3ª AULA-Fraturas de MMSS-zé

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ORTOPEDIA – AULA 3 – ZH
FRATURAS DE MMSS
I. Ver aula 7 da P1, Zé (Fraturas de MMSS)
II. FRATURAS DE DIÁFISE DO ÚMERO
Diáfise: Corresponde a parte da inserção do deltoide e é ricamente vascularizada
· Rara em idosos e frequente em adultos jovens - em função do trauma, da força e da energia envolvida
· Corresponde a 1 a 3 % das fraturas de terço anterior
· O úmero é uma região que embora seja bem irrigada, ocorre com frequência a pseudoartrose, por isso se puder optar pelo tratamento conservador é melhor. O tipo de imobilização pode ser por meio da pinça de confeiteiro. 
· Se não existir grandes desvios pode optar pela imobilização tipo Volpeau. Existe também a órtese tipo Sarmiento, que corresponde a uma pinça invertida, utilizada em fases mais avançadas de calcificação.
· Fraturas com deformidade acima de 30 graus = redução cruenta e fixação.
· Fraturas com deformidade até 30 graus (máxima) = tratada de forma conservadora.
· Fratura acima da inserção do deltoide - causa desvio medial, pela ação do músculo peitoral.
- Podemos usar, principalmente em idosos, uma compressa na região axilar, a fim de anular a força do peitoral.
· Fratura abaixo da inserção do deltoide - o desvio será lateral com abdução, e a melhor forma de anular a força do biceps e alinhar a fratura é colocando o braço em 90° suspenso por uma haste - imobilização denominada gesso toracobraquial, fica perfeitamente anatômico, sem traços de fratura, mas hoje em dia não é muito utilizado.
· Fraturas do terço distal do úmero - podem lesar o N. radial, pois ele passa superficialmente e rente ao osso, então deve-se sempre observar a função sensitiva e motora.
· Inicialmente os movimentos ainda estão preservados e devido atrito constante do foco de fratura pode gerar uma neuropraxia devendo sempre ser realizado exploração cirurgica do nervo quando a paralisia ocorrer após a redução incruenta da fratura (risco de interposição do nervo).
Definições: 
· Neurolise: Lesão completa do nervo que leva à paralisia motora e sensitiva, geralmente de caratér irreversível.
· Neurotimese: Lesão de alguns axônios, mas ainda mantem alguma integridade.
· Neuropraxia: Devido edema na bainha, resultante de um trauma no nervo, ocorre a perda transitória da ponte de passagem do estímulo, peri ou endoneural. Paralisia (temporária) de carater sensitivo na maioria das vezes, mas pode ser motor se o edema for muito acentuado. Outra forma de haver paralisia é pela formação de calo ósseo resultante de uma lesão de terço médio do úmero, por exemplo, pode causar compressão do nervo e gerar paralisia.
- Se no momento da fratura já ocorrer alteração sensitiva e motora, temos margem para realização de uma cirurgia de investigação.
- Lesão de Holstein-Lewis: Fratura umeral + Lesão do N. radial com neuropraxia. Deve-se fazer exploração cirúrgica com rapidez, a fim de restabelecer as funções.
Quando a fratura evolui por muito tempo e há essa lesão, às vezes é necessário retirar uma pequena parte óssea para que seja possível colocar uma placa em ponte. Quando existe musculatura interposta, o tratamento é cirúrgico, pois não haverá calcificação.
· Fixação Ilizarov: Proporciona estabilidade, promoção de neovascularização e consolidação das pseudoartroses. São fios bem finos (Kirschener), em que se faz uma tração que tanto pode alongar ou comprimir o músculo. Fixação preserva o calo e o envelope.
III. FRATURAS DE COTOVELO
i. Úmero Distal
ii. 3.2 Olécrano 
iii. 3.3 Cabeça do Rádio
iv. 3.4Monteggia 
ÚMERO DISTAL 
· Fraturas graves de indicação cirúrgica se desviadas
· Ideal fixação rígida (placas e parafusos) e mobilização precoce do cotovelo
· Alto percentual de rigidez articular do cotovelo
· Na cirurgia é necessário fraturar o olecrano, rebatê-lo, prender a tensão, operar o cotovelo e fixar o olécrano.
