Texto Aula 3 - TNE e TNP Final

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Texto Aula 3 - TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL 
 
Fórmulas de TNE para uso por via oral: 
A suplementação oral é feita de diversas formas e deve respeitar a condição social e 
patológica do indivíduo. Ela pode ser a partir de preparações caseiras acrescidas de módulos 
de proteínas, carboidratos, lipídeos, fibras, vitaminas e minerais. Apresentam-se geralmente na 
forma de pó para reconstituição com leite ou água ou então líquidos prontos para beber. 
A quantidade necessária para modular as preparações depende do objetivo do nutricionista 
e da necessidade do paciente. 
 Módulo de proteína em pó (Caseinato de cálcio, Proteína isolada do soro de leite) – 
Pode ser acrescentado em preparações líquidas ou com caldo. Sugere-se acréscimo 
de 1 colher de sopa (10g) por preparação escolhida. 
 Módulo de carboidrato em pó (Maltodextrina) – Pode ser acrescentado em sucos, chás 
e preparações líquidas de sabor adocicado. Sugere-se acréscimo de 1 a 2 colheres de 
sopa (10 a 20g) por preparação escolhida. 
 Módulo de lipídio (Triglicérides de cadeia média - TCM, com ácidos graxos essenciais) 
– Pode ser acrescentado em preparações líquidas salgadas, como sopas. Sugere-se 
acréscimo de 1 colher de sobremesa a 1 colher de sopa (5 a 10g) por preparação 
escolhida. 
 Já o módulo de fibra solúvel em pó, pode ser acrescentado em preparações líquidas 
(águas ou sucos) ou sólidas. Sugere-se oferta de 1 medida (6g) 1 a 3x/dia. 
 O módulo de glutamina em pó deve ser acrescentado em água. Sugere-se oferta de 5 
a 10g (1 sachê) 1 a 4x/dia, conforme quadro de permeabilidade intestinal e sistema 
imunológico. 
 
Existem alguns suplementos líquidos prontos para beber, ou ainda em pó para 
reconstituição que podem ser denominados completos, pois não precisam ser acrescentados a 
preparações culinárias. Eles são utilizados para atingir as necessidades calóricas e proteicas 
de pacientes e podem ser especializados, alterando, principalmente sua composição de 
macronutrientes. 
 
a) Suplemento hipercalórico (1,2 a 1,5 calorias/ml), normoproteico (+ 4 g de proteína/100ml); 
b) Suplemento hipercalórico (1,2 a 2,0 calorias/ml), hiperproteico (6 a 10 g de proteína/ 100ml); 
c) Suplemento para diabéticos (sem sacarose); 
d) Suplemento para doente renal em tratamento conservador (hipercalórico e hipoproteico); 
e) Suplemento para hepatopata (hipercalórico, alteração no perfil lipídico); 
f) Suplemento com nutrientes imunomoduladores (enriquecido com arginina, ômega 3, 
nucleotídeos); 
g) Suplemento hipercalórico ultraproteico (1,2 calorias/ml e 20g de proteína/100ml), acrescido 
de micronutrientes necessários à cicatraização (Selênio, Zinco, Vitamina C, Arginina). 
 
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 
A terapia nutricional enteral, apresenta particularidades sobre diferentes aspectos como 
o tipo de dieta caseira ou industrializada, hidrólise de nutrientes, osmolaridade, a forma de 
administração, métodos de administração, sistema de administração. 
 
