Arboviroses Febre Amarela e Chikungunya

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MAD-2 04.05.2020 Aula - 26 
Arboviroses – Febre Amarela (YfV) e Chikungunya (ChikV) 
Febre Amarela 
Epidemiologia – durante os últimos anos, notou-se uma epidemiologia sazonal, ao 
qual diminui-se o número de casos devido a profilaxia (vacina) que tem aumentou 
muito durante as últimas décadas. 
No Brasil, os casos diminuíram drasticamente a partir d 2003, contudo ainda há é 
um gráfico sazonal, ao qual de tempos em tempos aumenta-se o número de casos, esse 
aumento está relacionado a mutação (shift) do vírus. Porem um único sorotipo é o 
responsável pelas epidemias, e ele não sofre muita mutação, nesses casos, seu 
aumento será responsável devido ao desmatamento e a desastres naturais como o 
acidente de Brumadinho, enquadrando-se como fatores ambientais. Há altos níveis no 
Sudeste e na Amazônia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
No Brasil há predominância do ciclo silvestre, infectando 
macacos e infecta o humano quando temos contatos com 
mananciais e florestas. O principal indicativo do vírus é o tipo de vetor, nesse 
caso, o mosquito. 
Os macacos atuam como reservatórios naturais. Em surtos e epidemias de FA atuam 
como sentinela. O macaco não é o problema! Ele também é hospedeiro vertebrado. O 
grande problema são os artrópodes. 
Vírus Amarílico 
Família: Flavividae 
Gênero: Flavivirus 
Possui envelope com glicoproteína E (adesão) e proteína M 
(adsorção, fundindo a proteína E no envelope), apresenta 
capsídeo icosaédrico e RNA fita positiva (representando uma 
tradução rápida, sendo a proteína essencial que será traduzida 
será a RNA-polimerase). 
Possui proteínas não estruturais como a NSPV. Possui 1 
sorotipo. É suscetível a solventes lipídico, detergentes, 
calor (60 graus Celsius) ou radiação. E o tropismo com 
variedade celular. VETOR ARTRÓPODE: Haemagogus janthinomis e 
Aedes aegypti e Sabethes 
Replicação Viral – Vertebrado 
Adsorção/Reconhecimento/Desnudamento 
• Adsorção: RECEPTORES DE MEMBRANA 
• Entrada: endocitose 
• Desnudamento: citoplasma 
Biossíntese 
• (+)ssRNA: tradução no citoplasma: 
o PROTEÍNAS PRECOCES: RNA pol viral; 
o PROTEÍNAS TARDIAS: Estruturais e não estruturais (POLIPOPROTEÍNA) 
• Processamento e montagem: Clivagem da polipoproteína, montagem no 
citoplasma e RE 
Liberação: Exocitose (Transporte vesicular) 
 
