Aula Enteral parte 2 pdf

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Terapia Nutricional Enteral
Parte 2
Profa. Karina Pfrimer
UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO
CONCURSO PARA DOCENTE DO CURSO DE NUTRIÇÃO
DISCIPLINA DIETOTERAPIA II
Tipos de Dieta
Classificação:
Naturais
Industrializadas
Poliméricas 
Oligoméricas
Monoméricas
Dieta Enteral Industrial
Ilustração: Bento APL et al
Manual do paciente em Terapia
Nutricional Enteral domiciliar
Tipos de Dieta
Classificação:
Naturais
Industrializadas
Poliméricas 
Oligoméricas
Monoméricas
Fórmulas Enterais
DIETAS DE FÓRMULA
DEFINIDAS
QUIMICAMENTE
ANALISADAS
INDUSTRIALIZADAS
NUTRICIONALMENTE
COMPLETAS
SUPLEMENTOS
MÓDULOS
Poliméricas
Oligoméricas
Monoméricas/Elementares
QUIMICAMENTE
ESTIMADAS
ARTESANAIS
PRODUTOS IN
NATURA
É uma dieta pronta que é vendida comercialmente nas versões líquida e
em pó, sendo que esta última que deve ser diluída em água,e
líquida,pronta para uso.
A dieta industrializada fornece todos os nutrientes necessários para
atender os requerimentos nutricionais e para manutenção da saúde.
Há produtos para os pacientes com situação metabólica específica.
Dieta Industrializada
Dieta líquida (bolsa e garrafa) Dieta em pó (lata) Dieta em pó (sachê)
Nutrição Enteral em Sistema Aberto: nutrição
enteral que requer manipulação prévia à sua
administração, para uso imediato ou atendendo à
orientação do fabricante.
Replena 237 ml
Replena é uma fórmula para paciente renal,
em tratamento conservador, sem diálise,
normocalórica, hipoproteica, em
sistema aberto, para uso oral ou
sonda. Isenta de lactose e glúten. Contém
sacarose. Densidade Calórica 2,0 kcal/ml.
Industrializadas
Nutrição Enteral em Sistema Fechado: nutrição
enteral industrializada, estéril, acondicionada em
recipiente hermeticamente fechado e apropriado
para conexão ao equipo de administração.
Isosource Standard - Sistema Fechado 1000 ml
Fórmula criada especialmente para atender às
necessidades nutricionais na manutenção ou
recuperação do estado nutricional. É
nutricionalmente completa, normocalórica,
normoprotéica, de baixa osmolalidade,isenta de
lactose, sacarose, glúten. Sabor baunilha,
apropriado tanto para nutrição oral quanto enteral.
Industrializadas
Dieta Enteral Polimérica
• Fonte de proteínas integrais, lipídeos, carboidratos diversos, 
vitaminas e minerais
• Exige desempenho funcional do TGI
• Formato: Pó ou Líquido 
• Densidade calórica: 1 ml/kcal ou 1,5 ml/kcal
• Baixa osmolaridade (referência 300-350 mOsm/kg de água)
Hassan-Ghomi M. et al., Med J Islam Repub Iran. 2017
Dieta Enteral Oligomérica
• Parcialmente hidrolisada
• Peptídeos de cadeia curta + aminoácidos livres
• Mono e oligossacarídeos de baixo peso molecular
• Lipídeos
• Vitaminas e minerais
Schröder O, Hoepffner N, Stein J. Z Gastroenterol. 2004
Dieta Enteral Monomérica / Elementar
• Nutrientes nas formas elementares
– Aminoácidos livres
– TCM + ácidos graxos essenciais
– Carboidratos na forma elementar
• Praticamente não produz resíduos
• Recomendada aos pacientes com déficit da 
função digestiva
• Desvantagem: padrão hiperosmolar
Schröder O, Hoepffner N, Stein J. Z Gastroenterol. 2004
- Presença ou Não de Lactose
- Especificidade da Fórmula: 
Padrão: Fornece os nutrientes em quantidades
adequadas, visando manutenção ou recuperação do
EN
Modificada/Especializadas: Modificada/acrescida
(retirada) de algum nutriente específico (ex.:
diabéticos)
Classificação das Fórmulas Industrializadas
Módulos: proteínas intactas (caseinatos,
isolados proteicos de soja) ou
hidrolisados, em peptídeos ou
aminoácidos livres – indicados para
suplementar fórmulas (geralmente em pó
para a diluição)
É utilizado quando, após cálculo das
necessidades individuais, o paciente
necessita que esse nutriente seja
complementado na dieta enteral
% PTN
% LIP
45% - 75%
% CHO
10% - 20%
15% - 35%
Distribuição Macronutrientes
Fontes dos Nutrientes das 
Fórmulas Enterais
Rever Tabela Aula de 
Suplementos (CHO, LIP, PTN)
Ambos refletem a quantidade de partículas 
osmoticamente ativas na solução.
