CONTEÚDO 6 SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO + EXERCICIOS

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CONTEÚDO 6 – SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO
 
 A Síndrome do Impacto (SI) do Ombro, também pode ser conhecida como Síndrome
do Pinçamento Subacromial, como Síndrome do Manguito Rotador ou como Ombro do
Nadador, por acometer com muita frequência atletas nadadores.
 Dentre várias formas de se interpretar e conceituar a SI, é possível dizer que
consiste em um estreitamento do espaço entre o manguito rotador e o arco coraco-acromial
(1/3 ant. do acromio e ligamento coraco-acromial).
 Para que se possa compreender a fisiopatologia da SI é fundamental um bom
conhecimento da biomecânica do ombro e da cintura escapular.
 
BIOMECÂNICA DO OMBRO
 
A articulação do ombro é a maior e mais complexa do corpo humano, possui características
como cavidade glenóide rasa e pouca coaptação com a cabeça do úmero que a torna
possível alcançar amplitudes que nenhuma outra articulação é capaz de alcançar, uma
amplitude de movimento de 180º na flexão e abdução e essa grande amplitude gera uma
alta instabilidade na articulação do ombro tornando propenso a subluxação e luxação, a
estabilidade é garantida pelo manguito rotador e ligamentos glenoumerais e coracoumerais,
com a liberdade de movimento sendo auxiliada pelos músculos do cíngulo do membro
superior.
Fazem parte do complexo articular do ombro os ossos: úmero, escápula e clavícula, com
quatro articulações sendo elas a esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral e a
escapulotorácica, os ligamentos que dão estabilidade e os dezesseis músculos envolvidos
com o complexo do ombro.
O complexo do ombro possui quatro grupos de movimento, no plano sagital: flexão,
extensão e hiperextensão; no plano frontal: abdução e adução; e no plano transverso:
rotação medial e rotação lateral; abdução horizontal e adução horizontal e circundação.
A articulação glenoumeral é formada pela cabeça do úmero e a cavidade glenóide, é uma
articulação sinovial tipo esferóide (bola e soquete), possui quatro liberdades de movimento
e pouca estabilidade óssea, sua estabilização é dependente de ações musculares.
A diferença entre o tamanho da cabeça do úmero e da cavidade glenóide torna o contato
das superfícies articulares assimétrico, somente uma parte da cabeça do úmero encontra
em contato com a cavidade glenóide.
O lábio glenoidal é um anel formado por fibrocartilagem que circunda a cavidade glenóide
com a função de aprofundar dando maior espaço articular e estabilização. A cápsula está
presente na margem da cavidade glenóide e colo anatômico do úmero, é constituída
externamente por membrana fibrosa e internamente por membrana sinovial. Com o braço
em posição neutra ao lado do corpo, a parte superior da cápsula fica esticada e a parte
inferior fica relaxada na abdução acontece o oposto a cápsula fixa a articulação glenoumeral
reforçada por ligamentos. O ligamento coracoumeral reforça a parte superior da cápsula
articular. Os ligamentos glenoumerais reforçam a cápsula anteriormente e pelo músculo
subescapular, este sendo o principal estabilizador dinâmico da articulação glenoumeral.
Lateralmente a cabeça do úmero é rodeada por duas camadas musculares uma profunda e
a outra superficial. A camada profunda é constituída pelo manguito rotador (supra-
espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular), além do tendão da porção
longa do bíceps braquial, que envolvem a cápsula.
Na articulação glenoumeral a parte côncava é representada pela cavidade glenóide,
enquanto a convexa é pela cabeça do úmero, somente uma pequena parte desta fica em
contato com a cavidade glenóide, favorecendo grandes amplitudes de movimento e
instabilidade.
A camada superficial é formada pelo trapézio, deltóide, redondo maior, latíssimo do dorso,
serrátil anterior e peitoral maior, que estão em volta da cabeça do úmero, mas um pouco
distante.
Quando observamos o movimento da articulação glenoumeral temos que levar em conta a
diferença entre o tamanho da cabeça do úmero e da cavidade glenóide, outro ponto a ser
observado é a ação do músculo deltóide que ao início da elevação do braço possui uma
tração vertical puxando a cabeça do úmero para cima colidindo com o arco coracoacromial
e entrando em contato com o acrômio. Com tudo isso grandes amplitudes de movimento
seriam impossíveis, o que torna possível alcançar as grandes amplitudes de movimento é a
ação do manguito rotador e os movimentos da artrocinemática.
As grandes amplitudes de movimento na abdução ou flexão do ombro e a cabeça do úmero
em contato com a cavidade glenóide só são possíveis por causa dos movimentos
artrocinemáticos de: deslizamento, rolamento e rotação, ao fazer a abdução a cabeça do
úmero faz um rolamento, se existisse só esse movimento ocorreria uma luxação,
deslizamento para baixo mantendo o contato com a cavidade glenóide, e a rotação lateral
necessária para livrar o acrômio do tubérculo maior.
Dentro da artrocinemática temos os movimentos acessórios que não podem ser efetuados
voluntariamente, e são fundamentais para a função articular sem dor. A rotação lateral do
tubérculo maior para não colidir com o acrômio e sim deslizar embaixo dele e ir para trás,
com isso o movimento acontece sem risco de lesão e dor.
Nos primeiros 30º de abdução ou nos primeiros 45 a 60º de flexão, a escápula se
movimenta no sentido à coluna vertebral ou ainda afastando dela buscando estabilização.
Depois de alcançado a estabilização a escápula se movimenta em movimentos de rotação
para cima, protração ou abdução e elevação.
Até os 30º de abdução e os 60º de flexão o movimento acontece principalmente na
articulação glenoumeral, após esses graus é solicitado um movimento de rotação para cima
da articulação escapulotorácica de 60º, sendo que desse 60º aproximadamente 40º vem
da articulação esternoclavicular e 20º vem da articulação acromioclavicular, para a
amplitude de movimento de 180º de abdução ou flexão, com uma relação de movimento
glenoumeral e escapular de 2:1, assim dos 180º de amplitude máxima 120º é movimento
glenoumeral e 60º movimento escapular.
Durante os primeiros 30º de abdução ou flexão do ombro não há movimento escapular,
todo movimento está na articulação glenoumeral, quando esse ângulo de elevação
ultrapassa os 30º entra em ação o ritmo escapuloumeral que é definido como rotação da
escápula para cima em 1º para cada 2º de abdução ou flexão, numa relação de 2:1.
Para alcançar as grandes amplitudes de movimento além do ritmo escapuloumeral é
necessário os movimentos que ocorre nas outras articulações como elevação da clavícula
em cerca de 45 a 50º de movimento na articulação esternoclavicular para realização
completa de 90º de abdução ou flexão, e a rotação na articulação acromioclavicular que
ocorre nos primeiros 30º de elevação.
O manguito rotador tem como função principal manter a cabeça do úmero na cavidade
glenóide quando o úmero se movimenta garantindo a estabilização da articulação do
ombro.
O M. Supra-espinhoso impede os deslocamentos superiores e pressiona a cabeça do úmero
para dentro, o M. Infra-espinhoso e o M. Redondo menor impedem os deslocamentos
anteriores e pressiona a cabeça do úmero para dentro e para baixo, e o M. Subescapular
impede os deslocamentos posterior da cabeça do úmero além de pressioná-la para dentro
e para baixo.
Antes pensava-se que ao carregar um peso na mão a contração dos músculos deltóide,
bíceps braquial e tríceps braquial eram os que estabilizavam o ombro por causa de suas
ações verticais, mantiam a cabeça do úmero na cavidade glenóide, mais tarde estudos
mostraram que esses músculos não esboçavam nenhuma contração ao carregar um peso,
A estabilização do ombro ao carregar peso com a mão é realizada com os músculos
horizontais do manguito rotador, principalmente o supra-espinhoso, infra-espinhoso e o
redondo menor.
Para a atuação do membro superior com força e destreza é necessário que a escápula
possua uma boa estabilização contra o tronco, essa estabilização é feita basicamente pelos
músculos: trapézio, rombóides, elevador de escápula e serrátilanterior, estes todo tempo
estão contrapondo à ação da gravidade.
CARACTERÍSTICAS DA SI
 
