DISTÚRBIOS_HIDRELETROLÍTICOS_E_ACIDOBÁSICOS

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DISTURBIOS
HIDRELETROUTICOS
E ACIDOBASICOS
NO POS-OPERATORIO
RAUL COIMBRA
GUSTAVO PEREIRA FRAGA |||I|I|
Raul Coimbra - Chefe da Divisao de Trauma, Terapia Intensiva e Queimados da Universidade
da California, San Diego (UCSD). Diretordo Programa de Fellowship de Cirurgia e Cuidados
Intensivos da UCSD
Gustavo Pereira Fraga - Professor Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia do Trauma do
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciencias Medicas da Universidade de Campinas
(UNICAMP)
INTRODUQAO
0 manejo dos Ifquidos organicos e eletrolitos e de importance vital para manter a ho-
meostasia do organismo. Da mesma forma, a manutengao do equilibrio acidobasico e fun-
damental para evitar a ocorrencia de complicagoes. A alteragao da homeostasia, frequente
apos cirurgias, traumas, processos inflamatorios e infecciosos, exige diagnostico e tratamento
precoces a fim de prevenir danos e morte celular.
0 deficit de Ifquidos e o disturbio mais comum no pos-operatorio. A homeostasia e mantida
atraves de complexas interagoes entre os sistemas cardiovascular, renal, pulmonar, gastrintestinal,
hepatico e neurologico e, quando comprometida, desencadeia uma serie de reagoes fisiologicas
que deve ser de conhecimento do medico que esta tratando o paciente. Reconhecer as situagoes
em que a hemostasia e comprometida e imprescindivel para reduzir a ocorrencia de complicagoes
e a mortalidade no pos-operatorio.
PROACI
SEMCAD
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HIDRELETROLITICOS
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NO
POS-
OPERATORIO
o
OBJETIVOS
IEste capitulo abordara, de maneira pratica, varios assuntos relacionados a fisiologia do orga-
m nismo visandoa:
descrever o equilibrio da homeostasia no pos-operatorio;
possibilitar ao medico (cirurgiao, clinico, intensivista ou outro especialista) o reconhecimento
precoce da ocorrencia disturbios hidreletroliticos e acidobasicos e o estabelecimento de estra-
tegias adequadas de tratamento.
Para que essas metas sejam atingidas, o texto divide-se nos seguintes topicos:
compartimentos e distribuigao dos liquidos no organismo;
composigao dos liquidos e concentragao dos eletrolitos;
diagnostico dos disturbios hidreletroliticos;
tratamento dos disturbios eletroliticos;
equilibrio acidobasico;
diagnostico dos disturbios acidobasicos;
tratamento dos disturbios acidobasicos.
Serao discutidos ainda alguns casos clinicos de situagoes frequentes no pos-operatorio.
|ESQUEMA CONCEITUAL
Composigao dos liquidos e
concentragao dos eletrolitos
Disturbios
hidreletroliticos
e acidobasicos
no pos-operatorio
Compartimentos
e distribuigao
dos liquidos
no organismo
Equilibrio
acidobasico
Casos clinicos
Conclusao
Diagnostico dos disturbios
hidreletroliticos
Tratamento dos disturbios
eletroliticos
Diagnostico dos disturbios
acidobasicos
Tratamento dos disturbios
acidobasicos
Desidratagao
e hipovolemia
Hiperidratagao e
intoxicagao hidrica
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipopotassemia
(ou hipocalemia)
Hiperpotassemia
(ou hipercalemia)
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
11
COMPARTIMENTOS E DISTRIBUIQAOIDOS LIQUIDOS NO ORGANISMO
A distribuigao de liquidos nos compartimentos do organismo varia conforme idade, sexo e massa
corporea. Aproximadamente 80% do peso corporeo de um recem-nascido a termo e agua - essa
composigao diminui com o passar dos anos - e, no adulto, a distribuigao de agua e de, aproxima-
damente, 55% no sexo feminino e 60% no sexo masculino. A agua do compartimento intracelular
esta concentrada principalmente no musculo esqueletico, por isso ela se encontra em menor por-
centagem nas mulheres, que tern menor massa muscular em comparagao aos homens. No paciente
obeso, a porcentagem de agua e ainda menor, em torno de 35%.
A agua esta distribulda no organismo em tres compartimentos funcionais: intracelular, extracelular
intersticial e extracelular intravascular, como ilustrado na Figura 1.
Peso corporeo
nao-agua
Intersticio
40%
40%15%
5%
Intravascular
Agua
intracelular
Agua extracelular
(20%)
Figura 1 - Distribuigao de agua nos diferentes comparti-
mentos do organismo com base no peso corporeo (adulto
jovem, masculino)
Fonte: Modificado de Williams (1996).'
Atroca de liquidos entre os tres compartimentos e comandada principalmente por alteragoes no
volume e na osmolaridade do conteudo intravascular. A distribuigao de liquido entre os comparti-
mentos intra e extracelular e determinada por caracteristicas intrinsecas da membrana celular. Essa
membrana estabelece um gradiente eletroquimico pelo transporte ativo de solutos dependente
de energia proveniente do ATP (trifosfato de adenosina) . Ha tambem um gradiente osmotico inde-
pendente de energia criado pela passagem de partlculas com base no tamanho e na carga eletrica
das mesmas. A agua passa livremente entre os compartimentos intra e extracelulares, mantendo o
equilibrio osmotico. O numero de particulas osmoticamente ativas nos diferentes compartimentos
varia de 290 a 310mOsm/L.
Aatividade dos eletrolitos nos diferentes compartimentos depende:
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OPERATORIO do numero de particulas presentes por unidade de volume (mmol/L);do numero da carga eletrica por unidade de volume (mEq/L);do numero de particulas osmoticamente ativas ou Ions por unidade de volume (mOsm/L).
A pressao osmotica reflete o gradiente de substancias que passam pela membrana celular. Adife-
renga entre as pressoes intra e extracelular e alterada proporcionalmente a concentragao de subs-
tancias que nao passam livremente pela membrana. Como a membrana e totalmente permeavel
a agua, qualquer condigao que altere a pressao osmotica no compartimento intra ou extracelular
ira resultar em redistribuigao de agua. As proteinas dissolvidas no plasma sao responsaveis pelo
efeito osmotico de pressao entre o compartimento intravascular e o intersticio, conhecido como
efeito coloidosmotico de pressao.
Para fazer referenda a disturbios hidreletroliticos, os termos como osmol e miliosmol nao sao muito
utilizados, ao contrario de equivalente ou miliquivalente.
LEMBRAR
0 equivalente de urn ion e o seu peso atomico, expresso em gramas, dividido pela
sua Valencia. Os ions univalentes tern 1mEq igual a 1mMol; ja nos ions divalentes,
1mMol e igual a 2mEq.
