TUMORES DO SNC

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Maria Clara Coelho Coutinho – Turma IX 
 
TUMORES DO SNC 
CITOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO 
Os neurônios normais possuem núcleo arredondado, central e claro (cromatina 
descondensada) e possuem nucléolo bem evidente. No corpo celular está o Corpúsculo 
de Nissl que são estruturas basofílicas compostas por REG e ribossomos e é importante 
para a manutenção da estrutura. O neurônio vermelho apresenta alteração na estrutura 
do corpúsculo, ele deixa de ser basofílico e se torna eosinofílico. 
Os astrócitos podem ser de vários tipos, mas a principal função deles é a de 
nutrição e sustentação do SNC. Os astrócitos protoplasmáticos se localizam na 
substância branca e possuem corpo arredondado, de onde partem numerosos 
prolongamentos citoplasmáticos, sendo estes grossos e intensamente ramificados. 
Alguns destes prendem-se à parede endotelial dos capilares sanguíneos, sendo 
chamados de pés-vasculares. Já os astrócitos fibrosos apresentam corpo celular de forma 
irregular, de onde partem numerosos prolongamentos citoplasmáticos, sendo estes 
muito ramificados. Alguns destes também formam pés-vasculares. Os tumores que se 
originam dos astrócitos são denominados astrocitomas. 
A micróglia é um tipo de célula derivada de precursores da medula óssea 
fazendo parte do sistema mononuclear fagocitário, ou seja, é um macrófago responsável 
pela defesa. Possui corpo pequeno e alongado, com núcleo denso e também alongado, 
com prolongamentos curtos e irregulares, quando em estado inativo. Quando ativadas, 
retraem os prolongamentos, assumindo atividade fagocítica e apresentadora de antígeno. 
Os oligodendrócitos são importantes na formacao da bainha de mielina do SNC. 
Eles apresentam o corpo celular, geralmente com a forma hexagonal de onde partem 
poucos prolongamentos citoplasmáticos, sendo estes finos e pouco ramificados. 
A primeira foto é um HE, que representa o neurônio com seu corpo neuronal e o 
axônio. No corpo neuronal é possível visualizar o núcleo arredondado e central com a 
cromatina clara e o nucléolo evidente. No citoplasma há estruturas filamentosas 
basofílicas, que são os corpúsculos de Nissl. Já na segunda imagem, os astrócitos são as 
duas primeiras estruturas, a micróglia com seus vários prolongamentos e os 
oligodendrócitos. 
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Figura 1 – Células do SNC 
 
