Dietoterapia no Diabetes Mellitus na Infância e Adolescência

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Dietoterapia no Diabetes Mellitus na 
Infância e Adolescência
Disciplina: Dietoterapia Infantil
Profa. Patricia Schwengber
• É uma síndrome metabólica caracterizada por hiperglicemia e
associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários
órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e
vasos sanguíneos.
• Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina
envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo,
destruição das células beta do pâncreas (produtoras de
insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção
da insulina, entre outros.
DEFINIÇÃO DE DIABETES MELLITUS (DM) 
DIABETES MELLITUS (DM) 
Deficiência/ 
Resistência 
à Insulina
Principais consequências metabólicas na 
ausência da ação insulínica
Deficiência 
Insulínica
Metabolismo 
Lipídico
Lipólise
Aumento de AGL e 
Corpos Cetônicos
Metabolismo 
Protéico
Proteólise
Aminoacidemia
Metabolismo 
Glicídico
Hiperglicemia
Diurese Osmótica
↓ utilização 
periférica de 
Glicose
Acidose 
Metabólica
DM Tipo 1
• É o tipo mais comum em crianças e na adolescência, sendo
caracterizada por deficiência absoluta de insulina.
• É um distúrbio autossômico dominante, provocado por defeito genético
específico da célula beta, onde 95% resultam da destruição auto
imune de tais células.
CLASSIFICAÇÃO do DM
DM Tipo 1
• Origem AUTO-IMUNE:
– Anticorpos contra as Ilhotas de Langerhans;
– Anticorpo contra a insulina;
– Anticorpo contra as céls Beta.
• Apesar do aumento dos casos de DM tipo 2, o tipo 1 ainda prevalece
entre as crianças e adolescentes.
CLASSIFICAÇÃO do DM
Fisiopatologia do Diabetes Tipo I
DIABETES TIPO I
Deficiência 
absoluta de 
INSULINA
Sintomas (Polis) Cetoacidose
Doenças 
Macrovasculares
Dç arterial coronariana (DAC)
Dç vasc. Periférica
Dç cerobrovascular
Doenças 
Microvasculares
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Idiopático Imunomediada
Infecção viral, 
anticorpos, 
agentes tóxicos
Deficiência 
ABSOLUTA de 
insulina
 Hormônios 
Contra-
reguladores (GH e 
Glucagon)
 Produção 
hepática de glicose
HIPERGLICEMIA
 Mobilização das 
reservas de lipídio
 AGL
↑utilização do 
lipídeo como fonte 
de energia celular
↑ conversão de 
AGL em Corpos 
Cetônicos (CC)
 CC
CETOACIDOSE 
diabética 
Defeitos Metabólicos no DM Tipo I
AMINOACIDEMIA
PROTEÓLISE
DM Tipo 2
• É caracterizada pela RESISTÊNCIA ou DEFEITO NA AÇÃO DA INSULINA.
• Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2006), a evolução do DM
ocorre ao longo de um tempo variável, passando por estágios
intermediários que recebem denominações de alteração na glicemia
de jejum e tolerância à glicose diminuída.
CLASSIFICAÇÃO DO DM
DM Tipo 2
• O processo de desenvolvimento do DM2 na infância parece evoluir de
maneira mais rápida que em adultos.
• O indivíduo obeso tem um risco maior que o dobro de desenvolver esta
doença.
CLASSIFICAÇÃO DO DM
• A obesidade provoca expressão do GLUT 4, ocasionando o DM2.
Figura: A insulina se liga ao receptor de membrana, ativando o transportador de
glicose (GLUT 4), que possibilita a entrada de glicose na célula.
RESISTÊNCIA À INSULINA
Fisiopatologia do Diabetes Tipo II
DIABETES TIPO II
RESISTÊNCIA À 
INSULINA
Sintomas
variáveis
Ação de insulina 
anormal
Redução da captação 
celular de glicose 
pós-prandial
Aumento da 
gliconeogênese
Fatores 
Genéticos
Fatores 
ambientais
Consumo 
alimentar 
excessivo
RESISTENCIA À 
AÇÃO DA INSULINA
HIPERGLICEMIA
 Produção 
hepática de glicose
 AGL mesmo na 
presença de insulina, 
indica resistência à sua 
ação 
A insulina, que ainda é 
secretada, evita 
conversão de AGL em 
corpos cetônicos (CC)
NÃO ocorre 
cetoacidose
diabética 
Defeitos Metabólicos no DM Tipo II
 O diagnóstico de DM tipo 2 na infância não é fácil, uma vez que pode ser
confundido com DM tipo 1, mais comum nesta faixa de idade.
