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Tireoide e Paratireoide Anatomia da tireoide • Glândula que fica na região cervical anterior • A localização dela permite a palpação, verificando a presença de nódulos, lesões de consistência endurecida ou aderida a planos profundos • Peso: 15-25g • Divisão o Lóbulo direito o Lóbulo esquerdo o Istmo • Apresenta coloração acastanhada ou carnosa, esse aspecto se encontra alterado em determinadas doenças HISTOLOGIA • Folículos tireoidianos → medem entre 0,2-0,6mm de diâmetro e apresentam uma parede revestida de epitélio simples, revestidas pelos tireócitos (células foliculares). No interior temos o coloide (substância de aspecto gelatinoso). • A glândula é revestida por uma cápsula de tecido conjuntivo frouxo e a cápsula pode emitir septos para o parênquima tireoidiano • Células C → = responsáveis pela produção de calcitonina e formam agrupamentos isolados entre as células dos folículos tireoidianos Fisiologia • Produção dos hormônios regulados pelo sistema de retroalimentação, na qual o hipotálamo produz o TRH (hormônio liberador da tireotrofina), esse estimula o TSH (produzido na hipófise) e haja na tireoide promovendo hipertrofia e hiperplasia da tireoide; estimula a síntese de seus hormônios e favorece a liberação dos mesmos. • Os tecidos efetores apresentam um aumento do metabolismo basal • Autorregularão: primeira linha de defesa contra as flutuações de iodo o Depende da reserva de iodo da própria tireoide, de modo que quando temos um aumento do iodo intracelular temos uma queda de sensibilidade da glândula para a resposta ao TSH • Formação de hormônios tireoidianos o Síntese da tireoglobulina → a parte proteíca é sintetizada no RER, sendo que é incorporado açúcar a essa proteína, sendo que ao ser incorporado a ela a tornando uma glicoproteína. Ela vai para o GG e é empacotada em pequenos pacotes que vão se fundir com a membrana da célula, sendo liberada para o interior do coloide. Hipotálamo Hipófise Tireoide Tecidos efetores TRH TSH T3T4 Inibição Inibição Ícones: flaticon o Porém nessa etapa ainda não temos a formação dos hormônios tireoidianos. Para tanto é necessário a incorporação de iodo, esse processo ocorre da seguinte maneira: iodeto é captado para o interior da célula folicular por meio de um co- transportador de sódio- iodeto → depois que é captado sofre oxidação, pela peroxidase → esse iodeto é liberado para o lúmen do folículo por meio da pendrina, chegando no coloide→ o iodo é incorporado a tireoglobulina por meio da tireoxidase → formação dos hormônios tireoidianos. • Liberação dos hormônios o Estímulo do TSH → captura de pequenas partes do coloide em vesículas → digerido por enzimas lisossômicas → libertação do T4, T3, monoidotirosina e diiodotirosina → T3 e T4 conseguem cruzar a membrana basolateral das células e ganham a corrente sanguínea, o resto não realiza isso, então elas vão ser removidas do citoplasma e o produto da reação enximática vão ser usados novamente para o produção de hormônios Investigação das doenças tireoide • Informações importantes o História Clínica o Exame físico → inspeção da tireoide, talvez pode ter aumento visível. Palpação, procurando nódulos e descrevendo as suas características. Ausculta, podendo ser auscultados sopros o Dosagem hormonal e de anticorpo → de acordo com o perfil hormonal temos o pensamento de determinas doenças, assim como a dosagem de anticorpo o Ultrassonografia → por meio dela podemos detectar presença de nódulos, caracteriza-lo o Doppler → visualiza o padrão de vascularização. Os nódulos suspeitos costumam ser mais vascularizados o Cintilografia → pode ser utilizado para ver o estado funcional. Classificado em quente, hiperfucionante e frio, hipofuncionante o Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) → método inicial para avaliação de nódulos tireoidianos, não são todos os casos que são submetidos a esse exame o Exame histopatológico → quando há necessidade de abordagem cirúrgica, não são todos os casos que são submetidos a esse exame NÓDULOS • Epidemiologia: condição frequente, 4% da população em geral, sendo que aumenta quando usamos o US para a detecção desses nódulos. Podem