Doenças inflamatórias intestinais idiopáticas

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Doenças inflamatórias intestinais idiopáticas 
DEFINIÇÃO: A Doença de Crohn (DC) e a Retocolite ulcerativa (RCU) são doenças crônicas de etiologia 
desconhecida que compartilham muitas características epidemiológicas, clínicas e terapêuticas, mas que 
também possuem importantes diferenças. 
FISIOPATOLOGIA: O que se sabe de concreto acerca da gênese dessas doenças é que sem dúvida existe um 
distúrbio na regulação da imunidade da mucosa intestinal, que justifica o surgimento de um processo 
inflamatório espontâneo provavelmente direcionado contra os germes da microbiota fisiológica. O principal 
fator de risco comprovado para ambas as DII é uma história familiar positiva (presente em 10-25% dos 
pacientes). Atualmente parece haver discreta predominância da RCU em homens e DC nas mulheres; além 
disso as DII são mais comuns na população branca (especialmente em judeus). 
ANATOMOPATOLOGIA: 
• RCU: é exclusiva da mucosa do cólon e nela, as lesões inflamatórias ascendem de maneira uniforme 
(homogênea), sem áreas de mucosa normal entremeadas. O aspecto macroscópio da mucosa colônica varia 
desde o normal até o completo desnudamento, podendo haver desaparecimento do padrão vascular típico 
do cólon, hiperemia, edema, mucosa friável, erosões, ulcerações e exsudato (de muco, pus ou sangue), 
formação de pseudopólipos; em caso de cronicidade a mucosa pode estar pálida, atrófica e com aspecto 
tubular. 
• DC: pode acometer qualquer parte do tubo digestivo, desde a boca até o ânus. No entanto, do ponto de 
vista macroscópico, a porção distal do íleo e o cólon ascendente são os mais comprometidos. Podem haver 
lesões tanto macroscópicas quanto microscópicas em diferentes locais ao mesmo tempo, separadas por 
trechos de mucosa normal (skip lesions). O acometimento é, portanto, descontínuo e focal com alterações 
patológicas inflamatórias tipicamente transmurais. A DC geralmente se inicia com a formação de úlceras 
aftoides, que podem evoluir de 2 maneiras, ou com extensão lateral de forma linear, retilínea, com aspecto 
de “pedras de calçamento”, ou com o aprofundamento através das camadas da parede intestinal, resultando 
em fístulas para o mesentério e órgãos vizinhos. Uma das alterações macroscópicas mais características da DC 
é a invasão da serosa por tecido adiposo (fat wrapping). 
PRINCIPAIS CRITÉRIOS PARA DIFERENCIAÇÃO ENTRE RCU E DC 
1- Localização do acometimento (difuso, colônico limitado etc). 
2- Padrão de acometimento da mucosa (contínuo, salteado etc). 
3- Envolvimento ou não de planos profundos na parede intestinal. 
4- Envolvimento do canal anal (exclusivo da DC). 
5- Presença de granulomas não caseosos → DC. 
6- Presença de fístulas → DC. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
• RCU: diarreia sanguinolenta/invasiva e dor abdominal, que pode ser acompanhada de febre. No exame 
laboratorial pode haver anemia ferropriva, hipoalbuminemia e, em pcts mais inflamados sistemicamente, 
leucocitose com desvio. 
• DC: na ileocolite, os sinais mais comuns são diarreia crônica invasiva (sangue, muco e pus) associada a dor 
abdominal, febre, anorexia, perda se peso, massa palpável no quadrante inferior (por conta de uma alça 
intestinal edemaciada ou um abscesso intra-abdominal) e doença perianal. Na colite de Crohn os sintomas 
são muito semelhantes da CU. O acometimento extenso e crônico do intestino delgado geralmente cursa com 
síndrome disabsortiva grave, seguida por desnutrição e debilidade crônica. A DC gastroduodenal imita a 
doença ulcerosa péptica. 
COMPLICAÇÕES DAS DII: 
• RCU: 
 Sangramentos: sangramentos macroscópicos (hematoquezia) são mais frequentes na RCU do que na DC. 
 Megacólon tóxico, Perfuração e Peritonite: o megacólon tóxico ocorre quando a inflamação compromete 
a camada muscular, levando à perda de seu tônus intrínseco e consequente adelgaçamento da parede 
intestinal, gerando uma dilatação colônica. Como resultado do enfraquecimento da parede intestinal, as 
complicações do megacólon incluem perfuração e peritonite séptica. 
 Neoplasia maligna do cólon: não raramente o adenocarcinoma colorretal complica de uma colite ulcerativa 
na dependência de 2 fatores – extensão do acometimento da mucosa e duração da doença (geralmente, > 8 
anos). 
• DC: 
 Sangramentos: a pesquisa de sangue oculto é geralmente positiva em pacientes com DC. Sangramentos 
visíveis na DC são mais comuns na colite de Crohn (50%) do que na ileocolite (< 25%). Sangramentos maciços 
são raros na DC. 
 Estenoses: costumam resultar do comprometimento repetitivo e grave dos planos profundos da parede 
intestinal e, por isso são mais comuns na DC. 
 Fístulas e abcessos: as fístulas transmurais são típicas da DC e podem resultar em massas inflamatórias e 
abscessos, quando se estendem para as estruturas adjacentes. 
 Adenocarcinoma colorretal: a DC também pode aumentar a incidência de câncer colorretal, no entanto, a 
magnitude do risco não é tão alta quanto na colite ulcerativa. 
