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Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre Objetivos: 1. Compreender as arboviroses transmitidas pelo Aedes Aegypti (dengue, febre amarela, zika e chikungunya). • Conceito • Etiologia (ciclo de vida do mosquito) • Manifestações Clínicas • Fisiopatologia • Diagnóstico • Tratamento • Anamnese e exame físico 2. Elucidar o processo de inflamação • Cascata inflamatória • Sinais flogísticos • Relacionar com as arboviroses citadas Arbovírus Os arbovírus envolvem os artrópodes como vetores, os quais transmitem os vírus a hospedeiros vertebrados através de picada. A replicação do vírus não parece prejudicar o artrópode infectado. Os patógenos humanos incluem os vírus da dengue, da febre amarela, da encefalite e o vírus do Oeste do Nilo. A maioria dos arbovírus se distribui por 5 famílias: Bunyaviridae, Flaviviridae, Reoviridae, Rhabdoviridae e Togaviridae. Dengue Definição É uma infecção causada por um flavivírus. Sendo que, os Flavivírus são pequenos vírus constituídos de uma fita única de RNA processada pelas células hospedeiras – que cedem parte de sua membrana lipídica aos vírions – a partir de receptores da superfície identificados pela proteína do envelope viral. É uma doença febril aguda caracterizada por dor muscular e articular severa, exantema, mal-estar e linfadenopatia. Essas queixas musculoesqueléticas são tão intensas que fez com que ela passasse a ser conhecida como febre quebra-ossos. Epidemiologia Ela predomina, principalmente, nos climas tropicais e subtropicais do Caribe, Américas Central e do Sul, Ásia e África, o que de certa forma explica sua presença contínua aqui no Brasil, por exemplo. Aproximadamente 40% da população mundial vive em áreas endêmicas é uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil em áreas endêmicas. Ela é transmitida pela picada das fêmeas dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus. Os mosquitos criam-se na água estagnada em torno das habitações humanas e eles não são tipicamente encontrados na floresta. Etiologia Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre Existem quatro sorotipos de dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Não é observada proteção cruzada entre os sorotipos; ou seja, você pode pegar dengue 4 vezes. E a infecção por um segundo sorotipo coloca a pessoa em risco de desenvolver febre hemorrágica. O mosquito torna-se infectado ao fazer o repasto sanguíneo durante a viremia. Dentro de 8 a 12 dias da infecção inicial, as glândulas salivares do mosquito tornam-se infectadas e o vírus é eliminado com a saliva durante o repasto sanguíneo seguinte. Além disso, o vírus mantém a replicação no epitélio do tubo digestivo médio e nas glândulas salivares do mosquito fêmea, que permanece infectante durante toda a vida. O pico de transmissão ocorre após grandes chuvas, quando a água da chuva colhida em receptáculos domiciliares permite a expansão das populações de mosquitos. Temos períodos de epidemias dentro de ciclos de três a cinco anos, mas casos interepidêmicos ocorrem regularmente. Fisiopatologia A infecção prévia com um sorotipo diferente permite que os anticorpos ao sorotipo da infecção anterior se combinem com o sorotipo recém-infectante. Embora os anticorpos da primeira exposição não sejam neutralizantes, exacerbam a captação mediada por anticorpos pelos macrófagos, levando à ativação dos macrófagos aumentando a replicação viral e a carga viral. A excreção de mediadores inflamatórios vasoativos pelos macrófagos resulta em extravasamento vascular, que pode resultar em choque quando grave. Pode ocorrer tumefação das células endoteliais e edema perivascular. E raramente, a síndrome do choque da dengue pode ocorrer com a infecção primária. Os monócitos são as principais células alvo do tecido sanguíneo. A variação na capacidade da cepa de gerar anticorpos exacerbadores bem como diferenças de virulência pode ser responsável por diferenças no comportamento clínico. A febre hemorrágica da dengue e a síndrome do choque da dengue são formas hemorrágicas de reinfecção da dengue caracterizadas por aumento da permeabilidade capilar - em indivíduos (geralmente crianças) com anticorpos heterólogos preexistentes não neutralizantes devidos a uma infecção prévia com um vírus de sorotipo diferente. Manifestações clínicas A infecção pelo vírus dengue pode ser assintomática ou sintomática. Quando sintomática, causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clinico, variando Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre desde formas oligossintomaticas até quadros graves, podendo evoluir para o obito. Quando sintomática, a dengue pode manifestar-se sob a forma de dengue clássica, febre hemorrágica da dengue ou síndrome do choque da dengue. A dengue clássica ocorre usualmente em adultos e crianças mais velhas, sendo caracterizada por febre de início súbito, cefaleia frontal grave, dor retro-orbitária, mialgia e em muitos casos, náusea, vômito, exantema, linfadenopatia e artralgia. Além de, fraqueza generalizada, paladar alterado, calafrios e hiperestesia cutânea. E frequente o aparecimento de erupção cutânea, principalmente do tipo maculopapular, embora possa ser petequial em muitos pacientes. A infecção evolui de modo benigno, desaparecendo a o fim de poucos dias a uma semana. A dengue clássica é autolimitada, porém alguns pacientes evoluem para a febre hemorrágica da dengue ou síndrome de choque da dengue, que é caracterizada por extravasamento capilar, hipotensão, estreitamento da pressão de pulso e choque. A forma hemorrágica apresenta hemorragias e diminuição do volume plasmático intravascular, o que pode levar o paciente ao choque hipovolêmico e à morte. Clinicamente, o paciente apresenta-se agitado e com extremidades frias. Comumente, há fenômenos hemorrágicos, como hematêmese, melena, hematúria. As