estar presentes mesmo em pacientes sem queixas • Podem corresponder a: cistos, bócios, tireoidites, adenomas ou carcinomas. • Características que indicam malignidade dos nódulos o Homens, com idade menos de 20 anos (ou superior a 70 anos) o História prévia de radiação o História familiar o Rápido crescimento de massa cervical o Rouquidão, disfonia ou disfagia persistente → indicam infiltração o Aumento de linfonodos cervicais, ou em crescimento o Lesão fixa em tecidos adjacentes PAAF • O buraco da agulha é muito pequeno, dessa forma ele só consegue agrupar grupos de células, sendo um exame citológico • Método de triagem mais amplamente utilizado, selecionando melhor quais são os pacientes indicados para acompanhamento ou para abordagem cirúrgica • Vantagem: realizado no nível ambulatorial, podendo ser guiado pela palpação ou US, apresentando alta especificidade e especificidade • Limitações: Própria característica dos nódulos, serem hipercelulares, ou termos lesões que não conseguem um diagnóstico diferencial bem definido (adenoma folicular e um carcinoma folicular, ela não consegue fazer essa diferenciação) Tireotoxicose/hipertireoidismo • Tireotoxicose: síndrome clínica que decorre de excesso de T3 e T4 → termo mais amplo, já que nem sempre o excesso de T3 e T4 estão associados ao hipertireoidismo • Hipertireoidismo: hiperatividade da glândula tireoide = excesso de função • Causas: o Bócio tóxico o Hormônios exógenos o Tireoidite subaguda o Tumores da tireoide o Adenoma hipofisário secretor de TSH o Doença do hipotálamo • Em casos de tireoitoxicose temos inúmeras aliterações funcionais o Gerias: Emagrecimento, hiperexia, fadiga e hipertermia o Circulatórias: taquicardia, arritmia, ICC, PA divergente → os hormônios tireoidianos induzem a síntese de receptores beta adrenérgicos, atuando no coração levando a taquicardia com aumento da pressão sistólica, porém nos vasos promovem vasodilatação, reduzindo a pressão diastólica, levando a essa PA divergente o Cutâneas e de anexos: pele quente, úmida, eritema palmar, quedas de cabelos e unhas quebradiças o Olhos: Exoftalmia → olhar fixo e brilhante com retração palpebral, não cobrindo completamente o olho o Intestinos: hipermobilidade o Neurológico: insônia, irritabilidade, agitação, queda da concentração, tremor fino de extremidades Hipotireoidismo • Ocorre devido a deficiência dos hormônios da tireoide ou a incapacidade dos tecidos de responder aos estímulos hormonais (MUITO RARO) • Causas: o Primárias: tireoidites, deficiência de iodo, retirada da tireoide, etc o Hipofisárias: neoplasias, cirurgia e radioterapia o Hipotalâmicas: neoplasias, cirurgia, radioterapia e TCE o Causas periféricas: casos em que temos a incapacidade de responder aos estímulos • Alterações multisistêmicas o Geral: astenia, hipotermia, edema duro, retenção hídrica, ganho de peso e fáceis mixedematosa (parece inchada pelo acumulo de glicoproteínas) o Circulatórias: redução dos receptores beta no coração levando a bradicardia e redução da contratibildiade miocárdica que resulta em queda do volume sistólico, gerando redução da pressão arterial sistólica, porém nos vasos temos um aumento da responsividade alfa adrenérgica, causando elevação da pressão arterial diastólica (PA convergente), derrame pericárdico, ICC o Cutâneas e de anexos: pele seca, áspera, amarelada, fria, queda de cabelo e unhas quebradiças o Intestinos: hipomotilidade (constipação) o Neurológicos: humor deprimido, letargia, queda da concentração e déficit cognitivo Bócio • Aumento do volume da tireoide • Classificaçãoo Endêmico: acomete mais de 10% da população regional (normalmente em regiões deficientes de iodo, normalmente aparecem na puberdade) o Esporádico: não tem associação com a prevalência populacional o Difuso: aumento da glândula como um todo o Nodular: aparecimento de nódulos (uni ou multi) o Tóxicos: hiperfuncionantes o Atóxicos: não funcionates • Causa: o Hiperplasia difusa da glândula ou nodular o Tireoidites o Neoplasias ENDÊMICO X ESPORÁDICO Endémico Esporádico Mais de 10% de uma área geográfica Qualquer região do globo Precoce, elevado índice de cretinismo endêmico (infância) Mulheres jovens Locais