PATOLOGIAS DA TIREOIDE

Prévia do material em texto

Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
PATOLOGIAS DA TIREOIDE 
A tireoide possui localização anterior e é dividida em três regiões: lobo direito, 
lobo esquerdo e istmo. O istmo é o tecido que une os dois lobos. Em alguns pacientes, 
durante a decídua da tireoide na embriogênese pode ser reste pouco tecido ao longo do 
trajeto até o local da tireoide e eles possuem o lobo piramidal, que é um lobo mais 
superior. 
Figura 1 – anatomia da tireoide 
 
Em relação à histologia, na tireoide há dois tipos celulares principais. As células 
foliculares são as células que revestem os folículos e é no interior desses folículos que 
ocorre a produção de coloide e a síntese de T3 e T4. Entre esses folículos estão 
agrupamentos sólidos que compõem as células C ou parafoliculares. Nessas células 
ocorre a produção de calcitonina. 
Figura 2 – Histologia da tireoide 
 
Em relação à fisiologia da tireoide o controle da síntese de T3 e T4 é por meio 
do sistema de retroalimentação com feedback negativo. Assim, o TRH é liberado no 
hipotálamo e estimula a liberação de TSH pra hipófise. O TSH, por sua vez, atua na 
tireoide aumentando a síntese e a expressão de T3 e T4, que irão exercer suas funções 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
em órgãos alvo. Uma vez que há níveis adequados de T3 e T4, as alças de 
retroalimentação tanto para hipófise e hipotálamo reduzem a síntese e liberação de TSH 
e TRH. 
O TSH estimula a síntese e liberação dos hormônios por meio da hiperplasia e 
da hipertrofia da tireoide. Ele causa tanto aumento do número de células foliculares 
como aumento do tamanho dessas células, fazendo com que elas fiquem mais ativas. 
Figura 3 – Sistema de retroalimentação da tireoide 
 
