Preparar para a alta e
acompanhamento pós alta.
✓ Uma criança que tem 85% -
90% do Peso/ Estatura (P/E)
pode ser considerada
recuperada.
Sociedade Brasileira de Pediatria, 2000.
ATENDIMENTO NUTRICIONAL DA DEP LEVE OU 
MODERADA
❑ Maior fracionamento e
menor volume da dieta.
❑ Recuperação do peso na
desnutrição leve ou
moderada:
• Escore Z entre –2 e Z0
• Taxa de ganho: 5,5g/Kg/dia.
❑ ENERGIA: Peso atual –
acréscimo de 20 a 30% do VET
ou calcular o VET com o peso
ideal no percentil 50.
❑ PROTEÍNAS: 3 a 4 g/kg/dia
(não ultrapassar 5 g/kg/dia)
❑ CARBOIDRATOS e LIPÍDEOS:
Aumentar a oferta destes
nutrientes a fim de aumentar a
densidade energética, sem
provocar a sobrecarga
osmolar.
REFERÊNCIAS 
• ACCIOLY, E. et al. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 2ª ed. - Rio de Janeiro: RJ,
Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2012.
• VITOLO, M.R. Nutrição - Da Gestação ao Envelhecimento. 2ª Edição, Ed. Rubio, 2014.
• MAHAN, L.K., ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ª
Edição, São Paulo: Elsevier, 2013.
• MONTE CMG. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. Sociedade
Brasileira de Pediatria, 2000.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de atendimento da criança com desnutrição
grave em nível hospitalar. Brasília, DF. 2005.
• LACERDA et al. Práticas de Nutrição Pediátrica. São Paulo: Atheneu, 2002.