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Vírus envelopado, se adsorve atraves das 
proteínas de envelope, entra na célula por 
endocitose, o próprio lisossomo da célula degrada o 
conteúdo do vírus (capsídeo e envelope) auxiliando 
na tradução do vírus, fazendo uma fita 5’-
3’servindo para fazer outras amostras e fazer 
tradução. A maioria desses vírus há uma proteína 
grande (polipoproteína) e proteínas não estruturais 
que cortam sua estrutura em pequenos pedaços e 
atraves de transporte vesicular, ele sai de dentro 
da célula. Essa célula morre devido ao esgotamento 
de tanto produzir o vírus. 
Apresenta tropismo por macrófagos, monócitos, 
linfócitos B, células dendriticas e células 
endoteliais. 
Para todas as arvoviroses, 
até a primeira etapa é igual, 
conferindo sintomas 
semelhantes. 
1. O individuo será 
culpado por mosquito fêmea, 
injetando saliva com carga 
viral importante. Esse vírus 
cai na via hematogênica ou 
linfática, devido a sua 
afinidade a células imunes consegue-se se replicar nas células dendriticas da 
derme e ao encontrar o linfonodo se multiplica ainda mais. Ativa-se o sistema 
imunológico produzindo Interferon (diminui a replicação viral) e INF tentando 
combater o vírus. 
2. Dissemina-se para outros órgãos, se diferencia para cada arbovirose,nesse 
caso, irá principalmente para o FÍGADO, rins, baço, medula ósse,a pâncreas, 
coração e SNC – SINTOMATOLOGIA – 85% dos pacientes são curados e os 15% 
restantes terão lesões necróticas no fígado e rins: falência hepática e/ou 
renal (icterícia) podendo causar a MORTE. 
Sintomalogia 
Gerais: febre alta, mal-estar, dor de cabeça, dor muscular, cansaço, calafrios, 
ânuses, vômitos e diarreia – Comus 1ª quadros de viremias e ativação da resposta 
imunológica. 
3-4 dias: 85% dos doentes recupera-se completamente 
e fica permanentemente imunizado contra a doença. 
Periodo toxêmico (fenômenos hemorrágicos): 
• Febre, dores abdominais, diarréia e vômitos; 
• Manifestações hemorrágicas (equimoses, 
sangramentos no nariz e gengivas); 
• Complicações hepática (icterícia – acúmulo de 
bilirrubina direta – demonstrando um problema 
na sua conjugação, apresentando bilirrubina 
na urina) e renal (anúria, proteinúria – 
lesão renal) e cardíacas (quadros severos – 
diminui os fatores de coagulação); 
• Convulsões e coma 
15% dos doentes evolui para morte em 50% desses 
casos. 
SÍNDROME ICTÉRICA: 
Tríade: icterícia (↑ bilirrubina total - ↑ 
bilirrubina não-conjugada + conjugada) colúria (urina 
escura) e acolia fecal (descoloração das fezes). 
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Lesão de hepatócitos: 
↑ALT (TGP): ↑metabolismo 
de aminoácidos, se 
digerindo para a 
circulação. 
O aumento das enzimas 
hepáticas será devido ao 
quadro de ictérica, e a 
lesão dos hepatocios onde 
os aminoácidos começam a 
cair na circulação, tendo 
que aumentar o 
metabolismo desses 
aminoácidos para reverter a situação. 
A icterícia é proveniente do acúmulo de bilirrubina no organismo que se 
depositam principalmente em escleróticas e embaixo da língua. Para investigação 
adequada devemos lembrar as etapas da formação da bilirrubina no organismo: 
• Captação: a bilirrubina formada a partir da degradação do grupo heme das 
hemácias é captada pelos hepatócitos. Essa bilirrubina é ligada à albumina 
para ser transportada pelo sangue, já que é insolúvel, sendo denominada 
BILIRRUBINA INDIRETA (não conjugada). 
• Conjugação: dentro do hepatócito a bilirrubina é convertida em um composto 
solúvel pela enzima glucoroniltransferase, sendo denominada BILIRRUBINA 
DIRETA (conjugada). 
• Excreção: a bilirrubina é excretada no lúmen intestinal e é metabolizada 
por bactérias formando o urobilinogênio. Uma parte desse composto é 
reabsorvida e excretada na urina e o restante é excretado nas fezes dando 
a coloração característica. 
Complicações 
Alterações coagulativas: ↑TC, ↑TPP, trombocitopenia (replicação viral nas células 
de Kupffer) 
Alterações hepáticas: Hepatomegalia, esteatose, degeneração eosinofílica dos 
hepatócitos (apoptose), formação dos corpúsculos de councilman. ↑bilirrubina, ↑ALT 
e ↑AST (transaminases), FAL 
 
 
 
A – B) Imagens de fígado em um animal não infectado 
representativo (A) e infectado com YFV-DakH1279 que 
exigia eutanásia humana (B). O fígado infectado está 
descolorido com sinais de focos hemorrágicos. (C – D, 
400 ×) coloração H&E de seções de fígado de um animal 
não infectado (C) e infectado com YFV-DakH1279 (D). 
Necrose extensa de hepatócitos (1), juntamente com degeneração eosinofílica das 
células hepáticas (corpos de Councilman, 2) e alterações de gordura (3) são 
observadas pelas setas pretas no painel D. 
 
