Fatores de risco para colelitíase

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Colelitíase 
I- CÁLCULOS DE COLESTEROL: (75% dos casos) são amarelos e medem de 1mm-4cm, compostos por 70% de 
colesterol + quantidades variáveis de sais de cálcio, sais biliares, proteínas e fosfolipídeos. Um pré-requisito 
para formação dos cálculos é a presença de excesso de colesterol em relação à capacidade carreadora. Quando 
a capacidade de solubilização de colesterol pela bile é ultrapassada, esta bile é denominada supersaturada ou 
litogênica. A vesícula é considerada fundamental para a gênese dos cálculos de colesterol, tanto por 
proporcionar área de estase, quanto por conter mucina e outras proteínas produzidas pelo epitélio. 
II- CÁLCULOS PIGMENTARES: São constituídos principalmente por sais de cálcio e bilirrubina, tendo menos de 
25% de colesterol em sua composição. São subdivididos em castanhos e pretos: (1) os cálculos pretos são 
formados na vesícula e consistem basicamente de bilirrubinato de cálcio e não costumam ter mais que 1cm. 
Eles estão relacionados à hemólise crônica ou a cirrose; (2) nos castanhos, o bilirrubinato de cálcio é alternado 
por camadas de colesterol e outros sais de cálcio. Na maioria das vezes esses cálculos são formados no 
colédoco (após colecistec.). Também costumam formar acima dos segmentos estenosados da colangite 
esclerosante, nos segmentos dilatados da doença de Caroli, em associação com divertículo duodenal 
justapapilar ou em casos de infecção por E. coli ou Ascaris lumbricoides. 
FATORES DE RISCO 
PREDISPOSIÇÃO 
GENÉTICA 
Parentes de pessoas que apresentam colelitíase tem risco aumentado em 2-4x para o 
desenvolvimento de cálculos vesiculares. O risco aparentemente também é aumentado 
nas populações indígenas (mutações no gene LITH). 
 
DISMOTILIDADE 
VESICULAR 
A estase é crucial para a formação de cálculos biliares. Hipercolesterolemia, 
hipertrigliceridemia são fatores que reduzem a motilidade da vesícula. Situações como 
vagotomia troncular, NPT, diabetes, gestação e lesão medular também correspondem a 
maior incidência de colelitíase devido a dismotilidade vesicular. 
 
DIETA 
A formação de cálculos foi relacionada a uma dieta pobre em fibras com lentificação do 
trânsito intestinal. Carboidratos refinados aumentam a concentração biliar de colesterol. 
Não há evidencias de que uma alimentação rica em colesterol esteja relacionada com a 
formação de cálculos biliares. 
ESTROGÊNIO E 
PROGESTENORA 
Estrogênio age no hepatócito estimulando a síntese de colesterol e progesterona reduz 
a contratilidade da vesícula. Há predominância da colelitíase em mulheres (15-40 anos), 
principalmente nas multíparas, gestantes e que usam anticoncepcionais. 
IDADE A prevalência da litíase aumenta com a idade, principalmente após os 60 anos. 
 
OBESIDADE 
A bile se encontra constantemente hipersaturada decido a hipersecreção de colesterol, 
o que aumenta a incidência de colelitíase em 3x. Emagrecimento significativo e 
acelerado aumenta o risco de colelitíase devido a mobilização rápida de estoques 
corporais de colesterol e acabam sendo excretados em altas concentrações na bile. 
 
HIPERLIPEMIAS 
Os níveis de triglicerídeos séricos estão relacionados com maior incidência de litíase 
colesterótica. Os níveis séricos de colesterol, no entanto, não representam fator de risco 
para colelitíase. 
DROGAS 
Clorofibrato (TTO de hiperlipemias → maior excreção biliar de colesterol), octreotide 
(análogo da somastatina) e ceftriaxone aumentam a chance de colelitíase. 
RESSECÇÃO 
ILEAL/D. CROHN 
1/3 dos pcts submetidos a ressecção ileal apresenta litíase vesicular (muitas vezes 
assintomática); a ileíte da DC, ao acometer o íleo, prejudica a reabsorção de sais biliares 
e, da mesma forma, aumenta o percentual de colesterol na bile. 
 
