FISIOLOGIA DA DOR_nova

Prévia do material em texto

FISIOLOGIA DA DOR 
 
Profa. MS. JULIANA B. CORRÊA 
DOR 
• “Experiência sensorial e emocional 
desagradável, associada a dano tecidual 
potencial ou de fato ou, ainda, descrita em 
termos que sugerem tal dano”. (IASP) 
 
• A dor é sempre subjetiva. 
DOR 
 “A dor é uma experiência 
angustiante associada a dano 
tecidual potencial com 
componentes sensoriais, 
emocionais, cognitivos e 
comportamentais” 
AS EXPLICAÇÕES PODEM VARIAR 
COMO ANDA O ENSINO DE DOR NO BRASIL? 
 
24 (7%) apresentavam 
uma disciplina 
específica sobre dor 
DOR EM IDOSOS 
 
Mito # 1: A dor é uma parte natural do processo de 
envelhecimento e piora ao longo do tempo 
 
Idosos com OA: 
"É assim que você sabe que está vivo ... Você dói.“ 
 
Profissionais: 
"O que você espera? Eles estão ficando mais velhos.” 
 
Thielke. Journal of Family Practice (2012) 
 
Mito # 2: Aceitação resignada 
“É melhor você se acostumar com isso.” 
DOR E ACHADOS NA IMAGEM 
DOR 
 
 
WOOD, 1998 
• Sensação necessária para 
o funcionamento do 
corpo; 
• Função protetora; 
• Sempre que possível 
deve-se intervir na causa! 
 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=DBmrcIrm4aLNLM&tbnid=CxOCjrGA-ivDNM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.clinicajoelho.com.br/dicas_de_saude.php&ei=0AAUUpC_LuXEyQGzwYHABg&bvm=bv.50952593,d.b2I&psig=AFQjCNHE6J0QZLqHX641feilq92FLOxp8A&ust=1377128996637257
DOR 
• A dor é um dos mecanismos de defesa do organismo, 
que alertam o cérebro a respeito de algum perigo 
aos tecidos, ainda que a dor possa ser iniciada sem 
que tenha ocorrido danos físicos aos tecidos. 
 
• A resposta da dor é um fenômeno complexo que 
envolve componentes sensoriais, comportamentais, 
emocionais e culturais. 
 
• Quando os nociceptores (receptores especializados) 
são ativados, enviam impulsos de dor ao cérebro. 
DOR 
NOCICEPTORES terminações nervosas 
livres (estímulos térmicos, mecânicos, 
químicos) 
Alto limiar de ativação 
Este limiar é alterado por mediadores 
químicos como bradicinina, substância P, 
histamina, prostaglandinas 
WOOD, 1998 
TIPOS DE FIBRAS NERVOSAS 
• Fibras A-delta (δ): pequeno diâmetro, 
mielinizadas. 
• Estímulos térmicos e mecânicos de alta 
intensidade 
• Velocidade de condução: 5 a 30 m/s 
• Dor Rápida 
TIPOS DE FIBRAS NERVOSAS 
Fibras Tipo C: pequeno diâmetro, não-
mielinizadas. 
Estímulos mecânicos, térmicos e químicos 
(polimodais) 
Velocidade de condução: 0,5 a 2 m/s 
Dor Lenta 
TIPOS DE FIBRAS NERVOSAS 
Fibras A-beta (): grande diâmetro, 
mielinizadas. 
Estímulos mecânicos: tato, pressão, 
vibração 
Velocidade de condução: 30 a 75 m/s 
Importância na modulação da dor 
TIPOS DE DOR 
• DOR AGUDA 
– Breve latência 
– Alta intensidade (proteção) 
– Reações autonômicas 
– Perfeita localização (pele/músculo) 
– Duração relativamente curta (segundos, 
minutos ou dias) 
– Pequeno envolvimento emocional (ansiedade) 
– Fibras A delta e Tipo C 
TIPOS DE DOR 
DOR CRÔNICA 
 Maior duração (3 – 6 meses) 
 Não se resolve no período usual da reparação 
 Continua mesmo na ausência do estímulo 
nocivo ou lesão tecidual 
 Difusa ou imprecisa 
 Latejante ou em queimação 
 Alterações físicas, psicológicas e sociais 
 Fibras Tipo C 
TIPOS DE DOR 
DOR REFERIDA 
 É a dor sentida em um local distante de sua fonte 
de origem 
CAMERON, 1999 
DOR AGUDA X DOR CRÔNICA 
 DOR AGUDA DOR CRÔNICA 
 