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Quando o nutricionista tem a via enteral como forma de oferta de nutrientes para o 
paciente, ele deve avaliar quais as condições para escolha da melhor dieta. Em âmbito 
hospitalar, a dieta enteral geralmente utilizada é a industrializada e pode ser manipulada em 
basicamente 2 formas: 
Sistema fechado e sistema aberto. O sistema fechado consiste em dietas 
industrializadas dispostas em recipientes hermeticamente fechados e apropriados para 
conexão em equipo de administração. Vêm prontas para infusão, não necessitando 
manipulação. O sistema fechado é mais seguro do ponto de vista microbiológico, desde que 
infundidas em até 24 horas após sua abertura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O sistema aberto necessita de manipulação e envasamento prévio. As dietas são 
industrializadas e sua apresentação é em pó (para reconstituição em água filtrada e fervida) ou 
semi líquida pronta para uso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em âmbito domiciliar, a dieta enteral pode ser industrializada, porém muitas vezes as 
condições socioeconômicas dos pacientes podem requerer uma forma mais econômica para a 
oferta de nutrientes. Para esses casos, a dieta caseira deve ser orientada pelo nutricionista, na 
manipulação e preparo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dieta caseira: feita com alimentos in natura  leite, ovos, farinhas, carnes, etc. 
• As soluções devem ser preparadas em quantidade suficiente para, no máximo, um dia. 
Os excessos podem estragar de um dia para o outro. 
• Deve-se liquidificar bem os alimentos e coar em peneiras finas. Se for necessário, 
colocar uma gaze na peneira. 
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• Guardar a dieta na geladeira e retirar 30 minutos antes de usá-la. 
• Nunca introduzir a solução muito quente ou muito gelada. Ela pode ser aquecida em 
banho-maria, fora do fogo, até alcançar a temperatura ambiente. 
• Tem maior risco de contaminação que as dietas industrializadas. 
 
Métodos de Administração: 
Dependendo do tipo de dieta escolhida e dos equipamentos disponíveis, o método de 
administração da dieta pode variar. São 3 métodos disponíveis para infusão da dieta: o 
método gravitacional, com bomba de infusão e em bolos. 
a) No método gravitacional a infusão de dieta é feita com volume, horário, tempo e gotejamento 
pré-determinados por meio de equipo gravitacional. 
O frasco com a dieta é posicionado de forma a permitir que a dieta “escorra” pela 
sonda. Pode ser em fluxo contínuo ou intermitente. 
A entrada da dieta na sonda é controlada por uma pinça rolete existente no equipo, 
controlada manualmente. 
A infusão gravitacional é predominantemente utilizada nas enfermarias e emergência, 
com frascos de 300 e 500ml. 
É o método mais utilizado na prática clínica. É indicado para infusão da dieta quando o 
posicionamento da sonda for gástrica. 
- Fase inicial: admite-se um gotejamento de 60 gotas/min. 
- Fase de adaptação: aumento progressivo até 120 gotas /min. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
b) Método com Bomba de Infusão (BI): infusão de dieta é feita com volume, horário, tempo e 
gotejamento pré-determinados por meio de bomba de infusão. 
A administração pode ser intermitente ou contínua. A dieta enteral deverá ser 
administrada por BI em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 
É um método de escolha quando há necessidade de administração de grandes 
volumes e é indicado para reduzir o risco de broncoaspiração. 
Pode ser contínua em 24hs ou com pausa noturna de 6hs, a critério médico. O volume 
e velocidade de gotejamento são descritos em prescrição médica (30 a 120ml/hr). 
Sugere-se iniciar com pequenos volumes e aumentar gradativamente (10ml a cada 
8hs) ou a critério médico, conforme tolerância gastrintestinal. 
 
Vantagens: 
• Permite o controle da quantidade a ser infundida durante todo o período de 12 a 24h; 
• Facilita a absorção dos nutrientes; 
• Diminui intercorrências. 
 
 
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Desvantagens: 
• Paciente fica “preso” à bomba, tornando mais difícil os deslocamentos; 
• Custo da bomba. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
c) Método intermitente em “BOLO”: Utiliza-se uma seringa ou funil para a infusão. É indicada 
somente quando a sonda está posicionada no estômago. 
Aspectos negativos: desconforto abdominal, risco de diarreia, vômitos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O método de administração deve estar de acordo com a forma que a dieta será 
administrada. 
 