TUMORES DO SNC 
É importante conhecer os tumores do SNC porque eles incidem em todas as 
faixas etárias, sendo as neoplasias malignas mais frequentes em crianças depois das 
leucemias. Existem lesões benignas e com variados de malignidade. E algumas lesões 
de baixo grau de malignidade sofrem evolução para tumores agressivos de alto grau: 
grau II pode evoluir para grau III ou IV. 
A suspeita se inicia pela clínica, que varia de acordo com o tamanho e a 
localização da lesão. Será feito TC e RNM que confirmam a existência de lesão 
expansiva no SNC. Em seguida, é obrigatório fazer exames anatomopatológicos para 
avaliar o grau da lesão e prognostico do paciente. A biopsia pode ser estereotáxica, em 
que não se faz a ressecção completa da lesão e o patologista recebe apenas um 
fragmento do tecido lesado. Ou ainda pode ser feita a biopsia completa em cirurgia 
aberta, tentando ressecar o máximo de tumor possível. A amostra mais ampla permite 
um diagnóstico mais certeiro. 
Como já foi dito, as lesões podem ser tanto benignas quanto malignas. 
Dependendo de onde estiver localizado o tumor, mesmo que seja lesão benigna, pode 
ter comportamento letal. Um exemplo disso é uma lesão benigna no bulbo que pode 
causar PCR por compressão. Além disso, é preciso fazer diagnóstico diferencial entre 
lesão primária e metastática já que o SNC é sede frequente de metástases. É sempre 
bom lembrar que em lesões infiltrativas pode não ser possível fazer a ressecção total da 
lesão sem comprometer a função neurológica do paciente. Assim, não é possível fazer 
margem cirúrgica. 
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Os tumores do SNC são classificados de acordo com o tipo de célula que deu 
origem ao tumor. A classificação é feita pela OMS, assim como em todos os tumores. 
 Tumores do tecido neuroepitelial 
∟ Tumores astrocitários 
∟ Tumores oligodendrogliais 
 Tumores ependimários 
 Tumores neuronais 
 Tumores dos nervos periféricos 
 Tumores das meninges 
 Tumores de outros componentes 
 Tumores metastáticos 
Além da classificação em relação ao tipo histológico, é necessário classificar em 
relação ao grau. Essa classificação permite avaliar o prognóstico e o comportamento da 
lesão. Essa graduação é baseada em características citológicas e arquiteturais: grau de 
atipia, necroses, mitoses atípicas, proliferação acentuada de capilares (no caso de 
astrocitomas) etc. 
 Grau I: benignas. 
 Grau II: baixo grau de malignidade. 
 Grau III: grau moderado de malignidade. 
 Grau IV: alto grau de malignidade. 
→ Na classificação de 2016, além da graduação baseada em características citológicas e 
arquiteturais, é preciso fazer a classificação de acordo com as características 
moleculares. Assim, além do HE é preciso fazer imunohistoquímica ou PCR para 
avaliar mutações que caracterizam cada grupo de tumores. É necessário combinar 
classificação fenotípica e genotípica dos tumores. Em locais que não é possível fazer 
essa outra classificação, é obrigatório escrever no laudo que não foi realizada e que é 
necessário enviar para outro serviço para fazer. 
Na avaliação inicial o paciente apresenta disfunção cerebral focal e aumento da 
pressão intracraniana, dependendo do tamanho do tumor. Assim, serão feitos exames de 
imagem (TC e RNM) para a investigação do diagnóstico. É necessário fazer diagnóstico 
diferencial com outras lesões expansivas do SNC: hematomas, abscessos, granulomas, 
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infecções parasitárias (cisticercose), malformações vasculares e AVC (principalmente 
hemorrágico). 
Astrocitomas 
Esse grupo de tumores é extremamente importante porque neles há o principal 
tumor do SNC presente em adultos, o gliobastoma. É o principal porque, além do 
prognóstico ruim, é bem frequente. Os astrocitomas são divididos em dois grupos: 
 Astrocitomas infiltrantes difusos → malignos 
∟ Astrocitoma difuso (Grau II). 
∟ Astrocitoma anaplásico (Grau III). 
∟ Gliobastoma (Grau IV). 
 Astrocitomas pilocíticos → benignos (Grau I). 
Os astrocitomas infiltrantes difusos são os tumores mais frequentes do SNC e 
acometem pacientes entre a 4ª e a 6ª décadas de vida. De maneira geral, a localização 
preferencial é nos hemisférios cerebrais, cerebelo, tronco ou medula. A clínica é a de 
disfunção cerebral focal de acordo com a localização. Como é uma lesão infiltrativa, no 
exame de imagem os limites da lesão serão pouco nítidos e pouco delimitados. 
a) Astrocitoma fibrilar difuso 
Esse tipo histológico é de grau II, possuindo um baixo grau de malignidade. 
Porém ele pode recidivar para graus maiores. Macroscopicamente é uma lesão de 
limites pouco definidos com presença de pequenos cistos no interior. 
Figura 2 – Macroscopia e TC Astrocitoma difuso 
 
