3ª Aula Luciana- Prenhez ectopica

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OBSTETRICIA – AULA 3 – LU 
PRENHEZ ECTÓPICA
Gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade corpórea do útero (fora da cavidade uterina)
LOCAIS DE ACOMETIMENTO
· Trompas (98,3%) - local de maior acometimento devido maior trajeto. Geralmente na ampola – região ampular (79,6%)
OBS: Qnt mais próximo das fímbrias, mais fácil ser abortado. Qnt mais longe, mais risco de sangramento (abdome agudo).
· Ovários (0,15%)
· Abdominal (1,4%)
· Cervical (0,4%)
FATORES DE RISCO
Fatores que modificam a condução do óvulo fecundado ao útero:
· DIP - Destroem os movimentos ciliares das trompas devido fibrose
· DIU - Sua falha pode gera reação inflamatória
· Cirurgia tubária prévia e antecedentes de prenhez ectópica - Pode gerar fibrose devido cicatrização
· Reprodução assistida - Espermatozoide pode encontrar o óvulo inadvertidamente
· Endometriose - Qnd ocorre nas trompas pode gerar aderências
· Inicio precoce da atividade sexual e múltiplos parceiros - Devido DIP, principalmente por Clamídia, que é assintomática
· Tabagismo
DIAGNÓSTICO
· ANAMNESE: 
· Atraso ou Irregularidade Menstrual
· Dor abdominal (95% dos casos) - persistente, progressiva, geralmente unilateral, localizada no baixo ventre do lado da prenhez ectópica (devido penetração do trofoblasto na mucosa tubária, provocando irritação e distensão da trompa).
· Sangramento genital (60-80%) - de pequena intensidade devido descamação do endométrio preparado para receber o ovo que não chega e devido produção deficiente de hCG e progesterona.
OBS: Mulher, dor em baixo ventre, atraso menstrual → pensar em gravidez ectópica
· EXAME FÍSICO: Palpação abdominal e pélvica
· Depende do estado hemodinâmico da pcte
· Dor à palpação e localizada
· Distensão abdominal
· Blumberg + 
· ↓ do trânsito intestinal
· Toque vaginal em fundo de saco posterior (FSP) - Sinal de Proust (Grito de Douglas - devido irritação peritoneal – secundário a ruptura da trompa – abdome agudo)
· Massa anexial palpável
· Sinal de Cullen
· EXAMES COMPLEMENTARES: USG, culdocentese, laparoscopia
· Beta-hCG quantitativo >1500mUI/mL - níveis não dobram dentro de 48-72h
A produção é menor do que na gravidez tópica – os níveis deveriam dobrar dentro de 48-72h
· USG: Não há visualização do saco gestacional com 4 semanas, nem dos batimentos cardioembrionarios (BCE) com 6 semanas no útero. Pesquisar nos anexos.
- Ausência de gestação intra-útero e massa anexial em pct com BHCG +
· Culdocentese: Punção no FSP - Pouco utilizado, substituído por USG.
Ausência de gestação intraútero e presença de massa anexial em pcte com beta-hCG positivo → Diagnóstico de gravidez ectópica
 Diagnóstico de certeza = laparoscopia 
OBS: Pode ser feito Doppler para evidenciar a presença de anel vascular, com vasos de baixa resistência na massa anexial, indicando atividade trofoblástica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Rotura de cisto ovariano
· Abortamento
· Salpinginte
· Afecções gastrointestinais
TRATAMENTO
· Expectante (casos especiais): Devem ter todos os parâmetros
· Pctes hemodinamicamente estáveis
· Massa anexial < 5cm
· Sem vitalidade embrionária
· Beta-hCG < 2000 mUI/mL
Nestes pctes a conduta é:
· Repetir beta—hCG a cada 24h que devem apresentar níveis decrescentes
· Solicitar USG semanalmente até desaparecimento da massa
OBS: Níveis crescentes de beta-hCG ou crescimento da massa, contraindicam a conduta conservadora.
· Clínico
· Conduta em pctes estáveis hemodinamicamente, sem sinais de hemorragia (hemoperitôneo)
· Saco gestacional deve estar < 3,5cm
· Beta-hCG < 10000mUI/mL
· BCE ausente
Nestes pctes a conduta é:
· Metotrexate IM, dose única 50mg/m2: Antagonista do ácido fólico, inibe a síntese de purinas e purimidinas, interferindo na síntese de DNA e multiplicação celular.
· Repetir o beta-hCG no 4º e 7º dia após a administração do metotrexate, que deve ter quedas maiores que 15% para bom prognóstico
· Repetir beta-hCG semanalmente até negativar
OBS: Persistência de níveis elevados de beta-hCG ou início de sinais e sintomas de rotura tubária → insucesso do tto →abordagem cirúrgica
OBS: Geralmente feito em pct que é primeira gestação, tem desejo de engravidar
Contraindicações:
· Amamentação
· Imunodeficiência
· Coagulopatias
· Dç hepática e renal
· Úlcera péptica
OBS: Solicitar hemograma, coagulograma, função hepática e renal, beta-hCG quantitativo.
· Cirúrgico
Geralmente feito em prenhez ectópica rota!
· Conservador: Salpingostomia, ordenha tubária e ressecção segmentar.
- Mais usados em primigestas, com desejo de engravidar.
· Radical: Salpingectomia, laparotomia ou laparoscopia (melhor laparoscopia em pctes estáveis)