Formas de Administração: 
a) Intermitente: administrada em períodos fracionados, com pausas ao longo do dia. É similar a 
nutrição oral e permite que o paciente deambule. Esta forma é mais comumente usada no 
sistema aberto e bolos, onde os intervalos entre a administração da dieta será de 2, 3 ou 4 
horas, com um fracionamento que pode varias de 5 a 8x/dia. Essa forma é muito utilizada em 
pacientes com TNE domiciliar. Em cada horário a infusão dura em média 40minutos a 1 hora e 
o volume infundido pode variar de 50 a 400ml/frasco.TÉCNICA Fisiologia Custo 
Intermitente Similar à nutrição oral. Permite deambulação; 
A distensão gástrica estimula a secreção de sucos gástricos; 
Aumento da contratilidade gástrica com aumento da velocidade de infusão 
ou do volume. Volume acima de 30ml causa desconforto; 
Pode haver retardo no esvaziamento gástrico e risco de aspiração com 
esta técnica. 
Baixo 
 
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b) Contínua: em 24h, sem pausas. A escolha dessa forma tem direta relação com o sistema 
fechado, uma vez que o controle de gotejamento da dieta é feito pela bomba de infusão ou no 
rolete do equipo. O início dessa forma de infusão deve acontecer lentamente, com 20 a 30ml/h 
para avaliar a tolerância do paciente e o volume pode ser evoluído a cada 8 a 12 horas, 
podendo chegar a 100-125ml/h. 
 
TÉCNICA Fisiologia Custo 
Contínua Pode ocorrer distensão abdominal, hiperinsulinemia persistente com 
diminuição da lipólise; 
Alcance mais rápido do VET desejado; 
Há menor risco de aspiração no jejuno. Infundida mais lentamente reduz a 
distensão abdominal. 
Alto 
 
c) NE cíclica  período noturno (6 a 8h) 
 
CLASSIFICAÇÃO 
As dietas enterais industrializadas podem ser classificadas de várias formas como o 
grau de hidrólise de nutrientes, osmolaridade, especialidade, composição. 
Quando avaliada de acordo com o grau de hidrólise dos nutrientes que as compõem 
são classificadas como polimérica, oligomérica/ semi-elementar e monomérica/ elementar: 
 
a) Poliméricas: alimentos “intactos”  proteínas, carboidratos e gorduras inteiros 
 Ex: Proteínas intactas, Maltodextrina, Triglicérides de Cadeia Longa (TCL) e Triglicérides de 
Cadeia Média (TCM). A maioria dos pacientes pode beneficiar-se com esse tipo de fórmula. 
 
b) Oligoméricas ou semi-elementares: macronutrientes parcialmente hidrolisados  
polipeptídeos; CHO hidrolisados; lipídios: TCL + TCM; vitaminas e minerais. 
Ex: Peptídeos, Maltodextrina, TCM 
Indicada para pacientes com capacidade digestiva e absortiva parcial. 
 
c) Monoméricas ou elementares: macronutrientes apresentam-se na sua forma totalmente 
hidrolisada  aminoácidos, glicose, TCL + TCM; vitaminas e minerais 
Ex: Aminoácidos livres 
Indicada para pacientes com capacidade digestiva e absortiva muito limitada. 
 
É de extrema importância conhecer os diferentes graus de hidrólise pois interfere na 
osmolaridade e osmolalidade das dietas. Quanto maior o número 
de partículas, maior a osmolaridade. Quanto mais componentes hidrolisados contiver a 
formulação, maior será o valor da sua osmolalidade. 
A osmolaridade das dietas líquidas é muito importante, pois dietas hipertônicas podem 
causar diarreia e desconforto em pacientes que estão sob dieta enteral. 
 
ISOTÔNICA :330 A 350 mOsm 
MODERADAMENTE HIPERTÔNICA: 350 a 550mOsm 
HIPERTÔNICA: > 550mOsm 
 
As fórmulas hiperosmolares, inicialmente, devem ser administradas de forma gradual. 
Osmolalidade baixa minimiza o risco de diarreia osmótica, proporcionando maior segurança na 
administração. 
 