O sistema de retroalimentação relaciona-se com a concentração de iodo 
intracelular. A medida que há muito iodo no interior da célula folicular, ocorre uma 
diminuição da sensibilidade da célula ao TSH. Assim, internamente na tireoide já 
começa a ter autorregulação quando chega a níveis adequados da produção de T3 e T4. 
Esse é o primeiro mecanismo que atua mediante o controle da produção de T3 e T4. 
O que acontece dentro de cada célula folicular para que ocorra a produção de 
T3 e T4? Ocorre a entrada de iodeto que, no citoplasma é secretado para a luz folicular e 
ocorre a iodinação da tireoglobulina. Uma vez que ocorre a iodinação, há produção de 
T3 e T4 que entram na célula. Ao entrar na célula, ocorre a saída de T3 e T4 para dentro 
da circulação e atua nos órgãos efetores. Assim, o mecanismo de autorregulação da 
imunoglobulina celular será de acordo com a quantidade de iodo no interior da célula 
folicular. Se tiver muito iodo intracelular significa que está havendo acúmulo de iodo 
porque não há mais como produzir T3 e T4, ou seja, não há mais tireoglobulina para ser 
iodinizada. Dessa forma, a célula começa a ficar menos sensível ao TSH, que é o 
hormônio que libera a síntese e a excreção de T3 e T4. Mesmo com uma produção além 
do normal, ao cair na corrente sanguínea, os hormônios chegam até hipotálamo- 
hipófise e ocorre a alça de feedback negativo. 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
Os hormônios tireoidianos estimulam o crescimento e a maturação dos tecidos, a 
respiração celular e o consumo de energia, aumentam o catabolismo de carboidratos e 
lipídeos e estimulam a síntese proteica aumentando, assim, o metabolismo basal. No 
hipertireoidismo ocorre um excesso nas funções desses hormônios, enquanto que no 
hipo há uma redução delas. 
TIREOTOXICOSE E HIPERTIREOIDISMO 
Esses dois termos se confundem porque parecem sinônimos, mas não são. O 
hipertireoidismo é uma hiperatividade da glândula tireoide (↑ T3 e T4), enquanto que a 
tireotoxicose é uma síndrome clínica secundária aos efeitos excessivos de T3 e T4. As 
principais causas de hiperatividade da glândula são: 
 Bócio tóxico. 
 Hormônios exógenos. 
 Tireoidite subaguda. 
 Tumores da tireoide. 
 Adenoma hipofisário secretor de TSH 
 Doenças do hipotálamo que levam à maior produção de TRH. 
As principais alterações funcionais que podem ocorrer nas condições em que há 
aumento desses hormônios tireoidianos são multissistêmicas. Elas estão relacionadas na 
tabela abaixo. 
GERAIS 
 Emagrecimento e hiperexia. 
 Fadiga. 
 Astenia. 
 Hipertermia e intolerância ao calor. 
CIRCULATÓRIAS 
 Taquicardia/Arritmia. 
 Insuficiência cardíaca congestiva. 
 Hipertensão arterial divergente. 
CUTÂNEAS E DE 
ANEXOS 
 Pele quente e úmida. 
 Eritema palmar. 
 Queda de cabelos e unhas quebradiças. 
OLHOS  Exoftalmia (olhar fixo e brilhante). 
INTESTINOS  Hipermotilidade. 
NEUROLÓGICAS 
 Insônia. 
 Irritabilidade e gitação. 
 Diminuição da concentração. 
 Tremor fino de extremidades. 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
HIPOTIREOIDISMO 
É o contrário do hiper. Ocorre quando há deficiência de hormônios da tireoide 
ou incapacidade do tecido de responder aos estímulos hormonais (raro). Atualmente a 
principal causa de hipotireoidismo no Brasil é a tireoidite de Hashimoto. Alguns anos 
atrás a principal era a deficiência de iodo, porém um programa de saúde pública 
adicionou iodo ao sal de cozinha e a incidência reduziu. As causas podem ser: 
 Tireoidianas primárias (↓ do tecido e/ou função da glândula): tireoidites, 
deficiência de iodo e retirada da tireoide. 
 Causas hipofisárias: neoplasias, cirurgia e radioterapia. 
 Causas hipotalâmicas: neoplasias, cirurgia, radioterapia e TCE. 
 Causas periféricas (raras). 
Os sinais e sintomas clínicos estão relacionados ao baixo metabolismo basal. 
Eles estão relacionados na tabela a seguir. 
GERAIS 
 Astenia. 
 Hipotermia e intolerância ao frio. 
 Edema duro. 
 Retenção hídrica e ganho de peso. 
 Fácies mixedematosa. 
CIRCULATÓRIAS 
 Bradicardia. 
 Derrame pericárdico. 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
 HAS convergente. 
CUTÂNEAS E DE ANEXOS 
 Pele seca, áspera, amarelada e fria. 
 Queda de cabelo e unhas quebradiças. 
INTESTINOS  Hipomotilidade, 
NEUROLÓGICOS 
 Depressão. 
 Fadiga e letargia. 
 Diminuição da concentração. 
 Demência. 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
No hiper, a queda de cabelo e as unhas quebradiças são decorrentes da 
renovação constante dos tecidos em decorrência da hiperfunção da glândula. Já no hipo 
esses sintomas são pela falta da renovação. 
INVESTIGAÇÃO DAS DOENÇAS DA TIREOIDE 
Na clínica, a suspeita se inicia pela historia clínica e pelo exame físico. Após a 
suspeita, os primeiros exames solicitados são as dosagens de hormônios e de anticorpos. 
A US pode ser solicita se for observado durante o exame físico a presença de nódulos 
ou assimetria de tireoide. A US avalia: característica da lesão (sólida, cística ou mista), 
tamanho da lesão, presença de calcificações e ecogenicidade. 
O Doppler avalia a irrigação da lesão. A cintilografia, de maneira geral, observa 
a função do nódulo e nos diz se ele é quente (hiperfuncionante) ou frio 
(hipofuncionante). Por último faz a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e, caso o 
resultado dela sugira que o paciente necessita de tireoidectomia, deve-se fazer o exame 
histopatológico. 
A condição que mais frequentemente será investigada é o nódulo tireoidiano. 
Podem estar associados a cistos, bócios, tireoidites, adenomas ou carcinomas. 
Dependendo do que for encontrado nos exames não será necessário fazer essa 
investigação. Os nódulos devem ser investigados nas seguintes condições: 
 Homens. 
 Idade <20 ou >70. 
 História de radiação no pescoço. 
 História familiar de doença da tireoide. 
 Crescimento rápido de massa cervical. 
 Rouquidão. 
 Disfonia ou disfagia persistentes. 
 Linfonodomegalia cervical e/ou nódulo em crescimento. 
 Tireoide fixa aos tecidos adjacentes. 
Punção aspirativa por agulha fina 
É um método de triagem que seleciona candidatos à cirurgia, decidindo se é uma 
lesão benigna ou maligna . Casonão seja carcinoma do tipo folicular, já é possível fazer 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
o diagnóstico de malignidade pela PAAF. É um procedimento ambulatorial de baixo 
custo que possui alta sensibilidade e especificidade. Ela detecta falsos positivos em 
menos de 1% dos casos e falsos negativos em 1 a 11% dos casos. O percentual de falsos 
negativos porque depende de qual profissional fez o procedimento, de como foram 
feitas as lâminas e se elas foram enviadas ao laboratório em tempo hábil. 
Existem algumas limitações que são determinantes para a análise citológica. 
Depende da técnica de punção e da qualidade dos esfregaços. Em alguns serviços, o 
laboratório é próximo ao local onde o procedimento está sendo feito e o material é 
enviado na seringa deixando para os profissionais do laboratório fazerem o esfregaço da 
forma correta. Geralmente as interpretações errôneas ocorrem em amostras 
inadequadas. 
Além disso, após a elaboração do laudo é importante que quem leia saiba 
interpretá-los. Assim, existem alguns fatores determinantes dessa interpretação: 
conhecimento da terminologia padrão, reconhecimento dos critérios diagnósticos e grau 
de comunicação entre clínicos e patologistas. 
TIREOIDITES 
É a inflamação da tireoide, aguda ou crônica, de origem infecciosa, autoimune 
ou incerta. Pode ser classificada em aguda, subaguda (de De Quervain), crônica, 
autoimune (de Hashimoto) e tireoidite de Riedel. 
a) Tireoidite subaguda 
Também chamada de tireoidite de De Quervain ou granulomatosa ou de células 
gigantes. Sua etiologia é infecciosa, sendo a principal viral causada por adenovírus, 
coxsackie ou influenza. Os antígenos desses vírus são capazes de estimular linfócitos T 
citotóxicos que causam lesão na tireoide com destruição dos folículos. 
A grande maioria dos pacientes acometidos são mulheres jovens. Os sinais 
gerais são os relacionados à infecção: febre, mal estar e mialgia. Além disso, haverá 
sinais locais associados às alterações na tireoide: aumento do volume da glândula, dor 
cervical, dor faríngea e odinofagia. Em 50% dos casos haverá sinais de 
hipertireoidismo. Apesar de ser uma doença de destruição dos folículos tireoidianos, 
inicialmente há maior estímulo dos folículos restantes numa tentativa de manter a 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
função normal da glândula. Assim, no início há um pico de T3 e T4 que leva ao 
hipertireoidismo e depois quando houver agressão extensa à glândula o paciente entra 
em hipotireoidismo. 
Normalmente não é feita biopsia nesse caso. Apenas observa o paciente e espera 
normalizar os níveis hormonais. Porém, caso se esteja na dúvida do diagnóstico se faz a 
tireoidectomia com posterior avaliação anatomopatológica. 
Microscopia: inflamação intensa predominantemente mononuclear com 
formação de granulomas. No interior dos granulomas há células gigantes 
multinucleadas tipo corpo estranho. 
→ Por que são células tipo corpo estranho? Há um processo inflamatório inicial por 
conta do estímulo aos linfócitos T citotóxicos, que agridem a parede dos folículos. Com 
isso haverá extravasamento de coloide para o estroma e em reação ao coloide, são 
formadas as células as células gigantes multinucleadas tipo corpo estranho. 
Figura 4 – Microscopia tireoidite De Quervain 
 