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Na microscopia será visualizado um fundo fibrilar e um aumento da celularidade, 
em relação ao parênquima normal. Não há necrose e mitose. Pode ser difícil de avaliar 
se é lesão benigna ou maligna porque o aumento da celularidade pode ser discreto. 
Figura 3 – Microscopia astrocitoma fibrilar 
 
b) Astrocitoma anaplásico 
Esse tipo histológico é grau III, ou seja, possui potencial para malignidade. Na 
microscopia a celularidade observada é maior do que a do grau II. As atipias são mais 
proeminentes com núcleos grandes e hipercromáticos e com diminuição do citoplasma. 
Já é observado as figuras de mitose. O fundo fibrilar se mantém, mas ele não é tão 
evidente porque o maior aumento da celularidade “esconde” ele. 
Figura 4 – Microscopia astrocitoma anaplásicoc) Glioblastoma 
É o tumor primário maligno mais frequente do SNC e é o glioma mais comum. 
Acomete adultos entre 45 e 70 anos, porém tem-se observado diminuição dessa faixa 
etária de incidência. Esse tipo histológico é grau IV, ou seja, é de alto grau de 
malignidade. Além disso, é uma neoplasia muito agressiva com crescimento rápido e 
destruição de grandes áreas do parênquima. 
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Lesão infiltrativa com áreas de necrose ao exame de imagem, a primeira suspeita 
é glioblastoma. O prognóstico é muito ruim, sendo que a maioria dos pacientes morre 
em até 1 ano e meio do diagnóstico. Os últimos estudos realizados informam que há 
uma droga que aumenta a sobrevida dos pacientes em 13 a 14 meses. Ademais, o 
glioblastoma é um tumor que recidiva com alta frequência, mesmo após cirurgia, radio 
ou quimioterapia já que nem sempre é possível fazer ressecção de toda a lesão devido 
ao seu caráter infiltrativo. 
O que o diferencia do grau III é a presença de áreas de necrose. Ao exame de 
imagem já começa a suspeita de que é uma lesão com grau maior. As áreas centrais 
mais hipodensas estão relacionadas com a necrose. Em torno delas há uma 
hiperdensidade, relacionada ao edema. O edema perilesional leva ao efeito de massa 
importante. Além disso, não é rara a existência de extensão contralateral: a lesão 
começa em um hemisfério e progride para o outro. 
Figura 5 – TC glioblastoma 
 
Macroscopicamente, o tumor é volumoso e a lesão é mais friável por conta da 
necrose. Essa necrose leva à destruição do parênquima. Além disso, há desvio de linha 
média por conta do efeito de massa. E não é possível delimitar a lesão, porque ela é 
infiltrativa. 
Figura 6 – Macroscopia glioblastoma 
 
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Ao exame de imagem, é possível ver uma lesão crescendo no lobo temporo-
parietal de um dos hemisférios. Nela há uma área mais hipodensa central e o edema 
perilesional, possivelmente por conta de necrose. Já na peça de necropsia, é possível ver 
uma lesão em um dos hemisférios que cresceu em direção ao outro com desvio de linha 
média pelo efeito de massa. 
Figura 7 – TC e microscopia glioblastoma 
 
Na microscopia será visto uma grande celularidade com atipias acentuadas. Os 
núcleos são chamados de bizarros: possuem contorno irregular e são muito grandes, 
praticamente não vê citoplasma. Há extensas áreas de necrose, principalmente 
circundada por células em paliçada, que são células são organizadas em sentido vertical 
(como se fosse uma cerca) em torno da necrose. Além disso, é possível ver a 
proliferação vascular. Pode haver mitoses. 
Figura 8 – Microscopia glioblastoma 
 
 
 
 
 
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Figura 9 – Glioblastoma com mitose 
 
 
 
 
Além disso, na microscopia ainda pode ter a proliferação endotélio-capilar. Na 
imagem abaixo apenas um capilar em que apenas um segmento foi afetado por essa 
proliferação. Note o segmento normal do capilar em que há apenas uma camada de 
células, ao contrário da outra porção que está proliferada e há aumento da espessura da 
parede. A alta taxa de proliferação vascular do tumor e o fato de a proliferação 
endotélio-capilar diminuir a luz do capilar levam à necrose. 
Figura 10 – Proliferação endotélio-capilar do glioblastoma 
 
