PCR em Pediatria: Atualização em RCP

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
PALS – ATUALIZAÇÃO EM RCP EM PEDIATRIA
PCR: interrupção temporária das funções do coração e pulmões, com a cessação total da circulação de sangue e oxigênio no organismo.
Lembrar:
· PCR em pediatria geralmente não é súbita! Ou seja, não é mal súbito como arritmia, mas sim existem condições que precipitam a parada (choque séptico, pneumonia não tratada; raramente será por causa cardíaca primária, com exceção em cardiopatas). Então reconhecer os eventos que antecedem a PCR, ou situações precipitantes é essencial.
· Causas cardíacas em geral não são causas primárias.
Etiologia da PCR em pediatria:
Mais frequentes:
· Falência cardiorrespiratória
· Insuficiência respiratória: pneumonia/ asma/ bronquite/ SARA.
· Choque: sepse/ politrauma/ intoxicações/ queimaduras.
· Geralmente nesses casos o ritmo NÃO é chocável (assistolia, AESP).
Menos frequentes:
· Causas cardíacas primárias:
· Cardiopatias congênitas, arritmias, pós-operatório de cirurgia cardíaca.
· Geralmente nesses casos o ritmo é chocável (fibrilação ventricular, taquicardia ventricular).
Importante tratar e corrigir os eventos que precedem a PCR, com intervenção agressiva para impedir culminar em PCR. Depois de parada, o quadro de acidose metabólica e falência de órgãos da criança já é muito intenso com chances de sequelas/óbito grandes.
Estados que precedem a PCR:
· Arritmias
· Falência respiratória iminente
· Bradicardia
· Hipoxemia
· Choque descompensado
· Alteração do nível de consciência
Estatísticas (taxa de sobrevivência intra-hospitalar):
· 1980: 9%
· 1990: 17%
· 2006: 27% (apesar de estarem subindo, continuam sendo baixas)
Ritmo mais comum na PCR: ASSISTOLIA! (Devido às causas mais comuns não serem arritmias cardíacas; criança para quando se exaure os mecanismos de defesa)
FV apenas de 5 a 15% das PCR (lembrar que durante a RCP pode surgir uma FV).
Reconhecimento da PCR:
· Ausência de respostas a estímulos
· Ausência de movimentos respiratórias/gasping
· Ausência de pulsos palpáveis
O que fazer para reconhecer uma PCR?
· Leigos: iniciar em pacientes inconscientes e em apnéia/gasping; não devem tentar palpar pulso.
· Profissionais de saúde: palpar pulso em 10 segundos; não palpou ou está em dúvida > INICAR RCP.
Após o MOV (monitorização, oxigênio e acesso venoso):
Ritmos de parada:
· Assistolia: ausência de atividade elétrica.
· AESP: atividade elétrica diferente de FV e TV que não produz pulsos palpáveis (pode ter onda P e QRS).
· FV: descargas elétricas desorganizadas do miocárdio que não produzem fluxo sanguíneo (ventrículo tremendo sem contração efetiva).
· TVSP: taquicardia com batimentos ventriculares ectópicos que não geram pulso/ QRS alargado e ausência de onda P; aumento de FC.
SUPORTE BÁSICO DE VIDA:
· Quanto mais rápido iniciar RCP – maior chance de sobrevivência.
· CAB (circulação / via aérea / respiração)
· Então, iniciar compressões torácicas/ manter permeabilidade da via aérea/ fazer ventilação de resgate.
Passos da RCP para leigos:
1. Checar resposta e observar se há respiração
a. Inconsciente/ apnéia/ gasping: iniciar RCP!
b. Se 2 socorristas: um aciona transporte e outro inicia RCP.
2. Iniciar compressões torácicas
a. 100/minuto
b. Profundidade: 4cm crianças/ 5cm lactentes (28 dias até 2 anos)
c. Retorno total do tórax (para compressão gerar fluxo sanguíneo e retorno venoso e expansibilidade pulmonar adequada)
d. Compressões/ventilação: 30/2 (1 socorrista); 15/2 (2 socorristas)
e. Após 2 minutos: se 1 socorrista, deixar paciente e acionar serviço de emergência; se 2, um aciona e outro continua a RCP.
f. RCP em superfície rígida, tórax descoberto.
g. Braços retos em ângulo de 90º com o tórax.