hemorragias mais comuns são as do tegumento, e as quais se manifestam como equimoses, púrpura, petéquia. Por outro lado, outros sintomas gerais podem estar presentes, alguns deles podem, inclusive, alertar o médico para a iminência da gravidade do caso. Entre estes, os mais indicativos são a ocorrência de dispnéia, bem como cianose perilabial e das extremidades. Alguns estudos anatomopatológicos concluíram que as principais alterações provocadas pelo vírus dengue se concentram sobremodo em três órgãos e/ou sistemas, o fígado, o sistema reticuloendotelial e o sistema vascular. No fígado, as principais alterações encontradas têm sido degeneração dos hepatócitos e das células de Kupffer e formação dos corpúsculos de Councilman-Rocha Lima, muitas vezes em grande quantidade, como ocorre na febre amarela. No baço e linfonodos, são observadas proliferações de formas jovens de linfócitos, de células do revestimento sinusoidal e aumento da fagocitose linfocitária. Diagnóstico Exames Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre Dispõe-se de métodos baseados na reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR) para rápida identificação e sorotipagem do vírus da dengue em soros de fase aguda, abruptamente durante o período de febre. A viremia é de intensidade adequada com DEN-1, DEN-2 e DEN-3 para permitir isolamento viral. A viremia nas infecções DEN- 4 é muitas vezes menos intensa e mais difícil de detectar através da inoculação de células de mosquito in vitro. O anticorpo IgM específico aparece 3 a 5 dias após a infecção. O anticorpo IgG aparece 9 a 10 dias após a infecção. A leucopenia se inicia no segundo dia de febre, chegando a 2.000 a 4.000 células/mL pelo quarto ou quinto dia associadaà granulocitopenia. Na febre hemorrágica da dengue, são característicos trombocitopenia de menos de 100.000 células/mL e hemoconcentração resultado do extravasamento do plasma sanguíneo, devido ao aumento da permeabilidade vascular e um tempo de protrombina prolongado. Podem ser detectados proteinúria branda a moderada e poucos cilindros. Os níveis de aspartato transaminase podem estar elevados. Tratamento Não existe farmacoterapia antiviral. A febre hemorrágica da dengue pode ser tratada por terapia de reposição de líquidos. Não há vacina, mas estão em desenvolvimento vacinas candidatas. O desenvolvimento de uma vacina é difícil, pois esta deve fornecer proteção contra todos os quatro sorotipos do vírus. Anticorpos terapêuticos capazes de neutralizar múltiplos sorotipos virais também estão em fase de desenvolvimento. O controle depende de medidas de extermínio dos mosquitos, como, por exemplo, eliminação dos locais de reprodução e uso de inseticidas. A utilização de telas nas janelas e portas pode reduzir a exposição aos mosquitos. Febre Amarela Definição Faz parte da família Flaviviridae. Causa a febre amarela, uma doença febril aguda transmitida por mosquitos, que ocorre somente em regiões tropicais e subtropicais da América do Sul e na África. Os casos graves caracterizam-se por disfunção hepática, renal e hemorragia, com alta mortalidade. Existe um único sorotipo. Epidemiologia A febre amarela presentemente é uma zoonose. Na Amazônia, como no restante do continente americano, a febre amarela ocorre apenas sob a forma silvestre. Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre A virose é amplamente disseminada na região, a julgar pela detecção de anticorpos para o vírus amarílico em macacos capturados em diferentes áreas. Na febre amarela urbana, o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica. No ambiente silvestre, no entanto, vários animais podem atuar como hospedeiros para o vírus da FA. A febre amarela apresenta características epidemiológicas típicas do seu ciclo florestal: a maioria dos casos ocorre em homens de 15 a 45 anos que trabalham na agricultura ou em atividades florestais. Etiologia No ambiente urbano, o vetor é o mosquito Aedes aegypti, mesmo vetor do dengue. No ambiente silvestre das áreas florestais das Américas, o vírus amarílico é transmitido principalmente pelos gêneros Haemagogus e Sabethes. Devido a maior distribuição no território nacional fazem dos mosquitos Haemagogus principais responsáveis pela transmissão da forma silvestre da doença. Fisiopatologia Após o inoculo, o vírus desaparece da circulação, não sendo detectado nas primeiras 24h. Após esse período, o vírus é encontrado nas células de Kupffer, onde causa degeneração acidófila em zonas focais, durante seu período inicial de multiplicação. Propaga-se para os linfonodos locais, o fígado, baço, rins, medula óssea e miocárdio, onde pode persistir por vários dias. Encontra-se presente no sangue na fase inicial e durante a infecção. As lesões da febre amarela são decorrentes da localização e da propagação do vírus em determinado órgão. Essas infecções podem resultar em lesões necróticas no fígado e nos rins. Também ocorrem mudanças degenerativas no baço, nos linfonodos e no coração. A doença grave caracteriza-se por hemorragia e colapso circulatório. A lesão viral ao miocárdio pode contribuir para o choque. No figado, além da degeneração inicial determinada nas células de Kupffer, à qual se segue necrose hialina das mesmas, o vírus amarílico causa necrose hepatocitária em grandes áreas do parênquima hepático, por volta de 72-96h. De início, as lesões caracterizam-se por aumento de tamanho dos núcleos e marginação da cromatina. Simultaneamente, ocorre necrose hialina dos hepatócitos. As lesões hepatocitárias se caracterizam por localizarem-se os lóbulos hepáticos, atingindo, dentro de um lóbulo, determinadas áreas e preservando outras. Manifestações clínicas Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre O espectro clínico da febre amarela varia desde infecções assintomáticas ou oligossintomáticas até formas fatais. Forma Leve Na forma leve ou abortiva da