Diferengas na composigao de ions entre os fluidos intra e extracelular sao mantidas pela parede
da celula, que funciona como uma membrana semipermeavel. 0 sodio, principal cation do liquido
extracelular, responde pelo maior contingente do gradiente de pressao osmotica do liquido inters-
ticial. A importance do sodio esta relacionada ao controle que ele exerce sobre a distribuigao de
agua em todo o organismo. Se o sodio e perdido, a agua e excretada para manter a osmolalidade
normal; se o sodio e retido, a agua tambem e retida para dilui-lo. 0 numero de moleculas de sodio
por unidade de agua determina a osmolalidade do liquido extracelular.
Urn adulto higido deve consumir de 1.500 a 2.500mL de agua por dia na forma de liquidos e alimentos
solidos. 0 metabolismo oxidativo e uma fonte endogena de agua e contribui com aproximadamente
250mL por dia. As perdas de agua geralmente sao classificadas como sensiveis ou insensi'veis.
As perdas de agua sensiveis podem ser mensuradas e incluem urina (800 a 1.500mLpor dia),
fezes (150 a 250mL por dia) e sudorese (200 a 1.OOOrnL diariamente).As perdas insensiveis
nao sao mensuraveis e incluem a evaporagao de agua pelos pulmoes e a difusao de agua
pela pele.Aperda de agua atraves da pele e do sistema respiratorio deve ser calculada como
estando entre 8 e 12mL/kg/dia. A perda de agua e ainda maior em alguns pacientes, como
aqueles em ventilagao respiratoria mecanica, com febre ou peritoniostomia. Informagoes
sobre essas condigoes sao importantes para calcular o balango hidrico (BH) diario do
paciente, que representa uma estimativa dos ganhos e perdas de liquido.
No pos-operatorio, frequentemente quase todo o aporte de agua e venoso, sendo facilmente medido.
As perdas sao calculadas pela diurese, pela evacuagao (pode naoestar presente devido ao jejum)
e pelas perdas insensiveis. Estas ultimas devem ser corrigidas em situagoes como as ja citadas.
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A identificagao de alguns sinais e sintomas e o exame clinico sao fundamentals para a detecgao de
alteragoes no volume de llquidos do organismo. A avaliagao do sistema cardiovascular e o controle
da diurese sao bons indicadores. Em casos especificos, pode-se adicionar o controle da pressao
venosa central (PVC), que exige urn acesso venoso profundo.
0 1. Qual o volume estimado de agua corporea de urn jovem de 25 anos com 75kg?
A) 4 litros.
B) 45 litros.
C) 20 litros.
D) 30 litros.
Resposta no final do capitulo
2. Qual definigao voce pode dar aos seguintes conceitos?
A) Gradiente eletroqulmico -
B) Gradiente osmotico -
C) Pressao osmotica -
D) Efeito coloidosmotico de pressao -
3. Qual e a importance do sodio no controle da distribuigao de agua no organismo?
4. A perda de agua atraves da pele e do sistema respiratorio no adulto higido deve
ser calculada como estando entre:
A) 3 e 6mL/kg/dia.
B) 7 e 9mL/kg/dia.
C) 8 e 12mL/kg/dia.
D) 10 e 15mL/kg/dia.
Resposta no final do capitulo
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OPERATORIO 5. Quais os fatores podem influenciar na estimativa do balango hidrico de pacientes nopos-operatorio?
COMPOSIQAO DOS LIQUIDOS E CONCENTRAQAO DOS ELETROLITOS
A composigao dos liquidos no organismo e determinada pelas propriedades intrinsecas da mem-
brana celular, que mantem as concentragoes necessarias para o metabolismo normal das celulas.
A Figura 2 ilustra a composigao dos liquidos dos diferentes compartimentos.
154mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L 200mEq/L 200mEq/L
Cations Anions Cations Anions Cations Anions
Na+ 142 Cl- 103 Na+ 144 Cl- 114 K+ 150 I150PO1' J
HCO3- 27 HCO3- 30
K+ 4 S04~ 1 3 K+ 4 so4 - . 3 + 0 HCO - 10
PO43- J c?0.
Ca++ 5 Ca++ 3
Acidos Acidos
Mg++ 3 Organicos 5 Mgf+ 2 Organicos 5 Na+ 10 Proteinas 40
Proteinas 16 Proteinas 1
Liquido intravascular Liquido intersticial Liquido intracelular
Figura 2 - Composigao dos liquidos nos diferentes compartimentos do organismo
Fonte: Modificado de Zee e Lowry (2002) }
LEMBRAR
| 0 fluldo extracelular e composto principalmente pelo cation sodio e pelos anions cloro
e bicarbonato. As diferengas de composigao dos liquidos intravascular e intersticial
sao minimas; porem, ha uma diferenga na concentragao de proteinas entre eles. 0
transporte de proteinas gera uma carga negativa, compensada por alteragoes no
fluxo de cloro e bicarbonato.
Para haver urn equilibrio na composigao dos eletrolitos, e necessario que ocorra urn balango entre as
ingestas e as perdas. Os rins, os pulmoes e a pele, alem de outros orgaos, atuam continuamente a
fim de manter esse equilibrio. 0 Quadra 1 mostra os valores normais de diferentes eletrolitos, as im-
plicagoes da alteragao dos mesmos e algumas situagoes clinicas que podem levar as alteragoes.
Quadro 1
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VALORES NORMAIS DOS ELETROLITOS, ALTERAQOES E SUAS CAUSAS FREQUENTES
Eletrolito Valores Implicagoes Causas comuns
Sodio 135 a 145mEq/L
< 135mEq/L
> 145mEq/L
Normal
Hiponatremia
Hipernatremia
Desidratagao, sindrome de secregao
inapropriada de ADH
Diabetes insipido
Potassio 3,5 a 5mEq/L
< 3,5mEq/L
> 5mEq/L
Normal
Hipopotassemia
Hiperpotassemia
Diarreia e fistulas intestinais
Insuficiencia renal, esmagamento e
grandes queimaduras
Calcio total 8,9 a 10,1mEq/L
< 8,9mg/dL
> 10,1mg/dL
Normal
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Pos-operatorio de tireoidectomia e
pancreatite aguda
Hiperparatireoidismo
Calcio
ionizado
4,5 a 5,1mEq/L
< 4,5mg/dL
> 5,1mg/dL
Normal
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Hemotransfusao maciga
Acidose
Magnesio 1,5 a 2,5mEq/L
< 1,5mEq/L
> 2,5mEq/L
Normal
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
Desnutrigao e diarreia
Insuficiencia renal
Fosfato 1,8 a 2,6mEq/L
< 1,8mEq/L
> 2,6mEq/L
Normal
Hipofosfatemia
Hiperfosfatemia
Cetoacidose diabetica
Insuficiencia renal
Cloro 96 a 106 mEq/L
< 96mEq/L
> 106mEq/L
Normal
Hipocloremia
Hipercloremia
Vomitos persistentes
Hipernatremia
LEMBRAR
0 rim e o orgao primariamente responsavel por manter o equilibrio hidreletrolitico.
Atraves da taxa de filtragao glomerular, o rim e capaz de responder rapidamente as
mudangas de volume, de concentragao de solutos e de composigao dos fluidos do
organismo. 0 funcionamento normal do rim resulta em uma filtragao de aproximada-
mente 180L de plasma por dia. 0 sodio e reabsorvido preferencialmente nos tubulos
proximais, juntamente com o bicarbonato e outros cations.