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS DAS DII 
Articulares Artrite periférica, artrite central (espondilite). 
Cutâneas Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, estomatite aftosa. 
Oculares Conjuntivite, episclerite, uveíte. 
Hepáticas e biliares Hepatite, esteatose, colangite esclerosante. 
Outras Litíase renal, osteoporose, hipercoagulabilidade. 
DIAGNÓSTICO: 
✓ RCU: a retossigmoideoscopia com biópsias é o exame de escolha; a colonoscopia com biópsias é indicada 
na suspeita de doença grave (mais de 6 evacuações diárias ou sinais sistêmicos). 
✓ DC: a ileocolonoscopia com biópsias é o exame de escolha. 
✓ Clíster opaco e trânsito delgado (exames de imagem utilizados no passado). 
✓ Entero-TC ou enterro-RNM (ambas com contraste oral+venoso): tais métodos identificam as áreas com 
parede intestinal “doente” (aumento de espessura, hipercaptação focal de contraste). 
✓ Marcadores sorológicos: anticorpos que podem nos auxiliar no diagnóstico de qual variedade de doença 
inflamatória intestinal encontra-se presente em determinado indivíduo. ANCA (+) sugere RCU e ASCA (+) 
sugere DC. *Atualmente os anticorpos anti-OmpC (antiporina) e anti-CBir1 (antiflagelina) também são 
utilizados e, quando (+), estão mais associados com DC (geralmente com pior prognostico). 
TRATAMENTO: 
- Derivados do ácido 5-aminosalicílico (5-ASA): O ácido 5-aminosalicílico é um anti-inflamatório de ação 
TÓPICA na mucosa intestinal. Existem formulações de compostos não ligados a radicais de “sulfa” e compostos 
ligados a radicais de “sulfa”, o que difere entre eles é o local de absorção do medicamento. Essas drogas 
podem ser utilizadas tanto na indução da remissão quando na manutenção da remissão. 
- Glicocorticoides: Devem ser usados apenas para indução da remissão nas DII moderadas a graves, visando 
a rápida melhora da inflamação! Seu uso por períodos prolongados deve ser evitado, pois seu risco benefício 
se torna desfavorável (e existem medicamentos melhores para manutenção da remissão). Podem ser feitos VI 
(casos mais graves, com inflamação intestinal intensa → hidrocortisona, metilprednisolona), VO (prednisona, 
budesonida*) ou via retal (preferível em pcts c/ doença colônica distal). 
*Entocort (liberação no íleo terminal/cólon proximal → DC); Uceris (liberação exclusiva no cólon → RCU ou 
colite de Crohn isolada). 
- Imunomoduladores: Os principais são as tiopurinas (azatioprina, mercaptopurina). São empregados em 
portadores de DII moderada a grave em combinação com um agente anti-TNF OU em pacientes que não 
conseguem reduzir a dose de glicocorticoide na manutenção da remissão (nesse caso os imunomoduladores 
permitem o desmame do glicocorticoide e, posteriormente, é mantido em monoterapia). 
- Agentes “biológicos”: grupo composto por anticorpos monoclonais humanizados que têm como alvo 
moléculas essenciais para a cascata inflamatória. Existem 2 classes para uso clínico nas DII, os agentes anti-
TNF e agentes anti-integrina. Utilizados, geralmente, em dupla-terapia com imunomodulador.- Antibióticos: (metronidazol, ciprofloxacina) utilizados em pcts que não toleram ou não respondem (após 3-
4 semanas de uso) aos derivados 5-ASA na DC. 
CIRURGIA: 
 RCU: As principais indicações de cirurgia são – colite fulminante ou megacólon tóxico que não melhora com 
48-72h de tratamento clínico, hemorragia grave, perfuração, displasia de alto grau, câncer, refratariedade ao 
tratamento clínico, retardo do crescimento em crianças. 
- As cirurgias mais empregadas são: 
I- Proctocolectomia + ileostomia continente; ou seja, retira todo o cólon e o reto. 
II- Colectomia abdominal + proctectomia mucosa + anastomose entre bolsa ileal e canal anal (IPAA). 
III- Colectomia abdominal + anastomose entre bolsa ileal grampeada e reto distal (IPDRA) → tem como 
desvantagem o fato de deixar um pedaço de mucosa doente, sendo, por conseguinte, contraindicada em 
pacientes com câncer ou displasia acentuada em qualquer outro ponto da mucosa colorretal; pode ser 
indicada em idosos (alto risco cirúrgico) ou pacientes em que a mobilização da bolsa ileal para a construção 
de uma anastomose se mostra tecnicamente difícil. 
IV- Cirurgia em 2 tempos (tratamento cirúrgico de urgência – hemorragia incontrolável, perfuração, colite 
fulminante refratária e megacólon tóxico refratário): 
 
 DC: As principais indicações de cirurgia são – obstrução intestinal (principal), abscessos, fístulas refratárias, 
hemorragia maciça, refratariedade ao tratamento clínico, displasia colônica de alto grau, câncer. 
- O procedimento de escolha para tratar a obstrução intestinal associada à DC estenosante é a 
estricturoplastia (o cirurgião apenas alarga o lúmen intestinal, sem remover pedaços do intestino); a 
ressecção cirúrgica do intestino deve ser feita somente quando inevitável (p. ex. isquemia/necrose da parede), 
pois com o tempo (e múltiplas ressecções sucessivas) aumenta o risco de “síndrome do intestino curto”.