A parede do capilar cerebral normal é bem fina, o espaço entre as células 
endoteliais é grande e essas células são achatadas. Já nos casos de proliferação 
endotelial, há uma proximidade entre as células. A proliferação pode ser tão intensa que 
chega ao aspecto glomeruloide (o glomérulo é uma estrutura que apresenta capilares 
enovelados). 
Em cada grau da classificação acrescenta uma característica na microscopia: 
 Grau II: aumento da celularidade com atipias discretas. 
 Grau III: maior aumento da celularidade + mitoses. 
 Grau IV: maior aumento da celularidade + atipias acentuadas + necrose em 
paliçada + proliferação vascular. 
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Figura 11 – Proliferação endotelial 
 
Pacientes com suspeita de glioblastoma precisam ir direto para a sala de cirurgia 
para tentar ressecar o máximo de tumor possível. O diagnóstico é posterior à cirurgia. 
Geralmente os pacientes são bastante sintomáticos porque já possuem um efeito de 
massa importante. 
d) Astrocitoma pilocítico 
É o tumor de comportamento benigno, grau I da OMS. Ele acomete mais crianças 
e adultos jovens. Sua localização preferencial é no quiasma e nervos ópticos e cerebelo. 
Assim, a clínica está associada à disfunção focal, perda visual, sinais de hipertensão 
intracraniana, estrabismo e ataxia. Seu crescimento é lento, por exemplo: o paciente 
pode apresentar essa lesão desde os 8 anos mas só cursa com sinais de HIC aos 30. 
Macroscopicamente são lesões bem delimitadas e não infiltrativas. Se for 
encontrada no cerebelo, geralmente a lesão se localiza no vermis cerebelar. Já na 
microscopia haverá um discreto aumento da celularidade com fundo fibrilar e sem 
mitose. Além do fundo fibrilar, há inclusões proteicas no interior dos prolongamentos 
astrocitários (fibras de Rosenthal). Essas fibras não são vistas na microscopia do grau II, 
porém elas não são patognomônicas do astrocitoma pilocítico. 
Figura 12 – Astrocitoma pilocítico no cerebelo 
 
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Figura 13 – Microscopia astrocitoma pilocítico 
 
→ Tanto no grau I quanto no grau II há aumento da celularidade sem mitose, então o 
que ajuda na hora do diagnóstico? O exame de imagem, a idade do paciente e as 
localizações mais frequentes. No caso do grau I, na TC será visto uma lesão com bordas 
bem delimitadas e não infiltrativas e os pacientes serão mais jovens. Já no grau II, a 
lesão estará em hemisfério cerebral, provavelmente. 
Oligodendroglioma 
Correspondem de 5 a 10% dos gliomas e são mais frequentes entre a 4ª e 5ª 
décadas de vida. Na grande maioria dos casos são de baixa malignidade, sendo grau II 
da OMS. Em alguns casos pode ter o oligodendroglioma anaplásico (grau III), 
dependendo da frequência das mitoses e das atipias. Sua localização mais frequente é 
nos hemisférios cerebrais e a clínica é de disfunção focal de acordo com a região 
acometida. Seu crescimento é lento e sua evolução é longa. 
A característica microscópica do oligodendroglioma é a presença de células com 
núcleo central e arredondado com um halo claro perinuclear. Quem descreveu a lesão, 
relatou que se assemelha a um ovo frito: núcleo é a clara e a gema o halo perinuclear. 
Figura 14 – Microscopia oligodendroglioma 
 
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Meduloblastoma 
É o segundo tumor intracraniano mais frequente em pacientes com menos de 20 
anos preferencialmente do sexo masculino, correspondendo de 16 a 20% dos casos. 
Possui alta malignidade, então é grau IV. O crescimento da lesão é rápido. Ele se 
origina de células indiferenciadas que formam a camada granular externa do córtex 
cerebral ou do córtex cereberal. Assim a suspeita começa no exame de imagem pela 
presença de uma lesão em córtex de pacientes com menos de 20 anos de idade. 
Figura 15 - Camadas do córtex. 
 