Na alga de Henle ocorre predominantemente a reabsorgao de agua, alem de sodio e cloro. No tubulo
distal, o transporte ativo de sodio e associado a excregao de potassio e Ion hidrogenio sob a agao
do hormonio aldosterona. No ducto coletor, pela agao de hormonio antidiuretico (ADH), a agua e
reabsorvida, e a urina, concentrada. As alteragoes no balango hidreletrolitico e na atividade renal
ocorrem continuamente, conforme a variagao na ingesta e na excregao de cada componente.
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0 volume circulante e controlado por barorreceptores arteriais e renais, alem de receptores no
atrio. Estes ultimos irao ativar o sistema neuroendocrino, com secregao de hormonio adenocortico-
trofico (ACTH) pela hipofise, aumentando a secregao de renina e catecolaminas atraves do sistema
nervoso autonomo. Isso levara ao aumento na formagao de angiotensina pela renina, estimulando
a secregao de aldosterona.
A aldosterona e secretada na zona glomerular da adrenal sob estlmulo de ACTH, angiotensina II
e elevagao do potassio serico, aumentando a reabsorgao de sodio e cloro no tubulo distal renal e
a excregao de potassio.
A secregao de renina e estimulada por celulas mioepiteliais localizadas no glomerulo. A renina
converte, no flgado, o angiotensinogenio em angiotensina I. Esta, por sua vez, e convertida, sob
a agao da enzima conversora de angiotensina (ECA), no pulmao, em angiotensina II. Alem de ser
urn potente vasoconstritor e estimulador do miocardio, a angiotensina II estimula a liberagao de
aldosterona e ADH. 0 ADH liberado pela hipofise quando ha diminuigao do volume circulante ira
aumentar a osmolaridade plasmatica e estimular a reabsorgao de agua, aumentando a permeabi-
lidade tubular no ducto coletor renal.
Os efeitos e a resposta dos sistemas neuroendocrino e renina-angiotensina-aldosterona devem
ser conhecidos pelo medico que atende o paciente no pos-operatorio. Entretanto, nao e o objetivo
deste capltulo esgotar o assunto. Ja o conhecimento das necessidades basais de llquidos e ele-
trolitos no pos-operatorio desses pacientes e de extrema importance, pois muitos permanecem
em jejum, alem de sofrerem o trauma cirurgico.
ATabela 1 mostra as necessidades basais de urn paciente no pos-operatorio. Para fazer a reposi-
gao diaria, e preciso saber o conteudo dos fluidos e soros habitualmente disponiveis no mercado,
dados apresentados na Tabela 2.
Tabela 1
NECESSIDADES BASAIS DE LIQUIDOS
E DE ELETROLITOS
Componente Necessidade diaria
Liquidos
de 0 a 10kg 100mL/kg
de 10 a 20kg 50mL/kg
CDoCMA 20mL/kg
Adulto (70kg) 2.500mL
Sodio de 60 a 100mEq
ou 1mEq/kg
Potassio de 30 a 60mEq
ou 0,5mEq/kg
Calcio de 1 a 3g
Magnesio de 220 a 250mg
ou de 10 a 30mEq
COMPOSigAO DE ELETROLITOS E GLICOSE EM DIFERENTES
FLUIDOS DE REPOSIQAO
Solugao Na+ ci- K+ Ca++ Outros
Soro fisiologico (SF) 154 154 0 0 -
Ringer lactato (RL) 130 109 4 3 Lactato: 28mEq/L
Soro glicosado a 5% 0 0 0 0 Glicose: 5g/100mL
Soro glicosado a 10% 0 0 0 0 Glicose: 10g/1OOmL
Fonte: Modificado de Davis e Gamelli (2002).3
O 6. Associe os seguintes disturbios eletroliticos as suas causas mais comuns (podehaver mais de um disturbio associado a cada causa).
(1) Hiponatremia
(2) Hipernatremia
(3) Hipopotassemia
(4) Hiperpotassemia
(5) Hipocalcemia (calcio total)
(6) Hipercalcemia (calcio total)
(7) Hipocalcemia (calcio ionizado)
(8) Hipercalcemia (calcio ionizado)
(9) Hipomagnesemia
(10) Hipermagnesemia
(11) Hipofosfatemia
(12) Hiperfosfatemia(13) Hipocloremia
(14) Hipercloremia
Resposta ao final do capitulo
( ) Desidratagao, sindrome de secregao
inapropriada de ADH
( ) Pos-operatorio de tireoidectomia e
pancreatite aguda
( ) Hemotransfusao
( ) Esmagamento e grandes queimaduras
( ) Vomitos persistentes
( ) Diabetes /ns/p/das
( ) Cetoacidose diabetica maciga
( ) Diarreia
( ) Desnutrigao
( ) Insuficiencia renal
( ) Hipernatremia
( ) Hiperparatireoidismo
( ) Fistulas intestinais
( ) Acidose
7. Elabore um diagrama que mostre o sistema renina-angiotensina-aldosterona e a sua
fungao na manutengao do equilibrio eletrolitico.
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» o 8. Em relagao ao metabolismo do calcio, qual afirmagao e verdadeira?
A) A maioria do calcio ingerido e excretada na urina.
B) 0 calcio nao-ionico e a porgao do calcio serico responsavel pela estabilidade
neuromuscular.
C) A reposigao de calcio frequentemente e necessaria em pacientes no pos-opera-
torio.
D) A necessidade diaria de calcio e de 1 a 3g.
Resposta no final do capitulo
DIAGNOSTIC*) DOS DISTURBIOS HIDRELETROUTICOS
Os disturbios hidreletrollticos podem ser classificados em:
alteragoes no volume (desidratagao, hipovolemia e intoxicagao hidrica);
alteragoes na concentragao (hiponatremia e hipernatremia);
alteragoes na composigao (hipopotassemia, hiperpotassemia, hipocalcemia, hipercalcemia, hi-
pomagnesemia e hipermagnesemia).
Desidratagao e hipovolemia
Define-se “alteragao no volume” como uma diminuigao na quantidade total de agua
corporea com hiper, iso ou hipotonicidade dos fluidos do organismo. A perda subita de
urn liquido isotonico, por exemplo, atraves de secregao intestinal, resulta em uma di-
minuigao aguda do liquido extracelular sem alterar o volume de liquido intracelular.
Enquanto a osmolaridade dos dois compartimentos mantiverem-se identicas, nao havera movimento
de liquido do intra para o extracelular. Isso e diferente da perda subita de volume sangulneo que
ocorre em hemorragias, desencadeando o movimento de llquidos e protelnas do interstlcio para o
intravascular a fim de tentar manter a pressao oncotica plasmatica.
Outra situagao que pode ocorrer e a desidratagao por sequestra interno de liquido, na qual o li-
quido extracelular vai acumular-se em uma area lesada (queimaduras, trauma, cirurgia, infecgao,
obstrugao intestinal), formando urn “terceiro” espago liquido anormal. Isso causa hemoconcentra-
gao e hipovolemia.