montanhosos; solo e a água são pobres em iodo Carência de iodo, puberdade, stress, gestação Variações da prevalência: dieta rica em alimentos bociogênicos – cálcio e vegetais ricos em tiouracil (nabo, repolho, couve- flor) Inúmeros agentes que interferem na síntese e/ou transporte dos hormônios (fatores ambientais, genéticos ou imunológicos BÓCIO DIFUSO • Tóxico: Paciente cursa com bócio hiperfuncionantes → Doença de basedow-graves • Atóxico: não hiperfuncionnte • Aumento difuso da glândula, de forma homogênea sem a presença de nódulos • Lembrando que somente pela peça não é possível determinar se o bócio é tóxico ou atóxico, nas imagens a classificação foi realizada associando outros dados. Quanto a prevalência Quanto ao crescimento Quanto ao funcionamento Doença de basedow-graves • Caracterizada como doença autoimune. • São produzidos anticorpos para os receptores de TSH (TRab). Desses o mais comum nessa doença é o TSI (imunoglobulina estimuladora da tireoide → presente em até 90% dos casos de doença de graves), ele mimetiza o TSH, estimulando o crescimento da glândula (bócio) e excesso de liberação (tóxico) • Epidemiologia: mulheres de 20-40 anos, causa mais comum de hipertireoidismo endógeno • Clínica: hipertireoidismo (leva a bócio difuso e indolor), oftalmopatia e dermopatia • Oftalmopatia verdadeira: só aparece na doença de graves, na qual temos uma alteração dos músculos extraoculares, e ficam infiltrados de forma que ele pode apresentar com o tempo compressão do nervo óptico • Dermatopatia: mixedema pré-tibial → aparecimento do espessamento escamosa e endurecimento na região da tíbia. Essa alteração apresenta na minoria 5% dos casos • Laboratório o Redução de T3 e T4, queda de TSH e aumento da captação de iodo radiativo • Macroscopia o Apresenta-se de forma difusamente aumentada, com coloração avermelhada ou acastanhada habitual (aspecto carnoso habitual • Microscopia: o Existe um excesso de estímulo da glândula → leva a uma hiperplasia do epitélio folicular o Para comportar o maior número de células o folículo perde a estrutura esférica, e agora apresenta papilas se projetando para dentro dos folículos (representado pela seta verde pontilhada) o Os folículos podem estar dilatados e as células foliculares que revestem estarão alta, formando um epitélio cilíndrico alto (indica a alta atividade) o Podemos ver áreas brancas entre coloide e periferia do folículo → vacuolização periférica do coloide = aumento da captação de coloide do interior do lúmen do folículo levando a maior liberação dos hormônios tireoidianos (representados na seta verde cheia da figura abaixo) Bócio nodular • Tóxico: doença de plummer (adenoma tóxico, tecido autônomo). Está associado a mutações somáticas do receptor de TSH, fazendo com que ele fica ativado de forma contínua, levando a produção de hormônio de forma independente • Atóxico → Causado por síntese prejudicada dos hormônios tireoidianos, mais frequentemente associado a deficiência alimentar de iodo. Essa carência aumenta os níveis séricos de TSH. Esses níveis aumentados levam a hiperplasia e hipertrofia folicular na tentativa de compensação, o que funciona na maior parte das vezes. Quando temos a regulação desses níveis temos a hipotrofia da glândula o Se o paciente apresenta esse ciclo de hipertrofia e hipotrofia de forma consecutiva esse padrão de hipertrofia deixa de ser uniforme, formando os nódulos o Com essa evolução podemos ter a evolução desses nódulos que são atóxicos em tóxicos devido a mutações • Macroscopia o Grande aumento do volume da região cervical anterior, podendo levar a sinais e sintomas compressivos o Tireoides aumentadas devido a presença de nódulo, com superfície de corte nodular, podendo ter os mais diversos tipos de conteúdos (pardacento, brancacento ou sanguinolento), com tamanhos variados e separados por septos fibrosos finos • Microscopia o Folículos de tamanhos variados, revestidos por epitélios cúbicos ou até mesmo achatados, alguns se encontram bastante dilatados e essa dilatação ocorre, por que ao longo do tempo a tireoide para ter uma boa resposta para a produção de hormônios, o que acontece é que ela não produz hormônio, mas continua produzindo