Fisio no trabalho de parto

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Ao longo dos últimos 50 anos, têm sido feitas pesquisas que, junto ao contexto histórico, demonstram não haver coerência entre algumas técnicas ainda praticadas e a fisiologia do parto. A distância entre a prática e as evidências científicas, verificada muitas vezes pela falta da operacionalização destas nos serviços, deixa claro que a conduta obstétrica é cultural e conveniente, o que faz a mulher, a protagonista, em tese, do parto, ser uma mera espectadora à mercê de toda uma equipe de saúde.
Hoje, uma das questões mais relevantes para a promoção de mudanças nas práticas obstétricas é a satisfação da parturiente com a experiência do parto. Sabe-se que, no Brasil, o modelo de assistência obstétrica caracteriza-se por um alto grau de medicalização e abuso de práticas invasivas, tornando-se essencial desenvolver maneiras alternativas.1 O preparo da gestante para o trabalho de parto representa um fator fundamental para a assistência humanizada e deve ser iniciado precocemente durante o pré-natal. Todavia, como muitas mulheres não realizam essa preparação durante a gestação, é importante que a façam durante o trabalho de parto, recebendo orientações de medidas educativas e de redução da ansiedade e da dor.2,3
Essas ações realizadas no centro obstétrico devem incluir, na medida do possível, um conjunto de cuidados e atividades que tenham por objetivo oferecer à mulher a possibilidade de vivenciar o trabalho de parto e o parto, “sentindo-se protagonista do processo”.2,3 Para isso, recomenda-se a introdução de atividades que permitam à parturiente melhor percepção do seu corpo. Deve-se estimulá-la a buscar uma adequação corporal às mudanças decorrentes do trabalho de parto, por meio do relaxamento e das respirações, além de favorecer o controle das sensações advindas das contrações e a realização da força produtiva durante o período expulsivo
Dor do parto
Resposta subjetiva, complexa e multidimensional aos estímulos promovidos pelo processo de parturição. Diferentemente de outros tipos de experiências dolorosas, a dor do parto é a única não associada às lesões ou às doenças, mas ao surgimento de um novo ser. Além de subjetiva, é cultural, transmitida, nos países ocidentais, por gerações. Em um contexto mais amplo da definição da dor, o modelo de Chapman defende que os estímulos nociceptivos são recebidos centralmente e interpretados por interações com uma gama de variáveis emocionais, motivacionais, sociais, culturais e cognitivas – todas individuais.4
Do ponto de vista fisiológico, a dor se dá pela isquemia do miométrio durante as contrações somada ao esvaecimento e à dilatação cervical, e à distensão e compressão de estruturas adjacentes.2,5,6 A inervação dessas estruturas é autonômica, simpática com predominância parassimpática, característica visceral e aferências no sistema nervoso central nos níveis entre T10 e L1. Conforme a evolução do parto, a dor passa a assumir uma característica somática pela distensão do assoalho pélvico, tendo aferência, via nervo pudendo, pelos ramos dos níveis S2 a S4. Os impulsos de dor são conduzidos, via medula espinhal, principalmente por fibras aferentes A-delta e C.2,6,7 Em geral, a dor do parto tem característica progressiva, podendo ser referida na parede abdominal, na região lombossacra, nos glúteos, no períneo e nas coxas.4,6
Sob estresse intenso, o ser humano produz catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), substâncias que promovem uma série de reações fisiológicas de defesa. Uma delas refere-se ao desvio de sangue das vísceras, incluindo o útero, o que não é desejável para uma gestante. Certa quantidade de estresse no parto é beneficial, mas, quando há dor intensa e não controlada, pode acarretar efeitos materno, fetal e de progressão do parto prejudiciais, como alcalose materna, aumento da pressão arterial, diminuição da perfusão placentária com consequente sofrimento fetal e falta de coordenação da atividade uterina com prolongamento do trabalho de parto.4,8 Como não se conhece a quantidade segura de estresse que a mulher pode vivenciar no trabalho de parto, e sabendo que muitos fatores estressantes não são inerentes ao parto, o preparo pré-natal e o uso de técnicas para aliviar a dor e a ansiedade devem ser priorizados. Nos últimos anos, estudos têm sido realizados para entender melhor o significado da dor do trabalho de parto, buscando compreender as vivências e as necessidades individuais de cada mulher, a fim de subsidiar os profissionais de saúde na assistência humanizada à gestante durante o pré-natal, o trabalho de parto e o parto.9,10
Entre as técnicas não farmacológicas para redução da dor e ansiedade de que o fisioterapeuta pode dispor, têm-se a posição vertical, massagem, respiração, banho e acupressura, comentados ao longo deste capítulo.