b) Tireoidite de Hashimoto 
É uma doença autoimune e o paciente que a possui é susceptível a ter outras 
doenças autoimunes. Assim, ele pode produzir autoanticorpos que podem ser: 
anticorpos anti-tireoglobulina, antiperoxidase tireoidiana¹, antitransportador de iodetos² 
e anti-receptor de TSH. O paciente apresentará, então, resposta autoimune humoral e 
celular. 
¹A peroxidade tireoidiana é a enzima que faz a iodinação da tireoglobulina. 
²Irá destruição o transportador que tira o iodeto da circulação e faz com que ele entre na 
célula folicular. 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
Ela depende tanto de fatores genéticos quanto ambientais (alimentação, por 
exemplo). É a principal causa de hipotireoidismo em regiões sem carência de iodo. É 
mais frequente em mulheres do que homens, em uma relação de 10:1. A idade média de 
acometimento é entre 45 a 65 anos. A paciente apresentará uma perda progressiva da 
função tireoidiana por conta da produção dos autoanticorpos. 
Macroscopia: aumento simétrico da tireoide. O aspecto é lobulado e a 
consistência é firme-elástica. Em fase avançada haverá hipotrofia acentuada 
(diminuição significativa da glândula). 
Figura 5 – Macroscopia tireoidite de Hashimoto 
 
