Doenças Hematológicas Malignas - Leucemias Linfoides Aula 5 Monitoria 2019 1 Análises II

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AULA 6– MONITORIA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL II 
Doenças hematológicas malignas – leucemia linfoide aguda e crônica 
Doenças Hematológicas Malignas: Leucemias Linfóides
Leucemias Agudas
Transformação maligna de uma célula tronco hematopoiética, diferenciada para determinada linhagem (mieloide ou linfoide), gerando duas características básicas:
Perda total ou parcial da capacidade de amadurecimento
Proliferação intensa e descontrolada
Leucemias Agudas
Definição Laboratorial
Nº de blastos na medula óssea for >/= á 30% Classificação Franco-Americana-Britânica (FAB)
Nº de blastos na medula for >/= á 20% (OMS)
Esse conceito independe do número de blastos e da contagem global de leucócitos no sangue periférico 
Leucemia Linfoide Aguda
Quadro Geral
Leucemia Linfoide Aguda
Linfonodomegalia 80%
Hepatoesplenomegalia
Envolvimento do SNC em Adultos 
Infiltração Córtex Renal/Pulmonar/Pele/Coração
Envolvimento Testicular em Crianças
Infiltração Medular 
Anemia/Plaquetopenia/Febre
25% Blastos M.O 
Leucocitose/Leucopenia
LLA – Conceito 
Grupo de doenças clonais que se caracteriza por um crescimento desregulado de células linfóides imaturas e não funcionais, os linfoblastos, na medula óssea e no sangue periférico
O clone leucêmico ocupa gradualmente a M.O, sangue periférico e outros tecidos
Epidemiologia 
A LLA é bem rara nos adultos, representando apenas 20% de todas as leucemias agudas, tendo maior incidência após os 60 anos. (25% representa a linhagem T e 75% a linhagem B)
Nas crianças são as neoplasias mais comum, constituindo cerca de 80% das leucemias que acometem os indivíduos ate 15 anos de idade (desse 80, 75% acometem crianças entre 2 á 10 anos). 
Sua incidência maior em brancos do que em negros.
Patogenia
Leucemia e considerada como o resultado de anormalidades que ocorrem em uma célula progenitora do sistema linfo-hematopoietico. 
Essas anormalidades modificam o programa de diferenciação celular, determinando uma vantagem proliferativa no clone leucêmico sobre as células do tecido hematopoiético normal. 
Muitas evidencias sugerem que as alterações genéticas que ocorrem nas células leucêmicas comprometem genes que regulam a diferenciação celular tanto no sentido a diferenciação e proliferação, como da morte celular.
Sinais e Sintomas
Nos adultos:
As queixas mais comuns derivam da supressão da hematopoese normal causada pela infiltração das células leucêmicas na medula, assim, estão presentes sintomas progressivos de palidez, fraqueza, febre e sudorese noturna
Sinais clínicos relacionados á infiltração do SNC ocorrem de 5 á 10% das LLA e incluem cefaléia, edema da papila e comprometimento de nervos cranianos. Lesões ósseas, infiltrações nos testículos, pele, rins ou pulmões são diagnosticados em 0,5 á 1% dos pacientes.
Nas crianças
Devido á vantagem proliferativa das células leucêmicas sobre as normais, a função do sistema hematopoiético é afetado resultando em anemia, trombocitopenia e diminuição da imunidade mediada por células desse sistema. Outros órgãos podem ser acometidos causando o aumento do fígado, baço e linfonodos, devido ao acúmulo de células leucêmicas
Classificação Imunológica
Identificação dos antígenos de superfície dos blastos com a utilização de anticorpos monoclonais 
Quantificação das células podem ser realizadas por Citometria de Fluxo 
Doença seja classificada de acordo com a linhagem e com o estágio da diferenciação linfoide 
Classificação Imunológica – Tabela
	Subtipo	C	A	Imunofenótipo
	LLA linhagem B	80 ás 85%	70 á 75%	
	Pró B (B-I)	5%	10%	CD19/CD22/CD79a/HLA-DR, TdT
	Comum (B-II)	65%	50%	CD19/CD24/CD22/CD79a, CD10
	Pré B (B-III)	15%	10%	CD19/CD24/CD22/CD79a, CD10, IgC
	B Madura (B-IV)	RARO	RARO	CD19/CD24/CD22/CD79a, IgS
				
	LLA linhagem T	15%	25%	
	Pré T 	1%	6%	CD3c, CD7
	T	14%	19%	CD3, CD7, CD2, CD5, CD4/CD8, CD1a
Classificação Morfológica da LLA
L1: células pequenas com contorno nuclear regular, sem nucléolos, apresentando pouco citoplasma sem basofilia 
L2: células de tamanho diversos cujo citoplasma varia de tamanho e basofilia, podendo apresentar nucléolos e irregularidade de contorno
 L3: células grandes com nucléolos, basofilia citoplasmática e vacúolos, este subtipo apresenta imunofenotipo B e é considerado a forma leucêmica do linfócito de Burkitt.
Generalidades
> 80% dos pacientes apresentam linfadenopatia (migração dos blastos para os linfonodos)
75% podem apresentar hepato ou esplenomegalia 
Podem haver infiltrações: córtex renal, pulmões, coração, olhos e TGI
Pele em casos de LLA tipo B 
Testículos em crianças  Pode ocorrer disseminação para os testículos 
Principais Achados Laboratoriais e Diagnóstico - LLA 
Imunofenotipagem
Através da citometria de fluxo é realizado o diagnóstico morfológico das LLA através da identificação de antígenos, além disso é realizado: determinação da linhagem (B ou T) e estágio de maturação dos linfoblastos
Também classificação, prognóstico, tratamento e investigação de doença residual mínima (DRM).
