Questões sobre Trombrose (Patologia)

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PERGUNTAS:
1) Defina Embolia Pulmonar, e qual sua principal etiologia?
2) Quais os três componentes da Tríade de Virchow?
3) Quais os principais Fatores de Risco para a TEP e TVP?
4) Quais os principais Sinais e Sintomas da TEP?
5) Qual o membro mais acometido na TVP?
6) Quais os principais Sintomas da TVP?
7) Quais os três principais sistemas que podem ser acometidos secundários a TVP?
8) Quais os principais métodos para reduzir a estase venosa e prevenir a TVP?
RESPOSTAS:
1) Uma doença em que uma ou mais artérias pulmonares ficam bloqueadas por um coágulo sanguíneo. Na grande maioria dos casos (70 a 90%), o êmbolo pulmonar é proveniente do sistema venoso profundo inferior (veia cava inferior), principalmente na região acima dos joelhos, no entanto pode se originar nas veias dos membros superiores ou ainda nas câmaras cardíacas direitas. A trombose venosa das panturrilhas apresenta menor risco de embolização, e, se ocorre, traz consequências clínicas menores pelo tamanho menor do êmbolo gerado. Atualmente, com o uso de cateteres centrais, a trombose do sistema venoso profundo de membros superiores tem tomado importância maior na gênese do TEP.
 
2) As três alterações que levam à formação de um trombo (tríade de Virchow) são lesão endotelial, estase ou turbulência do fluxo sanguíneo e hipercoagulabilidade sanguínea.
· A lesão endotelial é particularmente importante para a formação de trombos no coração e na circulação arterial, onde normalmente as taxas do fluxo podem, de outro modo, impedir a coagulação por prevenir a adesão plaquetária e diluir os fatores de coagulação ativados – O endotélio, porém, não precisa estar desnudo ou fisicamente rompido para contribuir para o desenvolvimento de trombose: alteração no equilíbrio dinâmico das atividades pró-trombóticas e antitrombóticas, que podem ser ocasionadas por uma ampla variedade de injúrias, incluindo HAS, fluxo sanguíneo turbulento, endotoxinas, homocistinemia, hipercolesterolemia e toxinas absorvidas da fumaça do cigarro.
· A turbulência contribui para a trombose arterial e cardíaca por causar lesão ou disfunção endotelial, assim como pela formação de bolsões contracorrentes e locais de estase; a estase é o principal fator no desenvolvimento de um trombo venoso. O fluxo sanguíneo normal é laminar, com as plaquetas e outros elementos fluindo centralmente no lúmen do vaso, separada do endotélio por uma camada de plasma de movimento mais lento. Logo, tanto a estase quanto a turbulência permitem que as plaquetas entrem em contato com o endotélio e previnem a diluição dos fatores de coagulação ativados – Placas ateroscleróticas ulceradas (exposição da MEC e turbulência); Aneurismas aórticos e arteriais (estase); Estenose da válvula mitral (estase); Policitemia vera (estase – hiperviscosidade); Anemia falciforme (estase – oclusão vascular).
· A hipercoagulabilidade (trombofilia) contribui com menor frequência para o estado trombótico, mas é um importante componente no processo, e, em algumas situações, pode predominar. Caracterizada como qualquer alteração nas vias de coagulação que predispõe à trombose, podendo ser dividida em primária (genética) e secundária (adquirida) – As causas principais primárias são as mutações pontuais no gene do fator V (mutação de Leiden), que torna o fator V resistente à clivagem da proteína C, com perda de uma importante via antitrombótica, e no gene da protrombina, com aumento nos níveis séricos dessa proteína. Ademais, níveis elevados de homocisteína contribuem para trombose arterial e venosa. As causas hereditárias raras da hipercoagulabilidade primária incluem as deficiências dos anticoagulantes, como a antitrombina III, a proteína C e a S (trombose venosa e tromboembolismo recorrente na adolescência e no início da vida adulta) – A trombofilia adquirida, por outro lado, tende a ser multifatorial: utilização de CO ou gravidez (aumento da síntese hepática dos fatores de coagulação e pela síntese diminuída dos anticoagulantes); obesidade e tabagismo.
3) Os principais fatores de risco são: trauma não cirúrgico e cirúrgico; idade maior que 40 anos; tromboembolismo venoso prévio; imobilização; doença maligna, insuficiência cardíaca; infarto do miocárdio; paralisia de membros inferiores; obesidade; veias varicosas; estrogênio; parto; doença pulmonar obstrutiva crônica. Outras situações são importantes no desencadeamento da trombose: cirurgias de médio e grande portes, infecções graves, traumatismo, a fase final da gestação e o puerpério (pós-parto) e qualquer outra situação que obrigue a uma imobilização prolongada (viagens aéreas longas, etc)
 