ANEMIA 
HEMOLÍTICA 
Há grande incidência de litíase pigmentar em pcts com anemia falciforme, talassemia e 
microesferose. Os cálculos resultam da precipitação da bilirrubina não conjugada na 
árvore biliar. Pcts com prótese valvar cardíaca também tem maior incidência de litíase 
devido a hemólise crônica secundária a lesão mecânica nas hemácias. 
CIRROSE 
Os cirróticos têm incidência de litíase 2-3x maior que a população em geral. Os cálculos 
geralmente são pigmentares pretos. 
INFECÇÕES 
Infecção biliar por E. coli tem papel importante na formação de cálculos pigmentares 
castanhos. 
FATORES DE PROTEÇÃO: Dieta pobre em carboidratos e rica em fibras, frutas e vegetais, prática de atividades 
físicas, consumo de cafeína, magnésio e gorduras mono ou poli-insaturadas são fatores que se associam com 
menor risco de colelitíase. O uso de estatinas, AAS e AINEs parece reduzir o risco. 
DIAGNÓSTICO: 
✓ USG: método extremamente útil para investigação de icterícia, e deve ser o primeiro a ser solicitado; 
permite visualizar sistemas biliares (intra e extra-hepático), observação do fígado e do pâncreas. A 
precisão diagnóstica para colelitíase é de 95%; no entanto, para o diagnóstico de coledocolitíase é de 25% 
(devido a dificuldade de avaliar toda extensão do colédoco que passa por trás do pâncreas e duodeno). 
✓ TC: US é superior à TC na investigação de doenças da vesícula, com exceção ao diagnóstico de 
coledocolitíase, a qual a TC tem maior acurácia. Para detectar cálculos na vesícula biliar, a TC não é o 
melhor exame (USG é superior). 
✓ Colangioressonância: apresenta excelente definição anatômica da árvore biliar, sendo capaz de detectar 
pequenos cálculos. Tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de coledocolitíase; em 
muitos centros já representa o exame de escolha para esse diagnóstico, deixando a CPRE para ser utilizada 
apenas como procedimento terapêutico (e não diagnóstico). 
✓ Colangiografia trans-hepática percutânea (CTP): consiste na punção percutânea direta de um ducto biliar 
intra-hepático por uma agulha (introduzida no 8º ou 9º EID). O método pode ser diagnóstico ou 
terapêutico; no entanto é contraindicado em pcts com ascite importante, distúrbio de coagulação e 
colangite. 
✓ Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): consiste na passagem de um cateter através da 
ampola de Vater, com injeção de contraste, permitindo a visualização fluoroscópica radiológica das vias 
biliares e do ducto pancreático principal. A CPRE também pode ser associada a uma modalidade 
terapêutica endoscópica, como a papilotomia, extração de cálculos e biópsias de tumores do duodeno. 
*Tanto a CTP quanto a CPRE estão contraindicadas quando há pancreatite aguda (inflamação pode 
agravar-se após injeção do contraste) ou colangite (injeção de contraste poderá produzir sepse grave e 
incontrolável), a não ser quando se planeja uma manobra terapêutica desobstrutiva (podendo ser feito 
antibioticoterapia profilática nos casos de colangite). 
✓ Colangiografia peroperatória: consiste na administração peroperatória de contraste hidrossolúvel com 
uma agulha ou dreno de Kehr, pode ser realizada no ducto cístico ou biliar principal. Um dreno de Kehr 
colocado diretamente no colédoco permite a colangiografia no pós-operatório para diagnóstico de 
possível coledocolitíase residual. 
*A USG também pode ser realizada no peroperatório, auxiliando no diagnóstico de coledocolitíase durante 
a realização de colecistectomias de forma tão eficaz quanto a colangiografia peroperatória. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: dor aguda contínua, localizada em hipocôndrio direito e/ou epigástro, podendo 
irradiar para a escapula. A intensidade é maior no período de 30 min a 5h de seu início, com melhora gradual 
ao longo de 24h. No início do quadro pode haver náuseas e vômitos. Os episódios se repetem em intervalos 
de dias a meses. A dor muitas vezes ocorre após refeição com alimentos gordurosos, após refeição farta que 
se segue a um jejum prolongado ou mesmo após uma refeição habitual; o motivo da dor sempre é a obstrução 
(geralmente intermitente) do colo da vesícula por um cálculo. Não ocorre febre ou sinais de reação 
inflamatória. O exame abdominal revela dor a palpaçãoem hipocôndrio direito e/ou epigástrio. 
*Fosfatase alcalina e bilirrubinas elevadas falam a favor da presença de cálculo no colédoco. 
 