 Critérios para a realização do DM2 em crianças:
 Apresentar excesso de peso (IMC > P85) + 2 fatores de risco:
- História familiar de DM em parentes de 1º e 2º graus;
- Sinais de resistência à insulina ou condições associadas (acanthosis
nigricans, HAS, dislipidemia e síndrome do ovário policístico)
- Ocorre geralmente a partir dos 10 anos ou puberdade
DIAGNÓSTICO DA DM NA INFÂNCIA
Valores de glicose plasmática (mg/dl) para diagnóstico de DM (SBD, 2002)
DIAGNÓSTICO DA DM NA INFÂNCIA
Classificação Jejum 2h após 75g 
dextrosol
Casual
Normal < 110 < 140 -
Tolerância à glicose 
diminuída
110 –
126
140 – 200 -
DM2 > 126 > 200 > 200 (com sintomas 
clássicos)
✓ Glicemia de jejum
✓ HBA1C (hemoglobina glicada/ glicosilada)
✓ CT, HDL, LDL, TG
✓ Creatinina sérica
✓ Exame de urina (infecção urinária, glicosúria, proteinúria, 
corpos cetônicos)
Avaliação Laboratorial do paciente 
diabético recém-diagnosticado
✓ Microalbuminúria (A microalbuminúria é a manifestação clinica mais 
precoce da nefropatia diabética (SBD))
✓ Fundo de olho (Glaucoma)
✓ Homa – IR (quantifica a resistência à insulina)
Insulina de Jejum (μUI/mL) X Glicemia de Jejum (mmol/L) dividido por 22,5. 
Valor de referência 2,5 
Homa > 2.5 resistência a insulina ou mal funcionamento das células do 
pâncreas levando a uma produção insuficiente de insulina ,
Avaliação Laboratorial do paciente 
diabético recém-diagnosticado
Principais sintomas do Diabetes
• Os sintomas clássicos de diabetes são:
– Poliúria (urina), polidipsia ( sede), polifagia ( fome) e perda
involuntária de peso (os “4 Ps”).
• Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são:
– Fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções
de repetição.
Principais sintomas do Diabetes
• Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações
crônicas como:
– neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular
aterosclerótica.
• Entretanto, o DM2 é assintomático na maioria dos casos, a
suspeita clínica ocorre a partir de fatores de risco para o DM ou do
início abrupto (tipo 1).
Doenças Macrovasculares
Doença arterial coronariana (DAC)
• Hipertensão Arterial Sistêmica
• Doença Aterosclerótica (Dislipidemia)
Doença arterial periférica (DAP)
• Insuficiência venosa (propensão à ulceração e 
gangrena – “pé diabético”) 
Doenças Macrovasculares
Doenças cerebrovasculares
• Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Retinopatia diabética
Descompensação diabética 
Microlesões vasculares glaucoma e cegueira definitiva
Doenças Microvasculares
Nefropatia diabética:
Disfunção renal lenta e progressiva → pode evoluir 
para Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Neuropatia diabética: Isquemia, dormência e
formigamento das extremidades; Ulceração do pé (Pé
diabético) Alterações do TGI: Hipermotilidade (diarreia)
ou Hipomotilidade ( crescimento bacteriano);
Gastroparesia → distensão e saciedade precoce;
Disfunção vesical:  função da micção, esvaziamento
incompleto da bexiga; Alterações neurológicas.
Tratamento do Diabetes Mellitus (ADA, 2012)
• Glicemia na faixa de normalidade
• Peso adequado
• Perfil lipídico adequado
• Provisão adequada de energia
Monitoração da 
Glicemia
Terapia 
Nutricional
Terapia 
Medicamentosa
Exercício Físico
Tratamento do Diabetes Mellitus (ADA, 2012)
• Prevenção e/ou tratamento das complicações agudas e crônicas 
do diabetes.
• Garantir crescimento e desenvolvimento adequados.
• Promover práticas alimentares saudáveis.
Monitoração da 
Glicemia
Terapia 
Nutricional
Terapia 
Medicamentosa Exercício Físico
Objetivo inicial da insulinoterapia: tratar/evitar a cetoacidose diabética (CAD):
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Crianças com CAD Usar insulina regular, preferencialmente por via venosa 
contínua ou intramuscular, em intervalos curtos
Crianças sem CAD Iniciar insulina NPH (ação intermediária), em uma dose 
de 0,3 a 0,5 unidade/Kg, sendo menor se o diagnóstico 
for precoce ou quando se tratar de lactentes e maior em 
adolescentes ou pacientes obesos.