As desordens do MR podem ser decorrentes de fatores intrínsecos, tais como lesão
degenerativa intrasubstancial ou tendinite causada por hipovascularização, idade e excesso
de uso do membro acometido. Outra causa pode ser por fatores extrínsecos, como
estenose do desfiladeiro do SE ou instabilidade glenoumeral. Os desequilíbrios musculares
do MR podem ser considerados como fatores fundamentais para o desenvolvimento da SI,
bem como a alterações do ritmo escápulo-umeral (discinese escapular) relacionadas a
desequilíbrios dos estabilizadores da escápula. 
A SI se caracteriza por uma dor de caráter crônico que acomete o ombro. Esse sintoma é
desencadeado pela compressão do MR no arco coracoacromial. O paciente se encontra com
limitação antálgica nos movimentos entre 70º e 120°. Anatomicamente, existe bursite
crônica e lesão parcial do tendão SE, ou lesão completa do SE com variados graus de lesão
associada do MR.
A primeira lesão é considerada o estágio precoce da segunda e as duas compreendem a SI.
Foi descrita a translação superior da cabeça umeral no plano escapular, produzindo uma
ascensão média de 3 mm. Foi sugerido que o espaço subacromial deveria ser amplo o
suficiente para permitir que essa translação fosse possível sem danos ao MR.
A SI foi didaticamente dividida em três estágios:
Estágio I: edema e hemorragia reversíveis na bursa e nos tendões do manguito rotador
(bursites e tendinites). Acomete pacientes jovens com menos de 25 anos. Presença de dor
ao esforço físico, com melhora ao repouso.
Estágio II: tendinite e fibrose irreversível. Nesse estágio têm sido incluídas as lesões
parciais. Acometem pacientes entre 25 e 40 anos. Presença de dor ao esforço e no repouso,
com limitação de ADM.
Estágio III: incluem mudanças crônicas, tal como lesões do MR e roturas bicipitais. Ocorre
em pacientes com mais de 40 anos, com apenas 10% de ocorrência em jovens. Presença
de dor intensa (noturna) e resistente, com incapacitação progressiva e perda de força
muscular.
 