0 deficit de volume e uma alteragao muito frequente no paciente cirurgico. Podem ser citados co-
mo etiologia: vomitos, diarreia, alto debito de secregao pela sonda gastrica, fistula gastrintestinal,
peritoniostomia, reposigao inadequada de liquidos, poliuria, diabetes e sequestra de liquidos no
“terceiro” espago.
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Os sinais e sintomas de alteragoes de volume hldrico sao variaveis, podendo incluir:
sede;
mucosas ressecadas;
pele sem elasticidade e sem turgor;
alteragao do nlvel de consciencia;
taquicardia;
hipotensao;
hipotermia;
oliguria.
Os exames de laboratory mostram hematocrito e hemoglobina elevados (exceto quando ha gra-
ve hemorragia), creatinina, ureia, protelnas e densidade da urina elevadas e sodio urinario baixo
(desde que o paciente nao tenha nefropatia).
O A manutengao da diurese em 50mL/hora no adulto ou de 1 a 2mL/kg/hora e fundamentalpara a prevengao de disturbios hidricos. 0 tratamento deve ser feito com a corregaodo disturbio primario e hidratagao do paciente com solugoes eletroliticas, na tentativa de
otimizar a diurese do paciente.
Hiperidratagao e intoxicagao hi'drica
LEMBRAR
0excesso de volume no pos-operatorio pode ser iatrogenico ou secundario a doengas
cronicas, como insuficiencia renal ou hepatica, insuficiencia cardiaca congestiva ou
cancer. Tanto o volume plasmatico quanto o intersticial estao aumentados. A causa
mais frequente e a hidratagao excessiva.
0 quadro clfnico do excesso de volume e caracterizado por nauseas, astenia, oliguria, convulsao
e coma, alem de edema pulmonar e periferico. Os exames de laboratory revelam hiponatremia
e diminuigao da osmolalidade plasmatica. 0 tratamento e feito com restrigao hidrica, reposigao
lenta de sodio, eventualmente com uso de diuretico osmotico (manitol), e administragao lenta de
glicose hipertonica.
Hiponatremia
A hiponatremia decorre de excesso de agua no organismo ou de deficiency corporea de sodio.
E importante reconhecer se ha insuficiencia renal associada. No paciente cirurgico, a hiponatre-
mia geralmente e iatrogenica. No paciente com trauma craniencefalico, a hiponatremia pode ser
decorrente da sindrome de secregao inapropriada de ADH.
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Os sinais e sintomas da hiponatremia sao:
alteragao do nivel de conscience (letargia, confusao mental e ate coma);
nauseas;
cefaleia;
oliguria.
Alem da diminuigao do sodio serico, os exames podem mostrar diminuigao da osmolalidade serica,
elevagao do hematocrito e das proteinas plasmaticas e diminuigao da densidade urinaria.
Hipernatremia
A hipernatremia ocorre devido a uma perda excessiva de liquido. Essa perda pode ser de ori-
gem renal ou extra-renal. A causa extra-renal e resultante de urn aumento no metabolismo, como,
por exemplo, no paciente com febre. Pacientes tambem perdem liquido por evaporagao, princi-
palmente aqueles com peritoniostomia, em hiperventilagao ou com traqueostomia, podendo ficar
desidratados.
A perda do estimulo central de secregao de ADH, que ocorre em alguns traumas craniencefalicos
graves (diabetes insipido), prejudica a reabsorgao renal de agua. Adiurese osmotica, secundaria
a descompensagao do diabetes com glicosuria, as dietas ricas em proteinas e o uso incorreto de
manitol, alem de nefropatias, tambem podem ser causas de hipernatremia.
0 diagnostic cllnico na hipernatremia pode ser diflcil, diferentemente do que ocorre na desidra-
tagao hiponatremica.
Os sinais e sintomas da hipernatremia sao:
sede;
fraqueza muscular;
caibras;
tremores;
memoria alterada;
confusao mental;
coma.
Alem do aumento do sodio serico, os exames podem mostrar aumento da densidade urinaria e da
osmolalidade serica.
Hipopotassemia (ou hipocalemia)
Ahipopotassemia e urn dos disturbios eletroliticos mais frequentes no pos-operatorio. Pode decor-
rer de varias causas, como secregao renal excessiva, administragao prolongada de solugoes sem
potassio ou perdas gastrintestinais excessivas (vomitos, diarreia ou fistulas). 0 potassio tambem
e importante no equillbrio acidobasico, uma vez que e trocado com o Ion hidrogenio; na alcalose
metabolica grave, pode ocorrer piora da hipopotassemia.
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Os sinais e sintomas da hipopotassemia incluem:
fraqueza muscular;
nauseas;
Neo paralitico;
irritabilidade;
letargia;
arritmia cardlaca.
Hiperpotassemia (ou hipercalemia)
A hiperpotassemia raramente e encontrada em pacientes com fungao renal normal. Geralmente
ocorre em pacientes com insuficiencia renal, alem de em pacientes com hemotransfusao maciga
e lesoes musculares por esmagamento.
Os sinais e sintomas da hiperpotassemia incluem:
nauseas;
vomitos;
fraqueza muscular;
arritmias cardiacas (geralmente quando o potassio e maior do que 7mEq/L).
0 eletrocardiograma (ECG) pode mostrar onda T apiculada e complexos QRS alargados, e o pa-
ciente pode evoluir com parada cardlaca em diastole.
Hipocalcemia
As causas mais frequentes de hipocalcemia sao perda de tecido da paratireoide apos tireoidecto-
mia, hemotransfusao volumosa, pancreatite aguda, insuficiencia renal (raramente sintomatica) e
hipoparatireoidismo idiopatico.
Os sintomas de hipocalcemia sao:
parestesia perioral e nas extremidades;
miastenia;
caibras;
tetania;
convulsoes;
arritmias cardiacas.
0 paciente pode apresentar os sinais de Chvostek (contragao do musculo facial apos leve estimu-
lo na frente da orelha) e Trousseau (espasmo carpopedal apos insuflagao de manguito no brago
acima da pressao sistolica).
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Hipercalcemia
A etiologiada hipercalcemia frequentemente nao e diagnosticada no pos-operatorio. A hipercal-
cemia pode decorrer de hiperparatireoidismo, neoplasias (mieloma multiplo, metastases osseas),
intoxicagao por vitaminas A e D, uso de diureticos (tiazidicos) e acidose tubular renal.
Os sintomas da hipercalcemia sao:
fraqueza;
nauseas;
vomitos;
sonolencia;
estupor;
coma.
0 ECG pode mostrar supranivelamento no intervalo QT (com encurtamento desse segmento na
hipercalcemia moderada e alargamento na grave) e segmento ST, alem de arritmias.
Hipomagnesemia
Como o magnesio nao costuma ser incluido entre os exames de pos-operatorio, a hipomagnesemia
frequentemente passa despercebida. Pacientes que ficam uma semana sem ingesta ou reposigao
podem apresentar esse disturbio. Outras causas da hipomagnesemia sao: hemodiluigao, diarreia,
fistula gastrintestinal, lleo prolongado, cetoacidose diabetica e perda excessiva secundaria a uso
de quimioterapico (principalmente cisplatina).