febre amarela, os únicos sintomas usualmente presentes são febre e cefaleia. Ambos os sintomas, em geral, duram no máximo dois dias, tendem a ser de pouca intensidade e muitas vezes não impedem que os acometidos continuem com seus afazeres. Por tratar-se de quadro benigno autolimitado, essa forma clínica pode ser confundida com outras doenças febris, principalmente a gripe. Forma moderada A forma moderada os sintomas mais frequentemente assinalados são mialgias, mal- estar, dor lombossacral congestão conjuntival, rubor facial e do pescoço, artralgias, náuseas, geralmente sem vômitos, adinamia e astenia. Ela tende a permanecer por mais dias que a forma leve. Essa forma costuma ocorrer em pessoas que se infectaram previamente com outro flavivirus, ou seja, aquelas que possuem imunidade parcial cruzada, ou devido a outros fatores ainda não conhecido. Forma grave Além de os sintomas presentes nas formas anteriores apresentarem-se com maior severidade, vômitos alimentares ou hemorrágicos (hematêmese) e costumam ser muito intensos. A febre é elevada de 39 a 40°C. A cefaléia frontal, de grande intensidade. As mialgias são intensas, generalizadas e responsáveis pela prostração dos enfermos. É comum ocorrer congestão de face e pescoço. A icterícia é franca, com níveis plasmáticos de bilirrubina elevados, principalmente à custa da fração direta. As transaminases apresentam-se bastante alteradas, sendo que o aumento maior se faz à custa da TGP, refletindo a intensa necrose do tecido hepático causada pelo vírus amarílico. É comum o encontro do sinal de Faget, caracterizado pelo encontro de bradicardia em paciente com hipertermia. Forma maligna As hemorragias são freqüentes, profusas e acometem múltiplos órgãos. Além da hematêmese, outras manifestações hemorrágicas, como, melena, epistaxe, gengivorragia, otorragia, hematúria e metrorragia costumam ocorrer. A insuficiência renal instala-se repentinamente. De início, há oligúria com aumento discreto de uréia e creatinina. Com a evolução da doença, a insuficiência renal pode agravar-se, sendo possível a ocorrência de anúria. Coagulação intravascular disseminada está comumente associada com reduções do fator VIII e fibrinogênio, acompanhadas de Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre trombocitopenia e presença de produtos de degradação da fibrina. Diagnóstico Detecção e isolamento do vírus Os antígenos virais ou o ácido nucleico podem ser identificados em amostras de tecidos por meio de testes de imuno-histoquímica, Elisa de captura de antígeno ou reação em cadeia da polimerase (PCR). O vírus pode ser isolado do sangue nos primeiros 4 dias após o início. Sorologia Os anticorpos IgM aparecem durante a primeira semana de doença. A detecção de anticorpos IgM por Elisa (captura de antígeno) em uma única amostra fornece um diagnóstico presuntivo, com confirmação por um título de 4 vezes ou mais de anticorpos neutralizantes entre as fases aguda e convalescente nas amostras de soro. Os anticorpos específicos inibidores da hemaglutinação são os primeiros a aparecer, seguidos rapidamente de anticorpos contra outros flavivírus. Tratamento Não existe terapia (fármacos) antiviral. Os programas de extermínio intenso dos mosquitos praticamente eliminaram a febre amarela urbana, principalmente na América do Sul, mas o controle do vetor é impraticável em muitas partes da África. A maioriados países insiste no controle adequado dos mosquitos em aeronaves e na vacinação de todas as pessoas pelo menos 10 dias antes de sua entrada ou saída de uma zona endêmica. A cepa 17D do vírus da febre amarela fornece uma excelente vacina com vírus vivo atenuado. A vacinação é contraindicada para crianças de menos de 9 meses de vida, durante a gravidez e em pessoas com alergia a ovos ou com sistema imunológico alterado (p. ex., infecção pelo HIV com baixa contagem de linfócitos T CD4+, transplante de órgãos). Zika vírus Definição O vírus zika é um arbovírus do gênero Flavivírus, família Flaviviridae. Está relacionada com outros flavivírus, os vírus da dengue, da febre amarela e febre do Oeste do Nilo. A infecção durante a gravidez tem sido associada a microcefalia congênita, malformações fetais e perdas fetais. Epidemiologia Os anticorpos neutralizantes desenvolvem- se em cerca de uma semana e são responsáveis pela eliminação (depuração) viral. Os anticorpos neutralizantes perduram pela vida toda e fornecem completa proteção contra a doença. Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre Em maio de 2015, meses após o relato de aumento de incidência de doença febril exantemática até então de causa não identificada em estados da região Nordeste do país, a circulação do zika vírus foi confirmada no Brasil, inicialmente na Bahia em 29 de abril de 2015 a partir da análise de amostras de pacientes com quadro exantemático em Camaçari. Etiologia É transmitido primariamente pela picada de mosquitos do gênero Aedes infectados, sobretudo o Aedes aegypti e o Aedes albopictus. Em humanos o período de viremia é curto, sendo mais frequente a identificação até o 5 dia do início dos sintomas, muito embora o RNA do vírus zika já ter sido identificado no sangue no primeiro dia e até 11 dias após início da doença. Além da transmissão vetorial, outras formas de transmissão até então teóricas ou anedóticas passaram a receber maior atenção. O RNA do vírus da zika já foi detectado no sangue, urina, sêmen, saliva, líquor, líquido amniótico e leite materno. Fisiopatologia Existem, até o momento, escassas informações sobre a patogênese do vírus Zika, porém, os flavivírus replicam-se inicialmente nas células dendríticas e citoplasma dos fibroblastos e queratinócitos da epiderme e derme, dispersando-se posteriormente para os nodos linfáticos e a corrente sanguínea. Manifestações clínicas A zika é uma doença febril autolimitada (com manifestação de sintomas por 