Diagnóstico
 
A SI é uma entidade de diagnóstico clínico. O paciente apresenta dor crônica no ombro,
intermitente, que piora com movimento de elevação do membro superior, principalmente
entre 70º e 100°. Os sinais irritativos (Neer, Hawkins e Yocun) são geralmente positivos.
Atenção deve ser dada a esses testes, pois eles podem variar sua positividade e intensidade
de um paciente para outro. O teste de Neer pode ser realizado para aumentar a acurácia do
exame.
Foi demonstrado que ao sinal de Neer há uma pressão de contato máxima entre o tendão
do SE e acrômio, quando o braço se encontra rodado internamente. O sinal de Hawkins
mostrou-se mais específico para o tendão do
subescapular onde ocorre o impacto deste com o acrômio.
A radiologia deve ser realizada e na incidência de “out let view” a classificação de Bigliani &
Morrison mostrará um dos três tipos de forma do acrômio:
• Tipo I – acrômio plano, em que a borda inferior do acrômio diverge do contorno da
cabeça umeral;
• Tipo II – acrômio curvo, em que acrômio e cabeça umeral apresentam paralelismo;
• Tipo III – acrômio ganchoso, que apresenta forma convergente em relação à cabeça
umeral.
 
TRATAMENTO
 
O tratamento da SI deve sempre ser iniciado de forma conservadora, baseando-se no alívio
dos sintomas, repouso relativo, modificação de atividades, ganho funcional e fortalecimento
dos estabilizadores da escápula, deltóide e MR. A literatura demonstra que 33% a 92% dos
casos têm sucesso sem intervenção cirúrgica.
Quando o tratamento conservador falha, após 3 a 4 meses, a descompressão subacromial
poderá ser indicada, observando-se as características clínicas do paciente. A
descompressão subacromial artroscópica envolve a liberação do ligamento coracoacromial,
redução da espessura do 1/3 ântero inferior do acrômio e debridamento de toda bursa
hipertrófica.
 
 
Exercício 1:
A articulação do ombro é a maior e mais complexa do corpo humano, possui características
como cavidade glenóide rasa e pouca coaptação com a cabeça do úmero que a torna
possível alcançar amplitudes que nenhuma outra articulação é capaz de alcançar e essa
grande amplitude gera uma alta instabilidade na articulação do ombro tornando propenso a
subluxação e luxação. Com o objetivo de compensar esta instabilidade que a articulação
apresenta, existem diferentes elementos estabilizadores. Nas alternativas abaixo estão
citados os principais elementos estabilizadores da articulação do ombro, EXCETO:
A)
músculos do manguito rotador
 
B)
ligamentos glenoumerais e coracoumerais
 
C)
anatomia óssea
 
D)
cápsula articular
 
E)
lábio glenoidal
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Exercício 2:
“Durante os primeiros 30º de abdução ou flexão do ombro não há movimento
escapular, todo movimento está na articulação glenoumeral, quando esse ângulo
de elevação ultrapassa os 30º entra em ação a rotação da escápula para cima em
1º para cada 2º de abdução ou flexão, numa relação de 2:1.”
A descrição acima refere-se a (ao):
 