3. Abertura via aérea/ ventilação resgate
a. 30 compressões ou 15/ realizar 2 ventilações.
b. Elevar o queixo.
c. Lactentes: respiração boca a boca ou boca-nariz.
d. Crianças: boca a boca.
PRIMEIRA IMAGEM APENAS EM CASOS SEM HISTÓRIA DE TRAUMA! Se trauma, não hiperextender o pescoço para preservar a coluna cervical.
Passos da RCP para profissionais treinados:
Particularidades:
1. Avaliação inicial – além do nível de consciência/apnéia/gasping: checar pulsos no máximo em 10 segundos.
a. Lactentes: pulso braquial
b. Crianças: pulso femoral ou carotídeo
Sem pulso ou dúvida: iniciar a RCP.
2. Compressões torácicas
a. A única diferença é a técnica.
b. Lactentes: 2 polegares no terço inferior do esterno (apêndice xifoide) e as mãos envolvendo o tórax.
Técnica dos 2 dedos geralmente menos efetiva do que a técnica dos 2 polegares.
3. Abertura de via aérea e ventilação
a. Elevação de queixo (sem história de trauma).
b. Se suspeita de trauma de coluna cervical: tração de mandíbula.
Obs: se falha na abertura de via aérea: manobra de elevação do queixo.
c. Ambiente fora do hospital: Ventilação boca-boca ou máscara silicone.
d. Ambiente hospitalar: Ventilação bolsa-valva-máscara.
4. Desfibrilação
a. Ligar o DEA
b. Pás/eletrodos no tórax da vítima (borda external superior direito / mamilo esquerdo ou posição anteroposterior em crianças pequenas)
c. Pele deve estar seca
d. Se choque indicado: afastar todos da vítima
e. Aplicar choque e iniciar novo ciclo de RCP por 2 minutos
f. Após 2 minutos: verificar pulso e indicação de novo choque.
g. 0 a 8 anos: desfibriladores com atenuador de cargo, caso não tenha, utilizar DEA com carga normal.
Situações que socorrista treinado pode identificar:
· Respiração inadequada com pulso: aplicar VPP (ventilação com pressão positiva, 12 a 20 por minuto) até a respiração normal estar estabelecida e checar pulsos a cada 2 minutos.
· Bradicardia (FC<60) + má perfusão (tempo de enchimento capilar maior que 3s, rebaixamento de consciência): caso persista após VPP adequada; iniciar compressão torácica.
Na ressuscitação neonatal, a relação compressão torácica/ventilação, é sempre 3:1. Na pediatria, tendo dois socorristas, 15:2, tendo apenas um, 30:2. Na pediatria, após intubação, não há relação compressão/ventilação. Na neonatologia, mesmo após entubado, manter 3:1.
Tubo sem cuff: idade/4 + 4
Tubo com cuff: idade/4 + 3,5
A fixação do tubo é o número da cânula x 3.
Em RNs a termo, entuba com cânula 3-3,5. Em RNs prematuros, 2-3. E a fixação da cânula é o peso do paciente + 6.
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
Mesmos princípios do SBV.
Ambiente hospitalar: mais recursos e monitorização, com mais opções terapêuticas. Porém o CAB continua prevalecendo.
Avaliação inicial:
Ausência de:
· Resposta a estímulos
· Respiração ou gasping
· Pulsos palpáveis
INICIAR RCP!
· ECG + oximetria de pulso
· Pulsos (checar em 10 segundos): 
· Lactentes: braquial;
· Crianças: femoral ou carotídeo.
· Quem não se move, ganha MOV.
· Compressões torácicas:
· Primeiro socorrista inicia
· Segundo: ventilação bolsa máscara.
· Outros socorristas: monitorização, DEA/Acesso Venoso; medicações.
· Acesso venoso: mais de 3 tentativas de punção periférica, com intervalo de 20 segundos, sem sucesso, já está indicada a punção intraóssea (se não tiver agulha própria, utilizar 40/12) na tuberosidade da tíbia, no maléolo medial ou no ísquio.
· Técnica: igual SBV
· 100/minuto
· Recuo total tórax
· 15:2 (2 socorristas) até definir via aérea definitiva.