MELHOR ACEITA DIFICULDADE EM EXPLICAR 
PODE ENVOLVER LESÃO TECIDUAL NÃO EXISTE MAIS LESÃO 
EVENTO IDENTIFICÁVEL PERDA DA FUNÇÃO DE ALERTA 
MECANISMO DE PROTEÇÃO MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS 
 
VIAS ASCENDENTES RESPONSÁVEIS 
PELA TRANSMISSÃO DA DOR 
• Trato Espinotalâmico (Neo-Espinotalâmico) 
– Dor Aguda 
• Trato Espinorreticular (Paleoespinotalâmico) 
– Dor Crônica 
• Trato Espinotectal / Espinomesencefálico 
– Dor Crônica 
 
TEORIA DAS COMPORTAS 
 
Na teoria das comportas medulares , estímulos sensoriais ativam fibras não-
nociceptivas (fibras Aβ) que, por sua vez, ativam interneurônios que inibem a 
transmissão do impulso nervoso das fibras nociceptivas no corno posterior de 
medula espinal (fibras Aδ e C), gerando analgesia localizada 
 
 
TEORIA DAS COMPORTAS 
 (MELZACK E WALL, 1965) 
 CUSTOS COM DOR LOMBAR CRÔNICA 
 
 
 
 
 
 
Aproximadamente 90% dos custos indiretos estão relacionados com 
dor lombar 
Custos com tratamentos para dor lombar maior com pacientes 
crônicos 
Tulder et. al, 2006, Indrakanti et. al, 2012, Dagenais et. al, 2008 
Brasil ?? 
100 bilhões 
de dólares 
2 a 4 bilhões de 
euros 
 ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR 
 
 
Escala Numérica de Dor/ Pain Numerical Rating Scale(NRS) 
Costa et. al, 2008; Turk & Melzack , 1992 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Nenhuma dor Pior dor possível 
 ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR 
 
 
 
 
 
Escala Visual Analógica 
Barr et. al, 2004 
10 cm 0 cm 3,4 cm 
 ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR 
 LIMIAR DE DOR POR PRESSÃO 
 
 
 
 
 
 
Algometria 
Meeus et. al, 2010; Schenk et. al, 2007; O’Neill et. al,2011 
SOMAÇÃO TEMPORAL DA DOR 
Sensibilização central 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Teste somação 
temporal 
Cathcart et. al, 2009 
S 
MODULAÇÃO CONDICIONADA DA DOR 
Vias descendentes de dor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Teste do frio 
pressórico 
Knudsen et. al, 2009 
S 
Os profissionais de saúde e 
os pacientes são capazes de 
compreender as informações 
atualmente disponíveis sobre 
a neurofisiologia da dor? 
https://www.neura.edu.au/research/themes/moseley-group 
As perguntas do estudo: 
• (1) Por que é difícil reconceituar a dor para os pacientes 
portadores de dores crônicas? 
 
• (2) Os profissionais de saúde e os pacientes são capazes de 
compreender as informações atualmente disponíveis 
sobre a neurofisiologia da dor? 
 
• (3) Os profissionais de saúde estimam com precisão a 
capacidade dos pacientes para entender a neurofisiologia 
da dor? 
Método: 
• Testes de conhecimento sobre a dor 
foram aplicados em 276 pacientes com 
dor crônica e em 288 profissionais, 
antes (não treinados) e depois 
(treinados) de um processo de educação 
sobre a neurofisiologia da dor. 
 
• Os profissionais ainda estimaram qual 
seria o desempenho médio dos 
pacientes no teste. 
 
276 pacientes 
288 profissionais 
Resultados: 
• A pontuação dos pacientes estimada pelos profissionais (46% 
+/- 18%) foi menor do que a pontuação real que os pacientes 
obtiveram (61% ± 19%)(P <0,005). 
 
• Os resultados sugerem que os profissionais e os pacientes 
podem compreender a neurofisiologia da dor, mas os 
profissionais subestimam a capacidade dos pacientes de 
entende-la. 
 
Testes de conhecimento sobre a dor pré e pós aulas 
 Profissionais Pacientes 
Antes 55% (± 19%) 29% (± 12%) 
Depois 78% (± 21%) 61% (± 19%) 
Ganho 23% 32% 
Implicações práticas desses 
resultados: 
 
1. O conhecimento dos profissionais sobre as informações atuais acerca da dor é 
pobre; e 
2. Subestimar a capacidade dos pacientes em compreender essas informações e a 
própria falta de conhecimento dos profissionais são as principais barreiras para 
reconceituar o problema da dor crônica para os leigos. 
 