3-6 dias). Os sintomas comuns da infecção pelo vírus incluem febre baixa (entre 37,8ºC e 38,5ºC), conjuntivite não purulenta, cefaleia, artralgia normalmente em mãos e pés, em alguns casos com inflamações das articulações, mialgia, astenia, rash maculopapular e, com menos frequência, dor retro-orbital, anorexia, vômitos, diarreia e dor abdominal, aftas. Os sintomas desaparecem em até 7 dias. A dor articular pode estar presente até um mês do início da doença; a artralgia não é tão intensa. A doença gerada pelo vírus Zika era considerada sem complicações severas. Porém, na epidemia ocorrida na Polinésia Francesa, entre novembro de 2013 e fevereiro de 2014, foram relatados casos de pacientes infectados pelo vírus Zika que apresentaram a síndrome de Guillain-Barré (doença autoimune desmielinizante que causa paralisia flácida aguda ou subaguda). Alguns deles desenvolveram outras complicações neurológicas (encefalite, meningoencefalite, paraestesia, paralisia facial e mielite); pode ocorrer ainda: trombocitopenia púrpura, danos oftalmológicos e cardíacos. Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre Complicações Em geral, malformações congênitas, incluindo microcefalia que é comum no 1 trimestre mas pode ocorrer nos outros, tem etiologia complexa e multifatorial e podem ser causadas por infecção durante a gravidez bem como por distúrbios cromossômicos, exposição a toxinas ambientais e doenças metabólicas. A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma doença autoimune caracterizada por uma polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda. Diagnóstico Tratamento O tratamento dos casos sintomáticos é baseado no uso de acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor. No caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser considerados. No entanto, é desaconselhável o uso ou indicação de ácido acetilsalicílico e outros drogas anti-inflamatórias devido ao risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por síndrome hemorrágica como ocorre com outros flavivírus. Não há vacina contra o vírus Zika. Chikungunya Definição A febre Chikungunya é uma artrite febril que ocorre como casos esporádicos e em epidemias. A chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), da família Togaviridae e do gênero Alphavirus. Significa “aqueles que se dobram”, descrevendo a aparência encurvada de pessoas que sofrem com a artralgia característica. Epidemiologia Os surtos se desenvolvem tipicamente depois de chuvas fortes. Em áreas urbanas, os surtos são explosivos. Em áreas endêmicas, as taxas de soroprevalência podem ser de até 90%, sugerindo que o tempo requerido para perda da imunidade de rebanho é a razão para a ausência prolongada de casos após um surto regional. Casos de transmissão vertical podem ocorrer quase que exclusivamente no intraparto de gestantes virêmicas e, muitas vezes, provoca infecção neonatal grave. Etiologia Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre O vírus chikungunya é transmitido por mosquitos, principalmente Aedes sp., mas também por Mansonia africana e outros gêneros. Os reservatórios animais conhecidos são macacos, babuínos e, no Senegal, espécies de morcego Scotophilus. Durante surtos epidêmicos, os humanos são o principal reservatório. Fisiopatologia Ocorre viremia intensa dentro de 48 horas da picada do mosquito, desaparecendo dois a três dias mais tarde. O início da inibição da hemaglutinação e dos anticorpos neutralizadores elimina a viremia. Os capilares superficiais na pele afetada por exantema apresentam extravasamento e espessamento perivasculares. O vírus adsorve-se às plaquetas humanas, causando agregação plaquetária. Sinovite provavelmente resulta da infecção direta da sinovial pelo vírus Chikungunya. Manifestações clínicas O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser humano, é em média de três a sete dias (podendo variar de 1 a 12 dias). A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e crônica. Após o período de incubação inicia-se a fase aguda ou febril, que dura até o 14º dia. Alguns pacientes evoluem com persistência das dores articulares após a fase aguda, caracterizando o início da fase subaguda, com duração de até três meses. Fase aguda ou febril A fase aguda ou febril da doença é caracterizada principalmente por febre de início súbito e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo (presente em mais de 50% dos casos) cefaleia e fadiga, com duração média de sete dias. A febre pode ser contínua, intermitente ou bifásica, possui curta duração, porém a queda de temperatura não é associada à piora dos sintomas como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia relativa. A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase aguda. Essa dor normalmente é poliarticular, bilateral e simétrica, mas pode haver assimetria. Acomete grandes e pequenas articulações e abrange com maior frequência as regiões mais distais. Pode haver edema,e este, quando presente, normalmente está associado à tenossinovite. O exantema normalmente é macular ou maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes e surge, normalmente, do segundo ao Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre quinto dia após o início da febre. Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo atingir a face. O prurido está presente em 25% dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na região palmo-plantar. Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya são dor retro-ocular, calafrios, conjuntivite sem secreção, faringite, diarreia, dor abdominal e neurite. Fase subaguda Durante esta fase a febre normalmente desaparece, podendo haver persistência ou agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbação da dor articular nas regiões previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertrófica subaguda em mãos, mais frequentemente nas falanges, punhos e tornozelos. Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como consequência da tenossinovite hipertrófica (sendo muito frequente nas fases subaguda e crônica). O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variável. Fase crônica Após a fase subaguda, alguns pacientes poderão ter persistência dos sintomas, principalmente dor articular, musculoesquelética e neuropática, sendo esta última muito frequente nesta fase. Os principais fatores de risco para a cronificação são: idade acima de 45 anos, significativamente maior no sexo feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda. O sintoma mais comum nesta fase crônica é o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, caracterizado por dor com ou sem edema, limitação de movimento, deformidade e ausência de eritema. Diagnóstico O vírus Chikungunya pode ser isolado do sangue durante os dois a quatro dias iniciais de enfermidade. Em alguns pacientes, o antígeno viral pode ser detectado nos soros na fase aguda por hemaglutinação devido à intensidade da viremia. Os ensaios de RT-PCR em tempo real comercialmente disponíveis podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico no soro de fase aguda. Anticorpos IgM específicos podem ser detectados durante seis meses ou mais. Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre A inibição da hemaglutinação e anticorpos neutralizantes desenvolvem-se à medida que a viremia desaparece. Anticorpos fixadores de complemento são positivos pela terceira semana e diminuem lentamente ao longo do ano seguinte. As alterações laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, são inespecíficas. Leucopenia com linfopenia menor que 1.000 cels/mm3 é a observação mais frequente. A trombocitopenia inferior a 100.000 cels/mm3 é rara. A velocidade de hemossedimentação e a Proteína C-Reativa encontram-se geralmente elevadas, podendo permanecer assim por algumas semanas. Outras alterações podem ser detectadas como elevação discreta das enzimas hepáticas, da creatinina e da creatinofosfoquinase (CPK). Tratamento O tratamento é de suporte. Anti-inflamatórios não esteroides são úteis devido ao risco de sangramento (Hemorragia e insuficiência renal). Durante a artrite aguda, exercícios de amplitude de movimento diminuem a rigidez. Em muitos casos, os sintomas articulares leves podem persistir por meses ou anos. A artropatia destrutiva é rara e pode ser associada à presença de baixos títulos de fator reumatoide, sugerindo uma artrite inflamatória subjacente não relacionada. Na dor de leve intensidade tanto a dipirona como o paracetamol são bons analgésicos quando utilizados nas doses e intervalos corretos. A dipirona vem sendo prescrita nas doses de 30 a 50 mg/kg/dose em intervalos fixos de 6 horas. O paracetamol pode ser prescrito em doses de 500 mg a 750 mg via oral com intervalos de 4 a 6 horas, não devendo a dose diária total ultrapassar as 4 g pelo risco de hepatotoxicidade. Nos casos de dor moderada duas drogas devem ser prescritas conjuntamente, sempre Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre em horários fixos intercalados a cada 3 horas, em horários alternados. Alguns pacientes com dor moderada a intensa, persistente, poliarticular ou incapacitante, podem necessitar de medicações por via intravenosa (IV) em unidade de pronto atendimento ou serviço de urgência. Persistindo a dor, pode-se administrar tramadol 100 mg IV diluído em 100 ml de soro fisiológico, infundido em 20 minutos. Nos casos de dor intensa, além dos dois analgésicos já descritos deve ser associado um opioide. Inflamação Os mecanismos de defesa têm evoluído para o rápido reconhecimento de patógenos com o objetivo de torná-los inofensivos e de reparar o tecido danificado. Essa sequência de eventos complexa e altamente regulada também pode ser desencadeada por estímulos ambientais como agentes mecânicos e químicos nocivos. O principal meio usado pelo sistema imune inato para lidar com infecções e lesão tecidual é estimular a inflamação aguda, que consiste no acúmulo de leucócitos, proteínas plasmáticas e líquido. A inflamação se caracteriza por: (1) vasodilatação dos vasos sanguíneos locais, com o consequente aumento do fluxo sanguíneo local; (2) aumento da permeabilidade dos capilares, permitindo a saída de grande quantidade de líquido para os espaços intersticiais; (3) coagulação do líquido nos espaços intersticiais, devido à quantidade aumentada de fibrinogênio e outras proteínas que saíram dos capilares; (4) migração de grande quantidade de granulócitos e monócitos para os tecidos; e (5) dilatação das células teciduais. Alguns dos muitos produtos teciduais causadores dessas reações incluem a histamina, a bradicinina, a serotonina, as prostaglandinas, diversos produtos da reação do sistema de complemento, produtos da reação do sistema da coagulação sanguínea e várias substâncias designadas como linfocinas, liberadas pelas células T sensibilizadas. Início do processo inflamatório Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre Quando o tecido normal encontra um patógeno, células residentes são estimuladas por receptores de reconhecimento de padrões, os quais ativam a imunidade inata. O primeiro leucócito a ser recrutado do sangue para os sítios de inflamação é o neutrófilo, por ser o leucócito mais abundante no sangue e aquele que responde mais rápido aos sinais quimiotáticos. Os monócitos sanguíneos, que se transformam em macrófagos no tecido, tornam- se cada vez mais proeminentes com o passar do tempo e podem formar a população dominante em algumas reações. Entre as proteínas plasmáticas importantes que entram nos sítios inflamatórios, estão as proteínas do complemento, os anticorpos e os reagentes de fase aguda. Receptores adicionais citoplasmáticos podem captar sinais de “perigo” a partir de um ambiente tóxico ou de estresse celular, como o