Osmolaridade e Osmolalidade
Osmolaridade reflete o número de milliosmoles por litro
de solução e a Osmolalidade reflete o número de
milliosmoles por quilo de água.
Estômago: tolera dietas com osmolaridade mais elevadas x
porções mais distais do TGI.
ü Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução
são:
§ Carboidratos simples (mono e dissacarídeos)/Nutrientes
hidrolisados
§ Minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio)
Características Físicas das Fórmulas
PTN: Componentes mais hidrolisados, como aminoácidos, tem maior
efeito osmótico do que moléculas com peso molecular maior como PTNs
integras.
CHO: Componentes mais hidrolisados, como a glicose, tem maior efeito 
osmótico do que moléculas com peso molecular maior como o amido.
Fórmulas com grande quantidade de nutrientes hidrolisados tem
proporcionalmente maior osmolaridade.
HIDROLISADA OSMOLARIDADE
Oligoméricas Monoméricas
SACAROSE
Quanto maior a osmolaridade maior o efeito do alimento no
intestino podendo resultar em trânsito acelerado.
As soluções hiperosmolares provocam rápido afluxo de água
para a luz intestinal, podendo ocasionar desconforto
abdominal, cólicas, diarréia e sintomas semelhantes à
síndrome de dumping.
Hipotônica : <300 mOsmol/L
Isotônica: 300 – 350 mOsmol/L
Levemente Hiperônica: 350-550 mOsmol/L
Hipertônica: 550 – 750 mOsmol/L
Acentuadamente Hipertônica > 750 mOsmol/L 
A tolerância é melhor quando se administram dietas com osmolaridade próxima 
à do plasma (290 mOsm/l).
Padrão/Standart: é uma dieta polimérica (onde
todos os nutrientes estão intactos, necessitando
que haja digestão total destes nutrientes).
Paciente sem problemas 
para digerir e absorver –
não consegue deglutir.
Normocalórica; ISOTÔNICA 
(300mOsm)
Ex.: Dieta 
Hiperproteica
Osmolaridade: 315
Osmolaridade: 455
Peptamen ARG é o novo nome da dieta Peptamen UTI. Nutrição enteral 
hipercalórica e hiperproteica à base de peptídeos, combinação adequada de 
lipídeos - TCM + TCL, presença de glutamina, adicionada de arginina e ômega-
3. ISENTO DE LACTOSE. NÃO CONTÉM GLÚTEN.
Indicação: Terapia nutricional para pacientes com dificuldade na absorção de 
proteína intacta e pacientes críticos com necessidade calórico-proteica elevada, 
pacientes imunodeprimidos e pacientes em desmame de nutrição parenteral.
Densidade calórica: 1,5 kcal/mL
Distribuição energética:
Proteínas 25%
Carboidratos 37%
Gorduras 38%
Fonte de macronutrientes:
Fonte de proteínas: 82% ptn hidrolisada obtida do soro do leite e 18% L-arginina
Fonte de carboidratos: 86% maltodextrina e 14% amido de milho.
Fonte de lipídeos: 50% TCM; 25% óleo de peixe; 19% óleo de soja e 6% lecitina 
de soja.
Osmolalidade: 510 mOsmol/L
Formas de apresentação: Sistema Fechado UltraPak 1 L
Sabor: Sem sabor
Isento de lactose
Não contém glúten.
Tipo de Fórmulas 
Relacionadas com o 
quadro clínico e a 
tolerância digestiva da 
nutrição enteral
DIETA 
HIPERPROTEICA
1250 kcal/Litro
100 ml = 56 kcal CHO
1000 ml = 560 kcal CHO
100 ml = 44,1 kcal LIP
1000 ml = 441 kcal LIP
Passo 1: calcular Kcal total 
de CHO e LIP da dieta: 
1.001 KCAL 
100 ml = 6,25 g PTN
1000 ml = 62,5 g PTN
Passo 2: Dividir o total de ptn da dieta por 
6,25 (para obtenção do teor de N)
6,25 g PTN ------- 1 g de N
62,5 g PTN --------- X = 10 gramas de N 
Passo 3: Dividir as calorias não 
proteicas pelo total de N da dieta 1001/10 = 100: 1
CALCULAR KCAL/gN
Mudança do Padrão habitual da oferta de nutrientes
Mecanismos fisiológicos de defesa alterados
Infusão dos nutrientes diretamente no TGI
Limitações da TNE
Quais são os mecanismos fisiológicos alterados na 
TNE?