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Nutrientes que influenciam a osmolaridade: 
 - Carboidratos simples; 
 - Eletrólitos (Na, K, Cl); 
 - Peptídeos; 
 - Aminoácidos cristalinos. 
 
Formulações Padronizadas 
Existe uma outra forma de classificação da TNE em dieta não especializada, que são 
formulas poliméricas para uso geral ou especializadas, que podem ser poliméricas ou 
oligoméricas ou elementares: com indicação para “poupar” determinados órgãos (intestino, 
pulmão, fígado, sistema imunológico ou em pediatria). 
 
Exemplo de dietas especializadas: 
Dietas para Nefropatias: 
 sem diálise: baixo teor proteico e eletrólitos; 
 com diálise: alto teor proteico; 
Hepatopatias: rica em aminoácidos de cadeia ramificada; 
Pneumopatias: pode ter redução ou não de carboidratos e lipídeos dependendo da situação 
clínica; 
Imunodepressão: nutrientes imunomoduladores; 
Diabetes: sem sacarose, baixo índice glicêmico, rica em fibras; 
Má-Absorção: proteína hidrolisada, baixo resíduo, baixo teor de gordura. 
 
 Na classificação quanto ao valor calórico total: 
 Normo: 50 - 60% VET (CHO), 25 - 35% VET (LIP), 10 - 15% VET (PTN) 
 Hiper: acima dos valores descritos 
 Hipo: abaixo dos valores descritos 
 
Dietas hipocalóricas: 0,6 - 0,8kcal/ml 
Dietas normocalóricas: 0,9 - 1,2kcal/ml 
Dietas hipercalóricas: 1,3 – 2,0kcal/ml 
 
Composição das dietas enterais 
 
Proteínas: 
• 14 – 20% VCT (ESPEN)/ 10 a 20% VCT (RDC 21) 
• Origem animal e/ou vegetal: AA essenciais (40% do total) 
• Fontes: extrato e isolado proteico de soja, lactoalbumina, caseína, proteína do soro do 
leite, aa livres 
• Dietas Hiperproteicas: > 20% VET 
 
Carboidratos: 
• 40 – 60% VCT ou 45 a 75% VCT (RDC 21) 
• Forma intacta ou hidrolisada 
• Fontes: glicose, sacarose, frutose, lactose, amido de milho, maltodextrina 
 
Gorduras: 
• 30 – 35% VCT/ 15% a 35% (RDC 21) 
• AG essenciais: 3 - 4% VCT (ESPEN) 
• Fontes: óleo de canola, de milho, de açafrão, de girassol, de soja, gordura de coco e 
TCM 
• Dietas Hiperlipídicas: > 35% VET 
 
Fibras: 
• ADA: 20 – 35 g/dia 
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• FDA: Fibra insolúvel 70 - 75%/ Fibra solúvel 25 - 30% 
• Fontes: polissacarídeo da soja, inulina, goma de acácia, alfa celulose, goma-guar, FOS 
• Ácidos Graxos de Cadeia Curta (AGCC) 
• Dieta fonte de fibras: > 1,5g/100kcal 
 
Vitaminas e Minerais: 
• Adequar conforme RDA 
• Volume comumente prescrito: 1000 - 1500 mL de dieta enteral/dia 
• Pacientes hospitalizados em uso de TNE podem apresentar com frequência deficiência 
pré-existente ou não de vitaminas e minerais. 
 
Há ainda a possibilidade de modular nutrientes de forma isolada para atingir necessidades 
dos pacientes: 
• Proteína em pó. Sugere-se acréscimo de 1 colher de sopa (10 g) à água de hidratação. 
• Carboidrato em pó. Sugere-se acréscimo de 5 a 10% do volume em gramas à dieta. 
• Lipídio em emulsão. Sugere-se acréscimo de 2 a 5% do volume em ml à dieta. 
• Fibra solúvel em pó. Sugere-se acréscimo de 1 medida (6g) à água de hidratação ou à 
dieta, de 1 a 3x/dia. 
• Glutamina em pó. Sugere-se oferta de 5 a 10g (1 sachê) em 100ml de água, 
separadamente, 1 a 4x/dia, conforme quadro de permeabilidade intestinal e sistema 
imunológico. 
 