Permite distinguir LLA de LMA
Citogenetica
Anormalidades citogeneticas 
a) 60-80% dos pacientes adultos 
b) 90% das crianças com LLA
c) Maior impacto prognóstico no resultado do tratamento da LLA
OBS: As anormalidades citogenéticas são as características de maior impacto prognóstico, por exemplo, a translocação t(9;22)** é rara em crianças, porém bastante em comum em adultos, esses pacientes são mais velhos, com leucocitose e frequentes expressão de antígenos na imunofenotipagem, este processo pode ser visualizado por citometria de fluxo.
Atenção: **O Cromossomo Philadelphia mais frequentes em pacientes com LMC, mas pode aparecer em pacientes com LLA 
Hemograma
LLA em Crianças:
a) Número variável de blastos
b) LLA T contagem de leucócitos >/= á 100.00 mm/3
LLA B contagem de leucócitos ~/= 11.700 mm/3
LLA T: HgB > 10 g/dL e Contagem de Plaquetas: 80000/mm3
LLA B: HgB Media: 7,5 g/dL e Contagem de Plaquetas: 55000/mm3
LLA em Adultos:
35 á 45% dos casos: HgB> 10 g/dL, Leucócitos < 10.000 mm3 e Plaquetas entre 50 e 150.000 com alta porcentagem de blastos na M.O
Hemograma
Outras observações e achados no hemograma:
LDH, Ácido Úrico, Fibrinogênio Plaquetas e Eritrócitos alterados.
O hemograma pode revelar anemias normocítica e normocrômica (VCM, HCM e CHCM dentro dos valores de referência) e trombocitopenia (Diminuição no número de plaquetas). Cerca de 60% dos pacientes apresentam leucometria superior a 100.000/mm³. Entretanto, 25% dos pacientes com LLA são leucopênicos com leucócitos abaixo de 4.000/mm³, nesse caso os blastos são raros ou ausentes. Nos casos com leucocitose, os linfoblastos são as células predominantes.
Observações
Em casos de comprometimento do SNC o exame do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) irá mostrar pleocitose e células leucêmicas, em caso de suspeitas de infiltrações testiculares, a ultrassonografia pode corroborar a observação clínica.
Leucemia Linfoide Crônica
Conceito
A leucemia linfocítica crônica, também conhecida como leucemia linfoblástica crônica, é um tipo de câncer das células brancas do sangue (linfócitos B) e da medula óssea, local do organismo em que as células do sangue são produzidas. Os linfócitos B são células envolvidas no combate às infecções, pertencentes, portanto, ao sistema imunológico.
Conceito
A doença é considerada crônica porque essa alteração provoca o crescimento desordenado de linfócitos B maduros (um tipo de glóbulo branco) que, geralmente, não impede a produção das células normais. Ou seja, ao mesmo tempo em que há uma produção de células com problemas, causando acúmulo na medula óssea, por outro lado o processo de fabricação e maturação das células saudáveis continua acontecendo.
Diagnóstico Laboratorial
A contagem absoluta de linfócitos no momento do diagnósticovaria entre 10.000 e 200.000, mas pode exceder 500.000
Algumas células rompem-se facilmente durante a preparação do esfregaço e produzem as típicas células esmagadas, conhecidas como Manchas de Grumpecht 
Diagnóstico Laboratorial
Função hepática
Função renal 
Teste de Coombs (positivo para anemias hemolíticas)
Eletroforese de proteínas 
Aspirado da Medula  Casos de dúvida no diagnóstico
Diagnóstico Laboratorial
Citogenética. Neste exame, os cromossomos das células leucêmicas são analisados para diagnosticar qualquer anormalidade. Em alguns casos de leucemia, as células apresentam alterações cromossômicas visíveis sob um microscópio.
Hibridização fluorescente in situ (FISH). Este é outro tipo de exame que avalia os cromossomos, usando corantes fluorescentes que só se ligam a partes específicas de cromossomos específicos. O FISH detecta a maioria das alterações cromossômicas (translocações), visíveis ao microscópio em exames citogenéticos, bem como pequenas alterações não visualizadas em exames de citogenética. FISH pode ser usado para diagnosticar alterações específicas nos cromossomos, podendo ser utilizado em exames de sangue ou em amostras da medula óssea.
LLC – B 
Leucemia Linfoide Crônica
B
Linfoproliferação crônica mais frequente
Predominância: Sexo Masculino 2:1
Hiperplasia Monoclonal: Linfócitos B 
6ª década de vida
Fatores Genéticos e Agentes Químicos
LLC – B 
LLC-B deriva de uma população de cells B CD5+ localizada nos folículos linfoides e encontradas em quantidades mínimas em sangue periféricos de pessoas normais
O aumento da massa dos linfócitos no organismo resulta do ACÚMULO dessas células, não da sua rápida proliferação
LLC – B 
Citogenetica 
Deleção 13q14 (50-60%)
Deleção 11 q22-23 – Péssimo prognóstico
Deleção 1q23 
Deleção 17p (10-15%) – Péssimo prognóstico 
HORA DA PRÁTICA
ATIVIDADE 06 PRÁTICA – ANÁLISES CLÍNICAS II 
Sentar em locais distintos 
Tempo de realização da parte teórica: 60 minutos
Não pode fazer consultas, boa sorte !!!