Os sintomas sao:
hiperexcitabilidade neuromuscular;
hipertensao;
arritmias.
Hipermagnesemia
A hipermagnesemia e urn disturbio raro, encontrado apenas em pacientes com insuficiencia renal. Os
sintomas sao: sonolencia, letargia, nauseas e vomitos. Quando os niveis de magnesio estao muito
elevados, podem surgir hiporreflexia, arritmia, hipotensao e paradas respiratoria e cardiaca.
TRATAMENTO DOS DISTURBIOS ELETROUTICOS
0 Quadra 2 apresenta urn roteiro para tratar os principals disturbios eletroliticos diagnosticados no
pos-operatorio. Contudo, antes do encaminhamento terapeutico, ao suspeitar desses disturbios,
o medico deve:
23
obter uma anamnese detalhada;
realizar um exame flsico completo para direcionar o diagnostico;
checar os liquidos que vem sendo repostos, bem como o BH diario.
© Acoleta de exames, como eletrolitos sericos, hemograma, glicemia, gasometria arterial,fungao renal e hepatica e exame de urina (solicitar conforme a gravidade de cada caso) aju-dara a estabelecer o diagnostico. 0 ECG deve ser realizado em casos selecionados.
Uma vez diagnosticado o disturbio hidreletrolitico, o medico deve avaliar a necessidade de corrigir
o disturbio e a urgencia com que isso deve ser feito. E importante diagnosticar a etiologia do pro-
cesso, bem como trata-lo, para que as medidas terapeuticas sejam eficientes.
Quadro 2
TRATAMENTO DOS PRINCIPAL DISTURBIOS HIDRELETROUTICOS
Disturbio Medidas iniciais Variaveis Conduta
Hiponatremia suspeitarde
insuficiencia
renal e disturbio
hidreletrolitico
avaliagaoda
volemia
monitorizagao*
Hipovolemia
Hipervolemia
Sintomas leves
Sintomas graves
administrar SF a 0,9% se
alcalose
administrar RL se acidose
considerar uso de diureticos
restrigao hidrica
administrar solugao salina a
3%
nao aumentar sodio mais do
que 12mEq/L nas 24 horas
iniciais
descontinuar infusao quando
melhorarem os sintomas
Hipernatremia avaliagaoda
volemia
monitorizagao*
Hipovolemia
Hipervolemia
administrar SF a 0,9% ou RL
reposigao hidrica gradual
no diabetes insipido:
administrar vasopressina
uso de diureticos
descontinuar infusao quando
melhorarem os sintomas
Hipopotassemia suspeitar
de disturbio
acidobasico
e suspender
diureticos
monitorizagao*
Sintomas leves
ou K+ > 3,0mEq/L
Sintomas graves
ou K+ < 2,5mEq/L
reposigao via oral com cloreto
de potassio a 6%
reposigao de KCIIV, 40mEq
K+/hora, diluido em SF a 0,9%
(continua)
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DISTURBIOS
HIDRELETROLITICOS
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ACIDOBASICOS
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Disturbio Medidas iniciais Variaveis Conduta
Hiperpotassemia suspeitar de
insuficiencia renal
avaliagaoda
volemia
monitorizagao
(uso de ECG
continuamente)*
SEM insuficiencia
renal
ECG normal
ECG alterado
COM insuficiencia
renal
resina de troca ionica via oral
ou retal
resina de troca ionica via oral
ou retal
gluconato de calcio a 10% IV,
de 10 a 20ml_, em 3 minutos
+ acidose: administrar
bicarbonato de sodio a 8,4%
IV, de 40 a 80mEq, em 5
minutos
se persistir ECG alterado:
solugao polarizada (glicose
+ insulina), com SG a 50%
lOOmLe 10 unidades de
insulina (relagao 5:1), 10
minutos
se hipervolemico: furosemida
IV
dialise renal
Hipocalcemia tentar identificar a
causa
Sintomas leves
Sintomas graves
reposigao via oral com
carbonato de calcio (de 3 a
4g/dia)
gluconato de calcio a 10% IV,
de 10 a 20mL, em 15 a 30
minutos
Hipercalcemia tentar identificar
a causa (checar
niveis de
cloro, fosfato
e hormonios
paratireoidianos)
Sintomas leves
Sintomas graves
hidratagao com SF a 0,9%
furosemida, de 0,5 a 1,0mg/
kg IV
calcitonina, 4 a 6 U/kg, SC
ou IM
pamidronato, de 60 a 90mg IV
em infusao continua, em 24
horas
considerar uso de corticoides
quando associado a malignidade
(hidrocortisona, 3 a 4mg/kg por
dia, durante 3 a 5 dias)
Hipomagnesemia checar niveis de
calcio e potassio
Sintomas leves
Sintomas graves
reposigao via oral com oxido
de magnesio, de 250 a 500mg,
4x/dia
sulfato de magnesio a 50%, de
4 a 8mL diluido em SF a 0,9%,
IV, em 5 a 10 minutos
Hipermagnesemia suspeitar de
insuficiencia renal
SEM insuficiencia
renal
COM insuficiencia
renal
gluconato de calcio a 10% IV, de
10 a 20mL, em 15 a 30 minutos
dialise renal
Monitorizagao cardiovascular, renal e neurologica
25
9. Quais as situagoes em que pode haver alteragoes do volume e qual a sua relagao na
hipovolemia?
A) Perda subita do volume sanguineo -
B) Desidratagao -
C) Deficit de volume -
10. Quais sao os princlpios de tratamento dos disturbios hidreletrollticos?
11. Quais sao os disturbios hidreletrollticos mais frequentes no pos-operatorio em
urn paciente com vomitos?
A) Desidratagao e hipopotassemia.
B) Hipernatremia e hipocalcemia.
C) Hiperidratagao e hipomagnesemia.
D) Desidratagao e hiponatremia.
12. Deve-se desconfiar de insuficiencia renal quando ha suspeita, em disturbios
hidroeletroliticos, de:
A) hipermagnesemia, hipernatremia, hiperpotassemia.
B) hiperpotassemia, hipomagnesemia, hipercalcemia.
C) hipernatremia, hipocalcemia, hiperpotassemia.
D) hiperpotassemia, hipermagnesemia, hiponatremia.
13.0(s) principal(is) indicador(es) de medidas efetivas de tratamento em urn paciente
grande queimado e (sao):
A) pressao venosa central.
B) pressao arterial e frequencia cardiaca.
C) diurese.
D) nivel de conscience e peso corporeo.
Respostas no final do capitulo
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DISTURBIOS
HIDRELETROUTICOS
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ACIDOBASICOS
NO
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O 14.0 emprego de hidrocortisona, de 3 a 4mg/kg por dia durante 3 a 5 dias, para casosgraves associados a malignidade e indicado para qual disturbio eletrolitico?
A) Hipercalcemia.
B) Hiperpotassemia.
C) Hipernatremia.
D) Hipermagnesemia.
15. 0 disturbio eletrolitico mais comumente associado a ileo paralitico e fraqueza
muscular e:
A) hiponatremia.