Período de remissão 
parcial da doença 
(nos 2 primeiros anos 
deevolução da 
doença)
Pode permanecer com doses menores que 0,5 a 0,6 
unidade/Kg/dia
Após a fase de lua de 
mel
Tendência a dose de 0,7 a 1,0g/Kg/dia, podendo elevar-
se até 1,5 unidade/ Kg/ dia na puberdade
INSULINA
• A tendência é usar insulina Basal (NPH, Detemir, Glargina), a qual
controla a glicemia de jejum e os intervalos pós-absortivos tardios; e a
insulina Regular, Aspart ou Lispro, que controla a glicemia pós-
prandial imediata, impedindo os picos glicêmicos pós-alimentares.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Objetivo após a CAD:
• Manter crescimento e desenvolvimento puberais normais.
• Manutenção dos níveis glicêmicos e marcadores de controle da
glicemia em níveis toleráveis, a fim de evitar complicações
crônicas.
• Evitar o isolamento, a depressão, estimulando a participação da
criança na vida social.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Tempo de Ação da Insulina
Terapia Medicamentosa no Diabetes Tipo II
“Hipoglicemiantes Orais”
Classe Nomes Genéricos Ação principal
Sulfonilureias
(2ª Geração)
Glipizida (Glucotrol®, Glucotrol
XL®) Estimula a secreção de insulina
pelas células beta. Reduzem TGGliburida (Glynase Prestabs®)
Glimepirida (Amaryl®)
Megltinida
Repaglinida (Prandin®) Estimula a secreção de insulina
pelas células betaNateglinida (Starlix®)
Biguanida
Metformina (Glifage®)
Diminui a produção hepática de
glicose. Reduzem TG
Metformina de liberação 
prolongada (Glifage XR®)
Tiazolidinedionas
Pioglitazona (Actos®) Melhora a sensibilidade periférica
de insulina. Reduzem TGRosiglitazona (Avandia®)
“Hipoglicemiantes Orais”
Classe Nomes Genéricos Ação principal
Sulfonilureias
(2ª Geração)
Glipizida (Glucotrol®, 
Glucotrol XL®)
Estimula a secreção de insulina pelas
células beta. Reduzem TG
Inibidores da 
Glicosidase Alta
Arcabose (Precose®) Retarda a absorção de carboidratos.
Acarbose reduzem TGMiglitol (Glyset®)
Miméticos de 
Incretina
Exenatide (Buetta®)
Aumenta a secreção de insulina
dependente de glicose e inibe a secreção
pós-prandial de glucagon
Amilinomimético Pramlintide (Smylin®)
Diminui a produção de glucagon, que
diminui a liberação hepática de glicose
durante a refeição e evita a
hiperglicemia pós-prandial.
“Hipoglicemiantes Orais”
Classe Nomes Genéricos Ação principal
Combinação de 
medicamentos
1. Gliburida/metformina
(Glucovance®); 
Glipizida/metformina
(Metaglip®)
2. Rosiglitazona/metform
ina (Avandamet®)
3. Rosiglitazona/glimepiri
da (Avandaryl®)
Combina a ação de cada substância:
1. Estimula a secreção da insulina pelas
células beta + diminui a produção
hepática de glicose.
2. Melhora a sensibilidade da insulina +
diminui a produção hepática de
glicose.
3. Melhora a sensibilidade da insulina +
Estimula a secreção da insulina pelas
células beta
“Hipoglicemiantes Orais”
Atividade Física no DM
• Deverá dar um espaço de tempo entre a dose (hipoglicemiante) e a
atividade física, sendo este intervalo variável em função do tipo do
hipoglicimiante.
• Vantagens:
– No diabético tipo I a prática de exercício físico aumenta a
sensibilidade dos receptores de insulina, diminuindo a
necessidade de insulina exógena;
– No tipo II também aumenta a sensibilidade dos receptores.
Atividade Física no DM
• Cuidados a serem tomados:
• Ocasionalmente pode haver uma queda brusca nos níveis glicêmicos,
provocando uma hipoglicemia.
• Para evitá-la, o diabético jamais deve praticar esportes mal alimentado
e, por precaução, deve ter um alimento rico em carboidratos simples à
disposição.
• Importante checar as condições cardio-respiratórias, o estado dos pés,
pressão arterial e a saúde dos olhos.
• Não exercitar o local onde a insulina é injetada.