Orientações gerais na TNE 
 
*ÁGUA: 
A administração de água deve ser feita para limpeza da sonda, sob prescrição médica, em 
intervalos de algumas horas (3/3hs). Geralmente se faz ao final de cada administração de 
dieta, injetando água filtrada e fervida (20 - 100ml). 
 
Recebimento e conservação: 
 Ao receber, verificar o aspecto da NE, detectando alterações como a presença de 
elementos estranhos e integridade do frasco, assim como o rótulo que deve conter: 
nome do paciente, leito, data de manipulação, volume e fórmula, horário, confirmando 
estes dados na prescrição médica e no mapa de fracionamento. 
 A validade da NE, após a manipulação pela UAN, é de 24h, se adequadamente 
conservada em geladeira (4 a 8°C), ou de 4h em temperatura ambiente, incluindo o 
tempo de administração. 
 O frasco de NE deve ser armazenado na geladeira de medicamentos/nutrição enteral 
quando a sua instalação for postergada. Em nenhum caso a NE sistema aberto poderá 
permanecer em temperatura ambiente no posto de enfermagem. 
 A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de 
validade é indicada pelo fabricante no rótulo. Após a abertura do frasco a validade é de 
24h. Identificar o frasco ou pack com o nome do paciente, data e horário de abertura e 
velocidade de infusão. 
 O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, é inviolável até o final de sua 
administração. Qualquer manipulação da fórmula deve ser realizada na área de 
preparo de NE da UAN. 
 
Posicionamento do paciente na administração da dieta 
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Durante a administração da dieta o paciente pode permanecer sentado ou deitado, porém com 
a cama elevada, de forma que a cabeça e o tórax estejam, no mínimo, a 30
0 
da horizontal. Ideal 
é que esteja a 45
0. 
• A manutenção desta posição até 30 minutos após a infusão da dieta reduz o risco de 
aspiração. O frasco com a preparação da dieta deve ser colocado bem alto, acima da 
cabeça. 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 
NP TOTAL (NPT): todos os nutrientes são administrados por via parenteral 
NP PARCIAL (NPP): são oferecidos 1 ou mais nutrientes por via parenteral 
 
Métodos e Técnicas de Administração 
· NP manipulada deve ser retirada do refrigerador 30 a 60 minutos antes da administração; 
· Administração tipo contínua: via bomba de infusão, em 24h, com fluxo constante, sem 
interrupção; 
· O equipo será trocado a cada bolsa a ser infundida; 
· Proceder a correta higienização da bomba de infusão conforme procedimentos da 
enfermagem; 
· Ambiente e manuseio absolutamente assépticos; 
· As soluções não podem ser armazenadas por longo prazo, nem expostas a temperaturas 
elevadas (risco de contaminação e reação química entre glicose e aminoácidos); 
· Estocagem em geladeira - máximo 24 horas. 
 
SISTEMA DE INFUSÃO - NP 
• Frascos de administração: vidro /bolsa plástica 
• Filtro esterilizante e bomba de infusão contínua 
• Equipo de NP: uso exclusivo 
 
COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES 
Fontes calóricas mais utilizadas: 
- glicose hipertônica: concentrações variam de 5 - 70%  dextrose, glicose 
monohidratada 
- emulsões lipídicas: fonte de AGE - ômega 3 e 6 e energia (20 - 30% do VCT)  
concentrações variam de 10 - 30% 
- aminoácidos: 0,8 - 1,0 g/kg/dia (pode chegar até 1,5 - 2,0 g/kg/dia)  concentrações 
variam de 10 - 20% 
Água + vitaminas + oligoelementos 
 