Microscopia: presença de infiltrado inflamatório formando folículos linfoides 
com centros germinativos evidentes. Os folículos que restaram (hipereosinofílicos) 
sofreram transformação em células oxifílicas. 
Figura 6 – Microscopia tireoidite de Hashimoto 
 
c) Tireoidite de Riedel 
Sua etiologia é desconhecida. É uma doença rara que predomina em mulheres. 
Aqui há uma reação fibrosante acentuada na tireoide associada a um processo 
inflamatório e, dependendo da forma como ocorre a deposição da fibrose, pode haver a 
formação de nódulos endurecidos que simulam neoplasia. Dependendo do tamanho, 
esses nódulos podem comprimir estruturas vizinhas (esôfago e traqueia) e levar a 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
disfagia ou dispneia. Nesse caso se faz a tireoidectomia não pelo fato de ser uma doença 
maligna, mas sim pelo desconforto que está causando na paciente. 
Microscopia: inflamação crônica com destruição importante dos folículos 
tireoidianos com atrofia do parênquima e esclerose entre as células inflamatórias. A 
deposição esclerótica associada ao tecido conjuntivo que pode levar à formação de 
nódulos. 
Figura 7 – Microscopia tireoidite de Riedel 
 
 
 
 
NEOPLASIAS 
Quando falamos em neoplasia, é necessário destacar os principais tipos 
histológicos mais frequentes. As principais células da tireoide são células foliculares e 
as parafoliculares. 90% das neoplasias são de origem de células foliculares, enquanto 
que 10% podem ter origem nas células parafoliculares, de linfomas, neoplasias raras ou 
metastáticas. São classificadas em: 
 Neoplasias benignas: 
∟ Adenomas 
 Neoplasias malignas: 
∟ Epitélio folicular: papilar, folicular e anaplásico. 
∟ Epitélio parafolicular: medular. 
 Outros: 
∟ Linfomas. 
→ Na PAAF se observa a presença de células da lesão: 
 Células gigantes multinucleadas com infiltrado inflamatório mononuclear? 
Tireoidite de De Quervain. 
 Linfócitos e células oxifílicas? Tireoidite de Hashimoto. 
 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
Neoplasias benignas 
a) Adenomas foliculares 
São mais frequentes em mulheres, numa relação de 6 a 10 mulheres para cada 
homem acometido. A idade é ampla, podendo variar de 20 a 60 anos com pico entre 3ª e 
5ª décadas de vida. O problema aqui é o diagnóstico diferencial na PAAF, que não é 
possível dizer se é benigna ou maligna. Uma vez que se tem o diagnóstico de neoplasia 
folicular, a paciente precisa fazer a tireoidectomia pelo risco de ser carcinoma. 
São lesões bem delimitadas que podem ser sentidas à palpação. Geralmente é um 
nódulo solitário, de coloração branco-amarelada e bem delimitado por uma fina cápsula. 
Em alguns pode haver áreas de hemorragia. 
Figura 8 – Macroscopia adenoma folicular 
 
Na microscopia é possível ver a cápsula que reveste o adenoma. Haverá 
proliferação de folículos tireoidianos que gera folículos de tamanhos diferentes. No 
interior do adenoma só tem célula folicular. 
Microscopia: presença de folículos contendo coloide que são revestidos por 
células com núcleos uniformes e redondos com nucléolo pequeno e sem figuras de 
mitose. A cápsula fibrosa está intacta. 
Figura 9 – Microscopia adenoma folicular 
 
→ O critério de malignidade é baseado na invasão da cápsula e/ou de vasos sanguíneos. 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
Neoplasias malignas 
As neoplasias malignas da tireoide sãoas neoplasias malignas endócrinas mais 
comuns e representam 1,2% de todas as lesões malignas. Atualmente tem-se observado 
uma tendência ao aumento da prevalência e à redução da mortalidade. 
A etiopatogênese se relaciona aos seguintes fatores: 
 Irradiação de estruturas da cabeça/pescoço. 
 Excesso de TSH: estimulação prolongada da atividade mitótica das células 
foliculares. 
 Alterações genômicas: anormalidades em oncogenes e genes supressores de 
tumor, principalmente no carcinoma papilifero. 
 