Em resumo: 
• Esse estudo constatou que, embora tantos os profissionais de saúde quanto os 
pacientes tenham um conhecimento pobre sobre a neurofisiologia da dor, 
fornecer informações a eles melhora significativamente o conhecimento em 
ambos os grupos. Os profissionais de saúde não devem subestimam a 
capacidade de seus pacientes de entender essas informações. 
Consequências da falta de informações dos 
profissionais: 
• Informações atuais e precisas sobre a neurofisiologiada dor não 
formam a base teórica do tratamento e não são apresentadas para 
os pacientes, como parte de um programa de gestão dos casos da 
dor crônica. 
 
• A falta de informações sobre a dor é barreira primária para a 
reconceituação do problema da dor crônica, tanto para clínicos 
quanto para leigos. 
 
A FALTA DE INFORMAÇÕES PROVAVELMENTE LIMITA 
A EFICÁCIA DE QUALQUER INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA. 
 
Por que é difícil (re) conceituar a 
dor para os pacientes portadores 
de dores crônicas? 
Subestimar a capacidade 
dos pacientes em 
compreender as 
informações. 
Principais barreiras para reconceituar o 
problema da dor crônica para os leigos. 
Não reconhecer a nossa 
própria falta de 
conhecimentos. 
Exige estratégias de aprendizagem que 
envolvam ensinar conceitos novos que são 
potencialmente desafiadores, até mesmo 
ameaçadores. 
Outro problema: 
A cabeça do paciente não é uma caixa vazia 
Mudar conceitos é 
diferente de aprender 
informações novas; 
implica em contestar o 
conhecimento já existente. 
Nós estamos reforçando isso o tempo 
todo! 
Ver: S. Straube et al. PAIN 157 (2016) 2160–2172 
Dor 
Lombar 
É uma 
hernia 
Coping Percepção 
MRI, evite 
inclinar-se 
A dor 
continua 
Avaliação 
C
O
G
N
IT
IO
N
S
 
Sintomas 
Modelo de Autorregulação via Senso Comum 
de Leventhal et al (2003) 
Pergunta: o quanto nós, profissionais, temos de senso comum? 
http://pesquisaemdor.com.br/?p=683 
http://pesquisaemdor.com.br/?p=683
Annemarie Frank no Facebook: 
• 28 de novembro às 19:13 
 
• Paciente hoje contando que dormiu por dois 
meses com pés e mãos amarrados com 
ataduras aos cantos da cama porque 
acreditava que dormir com os braços para 
cima ou de bruços lhe fazia mal. 
 
• Superem essa. 
Um parênteses: 
 
Alertas e amarelos 
 
Sinais de Wadell 
Dor nas Costas 
 
- Sinais de Alerta - 
 Sinais de Alerta ‘VERMELHOS’ = risco físico 
 
 
 Intervenção Médica 
 
 
Sinais de Alerta AMARELOS = risco psicológico para 
 dor crônica e baixa produtividade 
 
 Abordagem Cognitivo-Comportamental 
 
Alertas ‘Vermelhos’ na história clínica 
Idade < 18 anos Espondiloóise, Discite 
Espondilolistese,Tumor 
Idade > 50 anos Neoplasias, Fraturas, 
Aneurisma aórtico 
Trauma, uso crónico de esteróides Fratura 
História de neoplasia Neoplasia (metástases) 
Febre, Suores, Perda de peso Neoplasia, Infecção 
Uso de drogas e.v., Imunossupressão Infecção 
Resistência ao tratamento conservador 
(> 4 semanas); aumento da intensidade da dor 
Neoplasia, Infecção 
Dor noturna Neoplasia, Infecção, EA 
Incontinência, anestesia em sela do períneo, 
déficit neurológico bilateral ou unilateral 
Síndrome da Cauda 
Equina 
Síncopes/ Hipotensão Aneurisma aórtico 
Alertas ‘Amarelos’ na história clínica 
Mais de 3 Sinais de Waddell 
 
• Depressão 
• Alcoolismo 
• Insatisfação no trabalho 
• Famílias hiperprotetoras ou falta de apoio familiar 
 
Fatores de risco psicológico: 
• Crença de que a dor é ela própria lesiva (catastrofização) 
• Comportamentos de evitação por medo mesmo frente a 
atividades de baixos níveis de exigência (cinesiofobia) 
• Crenças de que tratamentos que não implicam na 
participação ativa do próprio paciente sejam mais eficazes 
que os tratamentos ativos, participativos. 
O paciente e os exames complementares 
Fontes de Pensamentos Virais 
2015 
O que o paciente pensa sobre a necessidade dos exames de 
imagem? 
Estes pacientes não 
apresentaram dor, fraqueza, 
nem alterações sensoriais! 
Este paciente apresenta fraqueza e alterações sensoriais, mas não dor 
Este paciente apresenta fraqueza e alterações sensoriais, mas não dor 
Exemplo de Laudo MRI não ‘nocebento’