Posturas e deambulação
No Brasil, a orientação para mobilização e adoção de posições verticais durante o trabalho de parto faz parte das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde sobre a humanização do atendimento ao parto, uma vez que tal processo propõe o resgate de técnicas naturais e não invasivas, evitando intervenções desnecessárias, a fim de garantir benefícios para a saúde da mulher e do seu filho.3 Fatores culturais aliados à falta da aplicação das evidências científicas podem ser observados em práticas de muitos países ocidentais, nos quais é comum as gestantes permanecerem a maior parte do trabalho de parto na posição horizontal (decúbitos dorsal e lateral). Essa posição favorece a compressão dos grandes vasos sanguíneos pelo útero, dificultando a troca gasosa entre gestante e feto, além de diminuir a efetividade das contrações uterinas.11-14 Como consequência, o trabalho de parto pode ser mais longo, com maior número de intervenções obstétricas e aumento da dor. Observada na cultura ocidental há pelo menos 300 anos, essa prática foi introduzida por uma questão de conveniência médica, já que a posição horizontal facilita o acesso ao canal do parto.15
Para que o parto progrida naturalmente, é necessário que a mulher apresente, conjuntamente, contração uterina eficiente, mobilidade pélvica e adequado encaixe do feto. A inadequação de um desses fatores dificultará o trabalho de parto e o nascimento. A posição materna compreende um quarto fator que complementa os anteriores e que se associa à ocorrência do parto natural, pois tem relação direta com a contração uterina, o encaixe do feto, a mobilidade da pelve e o efeito da força de gravidade.16
A relação funcional entre contração uterina, feto e pelve pode ser alterada pela posição materna. Dependendo da posição, pode haver vantagem ou desvantagem no mecanismo do trabalho de parto por alterar o efeito da gravidade e sua relação com as partes do corpo importantes para a progressão do trabalho de parto.16 A posição horizontal muda a relação entre a pelve e a coluna vertebral. Também nela há compressão dos grandes vasos sanguíneos pelo útero, o que pode causar hipotensão materna, sofrimento fetal e hemorragia durante e após o parto.18 Assim, quando a gestante adota a posição verticalizada (em pé, sentada, de cócoras ou ajoelhada), seu tronco pode ser ligeiramente flexionado, o que diminui a lordose lombar e possibilita que a ação da gravidade faça com que o útero se projete para a frente, ficando apoiado na musculatura abdominal e provocando seu alinhamento com o canal do parto. Quando se está sentada, em comparação à posição horizontal, o diâmetro transversal e o anteroposterior da parte inferior da pelve são maiores, em razão do movimento dos ossos. As forças que normalmente atuam na pelve e que provocam esses movimentos são o peso do tronco agindo pela coluna vertebral e a força que o fêmur exerce para cima. Com as coxas flexionadas e abduzidas, o fêmur age como uma alavanca nos ossos da pelve, separando-os para aumentar o canal do parto.17 Quando a mulher está deitada, não ocorrem o movimento da pelve e o alinhamento do útero com o canal de parto, dificultando a progressão do trabalho de parto.16 
Ao avaliarem ascontrações uterinas durante o trabalho de parto, alguns estudos observaram que, na posição vertical, as contrações mostraram-se mais intensas e coordenadas.11-14 E, após diversos estudos sobre a posição materna no trabalho de parto, hoje se pode afirmar que a deambulação e o uso de posições verticais pela parturiente reduzem a duração do trabalho de parto, diminuem o risco de cesariana e a necessidade de anestesia peridural, sendo seguros para a mulher e o feto.19 Além disso, as mulheres referem menor sensação de dor e maior satisfação com a experiência do parto.20+++++++,21