tireoglobulina → isso justifica a presença de heterogeneidade dos nódulos o Podemos ter a representação das traves fibrosas na microscopia Tireoidites SUBAGUDA • Outros nomes: granulomatosa, células gigantes ou de quevain • Antes do acometimento a tireoide temos uma infecção viral de vias áreas superiores, sendo que ao decorrer das infecções virais temos a produção de linfócitos T do tipo citotóxico que levam a lesão da tireoide • O paciente pode apresentar aumento do voluma da tireoide e queixa de dor cervical → causa mais importante de dor na tireoide, sendo que na palpação ele tem muita dor • Habitualmente surge depois da infecção viral • Na fase aguda temos a destruição dos folículos, levando a liberação do conteúdo do coloide para a corrente sanguínea, levando a um quadro de tireotoxicose em 50% dos casos • Esse processo normalmente é autolimitado e ele normalmente recupera a função. Porém 25% dos pacientes evoluem com hipotireoidismo • Microscopia: o Essa tireoidite se associa a uma inflamação com formação de granuloma, conteúdo células gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho, apontado pelas setas o Além dos linfócitos temos esses granulomas o Temos resquícios de folículos tireoidianos, porém esses se encontram destruídos TIREOIDE DE HASHIMOTO • Autoimune, bem mais frequente em mulheres do que em homens, sendo que a principal causa de hipotireoidismo em regiões sem a falta de tireoide • Normalmente aparece entre 45-65 anos, sendo mediada por TCD8 e CD4, levando a uma resposta humoral e celular que gradualmente destrói o parênquima tireoidiano • Temos muitos anticorpos que medeiam essa doença, um dos mais descritos é o antitireoperoxidase (anti-TPO), que está presenta em cerca de 95% dos casos o Ele é um marcador universal de doença tireoidiana autoimune, sendo presente em 85% dos casos de doença de graves • Podemos encontrar outros tipos de autoanticorpos como o antirreceptor de TSH, sendo que age de forma a bloquear a ação (TSH block) ou o antitranspotador de iodeto • Ao longo do tempo o paciente evolui gradualmente com perda de função tireoidiana • Macroscopia o Aumento simétrico da tireoide, com consistência fibroelástica, com coloração mais pálida, devido ao processo inflamatório. o Ao longo do tempo podemos ter a presença de uma hipotrofia • Microscopia: o Temos um processo inflamatório que se predominam os linfócitos, podendo até haver formação de folículo linfoides com centros germinativos evidentes (setas pontilhadas o Os folículos tireoidianos apresentam uma coloração mais eosinófilica, isso ocorre devido a alteração de modo que se tornam mais volumosas com citoplasma muito róseo (a essas células damos o nome de células com transformação oxifílica ou células oxifílicas) TIREOIDITE DE RDIEL • Ocorre especialmente em mulheres e temos uma reação fibrosante, a fibrose aolongo do tempo substitui a tireoide. • Essa condição pode simular uma neoplasia, já que a sua consistência via ficando cada vez mais endurecida • Não sabemos a causa • Histologia: o Na lâmina vemos no canto inferior direito remanescentes de folículos tireoidianos, porém a maior parte da lâmina vemos uma inflamação crônica associada a fibrose ou esclerose difusa do parênquima, levando a atrofia glandular. Do ponto de vista macroscópico leva a aumento da consistência da tireoide. Neoplasias da tireoide ASPECTOS GERAIS • 90% tem origem de células foliculares • 10% células parafoliculares, linfomas, neoplasias raras ou metastáticas CLASSIFICAÇÃO • Neoplasias benignas: adenomas • Neoplasias malignas o Epitélio folicular (papilar, folicular e anaplásico) o Epitélio parafolicular (medular) • Outros (linfoma) ADENOMAS FOLICULARES • Aspectos gerais: o Relação homem mulher 1:6-10 o Pico de incidência: 20-60 anos (pico na 3 e 5 décadas o DD: carcinoma folicular → o resultado da PAFF mostra uma neoplasia com padrão folicular, mas não consegue avaliar se há ou não invasão capsular e/ou vascular (essenciais para o diagnóstico diferencial entre o adenoma folicular e carcinoma folicular. • Figuras: o A) aumento nodular no pescoço que não aumenta de forma difusa, parecendo mais focal o B) tireoide com lesão nodular, encapsulada o