MISTURAS 2 EM 1: glicose + aminoácidos + vitaminas + minerais 
MISTURAS 3 EM 1: glicose + aminoácidos + lipídios + vitaminas+ minerais 
Energia disponível nos alimentos: 
 Carboidratos = 4,0 kcal/g 
 Lipídeo = 9,0 kcal/g 
 Proteína = 4,0 kcal/g 
Na NP considerar: 
 Glicose = 3,4 kcal/g 
 Lipídeo = 11,0 kcal/g 
 Proteína = 4,0 kcal/g 
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CARBOIDRATOS: Glicose monoidratada em solução hipertônica 
Quantidade mínima de glicose/dia requerida = 200g (para o cérebro). 
Taxa máxima de oxidação de glicose = 7mg/kg/minuto. 
PROTEINAS: Soluções de Aas cristalinos sintéticos essenciais e não essenciais. 
LIPÍDIOS: Soluções Isotônicas. O ideal é usar uma mistura de TCL e TCM 
- Soluções 10% = 1,1 kcal/ml 
- Soluções 20% = 2,1 kcal/ml 
Fontes: óleos de soja e /ou açafrão 
Não se recomenda infusões lipídicas > 2g/kg/dia, para evitar sobrecarga de gordura. 
 
MICRONUTRIENTES 
- Vitaminas A, D, E = Aderem aos frascos de plástico, diminuindo sua concentração em 
24h em até 60%. 
- Vitaminas do complexo B = acima de 8h de exposição à luz, diminuem de 47 – 100% 
a sua concentração; idem para Vitamina C. 
 
Administração pode ser: 
- contínua: durante 24 h (“menos fisiológica”) 
- cíclica: intermitente (“mais fisiológica”) 
 
TIPOS DE SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO 
GLICÍDICO 
-GLICOSE: Fonte calórica exclusiva e se utilizam aminoácidos cristalinos como fonte proteica. 
-SOLUÇÃO NUTRITIVA BÁSICA: glicose + aminoácidos + vitaminas e eletrólitos. 
- Infusão de lipídios separada = realizada 2x/semana, em acesso periférico. Não 
ultrapassando 125ml/h. Recomenda-se de 80 - 100ml/h nas soluções a 10% e 60ml/h nas 
soluções a 20%. 
DESVANTAGENS: intolerância à glicose, Insuficiência respiratória, deficiência de AGE, 
necessidade de cateter central. 
 
SISTEMA LIPÍDICO OU 3 EM 1 
-COMPOSIÇÃO: Definido como um sistema heterogêneo estabilizado. Utiliza soluções de 
glicose com concentrações menores (10 - 20%). 
- Associa glicose, aminoácidos, lipídios, vitaminas e eletrólitos em quantidades adequadas para 
administração diária. 
- VANTAGENS: metabolismo mais balanceado. Diminui complicações relacionadas ao excesso 
de glicose, tem osmolaridade menor (600-950mOsm/l), pode ser utilizada em acesso periférico. 
- COMPLICAÇÕES: Flebite, hipercolesterolemia e trigliceridemia, hipersensibilidade a emulsão 
lipídica aguda ou por uso prolongado e embolia gordurosa. 
- CONTRA-INDICAÇÕES: pancreatite aguda, dislipidemias e insuficiência hepática. 
Importante: Suspender a administração da emulsão lipídica se os níveis séricos de 
triglicerídeos estiverem acima de 350 - 400 mg/dl. 
 
Conservação: Imediatamente após o preparo e durante todo e qualquer transporte a NP deve 
ser mantida sob refrigeração (2º a 8ºC), exceto nos casos de administração imediata. 
A NP é inviolável até o final de sua administração, não podendo ser transferida para outro tipo 
de recipiente. 
O farmacêutico é o responsável pela manutenção da qualidade da NP. O Enfermeiro é 
o responsável pela administração.