· Na fratura do olecrano se formam diversos fragmentos, que podem ser supra, trans ou intercondilianos, qnd ocorrem os 3 tipos é mais grave e é chamada de “fratura de pedaços de ossos”. Após a montagem dos fragmentos com os fios, deve-se testar a função e estar normal, a partir daí passa as placas.
· Na criança o tto é redução e fio.
· Capsulite adesivante: O percentual de rigidez desse cotovelo é intenso, não pode colocar gesso, pois tem uma cápsula articular, que quando sangra, ele fibrosa e perde sua função.
· Miosite infectante: Perde a função por rigidez muscular.
Classificação de Rogers: Em crianças
· Tipo I: Sem fratura
· Tipo II: Traço de fratura pouco evidente, sem desvio entre os fragmentos.
· Tipo III: Traço de fratura marcante, com desvio entre os fragmentos. Com contato de pelo menos 1 das corticais. No raio-X AP tem traço e no perfil tem pequeno desvio antero-post.
· Tipo IV: Não há contato entre as corticais fraturadas. Raio-X com desvio em AP e perfil.
OBS: Os tipos I e II faz tto conservador com mobilização gessada por 3 semanas.
OLÉCRANO
· Fratura da extremidade proximal da ulna com indicação cirúrgica se desvio maior que 2 mm, alta possibilidade de desvio devido a ação do tríceps.
· Fixação com fios e cerclagem
· Olécrano está atrás do cotovelo, quase sempre deve-se fraturá-lo para depois fixá-lo. Nele está inserido o tríceps, que o faz desviar nas fraturas. Portanto, é necessário anular sua força através de:
- Placa ou parafuso (costuma causar deiscência de sutura), são mais utilizados nas fraturas cominutivas, principalmente intraarticular.
- Cerclagem com fios
- Banda de tensão: Estabilidaade absoluta; Pode-se reduzir através do fio de kirschener, que está dentro da membrana. Permite ao pcte no 1º dia após a cirurgia realizar flexo-extensão.
CABEÇA DO RÁDIO
· Fratura grave com alto percentual de complicação – diminuição mobilidade do cotovelo prono-supinação e flexo-extensão.
· Fratura com 2 fragmentos indicado redução e fixação com parafusos e fraturas multifragmentares (cominutivas) indicado ressecção da cabeça do rádio. 
· 1 traço de fratura (2 fragmentos) que pode não ser visível ao raio-X, mas pcte tem dor e não faz movimentos de prono-supinação ou flexo-extensão = teste da lidocaína (injeta lidocaína no ponto referente a fratura) e se houver melhora dos movimentos pode tratar de forma conservadora.
· Fratura cominutiva e os ligamentos ancônio e colaterais estiverem íntegros, pode-se fazer ressecção da cabeça do radio.
OBS: Os ligamentos citados estabilizam a cabeça do rádio no epicôndilo lateral. Esse tto pode ser feito em idosos, n necessita de prótese.
OBS: Não pode ressecar a cabeça do rádio qndo tem luxação associada à fratura.
Classificação de Mason: 
· Tipo 1: traço único, com 2 fragmentos
· Tipo 2: 2 fragmentos e desvio. Tto com fio
· Tipo 3: Cominutiva. Tto é osteosíntese com parafuso ou ressecção.
MONTEGGIA*
· Fratura da ulna proximal com luxação da cabeça do rádio.
· Sempre indicação cirúrgica: fixa-se a ulna com placa e parafusos e a cabeça do rádio reduz-se espontaneamente. 
· Mecanismo de trauma: braço em semiflexão
Classificação:
Todos os tipos vão ter fratura proximal da ulna (FPU), o que vai diferenciar é o local de luxação da cabeça do rádio.
· Tipo1: A - FPU + luxação Anterior da cabeça do rádio→ fácil redução
· Tipo 2: P - FPU + luxação Posterior da cabeça do rádio
· Tipo 3: L - FPU + luxação Lateral da cabeça do rádio→ mais difícil, pois geralmente interpõe ligamento.
· Tipo 4: A – FPU e fratura proximal do rádio + luxação Anterior da cabeça do rádio→ mais grave, com a fixação da fratura a cabeça retorna a posição normal.