O fígado mostra-se aumentado de volume, e encontram-se alterações como necrose 
médio-zonal dos lóbulos hepáticos, esteatose e degeneração eosinofílica dos 
hepatócitos denotando a lesão hepática devido a apoptose das células. A formação 
dos corpúsculos intracitoplasmáticos de Councilman e dos corpúsculos intranucleares 
de Torres pode ser observada nas células do fígado. A replicação viral nas células 
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de Kupffer (macrófagos hepáticos) leva à diminuição na taxa de formação de 
protrombina e à icterícia, entretanto uma resposta inflamatória é ausente ou fraca. 
Corpúsculo de Councilman-Rocha Lima ⇒ encontrados nos hepatócitos em hepatites 
virais resultantes do apoptose; ocorre a degeneração do nucléolo e a proteína 
decorrente da apoptose fica acumulada 
A fosfatase alcalina é uma hidrolase que remove grupos fosfato de um grande 
número de moléculas diferentes, incluindo nucleotídeos, proteínas e alcalóides 
Curso Clínico da Febre Amarela e Resposta Imunológica 
 
Os três primeiros dias de sintoma consegue-se 
fazer um PCR devido a alta replicação viral. 
Entre o 3-4 dias há aumento dos anticorpos,há 
pico de IgM estando coelacionado ao quadro de 
hemorragia e icteria podendo evoluir para a morte. Os 
casos graves da doença porque em torno de 6-9 dias o 
individuo pode vir a óbito por falência hepática e 
renal. 
CASOS GRAVES: Insuficiência hepatorrenal. ÓBITO (6º ao 7º dia) podendo ocorrer 
forma atípica fulminante (24 a 48hs) ou tardio (SEPSE) 
Haverá imunidade inata tentando se defender, entra por mucosa atraves da picada 
do mosquito podendo cair nos linfonodos infectando as células (macrófagos e células 
dendriticas) começando a ater secreção de citocinas e elas contribuíram para febre, 
NF, INTERLEUCINA 1 e INTERFERON. Se cair na via sistêmica, pode se dirigir a via 
hematogênica resultando em uma lesão renal indiretamente com fatores de coagulação. 
Nos rins, seu grande comprometimento será relacionado a problemas de pressão, afeta 
a volemia sanguínea, diminuindo a reabsorção renal e outros problemas que podem 
evoluir para a morte – EVENTOS PUDROMICOS – FEBRE HEMORRAGICA OU ICTERICIA. 
Tratamento 
Tratamento de suporte: Repouso, hidratação, analgésicos e antipiréticos (EVITAR 
AAS®, APIRINA® - aumentam quadro de sangramento) 
Hospitalização: casos graves (icterícia, hemorrágicos) 
Evitara a AAS – pois ele é antiagregante plaquetario – atuando no tromboxano das 
plaquetas 
Prevenção 
Prevenção: Uso de repelente, roupas de manga longa à circular em parques, matas, 
inseticidas. EVITAR A PROLIFERAÇÃO DO MOSQUITO!!!! 
Vacina monovalente: vírus atenuado produzidos em ovos embrionados (ATENÇÃO 
ALÉRGICOS). 
CONFERE IMUNIDADE HUMORAL E CELULAR 
(90% eficácia) 
INDICAÇÕES: 
• Moradores de áreas de risco, viajantes para áreas de risco (10 -15 
dias antes). 
• A partir de 09 meses - Dose única 
CONTRA INDICAÇÕES 
Diagnostico 
Clínico + teste rápido (sorológica)/PCR 
Prevenção – Vacina 
Vacina monovalente: vírus atenuado produzidos em ovos embrionados (ATENÇÃO 
ALÉRGICOS). 
CONFERE IMUNIDADE HUMORAL E CELULAR 
(90% eficácia) 
INDICAÇÕES: 
• Moradores de áreas de risco, viajantes para áreas de risco (10 -15 
dias antes). 
• A partir de 09 meses - Dose única 
 