B) hipopotassemia.
C) hipernatremia.
D) hipocalcemia.
16. Urn fator que frequentemente estimula o sistema renina-angiotensina-aldoste-
rona e:
A) hipotermia.
B) hipocloremia.
C) hipotensao.
D) taquicardia.
Respostas no final do capitulo
17. Complete o quadra com dados sobre caracterizagao, sinais clinicos e exames e
tratamento dos disturbios hidreletroliticos.
Disturbios Caracteristicas Sinais clinicose exames Tratamento
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipopotassemia
Hiperpotassemia
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
27
EQUILIBRIO ACIDOBASICO
0 equilibrio acidobasico e mantido por complexas interagoes entre os sistemas cardiovas-
m j cular, renal, pulmonar, gastrintestinal e hepatico. Perturbagoes em um desses sistemas
resultam em diferentes alteragoes do metabolismo acidobasico. 0 metabolismo normal
produz acidos continuamente. Quando uma condigao patologica causa um disturbio ano-
malo na concentragao de ions hidrogenio, surge acidose ou alcalose.
Existem tres sistemas primarios que regulam a concentragao do ion hidrogenio nos liquidos cor-
porais para evitar a evolugao para acidose ou alcalose:
os sistemas quimicos de tampoes;
o centra respiratorio, que controla a remogao de C02 (e, portanto, de H2C03) do liquido extra-
celular;
os rins, que podem excretar urina acida ou alcalina, reajustando a concentragaode ions hidro-
genio do liquido extracelular.
LEMBRAR
Para manter o pH em limites de normalidade compativeis com os processos vitais, o
organismo utiliza os mecanismos bioquimicos conhecidos como sistemas tampoes.
Os sistemas tampoes diminuem o efeito de acidos ou bases adicionados aos liqui-
dos corporeos, tendo uma atuagao em fragao de segundos. Os sistemas tampoes
do organismo sao:
bicarbonato/acido carbonico e proteinas plasmaticas, com atuagao principalmente
no espago extracelular;
fosfatos e hemoglobina, que agem primordialmente no espago intracelular.
Os sistemas tampoes fazem com que o pH mantenha-se estavel pela adigao ou subtragao de
ions hidrogenio.
0 sistema tampao bicarbonato e o mais importante e e composto por:
C02+ H20 H2C03^ H+ + HCO3-
A concentragao de bicarbonato serico pode ser mensurada diretamente ou calculada atraves
da reagao de Henderson-Hasselbalch, na qual:
pH = pKa + log HC03-
H2C03
A proporgao de HC03- para acido carbonico e de aproximadamente 20 para 1. Usando esse
valor e o pK de acido carbonico de 6,1, obtem-se o pH de 7,4. Pode-se observar que a manu-
tengao do pH depende principalmente da fungao renal (numerador da equagao) e da fungao
respiratoria (denominador).
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ACIDOBASICOS
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O Disturbios primariamente metabolicos dependem de uma compensagao respiratoria(agao dos pulmoes de minutos a horas), enquanto alteragoes primariamente respirato-rias exigem uma compensagao metabolica com agao dos rins (atuagao mais lenta, em
horas ou dias).
Aacidose metabolica, caracterizada pela diminuigao do bicarbonato serico, desencadeia uma hi-
perventilagao compensators com o intuito de diminuir a pC02. Aexcregao pulmonar de hidrogenio
e indireta, pois o hidrogenio nao e volatil, mas e excretado nos rins, com participagao das bases
tampoes. Ja a acidose respiratoria, caracterizada pelo aumento da pC02, desencadeia uma com-
pensagao renal, com aumento da concentragao serica de bicarbonato.
O E importante definir o conceito de base excess (excesso de base, ou BE), uma reser-
va alcalina. 0 BE avalia o parametro metabolico: BE negativo significa que o paciente
encontra-se em acidose, e BE positivo indica que ele se encontra em alcalose. Os
valores normais de BE variam de -3,5 a +4,5mEq/L.
No plasma, a soma de cargas negativas dos anions deve ser igual a soma de cargas positivas
dos cations, sendo que o sodio corresponde a maior parte dos equivalentes cationicos. Portanto,
o bicarbonato e o elo entre o equilibrio acidobasico e o equilibrio hidreletrolitico. Para manter a
eletroneutralidade, quando ocorre uma queda do bicarbonato, ocorre urn aumento do cloreto, e
vice-versa.
LEMBRAR
T A diferenga de anions (DA), conhecida como anion gap, reflete a diferenga entre as
concentragoes totais de soro anionico ( ions bicarbonato e cloreto, incluindo os anions
nao-medidos) e cationico (cations de sodio e potassio, incluindo cations nao-medi-
dos). A DAe util na detecgao de alteragoes eletroliticas e acidobasicas, como acidose
metabolica hiper e normocloremica e disturbios acidobasicos mistos.
Na acidose metabolica normocloremica, a DAe alta devido ao deficit de bicarbonato nao-com-
pensado pelo cloreto, ja que os anions de acido permanecem no liquido extracelular. A uremia, a
cetoacidose diabetica e a acidose lactica sao enquadradas nesses disturbios. Na acidose metabo-
lica hipercloremica, a DA e considerada normal devido a compensagao do bicarbonato perdido
no tamponamento pelo cloreto no liquido extracelular.
ATabela 3 mostra os valores normais de um exame de gasometria arterial.
Tabela 3
VALORES NORMAIS
DA GASOMETRIA ARTERIAL
pH de 7,35 a 7,45
p02 de 70 a 90mmHg
pC02 de 35 a 45mmHg
HCO3 - de 22 a 26mEq/L
BE de -3,5 a +4,5mEq/L
Saturagao 02 de 95 a 97%
DIAGNOSTICO DOS DISTURBIOS ACIDOBASICOS
© 0 diagnostics das alteragoes do equilibrio acidobasico e feito pela analise dos valoresobtidos pela gasometria sangulnea. Preferencialmente, deve ser utilizado sangue arterial,pois no sangue venoso nao e possivel considerar os valores da pC02, impedindo a analise
da fungao respiratoria. A analise da p02 venosa, porem, tem utilidade cllnica.
Se compararmos a p02 venosa com a arterial, calculando a diferenga arteriovenosa (DAV), e pos-
sivel analisar indiretamente o debito cardiaco. Quando a DAV e grande, com p02 venoso baixo,
ha baixo debito cardiaco, com os tecidos extraindo muito oxigenio da hemoglobina devido ao fluxo
lento. Ja uma DAV pequena, com aumento progressive da p02 venosa, aponta para um shunt sis-
temico, com piora das trocas teciduais.
Q LEMBRAR
Pela gasometria arterial, e possivel diagnosticar desvios do componente respiratorio
(02 = oxigenagao; pC02 = ventilagao) e metabolico (BE e bicarbonato). Para a coleta do
exame, alguns detalhes devem ser lembrados, pois podem influenciar no resultado:
a heparina usada na diluigao do sangue e acida, podendo alterar os valores de
pH, pC02 e p02;
a pungao, devido a ansiedade em pacientes conscientes, pode ocasionar hiper-
ventilagao;
a demora para levar o sangue coletado para a realizagao do exame reduz a
P^2 >o resfriamento da amostra aumenta o pH e diminui a p02.