Ao longo dos últimos 20 anos, houve um crescente interesse em avaliar o conforto da parturiente ao longo do trabalho de parto e suas preferências por posições nesse período.11,22-26 Observou-se que, quando a gestante recebe orientação, incentivo e reforços para adotar posições verticais, ela permanece nestas por mais tempo do que se não os tivesse recebido.26 Esses resultados foram confirmados por um estudo qualitativo realizado na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), em que participaram tanto mulheres que receberam preparo para o parto quanto aquelas que não o receberam.21 Participar de um programa de preparo para o parto contendo orientações teóricas e práticas sobre as diversas técnicas não farmacológicas de controle da dor permitiu às mulheres uma experiência mais positiva, com maior percepção do controle da dor e maior aproveitamento das técnicas.
Massagem
Técnica amplamente utilizada no trabalho de parto, é bem aceita entre as parturientes, de fácil execução e sem efeitos adversos. Pode ser realizada tanto por profissionais que atuam no centro obstétrico quanto pelo acompanhante da gestante. É ideal para envolver familiares e amigos que estejam juntos à parturiente, pois, com uma instrução simples, pode ser realizada facilmente, fazendo com que os acompanhantes sintam-se envolvidos no trabalho de parto.
Além do efeito na redução das dores por contrações uterinas, a massagem atua também na redução da ansiedade por meio do relaxamento muscular induzido e da distração do foco da dor. O mecanismo na redução da dor é semelhante ao da TENS (neuroestimulação elétrica transcutânea), sendo, neste caso, as fibras A beta estimuladas por mecanoceptores localizados na pele, havendo também liberação de opioides endógenos. Dessa forma, a massagem visando ao alívio da dor pode ser mais eficaz se realizada na região paravertebral, entre T10 e L1 e S2 e S4, durante as contrações, e, de preferência, utilizando-se as palmas das mãos (Figura 25.2). Para fins de relaxamento e diminuição da ansiedade, a massagem pode ser feita em qualquer parte do corpo, a qualquer momento, de acordo com a preferência da parturiente. Vale lembrar que algumas mulheres durante o trabalho de parto podem sofrer de hipersensibilidade, tornando a massagem ou o simples toque extremamente desconfortáveis.
Banhos de imersão e aspersão
Historicamente, o banho tem sido empregado durante o trabalho de parto para relaxar, aliviar a dor e promover conforto e autocontrole. Com o relaxamento induzido pela água, a parturiente experimenta menores níveis de dor, o que resulta em redução da ansiedade e maior liberação de ocitocina e endorfina, evitando que os níveis de catecolaminas se elevem excessivamente. A vasodilatação decorrente da água morna diminui a pressão sanguínea, e o pulso torna-se levemente elevado, fazendo com que haja melhor oxigenação uterofetal.27
	
Figura 25.1 Posições verticais.
Além de representar um método seguro e prático, os banhos possibilitam maior controle da parturiente com a experiência do parto. Tanto no banho de imersão (p. ex., banho de banheira) quanto no de aspersão (p. ex., banho de chuveiro), a mulher fica livre para adotar diversas posições verticais, facilitando, assim, o encaixe e a descida do feto e permitindo maior conforto. Recomenda-se à parturiente permanecer ao menos 30 min para que a água possa produzir os efeitos desejados. Não há tempo máximo para a permanência no banho, consistindo em um critério da gestante. A temperatura da água não deve ultrapassar 38°C, em razão de possíveis efeitos adversos da hipertermia no trabalho de parto, como a hipotensão.