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Chikungunya (ChikV) 
Epidemiologia 
• Chikungunya deriva de uma palavra em Makonde (sudeste da Tanzânia e 
norte de Moçambique): “aqueles que se dobram”, (aparência encurvada de 
pessoas que sofrem com a artralgia). 
• O CHIKV foi isolado inicialmente na Tanzânia por volta de 1952; 
• Desde então, há relatos de surtos em vários países do mundo (40 países); 
• Nas Américas, em outubro de 2013, teve início uma grande epidemia de 
chikungunya em diversas ilhas do Caribe. 
• 2014: Transmissão autóctone (transmissão interna) no Brasil 
Doença febril. Característica clínica mais importante e debilitante é a 
artralgia. 
Acredita-se que há uma competição entre dengue e chikungunha. 
No Brasil há o ciclo urbano, devido o seu vetor ser o 
A.aegypti. Na Amazonia 
Agentes Etiológicos e Estrutura Viral 
Família: Togaviridae 
Gênero: Alphavirus 
Estrutura: 
• Capsídeo icosaédrico (C) 
• RNA simples fita - (+)ssRNA 
• Envelopados com glicoproteínas (E1, E2), 
• Polipoproteína precursora: 
• Proteínas não estruturais (NSP1 - NSP4): 
• 4 proteínas não estruturais e 5 proteínas 
estruturais 
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• Suscetível a solventes lipídico, detergentes, calor (60°C) ou radiação 
Tropismo: Fibroblastos, células endoteliais, MA 
VETOR ARTRÓPODE: Aedes aegypti e Aedes 
albopictus 
Replicação Viral 
Adsorção/Reconhecimento/Desnudamento 
• Adsorção: glicoproteínas E1 e 
E2 
• Entrada: endocitose 
• Desnudamento: citoplasma 
Biossíntese 
(+)ssRNA: tradução no citoplasma: 
- PROTEÍNAS PRECOCES: RNA pol viral; 
- PROTEÍNAS TARDIAS: Estruturais e não 
estruturais (POLIPOPROTEÍNA) 
• Processamento e montagem: 
Clivagem da polipoproteína, montagem 
no citoplasma e RE, Golgi 
Liberação: Brotamento 
Patôgenese 
Primeiro há replicação nos fibroblastos da derme chega na via hematogênica 
disseminando e replicando atingindo as ARTICULAÇÕES, baco, fígado, pele e SNC – 
sintomatologia. Levando ao recrutamento de células inflamatórias para locais de 
replicação – INFLAMAÇÃO (ex.: ARTRITE). 
Sintomatologia 
FASE AGUDA OU FEBRIL: MÉDIA 7 DIAS) 
• FEBRE de início súbito; EDEMA 
• POLIARTRALGIA (90% dos casos); 
Debilitante - Bilateral – simétrica 
Punhos, mãos e pés 
• rash cutâneo - EXANTEMA (mais de 50% dos casos). 
 Outros sintomas: cefaléia, conjutivite, fadiga, 
mialgia, naúsea e vômito. 
FASE SUB-AGUDA 
• Desaparecimento da febre 
• PERSISTÊNCIA DA POLIARTRITE (ARTRALGIA) 
• MÚLTIPLAS ARTICULAÇÕES 
• Tenossinovite (síndrome do túnel do carpo) 
• EDEMA PERSISTENTE 
• Lesões cutâneas (bolhas e vesículas) 
• Púrpuras 
• Prurido 
• Exantema mãos e pés 
 