A)
ritmo escapulotoracico
 
B)
ritmo escapuloumeral
 
C)
ritmo cíngulo escapular
 
D)
ritmo esternoclavicular e acromioclavicular
 
E)
discinesia escapular
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Exercício 3:
A Síndrome do Impacto do Ombro se caracteriza por uma dor de caráter crônico que
acomete esta região. Esse sintoma é desencadeado principalmente pela compressão do
manguito rotador no arco coracoacromial. Esta compressão ocorre especialmente durante
os movimentos de elevação, que caracterizam o arco doloroso do ombro. A limitação
antálgica característica deste arco doloroso está presente na amplitude compreendida
entre:
A)
0º e 90°
 
B)
0º e 180°
 
C)
30º e 90°
 
D)
70º e 120°
 
E)
90º e 180°
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Exercício 4:
Com base na Classificação de Neer, a Síndrome do Impacto do Ombro foi didaticamente
dividida em três estágios. Relacione os estágios abaixo com as suas respectivas
características e depois assinale a alternativa que apresenta a relação correta:
 
I- Estágio I: edema e hemorragia reversíveis na bursa e nos tendões do manguito rotador
(bursites e tendinites).
II- Estágio II: tendinite e fibrose irreversível; nesse estágio têm sido incluídas as lesões
parciais.
III- Estágio III: incluem mudanças crônicas, tal como lesões do manguito rotador e roturas
bicipitais.
 
A- Acometem pacientes entre 25 e 40 anos. Presença de dor ao esforço e no repouso, com
limitação de ADM.
B- Ocorre em pacientes com mais de 40 anos, com apenas 10% de ocorrência em jovens.
Presença de dor intensa (noturna) e resistente, com incapacitação progressiva e perda de
força muscular.
C- Acomete pacientes jovens com menos de 25 anos. Presença de dor ao esforço físico,
com melhora ao repouso.
A)
I-a, II-b, III-c
 
B)
I-a, II-c, III-b
 
C)
I-b, II-c, III-a
 
D)
I-b, II-a, III-c
 
E)
I-c, II-a, III-b
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Exercício 5:
Considerado como um dos fatores anatômicos possivelmente desencadeantes da Síndrome
do Impacto do Ombro, o tipo de acrômio pode influenciar no estreitamento do espaço
subacromial. Por isso a importância de avaliar o tipo de acrômio para complementação do
diagnóstico e indicação do tratamento ideal. Abaixo estão citados os três tipos de forma do
acrômio de acordo com a classificação de Bigliani & Morrison. Relacione o tipo com a suas
respectivas características e, a seguir, assinale a alternativa que apresenta a relação
correta:
 
I- Tipo I – acrômio plano
II- Tipo II – acrômio curvo
III- Tipo III – acrômio ganchoso
 
A- que apresenta forma convergente em relação à cabeça umeral
B- que a borda inferior do acrômio diverge do contorno da cabeça umeral
C- que acrômio e cabeça umeral apresentam paralelismo
A)
I-a, II-b, III-c
 
B)
I-a,II-c, III-b
 
C)
I-b, II-c, III-a
 
D)
I-b, II-a, III-c
 
E)
I-c, II-a, III-b
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Exercício 6:
Leia as afirmativas abaixo a respeito das funções do manguito rotador e, a seguir, assinale a alternativa
correta:
 
I- O manguito rotador tem como função principal manter a cabeça do úmero na cavidade glenóide
quando o úmero se movimenta garantindo a estabilização da articulação do ombro.
II- Durante os movimentos de abdução do ombro, enquanto o deltóide realizar uma força na direção
superior, o manguito rotador possui a função de deprimir ou realizar o abaixamento da cabeça umeral
para que não haja uma aproximação excessiva do úmero em relação ao acrômio.
III- O manguito rotador possui este nome pois inclui todos os músculos que realizam os movimentos de
rotação interna e externa do ombro e, portanto, a sua função essencial é realizar os movimentos de
rotação.
A)
Somente a I e a II estão corretas.
 
B)
Somente a I e a III estão corretas.
 
C)
Somente a II e a III estão corretas.
 
D)
Todas estão corretas.
 
E)
Todas estão incorretas.
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Exercício 7:
As desordens do manguito rotador podem ser decorrentes de fatores intrínsecos ou de fatores
extrínsecos. Nos itens I a IV abaixo estão listados alguns fatores que podem ser considerados como
desencadeantes da Síndrome do Impacto do Ombro, porém aqueles que são considerados como
fundamentais são:
 
I- lesão degenerativa intrasubstancial ou tendinite causada por hipovascularização
II- idade e excesso de uso do membro acometido
III- estenose do desfiladeiro do supra espinhal ou instabilidade glenoumeral
IV- desequilíbrios musculares do manguito rotador e dos estabilizadores da escápula
 
A)
Somente o item I.
 
B)
Somente o item II.
 
C)
Somente o item III.
 
D)
Somente o item IV.
 
E)
Os itens I, II e III.
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