• Durante o pico de ação de insulina, deve ser evitada atividade física.
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
1. Fracionamento:
 6 - 8 refeições por dia:
– impedir ingestão energética excessiva e jejum por
períodos prolongados → < risco de hipoglicemia e
hiperglicemia pós-prandial, facilitando o controle
metabólico.
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
1. Energia:
– Para cálculo do VET são utilizadas as recomendações (FAO,
2004) para crianças, segundo as necessidades
nutricionais, por faixa etária, sexo e PESO IDEAL
(devendo-se usar valor de IMC no P50 para crianças e
adolescentes).
– O esquema alimentar deve ser revisto num intervalo de 2
a 3 meses.
Recomendações de Energia (Kcal/Kg/dia)
FAO (2014)
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
1. Energia:
– Nos casos de DM2 associados à obesidade:
Programar uma perda ponderal que poderá, no máximo,
atingir até 0,5 - 1kg/ mês → dietas moderadamente
hipocalóricas tendem a melhorar mais rapidamente a
glicemia e o perfil lipídico, porém é importante monitorar o
crescimento.
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
3. Carboidratos:
– Recomendação: 50 a 60% VET.
– Sacarose: NÃO ultrapassar 10% do total de CHO. Em geral, o seu
uso é indicado nos casos de hipoglicemia persistente e em
ocasiões especiais (ex.: festa de aniversário).
– Fibras: Solúveis por aumentar a viscosidade do conteúdo
alimentar, retarda o esvaziamento gástrico e sua passagem pelo
intestino delgado, o que retarda a digestão e a absorção de glicose.
Esse efeito beneficia o controle da glicemia pós-prandial, bem
como o controle da glicemia em longo prazo, em pacientes DM e
com resistência à insulina.
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
4. Proteínas:
– As necessidades não diferem das preconizadas para crianças
saudáveis → 10 - 15% do VET, sendo 70% de origem animal (AVB)
– DM com Nefropatia → não existe dose específica para crianças,
entretanto recomenda-se não ultrapassar as necessidades por
faixa etária: ~1g/ Kg/ dia, mas sempre garantindo o crescimento.
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
5. Lipídeos
Lipídeos Recomendação
Gordura 
total
30% - 35%
MONO ≥ 10%
POLI 10%
Saturada < 10% (em caso de hipercolesterolenia
restringir a 7%)
Colesterol Até 200mg
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
6. Micronutrientes:
– Não há necessidade de suplementação.
– As necessidades são semelhantes às dos indivíduos saudáveis e
normalmente são atingidas pela dieta balanceada.
Índice Glicêmico (IG)
• Respostas glicêmicas:
– Quantidade de CHO
– Estrutura do açúcar
– Métodos de cocção
– Processamento
– Teor de fibras
– Demais macronutrientes
nos alimentos
֍ Índice Glicêmico:
velocidade em que
os carboidratos de um
alimento são digeridos,
transformados em glicose,
absorvidos pelo sangue e
disponibilizados na corrente
sanguínea.
https://oniquenutrition.com/blog/dieta-cetogenica/
Índice Glicêmico (IG)
Índice Glicêmico (IG)
•Alto índice glicêmico: maior ou igual a 70:
• Ex: bolo, biscoito, pão branco, batata inglesa, arroz 
branco, milho e cuscuz.
•Médio índice glicêmico: Entre 56 e 69:
• Ex: suco de maçã, feijão cozido, ervilha, arroz 
parboilizado, espaguete
•Baixo índice glicêmico: menor ou igual a 55:
• Ex: cenoura crua, brócolis, batata doce cozida, aveia, 
amendoim, alface, repolho
Orientações Nutricionais
- Substitua a farinha branca pela integral;
- Substitua o arroz branco pelo arroz integral;
- Consuma bastante água;
- Dê preferência para legumes e verduras crus;
- Não consuma frituras;
- Prepare os alimentos grelhados ou cozidos;
Orientações Nutricionais
- Consuma gorduras boas para o nosso corpo, como 
abacate, azeite de oliva, oleaginosas;
- Dê preferência ao consumo de frutas com casca, 
sempre que possível, por causa das fibras.
- Dê preferência para o consumo de fibras solúveis,
como aveia, chia, linhaça.
https://oniquenutrition.com/blog/alimentacao-fitness/
Carga Glicêmica (CG)
• Indica a quantidade de carboidratos presentes em uma porção
de determinado alimento.
• Este marcador mede o impacto glicêmico da dieta, sendo calculado
através da multiplicação do IG do alimento pela quantidade de
carboidrato, contida na porção consumida do alimento.