a) Carcinoma papilífero 
É a neoplasia maligna mais comum da tireoide. Está mais associado à 
antecedentes de radiação, mas é observada uma frequência alta em mulheres jovens. É 
mais comum em mulheres entre a 3ª e a 4ª décadas de vida. Pode ser único ou múltiplo. 
As metástases em linfonodos são comuns (50%), mas apesar disso não é fator 
prognóstico. 
A grande maioria é indolente e com bom prognóstico. Uma vez que se faz a 
ressecção da tireoide e o esvaziamento cervical, o paciente apresenta prognóstico 
favorável. Os fatores prognósticos são: idade, sexo, extensão extratireioidiana, tamanho 
do tumor, cápsula e margens, multicentricidade, metástases à distância e outros. 
Macroscopia: tumor sólido de coloração brancacenta, podendo ter áreas 
amareladas. É uma lesão firme sem áreas de necrose. Os limites são indefinidos por 
conta do aspecto infiltrativo da lesão. 
Figura 10 – Macroscopia carcinoma papilífero 
 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
Microscopia: presença de papilas com eixo fibrovascular revestidas por células 
foliculares atípicas (células cúbicas em paliçada). Geralmente as papilas são 
ramificadas. 
As características citológicas das células que revestem a papila permitem que o 
diagnóstico seja feito pela PAAF, caso a papila seja visualizada. Essas células podem 
apresentar pseudo-inclusão nuclear por conta de dobramento da membrana nuclear 
dando a impressão de ser uma inclusão. Além disso, as células que revestem a papila 
apresentam uma fenda nuclear. Outro achado frequente que pode ser visualizado é a 
presença de corpos psamomatosos. 
Figura 11 – Microscopia carcinoma papilífero 
 
b) Carcinoma folicular 
É o segundo mais frequente, representando de 20 a 25% das neoplasias malignas 
da tireoide. É mais frequente em mulheres do que homens, numa relação de 3 a 4 
mulheres para cada homem. A idade mais frequente de acometimento é > 40 anos. As 
metástases hematogênicas são mais comuns para ossos e pulmões. 
Macroscopia: pode se apresentar como forma nodular e bem circunscrita ou 
como forma difusa ou invasiva. 
Microscopia: áreas de perda da integridade da cápsula indicando invasão 
capsular e/ou presença de êmbolos neoplásicos em vasos sanguíneos (invasão 
sanguínea). 
 
 
 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
Figura 12 – Microscopia carcinoma folicular 
 
c) Carcinoma anaplásico 
É o menos frequente, correspondendo a 5% dos cânceres da tireoide. O 
prognóstico desse tipo é sombrio. Está associado a pacientes idosos com mais de 60 
anos de idade. 
Microscopia: proliferação de células pequenas e/ou de células pleomórficas e/ou 
células fusiformes. No padrão pleomórfico as células podem ter diferentes 
apresentações: algumas células grandes, binucleadas, com núcleo grande e 
hipercromático e outras células menores. 
Figura 13 – Microscopia padrão fusiforme e padrão pleomórfico 
 
d) Carcinoma medular 
É o único que tem origem em células parafoliculares secretoras de calcitonina. 
Representa de 5 a 10% das neoplasias da tireoide, sendo mais frequente em mulheres do 
que homens (1,5:1). Acomete a 5ª a 6ª décadas de vida. As metástases em linfonodos 
cervicais são mais frequentes, enquanto que as hematogênicas são mais tardias e menos 
frequentes. 
Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
A maioria dos casos é esporádica e não possuem relação com fatores familiares 
ou genéticos. No entanto, em 10% dos casos é uma herança autossômica dominante 
relacionada a neoplasias endócrinas múltiplas (NEM), que causam múltiplas lesões em 
diversos órgãos endócrinos. A NEM IIA e a NEM IIB são as que mais se relacionam ao 
carcinoma medular. A IIA pode ainda estar relacionada à: feocromocitoma (lesão de 
suprarrenal), hiperplasia ou adenoma da paratireoide. Já a IIB se relaciona também a: 
feocromocitoma e neuromas múltiplos de mucosa. 
Microscopia: células com padrão sólido com citoplasma escasso e núcleo 
redondo e hipercromático. Entre esse agrupamento de células há depósito de substância 
amiloide produzida pelas próprias células neoplásicas. 
Figura 14 – Microscopia carcinoma medular