COMPLICAÇÕES: 
✓ Colecistite aguda. 
✓ Coledocolitíase. 
✓ Pancreatite aguda. 
✓ Colangite aguda (e abcesso hepático). 
✓ Vesícula “em porcelana”: corresponde a calcificação difusa da parede da vesícula (diagnosticada na 
radiografia de abdome); a vesícula em porcelana é fator de risco para surgimento de CA de vesícula biliar. 
✓ Íleo biliar: forma-se uma fístula colecistojejunal, com passagem de cálculo biliar que se impacta na porção 
mais distal do íleo, gerando um quadro de obstrução intestinal ao nível do delgado. 
✓ Síndrome de Bouveret (mais rara): forma-se uma fístula colecistoduodenal, com passagem de cálculo biliar 
que irá se impactar no bulbo duodenal, gerando um quadro de obstrução pilórica. 
TRATAMENTO: 
- Analgesia: AINEs, opioides (podem ser utilizados em caso de dor excruciante ou refratária ao uso de AINEs), 
anticolinérgicos e antiespasmódicos. 
- Colecistectomia: único TTO definitivo; indicações inequívocas para cirurgia: 
I- Pct que tenha apresentado dor biliar (ou seja, com litíase biliar SINTOMÁTICA). 
II- Pct com história de complicação prévia da doença calculosa independente do estado sintomático atual 
(colecistite, pancreatite etc). 
Recomenda-se a abordagem cirurgia em pacientes ASSINTOMÁTICOS que tenham... 
- Cálculos > 3cm. 
- Pólipos de vesícula biliar. 
- Vesícula em porcelana. 
- Anomalia congênita de vesícula biliar (vesícula dupla). 
- Microesferocitose hereditária com litíase comprovada. 
- Pcts que serão submetidos a uma cirurgia bariátrica ou transplante cardíaco. 
• Tratamento clínico para colelitíase: em pacientes que se recusam a operar e em situações de risco cirúrgico 
proibitivo, pode-se optar por uma terapia conservadora com solventes de cálculo; o objetivo é tornar a bile 
menos saturada, permitindo a absorção do colesterol a partir da superfície do cálculo. 
- Ursodesoxicolato (URSO), na dose de 8-13 mg/kg/dia, tem propriedade para dissolver pequenos cálculos 
(sendo ineficaz para cálculos pigmentados e cálculos maiores de 5mm); o tto é contraindicado para gravidas 
(teratogênico) e para pcts com cálculos >15mm; a terapia com URSO pode causar diarreia e elevação da ALT 
sérica. 
*Litotripsia extracorcópea com ondas de choque vem sendo empregada para “quebrar” cálculos >5mm, 
tornando-os acessíveis ao urso. 
Obs... COLANGIOCARCINOMA 
FATORES DE RISCO QUADRO CLÍNICO 
✓ Colangite esclerosante primária. 
✓ Cistos de colédoco. 
✓ Litíase intra-hepática. 
✓ Hepatites B e C. 
✓ Icterícia (sinal mais comum). 
✓ Perda ponderal. 
✓ Astenia. 
✓ Dor abdominal. 
✓ Prurido. 
A maioria dos pcts com cálculos biliares, no entanto, não manifestará qualquer sintoma durante a vida! 
 
Coledocolitíase 
EPIDEMIOLOGIA: cerca de 90-95% dos casos resultam da passagem de um cálculo formado na vesícula biliar 
através do ducto cístico (coledocolitíase secundária), num fenômeno experimentado por cerca de 6-12% dos 
portadores de colelitíase. No restante dos casos, ocorre formação de cálculos no próprio colédoco 
(coledocolitíase primária), geralmente quando existe dilatação e estase por obstrução crônica. Os cálculos 
primários que resultam da estase e infecção biliar são constituídos, principalmente, por pigmento biliar 
(cálculos pigmentados castanhos). 
COMPLICAÇÕES DA COLEDOCOLITÍASE 
 
 
 
COLANGITE BACTERIANA 
AGUDA 
Cursa com a tríade de Charcot e, na maioria das 
vezes, é autolimitada ou apresenta dramática 
resposta à antibioticoterapia. Entretanto, 15% dos 
casos podem evoluir para piocolangite (colangite 
supurativa aguda), manifestando-se com a 
pêntade de Reynold (dor biliar + icterícia + febre + 
confusão/letargia + hipotensão arterial), com alta 
letalidade. A causa mais comum de colangite de 
repetição é a coledocolitíase... 
ABSCESSO HEPÁTICO 
PIOGÊNICO 
Casos mais graves e mais frequentes ou 
prolongados. 
PANCREATITE AGUDA 
BILIAR 
Decorrente da passagem de um cálculo pela 
porção do ducto comum após a convergência do 
colédoco com o ducto pancreático principal. 
 
 
CIRROSE BILIAR 
SECUNDÁRIA 
É rara e acontece quando há impactação 
persistente de cálculos por um período mais 
prolongado (> 30 dias). A cirrose biliar secundária 
é mais comum em outras causas benignas de 
obstrução ou estase da via biliar (p. ex. estenose 
iatrogênica, cisto coledocociano e colangite 
esclerosante.