• Quando se fala em IG e CG, deve ter cuidado, pois a velocidade da
absorção de um CHO não está relacionada à quantidade de CHO, ou
seja, um alimento pode ter um IG alto e uma CG baixa.
CargaGlicêmica (CG)
• Equação:
– CG = IG x teor CHO disponível na porção/100
• Classificação da CG:
– CG < 10: Baixa carga;
– CG entre 10 e 20: Carga média;
– CG > 20: Alta CG.
Ex.: Banana: IG = 52 / CG = 12
Contagem de Carboidratos
Contagem de Carboidratos:
• Estratégia para individualizar e flexibilizar a ingestão alimentar
para obter o controle glicêmico de pacientes DM 1 (SBD, 2015).
• Prioriza o total de CHO por refeição, considerando que sua
quantidade determina a resposta glicêmica pós-prandial.
• A oferta de insulina relaciona-se com a quantidade em grama
de carboidrato da refeição.
Contagem de Carboidratos:
Relação de Insulina X g de CHO:
• ADULTOS: 1 unidade de insulina cobre 15g de CHO.
• CRIANÇAS e ADOLESCENTES: 1 unidade de insulina para 20-
30g (média de 25g) de CHO.
• Manual de contagem de CHO:
https://www.yumpu.com/pt/document/view/56167545/man
ual-de-contagem-de-carboidratos
SBD, 2009
https://www.yumpu.com/pt/document/view/56167545/manual-de-contagem-de-carboidratos
Contagem de Carboidratos
1. Definir as necessidades nutricionais (VET),
2. Calcula-se a quantidade de carboidratos em gramas.
3. Distribui-se as calorias pelas refeições.
4. Calcula-se a quatidade de insulina de acordo com a quantidade
de CHOS daquela refeição.
Contagem de Carboidratos
• Exemplo:
– Calcula-se o VET. Ex 1.800kcal;
– Considerando-se 55% de CHO = 250g de CHO por
dia.
– De acordo com a anamnese, define-se a distribuição
de CHOS por refeição.
Ex. 20% desjejum --- 50 g CHO
30% almoço --- 75 g CHO
20% lanche --- 50 g CHO
30% jantar --- 75 g CHO
Em diabetes mellitus 1 ou 2
Contagem de Carboidratos
Exemplo para o Desjejum
Alimento Carboidratos (g)
1 copo (240ml) de 
leite integral
12
1 banana média 12
1 pão francês 28
1 fatia média de 
queijo branco
0
Total 52
• Utilizando a razão de 1:25 (1
unidade de insulina para 25g de
CHO), A dose para 52g de
carboidrato nesta refeição, será
de 2,6 UI de insulina,
1 und Insulina --- 25 g CHO
X --- 52 g CHO
X = 2,2 ~ 2 und Insulina 
Edulcorantes mais comuns permitidos no Brasil
• Acessulfame K
• Aspartame
• Sacarina sódica
• Estévia
• Sucralose
• Xilitol
Sucralose e aquecimento
http://www.unicamp.br/unicamp/sites/default/files/jornal/paginas/ju_651_paginacor_03_web.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4397539/pdf/srep09598.pdf
Edulcorantes
• Sistema Internacional de Numeração de
Aditivos Alimentares
(INS: International Numbering System):
• INS 950 – acesulfame de potássio
• INS 951 – aspartame
• INS 952 – ciclamatos
• INS 960 - esteveosídio
• INS 421 – manitol
• INS 954 – sacarina
• INS 420 – sorbitol
• INS 955 – sucralose
• INS 967 – xilitol
CUIDADO!!!
Diet são aqueles que apresentam restrição de algum nutriente em
sua formulação. Ex.: sódio, gorduras, proteínas, colesterol, glúten...
Light são aqueles com redução calórica ou de um ou mais
nutrientes específicos em no mínimo 25%.
Diet x Light
• Adolescentes e mulheres jovens com DM1 têm maior chance de
desenvolver transtorno alimentar – cerca de 10% vão apresentar
anorexia ou bulimia. Alguns autores atribuem a este problema o termo
DIABULIMIA.
• Uma das explicações possíveis é a maior atenção que as pessoas com
DM geralmente dá à sua alimentação e também as mudanças no peso
causadas pela terapia com insulina.
• Pesquisadores estimam que entre 10 e 20% das adolescentes até os 16
anos e entre 30 e 40% das jovens entre 16 e 25 anos com diabetes
alteram a dosagem de insulina para controlar o peso