Outros benefícios da água podem ser citados, como aceleração da dilatação cervical, menor necessidade de condução do parto e de uso de anestésicos medicamentosos, e maior satisfação da mulher com a experiência do parto.27,28
Não há evidências de que o banho de imersão durante a fase de dilatação possa interferir negativamente na progressão do parto, bem como nos resultados maternos, fetais e neonatais. Este, porém, deve ser incentivado na fase ativa, ou seja, após 5 cm de dilatação cervical, a fim de evitar trabalho de parto prolongado e maior emprego de ocitocina e anestésicos.29 No banho de aspersão, não há estudos que mostrem resultados semelhantes, podendo ser utilizado em qualquer momento do trabalho de parto.
Técnicas de respiração
A respiração compreende uma técnica de longa data no manejo da dor do parto, sendo os primeiros relatos feitos por Lamaze e Dick Read, em seus programas de preparo psicoprofilático para o parto. Quando usada corretamente, auxilia na manutenção da oxigenação materno-fetal, promove maior relaxamento e minimiza a ansiedade e a dor. Tais técnicas devem ser incentivadas preferencialmente na fase ativa do trabalho de parto, para evitar o aumento da fadiga da parturiente, que pode ocorrer quando o uso da respiração se inicia de modo muito precoce.30 Atualmente, há diversas formas de utilizar a respiração, mas se deve priorizá-la durante as contrações uterinas e para o conforto da parturiente, evitando-se sempre a hiperventilação materna, que pode trazer efeitos adversos tanto para o feto quanto para o trabalho de parto.
São escassos os relatos de evidências científicas sobre a efetividade das técnicas de respiração, no entanto são práticas bem-aceitas e largamente utilizadas em programas educativos para o parto. Em um estudo brasileiro no qual técnicas de respiração propostas por Lamaze e Read foram utilizadas durante o trabalho de parto, observou-se menor nível de ansiedade entre as parturientes ao longo do trabalho de parto.31
Bola de parto
Trata-se de um método não farmacológico utilizado com o objetivo de auxiliar na evolução do trabalho de parto e no alívio da dor da parturiente, podendo diminuir as taxas de trauma perineal e as necessidades de parto instrumental32 e de intervenções farmacológicas.33
A utilização da bola de parto pelas parturientes permite a adoção da posição vertical, em que a força da gravidade favorece a descida e a progressão fetal no canal de parto.32 Além disso, facilita os movimentos pélvicos e melhora a circulação sanguínea uterina, o que torna as contrações mais eficazes, auxiliando na dilatação cervical e diminuindo a duração da primeira fase do trabalho de parto.34-36 Ainda não há evidência suficiente que apoie o uso da bola de parto para redução da duração da fase ativa do trabalho de parto.36-38 No entanto, por favorecer a liberdade de movimento, traz conforto e relaxamento à parturiente, auxiliando na redução da dor33,34,36-38, além de possibilitar a participação ativa da mulher durante o trabalho de parto.32
Figura 25.2 Aplicação da massagem durante o trabalho de parto.
Como sugestão, as parturientes devem ser instruídas a sentar-se na bola, com os braços apoiados em superfície estável, joelho flexionado a 90°, pés bem apoiados e quadris abduzidos, e realizar movimentos pélvicos nos sentidos anteroposterior, laterolateral e circundução por, no mínimo, 30 min.32,33,37
A bola de parto é um método fácil de usar, com baixo custo e boa aceitação por parte das parturientes. Porém, são necessários mais estudos para avaliar seus efeitos durante o trabalho de parto.
Acupressura
Método baseado nos princípios da acupuntura, aplica-se pressão sobre o ponto que se quer estimular, sem agulhas.39 Existem alguns pontos de acupuntura que podem ser estimulados durante o trabalho de parto na tentativa de aliviar a dor, diminuira ansiedade e reduzir sua duração40-45: LI4 (Figura 25.3), BL32 (Figura 25.4) e SP6 (Figura 25.5). Como benefícios da acupressura, destacam-se método não invasivo, não farmacológico, fácil de ser estimulado e sem efeitos adversos materno-fetais.