IV. FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO
· Sempre indicação cirúrgica: deve ser reduzida de forma anatômica e rígida (placa + parafuso)
· Tratada como fratura articular 
· Fratura do cassetete: Fratura do rádio e da ulna em terço médio por trauma direto, de defesa. 
· Tto: placa de compressão e parafuso.
V. FRATURA DE GALLEAZI
· Fratura de rádio distal com luxação da articulação rádio-ulnar distal
· Indicado tratamento cirúrgico (fixação de rádio com fio transfixado radio-ulnar)
· Mesmo mecanismo de trauma do Monteggia
VI. FRATURA DO TERÇO DISTAL DE RÁDIO*
· Forma mais comum de fraturado membro superior
· Indicado redução anatômica: cruenta com fios/placa ou incruenta gesso. Deformidade ocasiona perda da mobilidade do punho.
FRATURA DE COLLES: + comum
· Mecanismo: Queda com mão espalmada.
· Clínico: Desvio dorsal da fratura (dorso de garfo) e desvio radial do braço
· Radiológico: desvio volar da fratura
· Tto: Colocar a mão em direção ulnar e dorsoflexão para redução e imobilização.
FRATURA DE SMITH: Colles Reverso
· Clínico: dor, edema e desvio clínico radial do braço, sem dorso de garfo
· Radiológico: Desvio dorsal da fratura
BARTON: 
Fratura intra-articular longitudinal do rádio com luxação do punho 
· Barton dorsa: desvio do fragmenti para dorsal
· Barton volar: desvio do fragmento para volar ou dorsal 
· Tto: Placa de sustentação de posição
OBS: Na osteoporose (+ comum em mulheres) os 3 ossos mais fraturados são vértebra, colo do fêmur e rádio (Colles).
VII. SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE VOLKMANN
· Aumento da pressão no interior de um espaço osteofascial fechado - que reduz a perfusão capilar até um nível inferior àquele necessário para que seja mantida a viabilidade dos tecidos, gerando isquemia.
· A nível de antebraço passa a se chamar de contratura isquêmica de Volkmann ou síndrome compartimental de Volkmann. Pode acontecer após uma fratura do punho, edema ou imobilização apertada.
· Clínica: dor intensa (principal), diminuição ou ausência de pulso distal, ausência de enchimento capilar que significa necessidade de cirurgia imediata (fasciotomia). Mão em garra!!
· Deve-se afrouxar imobilização, na falha realizar fasciotomia. 
VIII. FRATURAS-LUXAÇÃO DO CARPO
· A fratura mais comum é do escafóide devido a configuração anatômica
· Alta porcentagem de pseudoartrose devido a vascularização do escafoide que é unilateral, pode ocorrer necrose qnd interrompida
· Dor na tabaqueira anatômica
· Tto: Gesso axilo-palmar para escafoide.
· Pode ocorre luxações entre os ossos do carpo. Na luxação do semilunar pode ocasionar compressão do N. mediano (parestesia do 2º, 3º e metade do 4º dedo, dor na região palmar), deve-se fazer redução imediata pois se passar de 6h pode necrosar.
IX. FRATURAS DE METACARPO E FALANGE
· Metacarpo
· Fraturas do 1º meta
- Bennet: Em T (desvio ocorrendo tração do tendão do abdutor do polegar)
- Rolando: Em Y
· Fraturas do 3º meta: Pode desviar o dedo médio; Se não houver desvio, trata conservadoramente.
· Fraturas da base do 5º meta: “Fratura do Boxer”, ocorre qnd dá murro.
Fraturas com desvios devem ser reduzidas de forma anatômica e fixadas de forma rigida para permitir mobilidade precoce.
· Falange
· Dedo em martelo: ruptura do tendão extensor dos dedos na inserção na falange distal.
- Tto com órtese em deformidade <30 graus, qnd maior tto cirurgico.
· Dedo em botoeira: Ocorre devido a ruptura da banda central do mecanismo extensor.
- Tratamento com órtese, na falha tratamento cirúrgico
· Qnd fratura de falange, deve-se fixar. Qnd luxação, faz redução seguindo a linha de força.