4) O quadro clínico clássico da TEP, com dor torácica, dispneia súbita e hemoptise, ocorre em apenas 20% dos casos. Em geral, os sintomas e sinais de TEP submaciça são pouco evidentes e podem ser transitórios. Já na TEP maciça ou em pacientes com pouca reserva cardiovascular, as manifestações clínicas são mais intensas. Os sintomas mais frequentes são a dispneia, dor pleural, ansiedade, tosse, taquicardia, febre e hemoptise.
5) As veias mais comumente acometidas são as dos membros inferiores (cerca de 90% dos casos). Principalmente nas veias da perna, coxas ou região pélvica.
 
6) A trombose venosa profunda pode ser absolutamente assintomática. Quando presentes, os principais sintomas são nessa forma da doença são:
· dor;
· calor;
· vermelhidão;
· Rigidez da musculatura na região em que se formou o trombo.
 
7) O tromboembolismo venoso (TEV) é decorrente da formação de trombos no sistema venoso. Quando se forma um trombo em uma veia profunda é chamado de uma trombose venosa profunda (TVP). Se o trombo se solta e se aloja nos pulmões, é chamado de embolia pulmonar (EP). Juntos, TVP e EP são conhecidos como TEV. O diagnóstico de trombose venosa é geralmente estabelecido pelo ultrassom com Doppler (ecodoppler) e a embolia de pulmão pela tomografia ou cintilografia pulmonar.
8) Partsch et al. argumentou que a deambulação precoce poderia ser um aspecto protetor, uma vez que reduz a estase venosa, um dos fatores de risco para TVP recorrente ou progressiva. Os dados reportados por Partsch & Blättler sugeriram que a deambulação em combinação com anticoagulação e compressão da perna em pacientes com TVP na fase aguda conduziria a uma regressão mais rápida de sintomas e sinais clínicos, como dor, edema, hiperemia e aumento de temperatura. Isma et al. corroborou, indicando que a mobilização precoce é o tratamento adequado para sintomatologia clínica dos pacientes, acrescentando ter sido observada melhora na qualidade de vida desses indivíduos. Killewich et al. mencionam que regressão da TVP aguda ocorre devido ao aumento da atividade fibrinolítica endógena e do ativador de plasminogênio tecidual. O exercício físico acentua a atividade fibrinolítica endógena manifestada como uma diminuição no inibidor do ativador do plasminogênio. Fischer, em 1910, recomendava ataduras com emplastro de zinco para tratar pacientes com trombose, especulando que a firme compressão externa fixaria os coágulos na parede das veias. O efeito físico da compressão externa verificada no estudo realizado por Partsch et al., demonstrado por meio da flebografia, evidenciou ação contra a formação do edema decorrente do estreitamento das veias superficiais e profundas. Os mesmos autores concluíram que os materiais inelásticos, como o emplastro de zinco, são mais eficazes que o material elástico na redução da estase venosa local. Existem duas modalidades de prevenção de TEV, os métodos mecânicos e os farmacológicos, utilizados variando de acordo com a cirurgia e com o paciente. Os métodos mecânicos aumentam a velocidade do fluxo venoso dos membros inferiores, reduzindo estase venosa, e possuem efeito fibrinolítico sobre o endotélio vascular. O método mecânico é mais efetivo em pacientes com risco baixo ou intermediário, para circunstâncias de impossibilidade de uso de anticoagulantes, ou em situações de muito alto risco, como reforço para os meios farmacológicos. Dentre esses métodos, há a meia de compressão e a compressãopneumática intermitente. A meia pode ser até o joelho ou até a coxa, não se sabe exatamente qual delas é mais efetiva. Em uma revisão Cochrane, que avaliou 496 pacientes comparando meia até o joelho e até a coxa, não foram encontradas diferenças estatísticas entre as duas alturas, mas os resultados dessa revisão são considerados fracos, uma vez que os estudos incluídos eram muito heterogêneos. A meia aumenta 36% da velocidade de fluxo e pode ser classificada em suave, para descanso e prevenção de varizes, média, para prevenção de TVP, e alta, para síndrome pós-flebítica e insuficiência venosa crônica. A compressão intermitente diminui a estase por comprimir repetidamente o membro.
Ou seja, os principais métodos para diminuir a estase venosa e prevenir a TVP são:
· Anticoagulantes (HBPM)
· Elevação dos MMII
· Uso de meias elásticas
· Mobilização passiva
· Compressão pneumática intermitente
· Exercicios ativos