O ponto LI4 é o mais comumente utilizado na acupressura por ser facilmente estimulado pela própria parturiente e pelo acompanhante. Está localizado no dorso da mão, entre o primeiro e o segundo ossos do metacarpo e entre o polegar e o indicador. No entanto, os estudos diferem quanto ao modo de aplicação, sendo que Dabiri e Shahi43 aplicaram pressão por 60 s com 60 s de repouso, durante 30 min, enquanto Hamidzadeh et al.45 realizaram a acupressura durante cada contração por 20 min. O tempo mínimo de aplicação pode ser baseado na teoria de acupressão, que afirma que o tempo necessário para transformar a energia do corpo é de 24 min.43 A pressão recomendada é de, em média, de 3 a 5 kg, devendo ser sentidas sensações de peso, formigamento ou dormência local.
Figura 25.3 Ponto de acupressura LI4.
Figura 25.4 Ponto de acupressura BL32.
Neuroestimulação elétrica transcutânea
De sigla TENS (do inglês, transcutaneous electrical nerve stimulation), refere-se a um método não farmacológico e não invasivo amplamente utilizado para o alívio de dores agudas e crônicas. Na gestante, seu emprego restringe-se ao trabalho de parto em decorrência da ausência de estudos científicos em outras fases da gestação. Sabe-se que sua atuação, quando em alta frequência, se dá pela estimulação de fibras nervosas A beta, condutoras de informações ascendentes proprioceptivas, que inibirão as fibras de dor, A delta e C, pela “teoria das comportas” descrita por Melzack e Wall.46 Ainda, há liberação de opioides endógenos, mais pronunciada em baixas frequências, que contribui para o alívio da dor.
Como benefícios da TENS no parto, destacam-se método não invasivo, não farmacológico e seguro, fácil de aplicar e remover, não tem efeitos adversos, não interfere no estado de consciência, na mobilidade e no controle da parturiente, e pode ser aplicada em qualquer momento. O aparelho portátil é a melhor opção, pois torna possíveis a deambulação e a mudança de posições, e a aplicação pode ser feita de modo contínuo ou durante as contrações, sendo a corrente disparada manualmente pela própria parturiente, quando o aparelho dispuser de tal dispositivo. No entanto, estudos recentes não recomendam o uso da TENS no trabalho de parto, pois as evidências são limitadas em relação à diminuição da dor e da necessidade de analgesia complementar. Apesar disso, a TENS pode ser utilizada sem prejuízos materno-fetais.47-49 Os parâmetros utilizados variaram da seguinte maneira: frequência 80 a 100 Hz, burst 2 Hz, largura de pulso 275 µs, intensidade 0 a 50 mA. Os estudos variaram também na localização dos eletrodos, com pares de eletrodos afixados na região paravertebral entre T10 e L1 e S2 e S450, ou dois pares de eletrodos localizados bilateralmente nos pontos de acupuntura LI4 (ver Figura 25.3) e Sp6 (ver Figura 25.5).51
Figura 25.5 Ponto de acupressura SP6.
Relato da experiência do Serviço de Fisioterapia do CAISM/Unicamp
No Centro Obstétrico do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/Unicamp), desde 2008, as gestantes em trabalho de parto recebem orientações sobre técnicas não farmacológicas de alívio da dor pela equipe de fisioterapia. O espaço físico conta com bolas de parto, chuveiros para banho de aspersão e espaço para deambulação e adoção das posições verticais. O acompanhante é estimulado a participar ativamente durante todo o trabalho de parto, sendo orientado a realizar massagens e acupressura, bem como incentivar a parturiente a adotar posições verticais e utilizar as técnicas de respiração durante as contrações.