– ⬇‍‍ação an(microbiana 
– ⬇‍‍secreção de imunoglobulinas 
– ⬇‍‍‍produção de muco
– ⬇‍sensibilidade orofaríngea 
– Depressão do reflexo da deglu(ção
§ Composição da fórmula
§ Volume de dieta administrado
§ Técnica de infusão
§ Via de acesso ao TGI 
Complicações da TNE
§ Doença de base
§ Efeitos da terapia
§ Estado metabólico dopaciente
• De acordo com tipo e frequência da dieta: 
• Manifestações podem ser secundárias a:
Complicações 
da TNE
Gastrintestinais
MetabólicasMecânicas
Complicações da TNE
• Gastrintestinais:
– Náuseas
– Vômitos
– Distensão abdominal
– Diarreia
– Constipação
Boullata et al ASPEN. JPEN, 2016; Hoepffner N et al. Z Gastroenterol 2004 
Etiologia da Complicação
Náuseas e 
vômitos
Intolerância 
à lactose Excesso 
de gordura
Infusão rápida
Solução hiperosmolar
(> 350 mosm)
Sabor 
desagradável
Estase gástrica 
(resíduo gástrico 
> 50% do volume 
da dieta após 2h 
da infusão)
Refluxo 
Gastroesofágico
Boullata et al ASPEN. JPEN, 2016; Hoepffner N et al. Z Gastroenterol 2004 
Complicações da TNE
• Gastrintestinais:
– Náuseas
– Vômitos
– Distensão abdominal
– Diarreia
– Constipação
Boullata et al ASPEN. JPEN, 2016; Scott R, Bowling TE. J R Coll Physicians Edinb. 2015
Etiologia da Diarreia
Diarreia 
Infusão 
rápida
Dieta 
muito 
fria
Contaminação 
bacteriana
Sonda duodenal 
ou jejunal
Dieta sem 
fibra
Solução 
hiperosmolar
Medicamentos 
(antibióticos)
Jack L et al., Intensive Crit Care Nurs. 2010; Boullata et al ASPEN. JPEN, 2016 
Complicações da TNE
• Metabólicas
– Hiperidratação/desidratação
– Hiperglicemia/hipoglicemia
– Anormalidades de eletrólitos 
– Alterações da função hepática
Scott R, Bowling TE. J R Coll Physicians Edinb. 2015; Blumenstein I, Shastri YM, Stein J. World J Gastroenterol. 2014 
Etiologia da Hiper/desidratação
Hiper-
hidratação /
Desidratação
Desnutrição 
grave
Insuficiência 
cardíaca, renal ou 
hepática
Diarreia
Baixa oferta 
de água
Hoepffner N et al. Z Gastroenterol 2004
Complicações da TNE
• Mecânicas
– Erosão nasal e necrose
– Sinusite aguda, rouquidão, otite
– Faringite, esofagite, ulceração esofágica, estenose
– Fístula traqueoesofágica
– Ruptura de varizes esofágicas
– Obstrução da sonda
– Saída ou migração acidental da sonda
Malhi H, Thompson R. PEG tubes: dealing with complications. Nurs Times. 2014, Boullata et al ASPEN. JPEN, 2016
Erosões nasais, necrose e abscesso 
septonasal, sinutise aguda, rouquidão
Posicionamento 
incorreto
Sondas de pouca 
flexibilidade
incorreta correta
Migração acidental da sonda
• Posição inadequada da sonda
duodeno esôfago esôfago
correto
Migração da sonda
Fatores de risco para broncoaspiração
• ¯ nível de consciência
• Posição supina
• Presença de sonda gástrica
• Mau posicionamento da sonda
• Modo de infusão da dieta
Escott-Stump S. Nutrição Relacionada ao Diagnóstico e Tratamento, 2007
• Oferta nutricional e balanço hídrico
• Estado nutricional
• Velocidade de gotejamento da dieta
• Presença de resíduo gástrico
• Posição da sonda após crise de tosse ou vômito
Monitoração da TNE
Escott-Stump S. Nutrição Relacionada ao Diagnóstico e Tratamento, 2007
Aplicação Prática
Paciente do sexo feminino, do lar, internou no
hospital para investigar anemia e perda de peso
importante. Médica espera discutir o caso para
indicar Terapia Nutricional Enteral com a Nutrição
da UNAERP-RP.