· Via aéreas e ventilação
· Abrir e posicionar vias aéreas (em trauma de coluna, apenas anteriorizar a mandíbula)
· Profissional de saúde: utilizar guedel (cânula orofaringe; principal função é não deixar a língua anteriorizar) e máscara laríngea (dispositivo supraglótico; obstrui o esôfago e facilita a ventilação)
· Antes de usar a Cânula de Guedell, medir para ver se é adequada ao paciente (deve ir aproximadamente até o ângulo da mandíbula)
· Máscara laríngea é um dispositivo supraglótico usado em vias aéreas difíceis que não se consegue fazer entubação; obstrui esôfago, direcionando o ar direto para o pulmão e impedindo o risco de aspiração
· QUANDO USAR MÁSCARA LARÍNGEA? 
· Ventilação Bolsa-Máscara ineficiente
· Quando IOT não é possível
· O2 100% durante a PCR
· Tamanho máscara adequada para ausência de escape
· Reservatório do dispositivo bolsa/válvula/máscara checado.
· Ou seja, o CHECKLIST DOS MATERIAIS é de extrema importância, e deve ser conferido pelo médico plantonista no início de cada plantão.
· IOT:
· Treinamento adequado/experiência
· Sem sedação/analgesia/BNM
· Manobra de Sellick: visualização glote/prevenir aspiração; anterioriza a epiglote comprimindo a cartilagem cricóide e obstruindo a luz do esôfago.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TUBO 
· Sempre possuir tubo de diâmetro 0,5mm menor e 0,5mm maior, de acordo com a conta feita.
· Utilizar cuff em maiores de 8 anos ou com doença pulmonar grave (pneumonia, derrame pleural)
· Capnógrafo (CO2 exalado) para confirmação da intubação.
LEMBRAR:
Após via aérea segura: não há sincronização massagem/ ventilação em pediatria; em neonatologia a sincronização continua (3:1).
· Acesso venoso
· Periférico (após 3 tentativas com intervalo de 20 segundos).
· Punção intraóssea: face anterior tíbia (agulha específica, ou agulha 40/12, com movimentos de rotação com certa pressão no osso). É considerado acesso central, então podem ser feitos grandes volumes. Porém não recomendado por mais de 24h.
· Desfibrilação
· FV e TVSP: ritmos chocáveis.
· Tamanho pás: 
· pediátricas (menor 10kg) 
· adultos (maior 10kg)
· Gel para lubrificar pás
· Posição: 
· Direito – região torácica superior (abaixo da clavícula)
· Esquerdo - nível mamilo esquerdo
· Voltagem: 2J/kg –a cada 2 minutos de RCP, se indicada nova desfibrilação, aumenta de 2 em 2J, podendo chegar até 9 a 10J/kg
· Sequência desfibrilação:
· FV ou TVSP
· Aplicar choque 2J/kg e iniciar RCP por 2 min.
· Checar pulso e ECG (se FV ou TVSP, aumentar para 4J/kg)
· RCP 2minutos/Adrenalina 3 a 5 minutos
· FV/TVSP - 4 a 10J/kg
· Durante RCP—Amiodarona/Lidocaína
· Se ritmo sinusal + Pulso > cuidados pós RCP
· Se assistolia ou AESP > RCP + Adrenalina
MEDICAMENTOS NA PCR
· Adrenalina –alfa adrenérgico; geralmente única medicação utilizada
· Melhora perfusão coronariana
· 0,01mg/kg (0,1ml/kg-1:10000) EV; 1 ampola com 9 ml de água destilada; 0,1ml/kg a cada 3 minutos.
· (máximo 1mg/dose – 3 a 5 min)
· 0,1mg/kg (0,1ml/kg-1:1000) ET (não diluída, dose única endotraqueal).
· Amiodarona – medicamento de escolha na FV/TVSP
· 5mg/kg (até 3x na RCP)
· Dose máxima de 300mg
· Lidocaína – segunda escolha FV/TVSP
· 1mg/kg
Considerações sobre PCR em neonatos
1- 3:1 e não 15:2, com via aérea definitiva ou não.
2- Sincronizar sempre compressão/ventilação
3- ABC e não CAB
4- Se RN cardiopata --- CAB!
CUIDADOS PÓS RCP 
· Dano neurológico
· Falência de órgãos nobres
· Tratar doença base
· Estabilizar função cardiorrespiratória
· Controle glicêmico: hipo/hiperglicemia
· DHE
· Suporte ventilatório/sedação/analgesia
· Acesso Central / PVC/ Sat venosa central
· Drogas Vasoativas
· Tratar convulsões
· Evitar Hipertermia
· Hipotermia –casos selecionados (comatosos pós PCR)