A principal localização é o cerebelo, geralmente em linha mediana nas crianças e 
no hemisfério cerebelar no caso de adultos. A lesão pode se propagar precocemente para 
outras regiões do encéfalo e da medula. Na clínica há disfunção focal, bloqueio 
liquórico nos casos de invasão do IV ventrículo levando à hidrocefalia, sinais e 
sintomas de hipertensão intracraniana e síndrome cerebelar (principalmente marcha 
atáxica). 
Na peça abaixo, é possível ver a lesão macroscópica na região central do 
cerebelo. Já na microscopia, há alta celularidade e as células são indiferenciadas. As são 
células pequenas com citoplasma escasso podendo formar rosetas neuroblásticas. No 
centro há apenas fundo fibrilar e em torno dele há o arranjo de células ao redor,se 
assemelhando a uma flor pequena. 
 
 
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Figura 16 – Meduloblastoma 
 
Ependimoma 
É outro tipo de tumor grau II com baixo potencial de malignidade. Frequente na 
1ª e na 2ª década de vida. Origina-se das células ependimárias que revestem o sistema 
ventricular, assim sua localização é intraventricular ou no canal central da medula 
espinhal, que também é revestido por células ependimárias. A clínica está associada à 
obstrução ventricular e o paciente cursa com hidrocefalia obstrutiva. 
Figura 17 – Hidrocefalia obstrutiva no ependimoma 
 
Na microscopia, as células são pequenas e com citoplasma escasso. Também há 
formação de rosetas: o centro é vazio, mas o fundo é fibrilar. Além disso, pode ter 
pseudorrosetas perivasculares que são as células se organizando em paliçada em torno 
de um vaso sanguíneo. 
 
 
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Figura 18 – Microscopia ependimoma 
 
Meningeomas 
Em sua maioria são tumores benignos (grau I) de adultos, sendo mais frequente 
em mulheres. São tumores que se originam da meninge, assim é mais comum encontrá-
los aderidos à dura-máter. O diagnóstico já é bem sugestivo ao exame de imagem e a 
microscopia é para confirmar. Na grande maioria das vezes o crescimento é lento e os 
sintomas dependem da localização do tumor, podendo ser: HIC, compressão de nervos 
cranianos, convulsão etc. 
Na macroscopia é visualizada uma lesão bem delimitada que está aderida à 
meninge. Pode ter efeito de massa dependendo do tamanho da lesão. A lesão pode 
comprimir o tecido nervoso. Na microscopia haverá células em arranjos arredondados 
que possuem núcleo arredondado, citoplasma amplo e a cromatina é frouxa. Além disso, 
pode haver focos de calcificação associados. Pode ter a presença de corpos 
psamomatosos. 
Figura 19 – Meningeoma 
 
 
 
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Figura 20 – Microscopia meningeoma 
 
Metástases cerebrais 
O SNC é sede frequente de metástases por via sanguínea e essa é uma causa 
importante de morbi-mortalidade para o paciente oncológico porque geralmente são 
várias lesões nodulares. Os tumores mais frequentes que metastatizam para o cérebro 
são: carcinoma de pulmão, de mama, renal e melanoma. 
Apresentam-se como nódulos arredondados localizados nos hemisférios 
cerebrais, na junção entre o córtex cerebral e a substância branca porque é nessa região 
que há uma alta vascularização, permitindo a chegada dos êmbolos neoplásicos por via 
hematogênica. Em 50% dos casos de metástases há nódulos múltiplos. Pode ou não ter 
necrose e isso depende de qual é o foco primário de lesão. 
Figura 21 – Nódulos múltiplos no SNC