envolvendo, sendo grande quando comparado com o resto do parênquima o Microscopia (abaixo 1) → lesão nodular a direita o C) Adenoma folicular a esquerda e a cápsula fibrosa mais direita o Última Folículos preenchidos por coloides e outros não → neoplasia benigna da tireoide NEOPLASIAS MALIGNAS • Neoplasia endócrina mais comum • 1,2% de todas as lesões malignas • Tendência ao aumento da prevalência e à redução da mortalidade → melhora da propedêutica • Etiopatogênese: o Irradiação de estruturas da cabeça/pescoço → a radiação ionizante por acidente nuclear, o Excesso de TSH → já que tem ação estimulante sobre as células foliculares, sendo fator de risco o Alterações genômicas (anormalidade em oncogêneses) • Ordem decrescente de prevalência: Papilar (75%)> folicular(15%)> medular (5-10%)> anaplásico (5%) CARCINOMA PAPILAR • Mais comum • Muito ligado a exposição a radiação, sendo mais frequente em mulheres • Tem uma rápida disseminação linfática, porém isso não altera o estadiamento do paciente • Crescimento lento, com bom prognóstico → paciente normalmente responde bem • Tem muitas alterações → BRAR e fusão do RET/Ptc • Microscopia: Precisa-se ver algumas alterações nucleares: o Núcleo com aspecto de vidro fosco e aumentado (esquerda inferior), menos específica, mas muito frequente o Direita inferior → presença de ranhuras ou fendas nucleares, são um pouco mais específicas o Direita superior → dentro do núcleo temos uma psdeuinclusão intranuclear de coloração eosinofílica → mais específica e menos sensível do carcinoma papilar o Esquerda superior → corpo psamomatoso, que são corpos calcificados na neoplasia CARCINOMA FOLICULAR • Normalmente mulheres, com idade acima de 40 anos • Mais frequente em áreas de carência de iodo (a relação com a radiação é menor) • Disseminação hematogênica • Bom prognóstico quando se apresenta na forma nodular. Porém a forma difusa tem o prognóstico pior, com um diagnóstico mais fácil • Existem uma série de alterações genéticas + RAS e PIK3CA ou fusão PAX8/PPARG ou PTEN • Microscopia o Não tem uma alteração celular que nos leva a diferenciar o carcinoma do adenoma. Na histologia a única coisa é a invasão que nos permite diferenciar podendo ser: ▪ da cápsula → infiltração de cogumelo ▪ vascular (imagem esquerda inferior) CARCINOMA ANAPLÁSICO • Pior prognóstico, menos comum • Disseminação precoce, sendo pouco diferenciado • Ele pode ter origem pelos outros carcinomas papilares ou já aparecer com essa característica • Normalmente acomete pacientes com a faixa de 60 anos • Existem uma séria de mutações genéticas: + RAS e PIK3CA ou ~TP53 • Microscopia: o Células fusiformes o Células pleomórficas CARCINOMA MEDULAR • Tem origem nas células C → produtoras de calcitonina • A diferença entre homens e mulheres existe, porém é menor do que nos outros tipos • Carcinoma neuroendócrino • Pode ter como sintoma a diarreia (30%), eventualmente ele pode produzir peptídeos neuroendócrinos que podem ter ações sistêmicas levando a diarreia • Disseminação linfática mais acentuada, com hematogênica mais tardia • Alterações genéticas: RET o 10% familiar (herança autossômica dominate): ▪ NEM IIA → Ca medular + feocromocitoma + hiperplasia ou adenoma da paratireoide ▪ NEM IIB → Ca medular + feocromocitoma + neurmomas múltiplos de mucosa • Malignidade intermediária: • Microscopia: o Representado pela imagem ao lado TUMOR DE CÉLULAS DE HURTHLE • É caracterizado por apresentar células folicular de grande dimensões, com citoplasma eosinofílicos e granular (células oxifílicas ou oncóticos) • Presença de núcleos irregulares, alguns com cromatina frouxa, outros com cromatina mais densa e nucléolos proeminentes • Modificação das células foliculares, presentes em diversas patologias da tireoide. • Tanto as neoplasias foliculares (adenoma e carcinoma) podem exibir alterações oncocíticas. Fusiforme Pleomórfica Existe uma variante chamada de variantes de células de hurthle • Frequente na tireoide • Nos carcinomas foliculares isso é presente em uma faixa etária mais elevada e ocasiona uma piora no prognóstico do paciente Anatomia das paratireoides • Se situam na porção posterior da glândula tireoide, existem variações entre o