Os disturbios acidobasicos sao classificados de acordo com a alteragao primaria, ou seja, bicarbo-
nato e pC02, e com a maneira como essa condigao foi compensada.
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As alteragoes decorrentes de mudangas na concentragao de bicarbonato sao denominadas meta-
bolicas, enquanto as decorrentes de alteragoes na pC02 sao chamadas de respiratorias. As alte-
ragoes associadas ou mistas tambem sao encontradas com frequencia e precisam ser distinguidas
dos mecanismos normals de compensagao de restauragao da homeostasia.
ATabela 4 descreve os mecanismos de compensagao dos disturbios acidobasicos. As causas mais
frequentes de disturbios acidobasicos estao listadas no Quadro 3.
Tabela 4
MECANISMOS DE COMPENSAQAO
DOS DISTURBIOS ACIDOBASICOS
ACIDOSE ALCALOSE
pH pC02 HCO3- pH pC02 HCO3-
Respiratoria, aguda,
sem compensagao 44 Ttt normal TT 4 4 4 normal
Respiratoria, cronica,
com compensagao 4 TT T T 44 4
Metabolica, aguda,
sem compensagao 4 4 4 normal 44 Ttt normal TT
Metabolica, cronica,
com compensagao 4 4 4 T T T
Fonte: Modificado de Napolitano e Meyer (2002).4
Quadro 3
CAUSAS DE DISTURBIOS ACIDOBASICOS
Disturbio Doengas agudas Doengas cronicas
Acidose respiratoria Obstrugao das vias aereas
Pneumo ou hemotorax
Atelectasia e pneumonia
Comprometimento do SNC
Asma
Insuficiencia respiratoria cronica
Alcalose respiratoria Dor e ansiedade
Hiperventilagao iatrogenica
Atelectasia e pneumopatias agudas
Comprometimento do SNC
Insuficiencia hepatica
Hipertireoidismo
Acidose metabolica Choque hipovolemico
Cetoacidose diabetica
Rabdomiolise
Diarreia
Fistula intestinal
Insuficiencia renal cronica
Alcalose metabolica Vomitos
Infusao iatrogenica de bicarbonato
Diarreia cronica
Uso de corticoides
TRATAMENTO DOS DISTURBIOS ACIDOBASICOS
31
0 tratamento dos disturbios acidobasicos deve ter base na anamnese do paciente (em pacientes
em terapia intensiva, inconscientes, informagoes da evolugao diaria sao fundamentais na avalia-
gao), no exame fisico e na interpretagao dos valores do exame de gasometria. E importante res-
saltar que a gasometria e apenas um exame complementar e deve ser interpretada em conjunto
com o quadra clinico do paciente. Portanto, nao se deve confiar exclusivamente em um resultado
isolado do exame de laboratory.
Inicialmente, o volume sanguineo e a perfusao tecidual devem ser restaurados. As alteragoes nao
devem ser corrigidas subitamente e sao necessarias dosagens seriadas dos gases sanguineos.
0 Quadra 4 mostra os principios para o tratamento dos disturbios acidobasicos.
Quadro 4
TRATAMENTO DOS PRINCIPAL DISTURBIOS ACIDOBASICOS
Disturbio Tratamento
Acidose respiratoria Manter as vias aereas desobstruidas
Oxigenagao (corregao da hipoxia, ventilagao mecanica sin )
Corregao da hipercapnia (ventilagaomecanica s/n)
Tratamento de infecgoes
Alcalose respiratoria Oxigenagao e corregao da hipocapnia (ventilagao mecanica)
Acidose metabolica Oxigenagao
Reposigao volemica
Se pH < 7,2, fazer reposigao de bicarbonato de sodio, 2mEq/kg,
ou usar a formula:
Deficit fmEa/L) = oeso (ka) x BE . reoor metade raoidamente
4
e a outra metade em 12 horas.
Alcalose metabolica Reposigao de cloretos
Considerar o uso de acetazolamida, de 250 a 500mg IV
18. Quais sao as orientagoes para firmar o diagnostic dos disturbios acidobasicos e
quais fatores podem influenciar no resultado?
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O 19. Em relagao a gasometria arterial, e correto afirmar que:
A) um pH de 7,36 ja e indicative de acidose.
B) um paciente com p02 abaixo de 60mmHg necessita de ventilagao mecanica.
C) o BE nao tern nenhum valor para a avaliagao de estados de choque.
D) ela permite diagnosticar desvios do componente metabolico e respiratorio.
20. Qual dos disturbios abaixo esta associado a hiperpotassemia?
A) Hipomagnesemia.
B) Administragao de insulina.
C) Alcalose metabolica.
D) Acidose metabolica.
Respostas no final do capitulo
21. Complete o quadra com os sinais locais e sistemicos e orientagoes terapeuticas mais
importantes para o tratamento dos disturbios acidobasicos indicados.
Disturbio Sinais locais Sinais sistemicos Orientagoesterapeuticas
Acidose respiratoria
Alcalose respiratoria
Acidose metabolica
Alcalose metabolica
CASOS CUNICOS
CASO CLINIC01
Um paciente de 72 anos e submetido a uma gastrectomia parcial devido a uma neopla-
L J sia maligna. No 3° dia do pos-operatorio, na enfermaria, ele se queixa de falta de ar. A
pressao arterial e de 130 x 70mmHg, a frequencia cardiaca e de 80bpm e frequencia
respiratoria e de 34ipm.
33
O 22. Quais sao as hipoteses diagnosticas para este caso?
Resposta no final do capitulo
Um exame fisico completo foi realizado no paciente do caso clinico 1. Na propedeutica
L J pulmonar, a ausculta era de estertores crepitantes em bases. Foram solicitados, inicial-
mente, os seguintes exames:
RX de torax, que mostrou congestao peri-hilar e aumento da trama vascular;
ECG: normal;
gasometria com pH = 7,47;
saturagao de 80%;
p02de 51mmHg;
pC02 de 32mmHg;
BE = +0,5.
23. Com base nas informagoes do caso 1 apresentadas, como encaminhar a conduta
terapeutica?
Resposta no final do capitulo
CASO CLINICO 2
Um jovem foi submetido a uma herniorrafia inguinal e apresentava a seguinte gasometria
no pos-operatorio: pH = 7,30; saturagao de 96%; p02 de 86mmHg; pC02 de 39mmHg;
BEde -7,5.
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34 o 24. Responds as seguintes questoes:
A) Como interpretar o exame descrito no caso clinico 2?
B) Qual a provavel causa desse disturbio? Como trata-lo?
Respostas no final do capitulo
CASO CLINICO 3
No pos-operatorio imediato de uma laparotomia para tratamento de lesao de figado e bago
C J apos trauma fechado, em que foi necessaria a reposigao de 5 litros de Ringer lactato, urn
jovem de 20 anos e 60kg apresenta a seguinte gasometria:
pH = 7,10;
saturagao de 92%;
p02de 71mmHg;
pC02 de 32mmHg;
BE de -16.
