Cirurgia paraendodontica

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Cirurgia paraendodontica
Cirurgia dos mil detalhes
-Conceito: procedimento que objetiva a resolução dos problemas ocasionados pelo tratamento endodôntico ou não solucionados por ele. (Ex. limas fraturadas no canal, sobreinstrumentação,) 
! Esse tipo de cirurgia exige atenção máxima! Prestar atenção nos detalhes.
Quando indicar?
- Modalidades
a) Curetagem periapical;
b) Apicectomia (a+b);
c) Apicectomia com retrobturação (a+b+c);
d) Retroinstrumentação com obturação retrógrada (a+b+c+d).
- Sempre o tratamento vai iniciar por uma curetagem periapical (curetagem de granuloma ou de cisto).
- Segundo estágio: (pode ser necessário ou não) vai depender se o retratamento do canal está bem feito ou não. Se estiver ok, a curetagem já é o suficiente, se tiver dúvida, (se subturou ou sobreobturou, presença do ∆ apical), aí se faz apicectomia e remove o ápice.
- Terceiro estágio: se ainda tiver dúvida faz-se uma retrobturação.
- Quarto estágio: seria quando não se tem o canal bem tratado, e vai ter que instrumentar esse canal pelo ápice e retrobturar.
! A complexidade do procedimento esta de acordo com a necessidade.
- Indicações
· Sustentar processo de reabsorção apical ;
· Perfurações radiculares;
· Obturação mecânica do canal;
· Fragmentos de instrumentos no terço apical; (remove pelo ápice).
· Sobreobturar do conduto;
· Quando a endodontia convencional falha;
· Economia de tempo;
· Fraturas no terço apical;
· Delta e dilacerações apicais;
· Presença de cistos;
- Contra indicações:
- Gerais: semelhantes a qualquer procedimento cirúrgico. (paciete descompensado, DM, HAS, cardiopata).
- Locais: 
· Processo infeccioso agudo: não pode fazer pois vai remover mais osso;
· Oclusal traumática: se remover o ápice vai levar a uma perda óssea e uma perda dentaria;
· Ápice inacessível: ex. ápice do molar inferior localizado atrás do canal mandibular, não se consegue acesso;
· Reabsorção apical muito extensa;
· Proximidades com acidentes anatômicos: (ex. ápice muito próximo do seio... maxilar, ao NAI, podemos contraindicar pois o risco de dano para o paciente é muito grande).
- O que esperar após a cirurgia?
· Fechamento do ápice;
· Ausência de fistula;
· Reinserção do ligamento periodontal;
- O que é necessário:
· Reparo e neoformação óssea.
- 1ª coisa: avaliar o paciente por meio radiográfico.
· Processo periapical;
· Raiz;
· Periodonto;
· Qualidade óssea
- 2 ª coisa: avaliar
· Oportunidade de obturação do conduto radicular;
· Avaliação da oclusão;
· Medicação pré-operatória;
Curetagem periapical
- Curetar o ápice-acessar o ápice por meio de osteotomia e fazer a curetagem do cisto/granuloma, removendo tudo.
· Indicada: quando se tem tratamento de canal que está bem tratado/retratado, que já se tentou terapia convencional e não resolveu essa área de rarefação óssea ou do cisto que estava no ápice. Daí vai se curetar bem, formar novo coágulo ou utilizar bio material de enxerto para ocorrer o reparo ósseo adequado.
Obturação retrograda
Realizada após a apicectomia se não tiver adequada.
Se não estiver adequado, realiza-se a obturação retrograda, cria-se uma cavidade retrograda (no ápice do dente), que vai ter um material restaurador ali, e essa cavidade pode ser retroinstrumentada pelo ápice (quando se instrumenta pelo ápice), e depois utilizar material restaurador.
Técnica cirúrgica:
1- Antissepsia; (convencionais intra e extra).
2- Campo cirúrgico;
3- Anestesia; (bloqueio regional)
4- Incisão; (muda um pouco)
Como temos que enxergar até o ápice, vamos utilizar incisão com relaxantes, (neuman e novac petter), ou ainda incisões altas indicadas para o ápice, quando não se quer mexer na papila dental e se tem um dente ...... com ápice alto (......). Essas incisões altas são muito importante quando não se quer mexer na papila, que dai se tem resultado periodontal melhor.
6-curetagem periapical- utilizamos curetas de Lucas ou de dentina- é importante porque temos que raspar todo o contorno do ápice dentário.
! Ponto de dificuldade para curetagem é na PALATINA desse ápice! Então é importante que seja uma cureta bem pequena de dentina para conseguir curetar. Após, parte para apicectomia.
· Apicectomia : remoção do ápice utiliza-se ultrassom ou broca;
Antigamente se fazia a apicectomia apical inclinada, porque se precisar enxergar – bisel em 30° ou 45°- 
-Vantagens: a visualização do extremo apical e acesso direto ao forame.
-Desvantagens: aumento do número de túbulos dentinários expostos e requer uma maior cavidade para as cavidades retrogradas. (maior contaminação).
- Atualmente se faz apicectomia a 90°utilizando microespelhos, ultrassom, microscópio, se consegue manipular adequadamente com uma ressecção a 90°.
-Vantagem: reduz microinfiltração marginal e remoção de menor quantidade de tecido dentário.
-Desvantagem: dificuldade de acesso, e visualização do conduto.
 - após apicectomia podemos seguir para a retroobturação.
· Retrobturação: cria-se uma cavidade com broca ou ultrassom, essa cavidade tem que ser retentiva, para colocar o material ali para obliterar o ápice. 
! Antes da retrobturação, pode ser necessário, fazer a retroinstrumentação, mas isso em caso específicos, em que o conduto radicular não foi tratado adequadamente, se entra com uma lima óssea e faz todo o preparo no ápice.
- Na retrobturação: se cria uma cavidade de 3mm pelo menos, pode ser com broca, mas com ultrassom é o ideal que consegue acesso direto a raiz e remove-se menos tecido ósseo é as paredes devem ser paralelas ou retentivas. O ultrassom é melhor pois forma smear layer, menos detritos, tem menos chance de perfuração do ápice com brocas, e se consegue fazer uma cavidade mais retentivas e mais paralela.
Matérias retrobturadores
· Amalgama de prata- fica escura;
· Guta percha- não tem adesão boa;
· Cimentos de oxido de zinco e eugenol;
· IRM;
· Super EBA;
· Cimento de ionômero de vidro;
· Cimento endodônticos;
· Agregado trioxido mineral (MTA);
-MTA é escolhido atualmente;
-Padrão ouro;
-Tem consistência adequada, propicia o reparo dessa região e se adere de forma adequada no ápice.
- Características ideais dos matérias retrobturadores:
· Adesão as paredes dentarias;
· Selamento do sistema de canais radiculares;
· Atoxído;
· Bem tolerado pelos tecidos periapicais; (biocompativel)
· Proporcionar reparo;
· Fácil manipulação e inserção na cavidade;
· Não ser corrosivo ou eletroquimicamente ativo;
· Não manchar tecidos;
· Não ser reabsorvível ou afetado pela umidade;
· Visível radiograficamente;
- Pós operatório imediato: 
· Medicação;
· Recomendações gerais;
· Controle de edema.
- Pós operatório mediato;
· Acompanhamento clinico;
· Acompanhamento radigrafico;
- 1 mês;
- 3 meses;
- 6 meses;
- Anual.