urato ou o trifosfato de adenosina (ATP). É crucial para a defesa as células do sistema inato, como as células dendríticas, orquestram a cascata adaptativa subsequente por meio da geração de quimiocinas que organizam o tecido linfoide e a apresentação de antígenos para os linfócitos. Receptores de reconhecimento padrão: Os TLR (toll like receptor) são membros essenciais do sistema imune inato. Alguns são expressos na superfície da célula, como o TLR2, que é ativado principalmente por lipoproteínas peptidoglicanas bacterianas e o TLR4, que é ativado por lipopolissacarídeo (LPS, ou endotoxina).Além das moléculas exógenas, algumas estruturas endógenas também podem se ligar aos TLRs, incluindo as proteínas do choque térmico e as lipoproteínas oxidadas de baixa densidade (oxLDLs). Muito importante na patogênese da aterosclerose, onde o LDL ativa o TLR4 no interior das placas vasculares. A sinalização por TLR2 e TLR4 progride através de proteínas adaptadoras e, muitas vezes, converge em uma cinase conhecida como MyD88, que organiza várias cascatas a jusante. Ao conduzir a fosforilação da cinase βIκB (IKKβ), a MyD88 ativa o fator nuclear κB (NF- κB), um interruptor principal para os genes inflamatórios. A translocação de NF- κB para o núcleo da célula estimula a produção de citocinas [p. ex., interleucina-6 (IL-6), IL-8 e fator de necrose tumoral (TNF), a maquinaria para a liberação de prostaglandinas [p. ex., a ciclo- oxigenase 2 (COX2)], e os genes que regulam a matriz extracelular (p. ex., as metaloproteinases). Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre Existem também as vias independentes de MyD88 que estimulam a resposta imune inata. Por exemplo, a estimulação do TLR3 por RNA viral que induz a expressão de genes como o interferon β (IFN-β) para estabelecer um estado antiviral. Os genes expressos primeiramente oferecem proteção contra os patógenos ao dar início aos principais mecanismos de defesa. Entretanto, as mesmas vias podem criar um microambiente perigoso que é tóxico para as células normais por intermédio da produção de radicais de oxigênio, óxido nítrico e outras espécies reativas intermediárias. O aumento da expressão de COX2 contribui para o desenvolvimento de tumores em locais inflamatórios. Por exemplo, os TLRs podem estimular as células dendríticas, que internalizaram e processaram o antígeno, a migrar dos tecidos periféricos para os órgãos linfoides centrais. As células dendríticas também podem produzir citocinas e, após a maturação, apresentar antígenos para os linfócitos T no contexto das moléculas classe II do complexo principal de histocompatibilidade e de proteínas coestimulatórias de superfície. Os linfócitos T ativados podem, então, migrar para os tecidos e amplificar a resposta do hospedeiro. Os linfócitos T também promovem auxílio para ativação dos linfócitos B, estimulando a produção de anticorpos e de outros componentes da imunidade inata (p. ex., o sistema complemento). RII e Inflamossomas Os receptores que podem reconhecer sinais de “perigo” e potenciais agentes patogênicos estão presentes no citoplasma da célula. O inflamossoma está entre os melhores sistemas caracterizados e inclui o receptor nod-like humano (NLR) membro da família 22 das proteínas citoplasmáticas. As proteínas NLR ativadas recrutam proteínas adicionais para formar um complexo com a caspase 1 (enzima) e a proteína associada à apoptose (ASC). A ativação da caspase-1 é uma das funções cruciais dos inflamossomas, com clivagem e ativação de IL-1, IL-18 e IL-33. A interleucina-1 (IL-1) é um importante agente do grupo das citocinas sendo o principal agente mediador na resposta imune contra invasão bacteriana, inflamação, infecções e lesões teciduais. A interleucina-18 tem ação pleiotrópica, participando da resposta imune inata e adquirida. Entre suas principais funções, está a estimulação da produção de INF-g pelos linfócitos T, células NK e macrófagos. A interleucina-33 desempenha atividade pró- inflamatória. Além de, estimular de modo significativo a secreção de IL-5 e IL-13. Imunocomplexos e Complemento Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre O sistema do complemento é outro antigo mecanismo de defesa, que estabelece uma ligação com a imunidade inata e o braço humoral da imunidade adaptativa. Tanto a via clássica do complemento, ativada por imunocomplexos contendo a imunoglobulina G (IgG) e a IgM, quanto a via alternativa, ativada por produtos bacterianos, convergem para o terceiro componente do complemento, o C3, com a liberação proteolítica de fragmentos que ampliam a resposta inflamatória e servem de mediadores na lesão tecidual. As anafilotoxinas C3a e C5a aumentam diretamente a permeabilidade vascular e a contração dos músculos lisos. A fração C5a induz a liberação de histamina pelos mastócitos, intermediando indiretamente o aumento na permeabilidade vascular, ativa os leucócitos e aumenta sua quimiotaxia, aderência e desgranulação, com liberação de proteases e metabólitos tóxicos. Os indivíduos com anormalidades nos componentes iniciais do complemento, especialmente C1q, C2 e C4, normalmente apresentam um aumento mínimo de infecções, mas demonstram um elevado risco para desenvolver doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico. Estresse Ambiental e Dano Tissular O dano tissular causado pelo trauma direto ou estímulo nocivo também inicia a resposta inflamatória e está associado ao dano da microcirculação, ao extravasamento de leucócitos através das paredes vasculares e de plasma e de proteínas para o tecido. Por exemplo, o inflamossoma age como um sensor que pode dar início a esse programa, em alguns casos. Em outros casos, tais como a isquemia, os canais de íon sensíveis a ácidos na superfície celular podem detectar o estresse ambiental, devido a uma redução do pH do tecido. A formação de trombos no local da lesão vascular