O 25. Responds as seguintes questoes:
A) Que disturbio o paciente apresenta?
B) Como tratar esse paciente?
C) Deve-se realizar reposigao de bicarbonato? Em caso afirmativo, quanto de bicar-
bonato deve ser reposto?
Respostas no final do capitulo
CASO CLINICO 4
35
Um paciente de 68 anos em pos-operatorio de cirurgia abdominal queixa-se de caibras
L J e fraqueza. No exame clinico, observam-se abalos musculares e drenagem elevada de
secregao pela sonda gastrica (2.200mL/24horas). Gasometria arterial: pH = 7,62; p02 =
80mmHg; pC02 = 40mmHg; BE= +8,0.
O 26. Responda as seguintes questoes:
A) Qual(is) o(s) disturbio(s) acidobasico(s) apresentado(s)?
B) Qual a provavel causa desse(s) disturbio(s)?
C) E preciso solicitar mais exames? Como tratar o(s) disturbio(s)?
Respostas no final do capitulo
CONCLUSAO
0 conhecimento da fisiologia do organismo e dos mecanismos de manutengao da homeostase deve
ser de dominio do medico que assiste os pacientes no pos-operatorio. 0 diagnostic precoce das
alteragoes e dos disturbios eletroliticos e acidobasicos, as indicagoes de tratamento imediato ou
nao e a prevengao de iatrogenias sao fundamentals para a pronta recuperagao do paciente sub-
metido a uma cirurgia. 0 entendimento e a corregao desses processos, junto a uma boa tecnica
cirurgica, sao fatores prognostics importantes na evolugao dos pacientes.
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|RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentario: No sexo masculino, a composigao de agua no organismo e de aproximadamente 60%
do peso corporeo. No idoso e na mulher, as porcentagens sao menores, de 50 a 55%.
Atividade 4
Resposta: C
Comentario: A perda de agua atraves da pele e do sistema respiratorio no adulto higido deve ser
calculada entre 8 e 12mL/kg/dia.
Atividade 6
Chave de respostas: 1; 5; 7; 4; 12; 2; 11; 3 e 9; 9; 4, 10 e 12; 13; 16; 3; 8.
Atividade 8
Resposta: D
Comentario: 0 calcio e excretado basicamente pelo trato gastrintestinal. A estabilidade neuro-
muscular e determinada pelo calcio ionico. A indicagao rotineira de calcio no pos-operatorio nao
e recomendada.
Atividade 11
Resposta: A
Comentario: No pos-operatorio, a desidratagao e urn disturbio frequente, principalmente em pa-
cientes em jejum que nao tern o balango hidrico reavaliado diariamente. E agravada por vomitos,
que tambem causam hipopotassemia.
Atividade 12
Resposta: D
Comentario: Deve-se investigar a presenga de insuficiencia renal quando ha suspeita de hiperpo-
tassemia, hipermagnesemia e hiponatremia.
Atividade 13
Resposta: C
Comentario: 0 melhor indicador e a diurese, que deve ser controlada a cada hora, muitas vezes
sendo necessario cateterismo vesical para o controle adequado do debito urinario.
Atividade 14
Resposta: A
Comentario: Segundo o Quadro 2, o emprego de hidrocortisona, de 3 a 4mg/kg por dia durante 3 a
5 dias, para casos graves associado a malignidade e indicado em casos de hipercalcemia.
Atividade 15
Resposta: B
Comentario: A hipopotassemia frequentemente causa esses sintomas, alem de nauseas, letargia
e ate arritmias.
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Atividade 16
Resposta: C
Comentario: Na hipotensao, ha um desencadeamento de compensagao fisiologica desse sistema
a fim de reter mais liquido. A taquicardia e conseqiiencia do processo.
Atividade 19
Resposta: D
Comentario: A gasometria e um exame laboratorial complementar que avalia parametros metabo-
licos e respiratorios. A historia do paciente e o exame cllnico sao fundamentais para o diagnostico
e para a conduta. 0 valor de pH normal e de 7,35 a 7,45, e o BE e um dos parametros laboratoriais
para a avaliagao de choque.
Atividade 20
Resposta: D
Comentario: A hipomagnesemia frequentemente esta associada a hipopotassemia. Quando a hipo-
potassemia e refrataria ao tratamento, os niveis de magnesio devem ser mensurados e repostos,
caso necessario. A insulina direciona potassio para dentro das celulas e causa hipopotassemia.
A alcalose metabolica frequentemente esta associada a hipopotassemia. Na acidose metabolica
ocorre o contrario, havendo passagem de potassio do intra para o extracelular, causando hiper-
potassemia.
Atividade 22
Resposta: Inicialmente, temos de pensar em algumas hipoteses diagnosticas: edema pulmonar
secundario a hiperidratagao, infarto do miocardio, atelectasia/pneumonia ou embolia pulmonar.
Atividade 23
Resposta: Optou-se por empregar, inicialmente, oxigenagao, administragao de diuretico (furosemida
40mg IV) e considerar monitorizagao em terapia intensiva. A passagem de cateter venoso central
talvez seja necessaria para controle de pressao venosa.
Atividade 24
Respostas:
A) 0 paciente tern uma acidose metabolica leve sem alteragoes respiratorias.
B) Esse disturbio pode ser decorrente do jejum para cirurgia ou de discreta hipovolemia. Acidose
com BE de indice deate 7 a 8 geralmente nao precisa ser tratada, e, no caso de um jovem, ha
reserva fisiologica para compensar o disturbio.
Atividade 25
Respostas:
A) Trata-se de uma acidose metabolica com resposta respiratoria para compensa-la.
B) Foi preconizado emprego de oxigenagao e avaliagao de necessidade de transfusao de concen-
trado de hemacias.
C) Ha necessidade de reposigao de bicarbonato, pois o pH e inferior a 7,2.
Para saber quanto de bicarbonato deve ser reposto, toma-se o peso (kg) x BE/4, ou seja: 60 x 16/4
= 240mEq, que deve ser reposto com solugao de bicarbonato de sodio 8,4% (1mL = 1mEq), sendo
120mL de imediato e 120ml_ nas 12 horas seguintes.
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Atividade 26
Respostas:
A) 0 pH maior do que 7,45 indica alcalose, e a PC02 normal exclui componente respiratorio.
B) A drenagem alta pela sonda gastrica causa perda de acido, potassio e cloreto, componentes
do suco gastrico. Ocorre alcalose metabolica por perda de acido fixo, elevagao do bicarbonato se-
cundaria a perda de cloreto (para manter a eletroneutralidade) e perda de potassio, causando dor
muscular. A alcalose reduz os nlveis de calcio ionizado, ocasionando contraturas musculares.
C) Deve-se colher o potassio, o cloro e o calcio ionizado no sangue. A conduta e aumentar a repo-
sigao de potassio e cloreto sob a forma de solugao salina a 0,9%, com cloreto de potassio, alem
de determinar a causa da drenagem excessiva. Em geral, nao e preciso repor calcio.
|REFERENCES
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