FASE CRÔNICA 
• Artropatias crônico-degenerativas 
musculoesquelética e neuropática 
• Duração: três a seis anos 
• Fase crônica - mais da metade dos pacientes. 
• Fatores de risco para a cronificação são: 
• Idade: >45 anos, 
• Maior no sexo feminino, 
• Desordem articular preexistente 
ASSOCIAÇÕES COM DESENVOLVIMENTO DA SÍNDROME DE 
GUILLAIN-BARRÉ 
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Curso Clínico da Febre ChikV e Resposta Imunológica 
- A IgM pode ser detectada a partir do 2o dia da doença e 
persiste por várias semanas até 3 meses. 
- A IgG é detectada na fase convalescente e persiste por anos. 
*Se prolifera em fibroblastos de chinovia, há morte de 
fibroblastos ativando o sistema imune recrutando NK. Há morte de 
osteoblastos haverá substituição por osteoclasto regenerando essa 
parte de sinovial. ativando resposta inflamatória 
 
Fase 
aguda: ↑[IFN-I], citocinas pró-inflamatórias e 
quimiocinas. 
 
Tratamento 
Tratamento de suporte: Repouso, hidratação, 
analgésicos, anti-inflamatórios (EVITAR AINES) e 
antipiréticos (EVITAR AAS®, APIRINA®) 
Fisioterapia e acompanhamento pós fase aguda 
Prevenção 
Uso de repelente, roupas de manga longa ao 
circular em parques, matas, inseticidas. 
EVITAR A PROLIFERAÇÃO DO MOSQUITO!!!! 
Diagnóstico 
CLÍNICO + TESTE RÁPIDO (Sorologia)/PCR (Antígeno) 
 
 
Caso Clínico – Febre Amarela 
Paciente 39 anos, sexo feminino iniciou quadro de febre, prostração e mialgia. 
Alguns dias depois procurou PS hospitalar e foi encaminhada a internação em 
hospital local. Evoluiu com piora progressiva do quadro e foi transferida de 
hospital. Na admissão paciente sonolenta e hiporresponsiva e extremidades frias. 
Desidratada, hipocorada, cianótica em extremidade, ictérica, afebril. Taquicárdica 
(138 bpm). Abdome tenso, doloroso a palpação e sonda vesical de demora (SVD) com 
hematúria importante. Exames laboratoriais revelaram anemia, plaquetopenia, 
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coagulopatia, altos níveis de ureia, LDH, e enzimas hepáticas (AST e ALT). Logo, ao 
considerar-se o quadro clínico, as alterações laboratoriais e histórico vacinal 
negativo para febre amarela, a hipótese diagnóstica considerada foi de choque 
hemorrágico secundário à febre hemorrágica, provável Febre Amarela (FA). Foi 
coletado material para a realização da sorologia de FA pelo método de sorologia 
Elisa. Resultado IgM anti-FA (+) 
Caso Clínico – Chikungunya 
Paciente, 70 anos, sexo masculino. Paciente foi admitido em hospital com o 
quadro de febre alta, poliartralgia, dor torácica e dispneia intermitente com 
ortopnéia. Em meados de março de 2017, o paciente iniciou quadros de febre, 
temperatura não mensurada, marcante desconforto em articulações de mãos, punhos, 
tornozelos e pés. Referiu que “suas juntas incharam”, mas negou rubor e calor 
locais. Foi admitido no hospital, onde fez exames laboratoriais que mostraram 
leucopenia, linfopenia, albuminemia e discreta hiponatremia. O tratamento foi feito 
com sintomáticos. Recebendo alta no 14° dia de internação hospitalar. Após uma 
semana procurou novamente o atendimento hospitalar, pois voltou a apresentar febre 
diária de 39°C e as mesmas dores em membros superiores. Três dias depois surgiram 
lesões violáceas em regiões palmar e plantar com edema local e bastantes dolorosas. 
Foi realizada sorologia para Chikungunya e confirmada a doença. Após tratamentosintomático paciente recebeu alta hospitalar devido melhora do quadro e foi 
encaminhado para acompanhamento ambulatorial