dá início à cascata inflamatória com a liberação de aminas vasoativas (p. ex., a serotonina), a liberação de proteases lisossomais e a formação de produtos de eicosanoides. Segunda Fase da Resposta Inflamatória A ativação da imunidade inata provoca um influxo rápido e intenso de células inflamatórias para o local danificado. As células locais, como células endoteliais (CEs) vasculares, mastócitos, células dendríticas e fibroblastos intersticiais, respondem pela liberação de mediadores solúveis, incluindo os eicosanoides e as citosinas pró- inflamatórias. Esses mediadores amplificam a resposta inflamatória e recrutam mais leucócitos. As células estimuladas no próprio local, juntamente com as células inflamatórias recém-chegadas, liberam diversas substâncias como Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre intermediários reativos tóxicos do nitrogênio e do oxigênio, assim como uma grande variedade de proteases, principalmente as metaloproteinases da matriz extracelular (MMPs) e proteases da serina e da cisteína. O papel dessas moléculas é a destruição de agentes infecciosos e a remoção de células danificadas, liberando o local para a cicatrização tecidual. Resposta Celular A infiltração de células inflamatórias no local da destruição tecidual inicial progride de forma ordenada. O processo começa com a liberação de quimiocinas e mediadores solúveis pelas células locais. A sinalização altera o perfil das moléculas de adesão locais e cria um gradiente quimiotático que recruta células da corrente sanguínea. Os mastócitos, em particular, atuam como sentinelas e podem entrar em processo de desgranulação para liberar aminas vasoativas. Na maioria das respostas agudas, os leucócitos polimorfonucleares (PMNs) são as primeiras células inflamatórias a sair da circulação e chegar ao local danificado, seguidas, mais tarde, pelas células mononucleares. A maioria das células endoteliais vasculares e dos fibroblastos teciduais está quiescente (inativa) antes da migração de PMNs para o tecido. Entretanto, sua proliferação e migração para o local de destruição tissular podem ser estimuladas, assim como a síntese de grandes quantidades de citosinas, proteases e componentes da ECM. Fatores de crescimento, como o fator básico de crescimento de fibroblastos (bFGF) e o fator de crescimentodo endotélio vascular (VEGF), que estimulam a angiogênese, ou seja, a formação de novos vasos. Junto com o fator de estimulação de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF), os fatores de crescimento liberados in situ contribuem para proliferação e amplificação da resposta inflamatória, além de induzirem a maturação de células dendríticas responsáveis pelo processamento de antígenos. Adicionalmente, os fibroblastos e as células endoteliais secretam novas proteínas da ECM, MMPs e outras enzimas que digerem a ECM. O equilíbrio entre a produção de proteases e a ECM varia à medida que o tecido é remodelado durante o curso da inflamação. Inicialmente, a resposta favorece a atividade proteolítica para limpeza da infraestrutura danificada. A seguir, ocorre um desvio para o aumento da produção de novo ECM, de modo a permitir o reparo tissular e a cicatrização da lesão. O aumento na permeabilidade vascular devido a alterações nas junções das CEs Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre permite que proteínas originárias do sangue, como o fibrinogênio, a fibronectina e a vitronectina, entrem na ECM perivascular. Esse aumento na permeabilidade vascular e a mudança no perfil das moléculas de adesão e seus ligantes, junto com a liberação de moléculas quimiotáticas, levam ao recrutamento de leucócitos para os locais de inflamação. Algumas das quimiocinas envolvidas são IL-8 (para os neutrófilos), proteína quimiotática de macrófagos 1 (MCP-1) para monócitos, RANTES (regulada sob ativação, expressa e secretada por células T normais) para monócitos e eosinófilos e IL-16 (para células T CD4+). Mediadores Solúveis - Citocinas Pró- inflamatórias As citosinas pró-inflamatórias, muitas vezes derivadas de macrófagos e fibroblastos, são mediadores que ativam o sistema imunológico. Os membros pró-inflamatórios da família IL-1 (IL-α, IL-1β, IL-18 e IL-33) e TNF têm atividades pleiotrópicas e podem aumentar a expressão da molécula de adesão nas células endoteliais, induzir a proliferação de células endógenas e estimular a apresentação de antígenos. A IL-1 e o TNF também podem aumentar a expressão de enzimas que degradam a matriz extracelular, como as colagenases e estromelisinas. Além disso, eles estimulam a síntese de mediadores da inflamação, como a prostaglandina E2 (PGE2) pelos fibroblastos. Eicosanoides Além das citosinas e dos imunocomplexos, as respostas inflamatórias locais levam à liberação de eicosanoides, que são moléculas derivadas de lipídios presentes na membrana celular. Eles são substratos disponíveis para a síntese de mediadores. Essas moléculas agem nos locais em que foram sintetizadas ou próximas a eles, pois sua meia-vida é curta, variando de segundos a minutos. Os ecosanoides não são armazenados, mas produzidos “de novo”, a partir dos lipídios da membrana, quando a ativação da célula por trauma mecânico, as citosinas, os fatores de crescimento ou outros estímulos levam à liberação de ácido araquidônico (AA). Prostaglandinas Os prostanoides são produzidos quando o ácido araquidônico é liberado a partir da membrana plasmática das células lesionadas por fosfolipases e metabolizado pelas ciclooxigenases e isomerases específicas. Eles atuam tanto nos neurônios sensitivos periféricos quanto nas regiões centrais da medula e do cérebro, evocando a dor e a hiperalgesia. Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre Em resposta aos pirogênios exógenos e endógenos, a PGE2, derivada da COX2 atua como mediadora de uma resposta febril central. Além disso, as prostaglandinas agem em sinergia com a bradicinina e a histamina, aumentando o edema e a permeabilidade vascular. A COX2 também desempenha um papel fundamental nas interações entre plaquetas e células endoteliais ao aumentar a produção de prostaciclinas (PGI2) nas células do endotélio. Leucotrienos Além das prostaglandinas, um conjunto distinto de enzimas direciona os metabólitos do ácido araquidônico para a síntese de leucotrienos. Os leucotrienos são, principalmente, produzidos por células inflamatórias, tais como neutrófilos, macrófagos e mastócitos. A 5-lipoxigenase é a principal enzima nessa cascata, transformando o ácido araquidônico liberado no leucotrieno epóxido A4 (LTA4) em conjunto com a proteína ativadora da 5- lipoxigenase (FLAP). Histamina A histamina é uma amina vasoativa produzida por basófilos e mastócitos, que aumenta, significativamente, a exsudação capilar. Adicionalmente, ela acentua o rolamento e a forte adesão leucocitária, além de induzir o aumento do espaço entre as células endoteliais da camada de revestimento vascular, aumentando o extravasamento de leucócitos. Cininas As cininas induzem a vasodilatação, o edema e a contração da musculatura lisa, assim como dor e hiperalgesia, através da estimulação das fibras C. As ações das cininas estão associadas à produção secundária de outros mediadores de inflamação, inclusive o óxido nítrico, os produtos derivados de mastócitos e as citosinas pró-inflamatórias IL-6 e IL-8. Proteases A produção de enzimas que degradam a ECM representa um mecanismo essencial de destruição tissular na inflamação. A reconfiguração da matriz remodela o tecido danificado, libera citosinas e fatores de crescimento ligados à matriz, prepara o tecido para o ingresso de novos vasos sanguíneos e altera o meio local para permitir a aderência e a retenção de células recém-recrutadas. Reparo Tecidual e Resolução da Inflamação A inflamação constitui uma resposta fisiológica normal contra fatores nocivos, embora sua continuidade possa resultar em danos graves ao hospedeiro. A supressão da inflamação aguda por meio da remoção ou desativação de mediadores e de células efetoras permite que os tecidos lesionados sejam reparados a partir da elaboração de fatores de crescimento e citosinas apropriados. Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre Assim como ocorre nos estágios iniciais da resposta inflamatória, os componentes da resolução incluem uma resposta celular (apoptose e necrose), a formação de mediadores solúveis (como as citosinas anti- inflamatórias e os antioxidantes) e a produção de efetores diretos (como os inibidores da protease). Supressão de Células Inflamatórias As células podem ser removidas a partir de um local inflamatório através de vários mecanismos. Em primeiro lugar, o influxo de células pode ser reduzido pela supressão da produção do fator quimiotático e pela expressão de moléculas de adesão vascular. Em segundo lugar, as células, especialmente os linfócitos, podem ser liberadas a partir do tecido e voltar para a circulação através dos vasos linfáticos. Em terceiro lugar, as células estressadas podem sofrer necrose. Talvez o mecanismo mais fundamental para a remoção das células de um local inflamatório seja a morte celular programada ou a apoptose. Os fagócitos polimorfonucleares têm meia- vida muito curta nos tecidos e a permanência ou a liberação de seu conteúdo após a sua morte pode ser deletéria. Outras células, incluindo os linfócitos T, sofrem apoptose após sua ativação para prevenir uma resposta exagerada do hospedeiro. O início da apoptose celular pode ser desencadeado por vários fatores, incluindo a presença de RO no microambiente celular, assim como a sinalização através de diversas vias de receptores ligados à morte celular. A remoção de corpos apoptóticos ou de restos de envelopes de células apoptóticas é rápida e pode ser feita por macrófagos, fibroblastos, células epiteliais e endoteliais, células musculares e células dendríticas. Os receptores de superfície usados no reconhecimentoe aprisionamento de células em apoptose incluem as integrinas, lectinas, receptores necrófagos, receptor LPS, CD14 e receptores do complemento CR3 e CR4. Embora algumas células inflamatórias e imunes sejam eliminadas, outras linhagens de células se expandem durante a fase de resolução. Células mesenquimais, especialmente fibroblastos, proliferam e produzem nova matriz que pode se contrair para formar uma cicatriz fibrótica. Mediadores Solúveis - Citosinas Anti- inflamatórias Uma variedade de citosinas anti-inflamatórias é liberada por células residentes e infiltrantes. O TGF-β e a IL-10 são exemplos de citosinas que são produzidas por macrófagos, Problema 02: Mosquito danado. Mírian Santos da Silva – 5° semestre Além disso, para aumentar a proliferação de fibroblastos, o TGF-β suprime a produção de colagenase, aumenta a deposição de colágeno e diminui a atividade da MMP. Outra estratégia para regular a ação das citosinas inflamatórias é o uso de receptores chamarizes ou iscas (decoy). Receptores também podem ser eliminados da superfície da célula, após a clivagem proteolítica e podem absorver citosinas, impedindo-as, assim, de se ligarem a receptores funcionais nas membranas celulares. Esses inibidores de citosinas podem ser liberados como uma tentativa coordenada de prevenir contra inflamação não controlada como no choque séptico, em que a endotoxina induz a produção de receptores solúveis após a produção maciça inicial de TNF e IL-1. Prostanoides e Ciclo-oxigenase A COX2 induzida por mediadores inflamatórios aparece no início do processo inflamatório e pode contribuir para o mesmo. Entretanto, a expressão tardia da COX2 tem suscitado a especulação de que ela também poderia agir na resolução da inflamação. equilíbrio redox e a remoção de metabólitos tóxicos.
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