número e posição delas • Em relação a posição podemos ter paratireoides perto do timo, dentro da tireoide, no espaço retro faríngeo. • Elas apresentam formato ovalado, com peso variando entre 30-40 mg e tem pedida média de 4-6 milímetro de comprimento e 3l e 1,5 de espessura HISTOLOGIA • Dois tipos celulares: o Principais: produtoras de paratormônio, são as células em maior quantidade na glândula, apresentam formato ovalado e se organizam em formatos de cordões celulares. o Oxifílicas: não se sabe a função, mas aprecem em torno da puberdade e aumento a medida do envelhecimento Hiperparatireoidismo • Conceito: hiperfunção das glândulas paratireoides. Excesso de paratormônio com desequilíbrio da concentração de cálcio sérico • Tipos o Primário: O problema está nas glândulas, podendo ser causado por hiperplasia, carcinoma e adenoma. Normalmente ocorre na mulher pós-menopausa, com incidência que aumenta com a idade o Secundário: Algum problema sistêmico que leva ao excesso de função, levando a uma hipocalcemia persistente que estimula a função exagerada das glândulas levando a hiperplasias. A insuficiência renal crônica é um exemplo de condição que leva a esse hipocalcemia persistente. (mais comum que o primário) o Terciário: É o secundário que se tornou autônomo ▪ Exemplo: Paciente com insuficiência renal crônica que depois de realizar o transplante renal continuou com hiperplasia das paratireoides. Normalmente isso dura por um tempo e tende a se normalizar HIPERPLASIA DA PARATIREOIDE • Aumento do número de células que existem na glândula que leva a aumento da massa, que pode ocorrer de forma homogênea ou de forma heterogênea • Classificação o Primária (idiopática): 10-15% dos casos de hiperparatireoidismo primário o Secundária: Problema sistêmico que leva a hiperplasia. No geral acomete todas as glândulas, porém podemos ter aumento assimétrico das glândulas, podendo variar até mesmo com o estado da doença de base o Secundária autônoma (terciária) ADENOMA • Características gerais o Neoplasia benigna da glândulao Lesão única encapsula (normalmente) que geralmente não alcança grandes tamanhos, chegando a 1 a 5gramas o Representa 70-85% dos casos de hiperparatireoidismo primário. o As outras glândulas normalmente se encontram normais ou hipotróficas o Ele pode ter uma sede ectópica, como na região do mediastino o Afeta especialmente mulheres adultas, a partir da 4 década de vida, sendo rara em crianças • Macroscopia o Lesão nodular, única, ovalada revestida por fina cápsula que apresenta há superfície de corte discreta nodulação, sendo que a superfície é acastanha ou avermelhada, apresentando ou não pequenos cistos • Microscopia o Aumento da celularidade da glândula, constituído por células principais, que podem estar um pouco maiores do que o normal o Essas células estão aumentadas de forma homogênea, geralmente de forma difusa e entre essas células podemos encontrar uma alta vascularização, demonstrado pelas setas azuis, que indicam a presença dos vasos. CARCINOMA DA PARATIREOIDE • Lesão rara, representando menos de 1-5% de casos de hiperparatireoidismo primário • Não se sabe a causa, podendo ter uma predisposição genética • Podem aparecer em homens e mulheres, especialmente na 4 a 5 década de vida. • De ponto de vista clínico temos um hiperparatireoidimo mais acentuado do que o do adenoma, então temos valores mais elevados da calcemia e paratormônio • O paciente pode apresentar uma massa palpável em até 75% dos casos e podem apresentar sintomas de compressão e infiltração de estruturas adjacentes, como paralisia das cordas vocais • Critérios de malignidade: o Invasão da cápsula e dos tecidos vizinhos o Recidiva do hiperparatireoidismo mesmo após a lesão ter sido operada o Metástases (linfonodos e pulmões) • Microscopia: o Os carcinomas tendem a atingir tamanhos maiores, sendo que macroscopicamente são indistinguíveis dos adenomas o As células que proliferam são normalmente bem diferenciadas, porém são organizadas em trabéculas mais espessas, sendo que entremeando essas trabéculas temos traves fibrosas (primeira figura) o Temos a invasão capsular, ela pode ocorrer na cápsula ou nos vasos da cápsula (segunda figura