Como deve ser a Prescrição Nutricional?
• Paciente de 45 anos, perda de peso de 15% em 1 ano, 
com IMC de 17 kg/m2
Objetivos da Aprendizagem
• Compreender a Terapia Nutricional Enteral (TNE)
• Analisar a melhor indicação para a TNE
• Compreender a prescrição da TNE
• Identificar as complicações da TNE
• Monitorar a TNE
• Conhecer a Terapia Nutricional Enteral para 
determinar o melhor tratamento 
dietoterápico 
• A Terapia Nutricional tem um papel central 
no estado nutricional do paciente 
• Prescrição Dietética e monitoramento da 
TNE e de possíveis complicações são 
fundamentais para recuperação do paciente
Sumário da Aula
“Feliz aquele que 
transfere o que sabe e 
aprende o que ensina” 
Cora Coralina
Exercício
Paciente, sexo feminino, 72 anos, deu
entrada no pronto-socorro com o
seguinte quadro: descorada, PA elevada;
Temperatura: 38 graus; hemiparesia à
esquerda; cefaleia intensa; confusão
mental; disartria e disfagia grave.
Laudo médico da tomografia
computadorizada (TC) de crânio
confirmou Acidente Encefálico
Hemorrágico e a referida paciente foi
encaminhada à UTI.
Prescrição Médica: Terapia Nutricional 
Enteral: 
Administração: 
Nasogástrica – 1 L/dia 
Velocidade de Infusão: 40 mL/hora (20 
horas)
Informação Nutricional
Indicação Risco Nutricional ou Desnutrição Leve, anorexia, convalescência.
Densidade Calórica(Kcal/ml) 1,0
Proteína (%/g/l) 15% / 38 g / l
Carboidrato ( % / g / l) 55% / 138 g / l
Lipídio ( % / g/ l) 30% / 34 g / l
Fonte de Proteína
Caseinato (50%)
Proteína Isolada de Soja (50%)
Fonte de Carboidrato Maltodextrina (100%)
Fonte de Lipídio
Óleo de Peixe (3%)
Óleo de Canola (73%)
Óleo de Girassol de alto teor oleico 
(24%)
Fibras (g / l / fonte / Sol: Insol) Isento
Sódio ( mg/l) 1125
Osmolaridade (mOsm/ l) 250
Apresentação EasyBag 500 e 1000 ml
% PTN
% LIP
45% - 75%
% CHO
10% - 20%
15% - 35%
Distribuição Macronutrientes
Hipotônica : <300 mOsmol/L
Isotônica: 300 – 350 mOsmol/L
Levemente Hipertônica: 350-550 mOsmol/L
Hipertônica: 550 – 750 mOsmol/L
Acentuadamente Hipertônica > 750 mOsmol/L 
Osmolaridade
Classificar a Fórmula Enteral 
quanto:
- Complexidade dos Nutrientes (ex.:
polimérica)
- Proporção de macronutrientes e densidade
energética
- Osmolaridade
- Sistema Aberto ou Fechado
- Relação calorias não proteicas/g de
Nitrogênio
IMPACT®
Alimento para situações
metabólicas especiais para
nutrição enteral ou oral,
formulado com arginina e ácidos
graxos w-3.
Densidade calórica: 1,0 kcal/mL
Distribuição energética:
• Proteínas: 23% (77% caseinato de cálcio e de sódio, 23% arginina)
• Carboidratos: 52% (100% maltodextrina)
• Lipídeos: 25% (68% óleo de peixe, 20% TCM, 12% óleo de milho)
Fibras: Não Possui
Osmolaridade: 350 mOsm/L de água
ISENTO DE SACAROSE E LACTOSE.
Exercício Prático
Classificar a Fórmula Enteral quanto:
- Complexidade dos Nutrientes (ex.: 
polimérica)
- Proporção de macronutrientes e densidade 
energética
- Osmolaridade
- Sistema Aberto ou Fechado
- Relação calorias não proteicas/g de 
Nitrogênio
- Se é acrescida de nutrientes
- Sugerir a indicação de uso